Том 10, № 3 (2020)

Введение. Обоснована необходимость реорганизации системы оказания специализированной хирургической помощи детям России, прежде всего в экстренной и неотложной формах, в том числе в отдаленных, малонаселенных и труднодоступных районах, с позиций сохраняющихся существенных диспропорций показателя смертности в различных регионах страны.

Цель исследования. Многофакторное обоснование целесообразности, профиля и дислокации межрегиональных центров (МРЦ) специализированной (хирургической), в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи детям, соответственно приоритетным профилям деятельности, применительно к медицинским организациям федеральных округов (ФО) России.

Материалы и методы. Дизайн исследования включал двухуровневую (региональный и федеральный) систему профессиональной экспертизы и обоснования в части профиля, дислокации, зоны ответственности МРЦ в ФО страны. На региональном уровне реализовали технологию Дельфи с математико-статистическим анализом 103 экспертных заключений из 85 субъектов России, в результате которого были обоснованы приоритетные профили деятельности («хирургия новорожденных», «нейрохирургия», «торакальная хирургия», «онкология», «комбустиология») и предпочтения в части маршрутизации пациентов. На втором этапе работы, с привлечением экспертов федерального уровня, реализовали технологию SWOT-анализа как универсального метода стратегического планирования, с обоснованием дислокации и количества МРЦ в отдельных ФО страны, применительно к конкретным медицинским организациям их базирования. С целью объективной (количественной) оценки обеспеченности ФО России МРЦ специализированной медицинской помощи детям по установленным профилям деятельности нами предложен расчетный показатель — «коэффициент региональной сопряженности» (КРС), представляющий отношение двух однородно исчисленных величин — количество МРЦ и регионов в конкретном ФО, либо стране в целом.

Результаты. Консолидированная позиция федеральных экспертов в части дислокации МРЦ была сформулирована по установленным профилям деятельности применительно к ФО и конкретным медицинским организациям в субъектах РФ. КРС по профилю деятельности «хирургия новорожденных» составил 0,14, а применительно к «нейрохирургии», «торакальной хирургии», «онкологии» соответственно 0,12, 0,11, 0,11 для России в целом. Наиболее низкий (0,09) КРС в стране характеризовал ситуацию с профилем «комбустиология». В подавляющем большинстве (76,0 %) дислокация МРЦ привязана к административным центрам ФО, либо городам федерального значения. Среди 50 МРЦ всех приоритетных профилей 43 (86 %) потенциально были обозначены экспертами на базе многопрофильных медицинских организаций педиатрического профиля.

Обсуждение. Эффективность функционирования МРЦ обусловлена организацией лечебно-эвакуационного обеспечения детей с заболеваниями и травмами. Перспективу представляет развитие в структуре базовых больниц консультативно-реанимационных центров, функционал которых, наряду с дистанционным консультированием и лечебно-эвакуационной деятельностью, включает мониторинг состояния больных и пораженных детей по месту первичной госпитализации. Альтернативой является наличие на клинической базе МРЦ структурного подразделения, либо филиала регионального центра скорой медицинской помощи и медицины катастроф.

Заключение. Преодоление неравенства доступности и качества медицинской помощи детям в отдельных федеральных округах и регионах России сопряжено с реорганизацией действующей системы этапной медицинской помощи. Оптимальная логистика лечебно-эвакуационного обеспечения профильных больных и пораженных включает МРЦ в качестве коллектора для детей, нуждающихся в специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, с реализацией преимущественного принципа «эвакуация на себя».

Дисплазия Книста — орфанное заболевание, проявляющееся карликовостью, сколиотической деформацией позвоночника, нарушением подвижности суставов, мышечной слабостью, нарушением зрения и нейросенсорной глухотой. В результате диспропорционального укорочения туловища развивается поясничный гиперлордоз и кифосколиоз, что приводит к нарушению в работе внутренних органов. Целью работы стало описание особенностей комплексного подхода к анестезиологическому обеспечению операций у данной категории пациентов на примере сложного клинического случая.

Описан случай оперативного лечения пациентки с дисплазией Книста по поводу тяжелой кифосколиотической деформации позвоночника. Выполнен задний корригирующий перекрестно-стержневой транспедикулокорпоральный винтовой спондилодез Th3-L5 с костной аутопластикой. Во время планирования анестезии проведена оценка трудной интубации трахеи по шкале LEMON — 7 баллов, высокий риск. При выполнении интубации трахеи использована эндоскопическая техника: видеоларингоскоп, интубационный бронхоскоп. Управление интраоперационной кровопотерей проведено комплексом мер: укладка пациента в прон-позицию с освобождением брюшной полости, нормотермия, интраоперационная гемодилюция сбалансированными полиионными безлактатными растворами, управляемая гипотензия со снижением артериального давления на 30 % от исходного, аппаратная реинфузия крови во время операции и в первые сутки послеоперационного периода, применение транексамовой кислоты, коррекция анемии и дефицита факторов свертывания крови донорскими компонентами.

Обсуждение. При планировании операции и анестезии необходимо прогнозировать трудную интубацию и соблюдать алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей, массивную интраоперационную кровопотерю. Комплексный подход к ведению пациента позволяет достигнуть быстрой реабилитации и выписки на амбулаторное лечение. Оперативное лечение быстропрогрессирующей тяжелой кифосколиотической деформации позвоночника позволяет изменить качество и продолжительность жизни у пациентов с синдромом Книста.

Информация от предстоящем конгрессе травматологов-ортопедов.

Описание профессиональной деятельности и заслуг создателя школы детских анестезиологов-реаниматологов России профессора В.А. Михельсона к его 90-летнему юбилею.

Введение. Транслюминальная эндоскопическая хирургия, выполненная через естественные отверстия, может снизить заболеваемость, связанную с хирургической процедурой и частоту осложнений после операции. Целью данного исследования было определить возможность выполнения экспериментального гастроэнтероанастомоза на модели живой свиньи с использованием технологии NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic).

Материалы и методы. Экспериментальное исследование проводили на живых лабораторных моделях — свиньях весом от 25 до 30 кг. Предварительная фаза исследования позволила отработать технику на 2 животных с выведением их из эксперимента после успешного окончания. Заключительная фаза включала реализацию гастроеюноанастомоза у 6 животных с последующим наблюдением. У 3 животных она выполнена с лапароскопической ассистенцией с применением одноканального видеогастроскопа, а у следующих 3 животных — без лапароскопии, используя двухканальный видеогастроскоп. Антибиотикотерапия продолжалась в течение 7 дней после операции. Оставшиеся в живых животные были выведены из эксперимента через 4 недели. Проходимость анастомоза была подтверждена путем повторной эндоскопии и гистологического анализа тканей.

Результаты. Все процедуры у 6 животных (3 самцов и 3 самок) были успешно завершены. Для формирования анастомоза потребовалось в среднем 133,3 ± 43,8 мин (диапазон 80–200 мин). У одного животного зарегистрировано кровотечение из разреза стенки желудка, которое было остановлено путем электрокоагуляции. Одно животное умерло в результате несостоятельности анастомоза и перитонита, подтвержденных при аутопсии. У выживших 5 животных повторная эндоскопия демонстрировала полностью проходимые анастомозы, покрытые слизистой оболочкой.

Заключение. Гастроеюнальный анастомоз с помощью технологий NOTES технически возможен, но нуждается в дальнейшем изучении.

Введение. В статье рассмотрены вопросы актуальности выполнения органосохраняющих операций при травматических дефектах кожи и мягких тканей пальцев кисти у детей. В связи с чем проанализированы традиционные виды кожной пластики и их особенности применения у детей. Отмечено, что наиболее приемлемым, с точки зрения авторов, является метод кожной пластики — островковый перемещенный лоскут на сосудисто-нервной ножке с прямым кровотоком.

Материалы и методы. Показаны операционная техника поднятия островкового перемещенного лоскута на сосудисто-нервной ножке с прямым кровотоком, особенности выполнения, количество детей, их распределение по группам. В микрохирургическом отделении ККБ № 2 Хабаровска за период с 2016 по 2019 г. прооперировано 15 детей с травматическими дефектами дистальных фаланг пальцев кисти с применением гомодигитальным «островковым» лоскутом с ортоградным кровотоком. Возраст детей варьировал от 4 до 14 лет. Число мальчиков и девочек, а также частота повреждения правой и левой кисти были примерно одинаковыми. Клинический пример.

Результаты. Приведены положительные результаты применения данной методики в отделении микрохирургии ККБ № 2: во всех случаях удалось одномоментно закрыть имеющиеся повреждения с первичным закрытием донорского дефекта, чувствительность была сохранена у всех оперированных детей, движения в суставах пальцев практически в полном объеме.

Обсуждение. Данный лоскут обладает неоспоримыми преимуществами, хотя и является довольно трудоемким и требует навыков микрохирургической техники и соответствующего оборудования. Результаты предложенной кожной пластики вполне обнадеживающие и удовлетворяющие как врачей, так и детей с родителями.

Выводы. Данный метод кожной пластики рекомендован авторами для кожной пластики при травматических дефектах дистальных фаланг пальцев кисти у детей.

Литературный обзор посвящен проблеме прогнозирования внутрибольничной смертности новорожденных с атрезией пищевода. Согласно данным эпидемиологических исследований, в развитых странах летальность при данном врожденном пороке развития (ВПР) за последние 20 лет составляет от 9 до 11 %. Для оценки прогностической значимости различных факторов риска были разработаны 3 классификации: Waterston 1962 г., Монреальская классификация 1993 г. и Spitz 1994 г., в которых учитывались масса тела при рождении, наличие сочетанных ВПР и пневмонии, а также потребность в проведении искусственной вентиляции легких. Выбор модели прогнозирования исходов лечения зависит от уровня развития и финансового обеспечения здравоохранения страны, в которой родился ребенок с атрезией пищевода, и такие факторы, как недоношенность, низкая масса тела при рождении, запоздалая диагностика и инфекционные осложнения имеют большее влияние на выживаемость пациентов в развивающихся странах, чем в развитых, где на первое место выходят непреодолимые факторы риска: сочетанные ВПР и очень низкая масса тела при рождении. Отдельного внимания заслуживает величина диастаза между сегментами пищевода, создающая трудности при выборе хирургической тактики и ведении таких пациентов в послеоперационном периоде. Кроме того, значимое влияние на исход оказывает ведение таких пациентов в отделении интенсивной терапии, как до операции, так и в послеоперационном периоде. Проведенный литературный обзор позволил выделить «болевые точки» в лечении новорожденных с атрезией пищевода в регионах с различным уровнем оказания специализированной медицинской помощи, учет которых в дальнейшем позволит прицельно усовершенствовать лечебную тактику и добиться лучших результатов.

Введение. На основании анализа отечественной и зарубежной литературы проведена оценка эффективности антенатальной диагностики и постнатального ведения детей периода новорожденности и грудного возраста с гидронефрозом IV степени.

Источники. В анализе литературы использованы базы данных СlinicalKey, Web of Science, Cyberleninka, PubMed, Medline. Поиск не ограничивался по дате опубликования работ, акцент ставился на публикациях последних 10 лет.

Классификация. Для оценки степени тяжести гидронефроза у младенцев разработано несколько систем классификации, но ни одна из предложенных не описывает степень расширения чашечно-лоханочной системы и функциональное состояние почечной паренхимы. В данной работе отображены этапы эмбриогенеза обструкции пиелоуретрального сегмента.

Диагностика. Рассмотрены вопросы антенатальной диагностики, а также прогностически значимых критериев исхода внутриутробно выявленного порока развития мочевыводящей системы плода. Описаны основные методы диагностики в постнатальном периоде.

Морфологические изменения. Изложены варианты патоморфологических изменений в почечной паренхиме, стенке лоханки и мочеточника в условиях длительной обструкции. Проанализирована роль и изменчивость количества интерстициальных клеток Кахаля в стенке лоханки и мочеточника при гидронефрозе.

Лечение. Особое внимание уделено нефропротективной терапии и тактике хирургического лечения порока. Вопросы относительно сроков и выбора методов лечения, необходимости и длительности предварительного отведения мочи у детей периода новорожденности и грудного возраста с гидронефрозом IV степени остаются открытыми.

Заключение. Анализ мировой литературы показывает, что в настоящее время не описано единого протокола внутриутробной диагностики и постнатального ведения детей с гидронефрозом IV степени. Оценить степень гидронефроза, функциональное состояние паренхимы возможно только при комплексном обследовании. Совершенствование анте- и постнатальной диагностики, терапевтического и хирургического лечения детей с тяжелой степенью гидронефроза должно быть основано на сотрудничестве врача специалиста ультразвуковой диагностики, нефролога и детского хирурга.