Том 6, № 2 (2016)

Представляем вашему вниманию клинический случай развития менингококкового менингоэнцефалита в раннем послеоперационном периоде при органосохраняющем лечении травмы селезенки - лапароскопической оментоспленопексии. Необходимо отметить, что Neisseria meningitidis, наряду с Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumonia, является возбудителем отягощенной постспленэктомической инфекции. В отечественной и зарубежной литературе данных о риске возникновения отягощенной постспленэктомической инфекции при сохраненной селезенке в периоде ее репарации нет. Вероятно, иммунодефицитное состояние сопровождает период после травмы селезенки тяжелой степени. Значение профилактических мероприятий в период регенерации селезенки требует дальнейшего изучения и детализации.

Актуальность. До настоящего времени не существует единого мнения относительно хирургической тактики при лечении панкреатических псевдокист и свищей у детей, перенесших острый панкреатит (ОП). Цель. Описание хирургической тактики, применяемой в клинике детской хирургии МОНИКИ, у детей с ОП, осложненным формированием наружных панкреатических свищей (НПС) и псевдокист (ППЖ). Материалы и методы. Ретроспективно были изучены истории болезни 129 детей с ОП, находившихся на лечении в детском хирургическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 1990 по 2014 г. в возрасте от 6 месяцев до 17 лет. Анализировались следующие параметры: возраст, пол, симптомы, уровень сывороточных ферментов (амилазы и липазы), проводимое лечение в стационаре, длительность койко-дня, формирование ППЖ и НПС и результаты лечения. Результаты. Панкреатит легкой степени тяжести наблюдался у 80 (62%) детей, средней степени тяжести - у 8 (6%) и тяжелой степени тяжести у 41 (32%) ребенка. Формирование ППЖ и НПС наблюдалось у 22 (17%) пациентов с деструктивными формами панкреатита. Средний койко-день 31,3±15. У 12 (9,3%) детей сформировались ППЖ, у 7 (5,4%) - НПС и у 3 (2,3%) наблюдалось сочетание ППЖ с НПС. Все больные с НПС получали комплексную консервативную терапию, что позволило добиться закрытия НПС во всех случаях в сроки от 1 до 3-4 месяцев без хирургического вмешательства. 7 детей с ППЖ до 5,0 см в диаметре, не сообщающихся с магистральными протоками, были пролечены консервативно. При ППЖ диаметром более 5 см, не сообщающихся с магистральными протоками ПЖ, операцией выбора были чрескожные пункционные вмешательства под УЗИ-контролем. Операции внутреннего дренирования произведены у 2 детей с длительно персистировавшими ППЖ больших размеров, располагавшихся в области головки и тела ПЖ и имевших сообщение с главным панкреатическим протоком. Заключение. При ОП с НПС мы рекомендуем применение активной консервативной тактики в течение 3 месяцев с момента образования свищевого хода. Выбор между консервативным лечением и хирургическим вмешательством должен делаться в зависимости от размера, локализации, длительности существования ППЖ, сообщения ее с главным панкреатическим протоком и эффективности проводимой терапии.

На основе литературных данных о разрывах кист и спонтанной перфорации желчных протоков и анализа 6 собственных наблюдений приводятся аспекты диагностики и хирургической тактики. Проанализированы возможные причины, особенности клинических проявлений и результаты вспомогательных методов исследования. Подчеркивается необходимость тщательной интраоперационной ревизии, направленной на установление и ликвидацию нарушений проходимости в дистальном отделе общего желчного протока и применение дифференцированной тактики при разрыве кисты, осложнившемся желчным перитонитом и перфорацией с формированием ложной кисты. Подтверждается целесообразность двухэтапной тактики - наложения Т-образного дренажа с последующими кистэктомией и гепатикоеюностомией по Roux.

Цель исследования: определить необходимый диаметр шунта и оптимальный объем шунтирования портальной крови у детей с внепеченочной портальной гипертензией до операции порто-системного шунтирования. Методы исследования: проводилось комплексное ультразвуковое исследование (в реальном масштабе времени в В-режиме и дуплексное сканирование в режиме цветного допплеровского картирования). Исследованы изменения гемодинамики печени до и после операции порто-системного шунтирования. У 30 детей операция проводилась без подсчета необходимого диаметра шунта. У 51 ребенка произведен подсчет диаметра, скоростных характеристик и объемного кровотока в сосудах портальной системы, печеночной и селезеночной артериях до операции для определения необходимого объема шунтирования. Характеристика материала: обследованы 106 детей в возрасте от 4 до 7 лет. Из них 25 здоровых детей и 81 ребенок с внепеченочной портальной гипертензией. Результаты: установлено, что до операции порто-системного шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией необходимо вычислять диаметр шунта и объем шунтирования крови, позволяющих максимально сохранить портальный кровоток печени и эффективно снизить давление в портальной системе. Заключение: выполнение операции порто-системного шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией с индивидуальным учетом необходимого объема шунтирования крови оптимально снижает портальное давление, максимально сохраняет печеночную гемодинамику, предупреждает пищеводно-желудочные кровотечения.

Тотальный и субтотальный аганглиоз (гипоганглиоз) кишечника является тяжелым и потенциально летальным состоянием из группы нейромышечных заболеваний кишечника. Некоторыми авторами он рассматривается как редкая, атипичная и наиболее тяжелая форма болезни Гиршпрунга, составляющая 1% всех случаев данного заболевания [1, 2, 3]. По результатам мета-анализа, выполненного Ruttenstock, в мировой литературе на 2009 год было описано 68 пациентов с тотальным аганглиозом [3]. Для лечения тотального аганглиоза кишечника предлагаются различные хирургические методики: операции Мартина и Кимура, процедура Циглера (расширенная миоэктомия-миотомия), низведение подвздошной кишки с созданием илеоанального анастомоза, удлиняющая пластика по Бианчи и STEP-процедура, трансплантация кишечника, однако ни одна из них не доказала своего превосходства над другими [1, 3, 4]. В статье приведено описание трех клинических случаев тотального и субтотального аганглиоза кишечника, наблюдавшихся в отделении хирургии новорожденных ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова в 2015-2016 гг. Согласно нашему опыту тактика экономной резекции с сохранением максимальной длины тонкой кишки является оптимальной, однако она не исключает необходимости длительной парентеральной нутритивной поддержки. Использование техники домашнего парентерального питания в ведении данной группы пациентов является фармако-экономически целесообразным.

Введение. Целью настоящего исследования является обсуждение проблемы лечения атрезии толстой кишки в условиях регионального центра хирургии новорожденных в Российской Федерации. Материал и методы. В период между 2006-2015 гг. в нашем госпитале на лечении находилось 12 пациентов (8 мальчиков и 4 девочки) с атрезией толстой кишки. Распределение анатомических типов атрезии толстой кишки представлено следующим составом пациентов: тип I (мембрана) - 3 больных; тип II (разобщение сегментов, соединенных фиброзным тяжем) - 3 больных; тип III (разобщение сегментов с V-образным дефектом брыжейки) - 6 младенцев. Наиболее часто врожденное препятствие толстой кишки локализовалось в области поперечно-ободочной кишки - 7 пациентов. Затем по мере уменьшения встречаемости расположились больные с атрезией на уровне нисходящего отдела (3 больных) и восходящего сегмента (2 больных) толстой кишки. Авторы статьи сообщают об использовании двух технологий хирургического лечения толстокишечной атрезии: прямой анастомоз «конец-в-конец» - 10 больных; анастомоз «конец-в-бок» с формированием наружной колостомы Bishop - Koop (группа 3) - 2 больных. Результаты. Средний возраст пациентов на момент операции составил 2 дня - 2 ± 0,28 суток (диапазон: 1-4 суток). Гестационный возраст больных составил 38 недель - 38,2 ± 0,28 недель (диапазон: 34-40 недель). Вес пациентов на момент операции - 3054 ± 258 граммов (диапазон: 1200-4800 граммов). Среднее время хирургических вмешательств составило 55 ± 6 минут (диапазон: 50-60 мин). Операции не сопровождались кровопотерей. Длительность пребывания пациентов в хирургическом госпитале составила в среднем 16 дней (диапазон: 8-28 дней). В раннем послеоперационном периоде наблюдений за больными мы не регистрировали осложнений, связанных с операцией. Отдаленное (от 1 месяца до 1 года) наблюдение за пациентами не обнаружило негативных последствий операций. Второй этап хирургического лечения после выполнения операций Bishop - Koop, предназначенный для закрытия наружной кишечной стомы, выполнялся не ранее, чем через 1 месяц после первой операции. Заключение. Способы лечения атрезии толстой кишки остаются спорными, но анастомоз любого дизайна является одним из наилучших вариантов коррекции этого состояния.

Представлены результаты исследования эффективности терапии отрицательным давлением у детей с ранами мягких тканей. Обследовано 50 пациентов с ранами различной этиологии. В половине клинических наблюдений реализована вакуумная терапия, у остальных больных применялись современные раневые покрытия (группа сравнения). Воздействие отрицательного давления на процесс ретракции ран оценивалось по результатам компьютерных фотопланиметрических исследований. Показано, что вакуумная терапия формирует благоприятные условия для ретракции раневых дефектов, статистически достоверно превышая соответствующие индикаторы сокращения площади ран у пациентов группы сравнения.

Хронический интестинальный псевдообструктивный синдром - редкий синдром, проявляющийся рецидивирующими явлениями кишечной непроходимости, возникающими на фоне нейропатий, миопатий или нейромиопатий врожденного или приобретенного генеза. В статье рассмотрены особенности этиопатогенеза различных форм заболевания, в том числе собраны открытые за последние десятилетия мутации de nova. Статья представляет интерес как для хирургов, которым необходимо уметь своевременно диагностировать интестинальную псевдообструкцию во избежание необоснованных операций, так и для врачей других специальностей, которые могут встретиться с данным синдромом в своей практике.

Представлены клинические рекомендации по лечению детей с черепно-мозговой травмой на догоспитальном и стационарном этапах. Определены возможности мониторинга, интенсивной терапии и хирургического лечения. Рекомендации представлены в виде стандартов, опций и рекомендаций.