Postoperative complications in children with Crohn’s disease: an analysis of risk predictors

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

Болезнь Крона (БК) — неизлечимое инвалидизирующее воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — за последние десятилетия стремительно распространяется по всему миру. В настоящее время заболеваемость БК у детей достигает 12–13 случаев на 100 тыс. населения [1]. Прогрессирующий характер заболевания приводит к осложненному течению БК в большинстве случаев, до 90 % пациентов подвергаются в течение жизни одной или нескольким операциям, а частота послеоперационных осложнений остается значительно выше, чем в плановой абдоминальной хирургии и колопроктологии — до 30 % [2].

У детей и подростков БК часто представлена тяжелыми формами, с протяженным поражением кишечника, высокой активностью заболевания, задержкой физического развития и характеризуется более агрессивным течением, чем у взрослых пациентов, с высоким риском развития кишечных осложнений и потребностью в хирургическом лечении [3].

До настоящего времени весьма противоречивыми остаются вопросы влияния различных факторов [4–6] на результаты хирургических вмешательств у детей с воспалительными заболеваниями кишечника, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований.

Цель — изучение и выявление возможных факторов риска послеоперационных осложнений у детей и подростков с БК для улучшения результатов хирургического лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен когортный ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 164 детей с осложненными формами БК, из них 106 (65 %) мальчиков и 58 (35 %) девочек, находившихся на лечении в отделениях хирургии Российской детской клинической больницы ФГАОУ «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» (РДКБ РНИМУ им. Н.И. Пирогова) и Московской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения Москвы с 1995 по 2019 г. Возраст дебюта БК составил 11,5 года (от 8,8 лет до 14 лет), средний возраст проведения хирургической операции — 15 лет (12,5 –16 лет). Интервал от начала заболевания до постановки диагноза БК составил 1 год (от 8 мес. до 2 лет), как и интервал от первых симптомов до первого оперативного вмешательства (от 3 мес. до 3 лет).

Все 164 пациента были распределены на группы соответственно Парижской классификации заболевания: стриктурирующая БК, тип В2 — 74 (45 %) человека; пенетрирующая со стриктурами БК, тип В2В3 — 46 (28 %), воспалительная (непенетрирующая нестриктурирующая) БК, тип В1 — 44 (27 %). Отставание в физическом развитии регистрировалось в виде задержки роста (тип G1) у каждого второго ребенка — 94 (57 %) пациента, и дефицита массы тела — в 118 (72 %) случаях, причем выраженный дефицит с индексом массы тела менее 16 кг/м² выявлен почти у половины больных — 78 (48 %). Тяжесть заболевания (или текущего обострения) рассчитывали по Педиатрическому индексу активности БК (Pediatric Crohn’s Disease Activity Index, PCDAI). Высокая активность заболевания с PCDAI более 30 баллов зафиксирована в половине наблюдений — 79 (48 %).

Наиболее частой локализацией было поражение терминального отдела подвздошной кишки — изолированное, тип L1 (63 человека; 38 %) либо в сочетании с поражением толстой кишки, тип L3 (62; 38 %), у каждого пятого пациента выявлено поражение толстой кишки, тип L2 (35; 21 %). Локализованная форма БК (до 30 см) зафиксирована в трети наблюдений (50; 30 %), а распространенное поражение (более 100 см) встречалось лишь в единичных случаях (4; 2 %).

При анализе результатов лабораторных исследований до операции анемия выявлена у двух третей пациентов с БК (108; 66 %), из них анемия тяжелой степени с уровнем гемоглобина менее 80 г/л зарегистрирована в 20 (12 %) случаях. Снижение уровня сывороточного железа (с анемией или в виде латентного железодефицита) отмечено в 119 (73 %) наблюдениях. У подавляющего большинства пациентов отмечали повышение скорости оседания эритроцитов (133; 81 %) и С-реактивного белка (137; 84 %). Снижение уровня альбумина выявлено почти в 113 (70 %) случаях, из них выраженная гипоальбуминемия (с уровнем ниже 30 г/л) у 23 (14 %) пациентов.

Детям с БК проводили оперативные вмешательства с учетом течения и формы заболевания, локализации и распространенности поражения, характера поражения кишечника или промежности. Показаниями к операции были острые и хронические кишечные осложнения БК, перианальные поражения, а также неэффективность консервативной терапии. При анализе количества оперативных вмешательств у пациентов с БК выявлено, что половина пациентов перенесли три и более операций (49 %), в четверти наблюдений выполнено одно (27 %) или два хирургических вмешательства (24 %). Средний возраст пациентов при первой операции — 14 лет (от 11 до 16 лет). Среднее время операции на органах брюшной полости, независимо от хирургического доступа (открытого или лапароскопического), составляло около 150 мин (120–180).

При анализе количества анастомозов за одну операцию отмечено, что подавляющему большинству пациентов (91 %), независимо от фенотипа БК, накладывали один кишечный анастомоз, несколько кишечных анастомозов за одну операцию сформировали только у 5 пациентов со стриктурами (7 %) и у 6 пациентов с межкишечными свищами (14 %). По результатам изучения типов кишечных анастомозов выявили, что в каждом втором наблюдении накладывали ручной анастомоз «конец-в-конец» (63 %), в трети случаев — аппаратный анастомоз «бок-в-бок» (25 %), остальные конфигурации применяли значительно реже. Выбор варианта кишечного анастомоза зависел от оперативного доступа: при открытых операциях использовали ручной кишечный анастомоз «конец-в-конец», при лапароскопическом доступе — аппаратный интракорпоральный анастомоз «бок-в-бок».

У пациентов со стриктурирующей БК радикальные резекции кишечника в половине наблюдений выполняли открытым хирургическим доступом (56 %), более чем у трети пациентов проведены лапароскопические эндохирургические вмешательства (40 %). При пенетрирующей со стриктурами БК радикальные резекции кишечника в подавляющем большинстве случаев также выполняли открытым хирургическим доступом (74 %), лишь в четверти наблюдений (26 %) проведены лапароскопические эндохирургические вмешательства.

У пациентов с пенетрирующей со стриктурами БК в подавляющем большинстве случаев выявляли кишечные свищи (42/46 — 91 %) и/или внутрибрюшные инфильтраты (37/46 — 80 %). У пациентов со свищами в двух третях случаев обнаружены межкишечные соустья (26/42 — 62%), из них в нескольких наблюдениях в сочетании с забрюшинными свищами (4) или с наружными кишечно-кожными фистулами (3). Изолированные забрюшинные свищевые ходы выявлены у четверти пациентов со свищами (11/42 — 26 %), а кишечно-кожные свищи — лишь в 12 % наблюдений (5/42). Средний интервал от выявления внутрибрюшного инфильтрата до оперативного вмешательства составил 3,5 мес. (от 1 до 5 мес.), а от выявления кишечных свищей до операции — 2,7 мес. (от 1 до 5 мес.). Абсцедирование инфильтрата отмечено в половине наблюдений (20/37 — 54 %), из них забрюшинный псоас-абсцесс выявлен у четырех пациентов (4/20 — 20 %). В подавляющем большинстве наблюдений абсцессы были выявлены интраоперационно (14/20 — 70 %), лишь в трети случаев (6/20 — 30 %) абсцесс был выявлен и дренирован до радикальной операции. В большинстве клинических наблюдений проведена резекция пораженного участка кишки с разобщением внутрибрюшного инфильтрата и/или кишечных свищей с наложением первичного кишечного анастомоза (29/46 — 63 %) или с выведением кишечной стомы (17 %). У каждого пятого пациента первым этапом накладывали стому проксимальнее кишечного конгломерата без разобщения межкишечных свищей, а радикальная операция с резекцией кишки проведена в отсроченном периоде (20 %).

Каждому третьему ребенку с воспалительной БК, рефрактерной к терапии, проведены хирургические вмешательства на кишечнике (15/44 — 34 %). Примерно в половине наблюдений (6/15 — 40 %) показанием к операции было некупируемое кишечное кровотечение, в основном это были пациенты с рефрактерным колитом (5) и лишь у одного ребенка источник кровотечения был выявлен в терминальном отделе подвздошной кишки (ему выполнили илеоцекальную резекцию с наложением илео-асцендостомы). Из пяти пациентов с рефрактерным колитом троим больным выполнили колэктомию с наложением первичного илеоректального анастомоза, в двух случаях наложили двуствольную илеостому с отсроченной колэктомией. В половине наблюдений при тяжелом активном колите в сочетании с перианальными поражениями (7/15 — 47 %) формировали отводящую илеостому. Двум пациентам с рефрактерным колитом выполнили тотальную колэктомию с наложением терминальной илеостомы.

Специфическую противовоспалительную терапию БК до операции назначали подавляющему большинству пациентов (150/164 — 91 %). Наиболее часто перед операцией пациенты получали иммуносупрессивную терапию тиопуринами или метотрексатом (58 %), каждому третьему пациенту (38 %) проводили биологическую терапию препаратами, направленными против фактора некроза опухоли (анти-ФНО-препараты), или гормональное лечение стероидами (29 %). В предоперационном периоде пациентам с выраженной гипоальбуминемией проводили трансфузии 20 % раствора альбумина (12 %), при железодефицитной анемии тяжелой степени назначали парентеральные препараты железа (9 %). Детям с дефицитом веса проводилась коррекция лечебными энтеральными смесями (46 %) и в 10 % наблюдений пациенты получали парентеральное питание. Антибактериальную терапию в предоперационном периоде получали две трети пациентов (77 %).

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере при помощи свободного языка программирования R и свободной среды разработки программного обеспечения RStudio. Использовали стандартные методы параметрической и непараметрической статистики. Для определения факторов риска в случае дихотомических переменных строили таблицы сопряженности с подсчетом отношения шансов (OШ) и их 95 % доверительного интервала (ДИ). Для изучения независимости дихотомических переменных проводили построение таблиц сопряженности с подсчетом статистики Пирсона — хи-квадрат (χ²). Для малых выборок применяли точный критерий Фишера с расчетом вероятности р. Для попарного изучения независимости численных переменных использовали t-критерий Стьюдента для нормально распределенных данных и U-критерий Манна – Уитни в других случаях.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Ранние результаты операций на органах брюшной полости (в сроки 30 дней после оперативного вмешательства) оценивали по шкале Клавье – Диндо.

Послеоперационные осложнения у пациентов с БК после первой операции на органах брюшной полости отмечены в 15 % наблюдений (20/133), их подробная характеристика представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Ранние осложнения после первого оперативного вмешательства у пациентов с болезнью Крона

Table 1. Early complications after the first surgical intervention in patients with Crohn’s disease

Степень и вид осложнений	Характеристика формы болезни Крона
	фенотип В2 (n = 72)	фенотип B2B3 (n = 46)	фенотип В1 (n = 15)	итого (n = 133)
Степень I	2 (3 %)	3 (7 %)	1 (7 %)	6 (5 %)
Степень II	1 (1 %)	1 (2 %)	1 (7 %)	3 (2 %)
Степень IIIa	1 (1 %)	0	0	1 (0,8 %)
Степень IIIb	3 (4 %)	3 (7 %)	3 (20 %)	9 (7 %)
Степень IV	0	0	1 (7 %)	1 (0,8 %)
Гнойно-септические осложнения:	4 (6 %)	6 (13 %)	4 (27 %)	14 (11 %)
нагноение послеоперационной раны с расхождением краев	1	3	1	5
внутрибрюшной абсцесс	0	1	1	3
кишечный свищ	0	2	1	3
несостоятельность анастомоза с перитонитом	1	0	1	2
несостоятельность анастомоза с ректальным синусом	2	0	0	2
Кишечное кровотечение	1 (1 %)	1 (2 %)	1 (7 %)	3 (2 %)
Спаечная кишечная непроходимость	2 (3 %)	0	0	2 (1,5 %)
Эвентрация кишечника	0	0	1 (7 %)	1 (0,8 %)

 

При анализе ранних результатов лечения после первой операции на кишечнике отмечена высокая частота осложнений у пациентов с воспалительной рефрактерной формой БК В1 (40 %), в то время как общая частота осложнений у всех оперированных больных не превышала 15 %. Наиболее часто встречались гнойно-септические осложнения (11 %).

Повторные операции на кишечнике, выполненные в разные сроки после первого вмешательства, проведены в половине случаев (66/133 — 50 %). Осложнения после повторной операции на органах брюшной полости у детей с БК отмечены в 14 % (9/66), подробная характеристика представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Ранние осложнения повторных операций у пациентов с болезнью Крона

Table 2. Early complications of repeated operations in patients with Crohn’s disease

Степень и вид осложнений	Характеристика формы болезни Крона
	фенотип В2 (n = 32)	фенотип B2B3 (n = 22)	фенотип В1 (n = 12)	итого (n = 66)
Степень I	1 (3 %)	2 (9 %)	0	3 (5 %)
Степень IIIa	1 (3 %)	0	1 (8 %)	2 (3 %)
Степень IIIb	0	1 (5 %)	0	1 (2 %)
Степень IV	0	0	1 (8 %)	1 (2 %)
Степень V	1 (3 %)	0	1 (8 %)	2 (3 %)
Гнойно-септические осложнения:	3 (9 %)	3 (14 %)	3 (25 %)	9 (14 %)
нагноение послеоперационной раны	1	3	1	5
внутрибрюшной абсцесс	0	0	1	1
кишечный свищ	1	0	0	1
сепсис, полиорганная недостаточность	1	0	1	2

 

При оценке ранних послеоперационных результатов повторных вмешательств также отмечена высокая частота осложнений у пациентов с воспалительным фенотипом БК (25 %), в то время как общая частота осложнений у всех оперированных пациентов не превышала 14 %. Основным видом осложнений были гнойно-септические (9), из них также лидировало инфицирование и расхождение краев послеоперационной раны (5).

Летальный исход возник в двух случаях на фоне развившегося сепсиса с полиорганной недостаточностью (у мальчиков с очень ранним дебютом БК и неуточненным первичным иммунодефицитом), несмотря на экстренные хирургические вмешательства с формированием кишечной стомы.

С целью уточнения и выявления возможных факторов риска мы провели анализ корреляции послеоперационных осложнений с возрастными и клиническими особенностями БК, фенотипом и локализацией поражения, хирургической тактикой и вариантами оперативного лечения, с объемом медикаментозной терапии в периоперационном периоде, а также с некоторыми событийными интервалами при лечении пациентов.

Характеристика факторов достоверно связанных с послеоперационными осложнениями хирургических вмешательств у пациентов с осложненными формами БК представлена в табл. 3.

 

Таблица 3. Характеристика факторов, связанных с послеоперационными осложнениями

Table 3. Characteristics of factors associated with postoperative complications

Признаки	Характеристика	OШ (95 % ДИ)	р
Тип БК	Пенетрирующая со стриктурами, тип В2В3	5,1 (1,73–14,8)	0,0047
	Воспалительная рефрактерная, тип В1	13,5 (5,65–32,24)	<0,001
Локализация БК	Илеоколит, L3	2,1 (1,12–4,07)	0,021
Внекишечные проявления	Рецидивирующие инфекции	14,6 (1,08–135)	0,0105
Вид кишечных осложнений БК	Внутрибрюшной инфильтрат	5,6 (1,12–30)	0,0215
	Внутрибрюшной абсцесс (выявленный до операции)	13,8 (1,01–143)	0,0145
	Кишечные свищи (разной локализации)	5 (1,73–14,8)	0,0047
	Межкишечные свищи	3,9 (1,35–11,05)	0,0198
Биопсия слизистой оболочки ЖКТ	Фиброз	8,9 (1,22–53)	0,0093
Неэффективность терапии	Неэффективность терапии (рефрактерная форма БК)	6,06 (1,13–29)	0,017
Специфическое лечение до операции	Гормональная терапия	14,6 (1,08–135)	0,0105
Неспецифическое лечение	Коррекция железодефицита	5,4 (1,59–18,4)	0,012
Объем резекции	Тотальная колэктомия	4,5 (0,89–19)	0,0481

Примечание. БК — болезнь Крона, ЖКТ — желудочно-кишечый тракт; OШ — отношение шансов, 95 % ДИ — 95 % доверительный интервал.

 

Отмечена достоверная связь послеоперационных осложнений с тяжелыми вариантами БК — рефрактерной воспалительной формой и пенетрирующей со стриктурами, а также с протяженными поражениями ЖКТ и при высокой потребности в колэктомии. Важными неблагоприятными факторами, связанными с осложненным периодом после операций, являются клинические проявления БК в виде внутрибрюшных инфильтратов/абсцессов и кишечных свищей (преимущественно межкишечных). К факторам риска развития осложнений после операций также отнесены состояние рефрактерности к терапии (включая гормонорезистентность), возникновение необратимых изменений в стенке кишки (наличие фиброза) и железодефицитные анемии, требующие проведения коррекции.

В нашем исследовании освуществлена проверка на коллинеарность статистически достоверных факторов риска послеоперационных осложнений, с целью выявления независимых факторов, учитывая, что у пациентов может иметь место интегральное воздействие тех или иных параметров на течение заболевания в периоперационном периоде. Выявлены следующие независимые предикторы: пенетрирующий со стриктурами тип БК (р = 0,0047), внекишечные проявления в виде рецидивирующих инфекций (р = 0,0105), кишечные свищи (р = 0,0047) и фиброз в биоптате слизистой оболочки кишечника (р = 0,0093), а также гормональная терапия до операции (р = 0,0105).

При анализе и проверке на коллинеарность факторов, связанных с летальным исходом после операции, отмечены следующие независимые предикторы: возраст дебюта БК меньше 6 лет (OШ 10,8; 95 % ДИ 1,16–137, р = 0,0177), сочетание БК любой локализации с поражением верхних отделов ЖКТ (OШ 13,8; 95 % ДИ 1,01–143, р = 0,0247), выявление при предоперационном обследовании выраженной гипоальбуминемии менее 30 г/л (OШ 9,62; 95 % ДИ 1,04–122, р = 0,0228), а также отсутствие специфической терапии после операции (OШ 10,8; 95 % ДИ 1,16–137, р = 0,0177).

ОБСУЖДЕНИЕ

У взрослых пациентов с БК достоверно связаны с увеличением частоты септических осложнений такие факторы, как интраоперационно выявленные внутрибрюшные абсцессы, сочетанное поражение верхних отделов ЖКТ, выраженные анемия и гипоальбуминемия, обнаружение морфологических изменений в краях резекции, специфическая предоперационная терапия и высокая активность заболевания [7–9].

Наше исследование с анализом результатов хирургического лечения детей с БК и поиском возможных факторов риска послеоперационных осложнений является пилотным в отечественной литературе и включает большое количество наблюдений, хотя и имеет недостаток в связи с ретроспективным сбором данных.

Специфическая противовоспалительная терапия перед операцией

В значительной степени изучено влияние предоперационной консервативной терапии у взрослых с БК на послеоперационные хирургические осложнения [10]. В большинстве исследований доказано, что предшествующая гормональная терапия БК увеличивает риск послеоперационных осложнений, так, использование преднизолона в дозе 20 мг/сут (или его эквивалента) в течение 6 нед. до операции — значительный фактор риска инфекционных послеоперационных осложнений [11]. Данные нескольких метаанализов и ретроспективных исследований показали, что лечение анти-ФНО-препаратами у взрослых пациентов с БК до операции может увеличивать частоту хирургических осложнений, таких как послеоперационный сепсис, раневые инфекции, внутрибрюшные абсцессы и несостоятельность анастомоза [12]. Сочетание стероидных гормонов и анти-ФНО-препаратов достоверно повышает риск осложнений [13]. В то же время монотерапию иммуносупрессорами (тиопурины — азатиоприн, 6-меркаптопурин) можно безопасно проводить в периоперационном периоде [14].

В единичных публикациях детских специалистов представлены сведения о возможном высоком риске осложнений при проведении в предоперационном периоде гормональной [11] и биологической терапии [15]. В нашем исследовании мы получили аналогичные данные, подтверждающие, что проведение гормональной терапии до операции может быть независимым предиктором септических осложнений.

Дефицит массы тела

Недостаточное питание с дефицитом массы тела относится к достоверным факторам риска послеоперационных осложнений, включая несостоятельность анастомоза [16–18]. Потеря 10 % или более массы тела за трехмесячный период представляется выраженным дефицитом массы тела и сопровождается задержкой физического развития [19]. В нашей когорте пациентов у каждого второго отмечена задержка физического развития с дефицитом массы тела, однако статистически достоверного повышения частоты послеоперационных осложнений у этих детей не выявлено.

Гипоальбуминемия

В некоторых публикациях [20–22] представлены данные по гипоальбуминемии, как достоверному предиктору ранних осложнений у взрослых пациентов с БК, однако авторы оценивали разный уровень сывороточного альбумина: ниже 35 г/л, менее 30 г/л или ниже 25 г/л. В доступной литературе существуют единичные публикации, в которых снижение уровня сывороточного альбумина расценивается как достоверный предиктор потребности в раннем хирургическом лечении у детей с БК [23]. В нашем исследовании выявлена статистически достоверная связь выраженной гипоальбуминемии (менее 30 г/л) с септическими осложнениями в раннем послеоперационном периоде.

Вид оперативного доступа, варианта резекции и кишечного анастомоза

В современной литературе представлены исследования возможного влияния на неблагоприятные исходы особых конфигураций кишечных анастомозов и хирургического доступа, и по данным разных авторов отмечено, что аппаратный анастомоз «бок-в-бок» может привести к меньшей частоте общих послеоперационных осложнений (с несостоятельностью анастомоза), так же как и лапароскопический доступ [24]. В ретроспективном обзоре Педиатрического центра воспалительных заболеваний кишечника из Великобритании [25] послеоперационные осложнения у детей с БК после кишечных резекций отмечены в 22 % случаев. Ни один из рассматриваемых возможных предикторов риска (объем резекции, открытый или лапароскопический доступ, техника анастомоза, количество анастомозов за одну операцию, гистологические изменения в краях резецированной кишки) достоверно не был связан с частотой осложнений. Напротив, в работах других авторов имеются данные, что высокий риск септических осложнений достоверно выше у детей с БК толстой кишки, при необходимости выполнения операции по экстренным показаниям, а также при выявлении в крае резекции морфологических воспалительных изменений [26]. Выявлена достоверная связь септических послеоперационных осложнений с объемом резекции (тотальная или субтотальная колэктомия, p = 0,003 [2]. Мы в нашем исследовании также не выявили связи различных оперативных методик с повышением частоты осложнений, но отметили статистически значимую зависимость риска послеоперационных осложнений с протяженным поражением ЖКТ, с необходимостью проведения тотальной колэктомии и при выявлении морфологических изменений в стенке кишки (фиброз слизистой оболочки).

Фенотип болезни Крона

В нашей работе выявлена высокая частота осложнений при воспалительной рефрактерной и пенетрирующей со стриктурами форме БК (в частности, при наличии кишечных свищей и/или внутрибрюшных инфильтратов и абсцессов). Аналогичные данные имеются и в публикациях европейских детских хирургов [6]. В то же время у взрослых пациентов с БК, по данным некоторых авторов [4], с послеоперационными осложнениями достоверно связаны только выявленные внутрибрюшные абсцессы, но не сам фенотип БК.

Как и в проведенных ранее исследованиях [2], мы выявили предикторы тяжести заболевания у детей: ранний возраст дебюта, сочетание БК любой локализации с поражением верхних отделов ЖКТ и наличие внекишечных проявлений, отмечена достоверная связь этих факторов риска с послеоперационными осложнениями.

В одной из последних публикаций, представляющих мультицентровое ретроспективное исследование [9], выявлены влияющие на риск послеоперационных инфекций факторы, такие как мужской пол, необходимость срочной операции, вмешательство с лапаротомным доступом, анемия с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л и высокий уровень С-реактивного белка. В нашей когорте пациентов не выявлено подобной статистически значимой закономерности этих предикторов с неблагоприятными исходами, что, возможно, связано с недостаточным объемом выборки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В нашем исследовании установлены статистически достоверные и независимые факторы риска, влияющие на ранние исходы хирургических вмешательств у детей с осложненными формами БК. При выборе индивидуальной тактики лечения следует учитывать имеющиеся предикторы для обеспечения оптимальной лечебной стратегии с проведением коррекции нарушений гомеостаза в предоперационном периоде (купирование анемии, гипоальбуминемии, дефицита веса), подбора специфической терапии (со снижением дозы гормональных препаратов) и определения сроков оперативного вмешательства.

Таким образом, правильная оценка баланса риска и пользы проводимой терапии, улучшение предоперационного состояния пациента, своевременность оперативного вмешательства, основанные на выявленных предикторах риска, позволит улучшить результаты хирургического лечения детей с осложненной болезнью Крона.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: П.В. Шумилов — концепция и дизайн исследования; О.В. Щербакова — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста, анализ полученных данных.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных.

ADDITIONAL INFORMATION

Contribution of authors. All authors made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication. Contribution of each authors: P.V. Shumilov — concept and design of research; O.V. Shcherbakova — concept and design of research, collection and processing of material, statistical processing, writing the text.

Conflict of interests. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the study.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

作者简介

Olga Shcherbakova

Russian Children’s Clinical Hospital of Pirogov Russian National Research Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: Olga-03@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8514-3080
SPIN 代码: 3478-8606

MD, Dr. Sci. (Med.), Head of the Surgical Department

俄罗斯联邦, Moscow

Petr Shumilov

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: peter_shumilov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9567-6761
SPIN 代码: 6837-2789

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the V.A. Tabolin Department of Hospital Pediatrics

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件