Биохимические маркеры операционного стресса при сочетанной анестезии эндоскопических риносинусохирургических вмешательств у детей

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Проведение эндоскопических риносинусохирургических вмешательств у детей связано с высоким анестезиологическим риском, который часто недооценивается из-за малой инвазивности данного хирургического способа. Однако и зона операции (зона иннервации тройничного нерва и его ветвей), и близость к магистральным сосудам, высокая васкуляризация области носа и околоносовых пазух остаются прежними. Довольно часто происходит интраоперационное расширение операционного поля, что требует дополнительного обезболивания и расхода ингаляционных анестетиков, а это прямо влияет на системную гемодинамику. Неадекватное обезболивание, интраоперационный стресс, гемодинамическая нестабильность повышают риски возникновения тригеминокардиального рефлекса, высокой кровоточивости из зоны операции и других патологических процессов.

При гормональном ответе на интраоперационный стресс преобладает влияние катаболических гормонов, таких как катехоламины, кортизол и глюкагон. Провоцирующие стресс факторы вызывают комплексную реакцию всех звеньев нейроэндокринной системы. Стрессовая стимуляция симпатико-адреналовой системы приводит к централизации кровообращения, что запускает целый каскад патологических изменений [1]. Вазоспазм сопровождается нарушением микроциркуляции и ишемией органов и тканей, нарушением реологических свойств крови, что усугубляется гиповолемией. Образовавшиеся биологически агрессивные метаболиты нарушают реакции биологического окисления, вызывая изменения кислотно-щелочного и водно-электролитного состояний [2, 3]. Гиперлактатемия и лактатацидоз в данном случае возникают вследствие тканевой гипоксии по причине гипоперфузии.

Гормональный ответ у детей младшего возраста отличается наибольшей интенсивностью, но имеет меньшую продолжительность в сравнении с детьми старшей возрастной группы и взрослыми [4, 5]. Повышение уровня катаболических гормонов, приводит к активации печеночного глюконеогенеза и липолиза, что также сопровождается нежелательной гипергликемией [6, 7].

От интраоперационного стресса напрямую зависит течение послеоперационного периода: потребность в дополнительном обезболивании после операции; кровоточивость из зоны операции; степень плотности тампонады носа и околоносовых пазух; выраженность цефалгии; посленаркозная тошнота и рвота (ПОТР); сроки реабилитации.

Цель исследования — изучение динамики биохимических маркеров операционного стресса в оценке эффективности регионарных методик обезболивания сочетанной анестезии при риносинусохирургических вмешательствах у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Открытое сравнительное рандомизированное исследование в параллельных группах выполнено у 100 пациентов в возрасте 6–17 лет с оценкой физического состояния по шкале ASA I–II, которым выполнялось плановое эндоскопическое эндоназальное оперативное вмешательство длительностью до 2 ч при сочетанной анестезии. Работа проведена на базе ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» ДЗ г. Москвы с ноября 2018 г. по январь 2021 г. Протокол № 130 от 21 августа 2018 г. положительного решения локального этического комитета.

Всем пациентам в качестве предоперационной подготовки с профилактической целью вводили внутривенно 5 % раствор транексамовой кислоты в дозе 10–15 мг/кг массы тела за 30 мин до оперативного вмешательства согласно инструкции.

Вводную анестезию осуществляли ингаляцией севофлурана через лицевую маску с предварительным заполнением дыхательного контура наркозного аппарата газонаркотической смесью с содержанием анестетика 7–8 об% в газовом потоке 6 л/мин кислородно-воздушной смеси в соотношении 1 : 1 (О₂–Air = 1:1) и внутривенным введением раствора пропофола в дозе 2 мг/кг массы тела. Интубацию трахеи выполняли после внутривенного введения раствора рокурония бромида в дозе 0,6 мг/кг массы тела. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили с использованием наркозно-дыхательного аппарата Primus (Dräger, Германия) в режиме управления по давлению — PCV с потоком свежего газа 1 л/мин (Low flow anaesthesia) по закрытому контуру.

В зависимости от методики поддержания анестезии пациенты были разделены на две сопоставимые группы по 50 человек (табл. 1): 1-я группа (Гр1, n = 50) — ингаляция севофлурана в потоке 1 л/мин газовой смеси О₂–Air = 1:1 с целевым значением минимальной альвеолярной концентрации анестетика (МАК) 0,7–0,9, выполненные сразу после индукции анестезии регионарные блокады — крылонёбная анестезия нёбным доступом (палатинальная) и инфраорбитальная внутриротовым доступом билатерально раствором ропивакаина из расчета V (мл) = возраст в годах/10. Формула применима для расчета объема ропивакаина для каждой из 4 блокад, а суммарная доза ропивакаина не превышает максимально допустимую дозу для регионарных блокад. Концентрации ропивакаина различаются в зависимости от возраста пациента (до 12 лет допустимая концентрация составляет 0,5 %, старше 12 лет — 0,75 %); 2-я группа (Гр2, n = 50) — ингаляция севофлурана в потоке 1 л/мин газовой смеси О₂–Air = 1:1 с целевым значением 1,5 МАК анестетика, внутривенно струйно вводился 5 % раствор трамадола из расчета 2 мг/кг массы тела.

 

Таблица 1. Общая характеристика пациентов по группам, Me [Q₁; Q₃]

Table 1. General characteristics of the patients by group, Me [Q₁; Q₃]

Показатель	Группа 1, n = 50	Группа 2, n = 50	Значение р в оценке статистически значимых различий между группами
Возраст, лет	15 [12; 16]	15 [14; 17]	0,263
Масса тела, кг	57,5 [44; 69]	61,5 [52; 70]	1,000
Рост, см	167,5 [155; 180]	170 [158; 178]	0,142
Длительность операции, мин	80 [55; 90]	80 [60; 100]	0,575
Длительность анестезии, мин	100 [80; 110]	100 [80; 120]	0,762

 

Критерии включения в исследование:

• пациенты обоих полов, которым планируются оториноларингологические оперативные вмешательства, в возрасте от 4 до 18 лет с оценкой ASA I-II, не имеющие нарушений лабораторных показателей;
• хирургические вмешательства продолжительностью до 2 ч;
• общая и сочетанная анестезия с применением ингаляционных и внутривенных анестетиков и гипнотиков (севофлуран, пропофол), регионарных блокад: палатинальной, инфраорбитальной;
• предварительно оформленное информированное согласие (ИС) на участие пациента в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

• инфекционный процесс в месте выполнения регионарной блокады;
• коагулопатии и лечение антикоагулянтами;
• лимфоаденопатии в области выполнения регионарной блокады;
• черепно-мозговые травмы и психические заболевания;
• индивидуальная непереносимость лекарственных средств, используемых в исследовании;
• выраженные нарушения функции почек и печени, сопровождающиеся изменением лабораторных показателей за пределы возрастных референсных значений;
• наличие иммуносупрессивного состояния как врожденного, так и приобретенного характера;
• отказ от участия в исследовании.

Оценку биохимических показателей — маркеров операционного стресса [глюкозы (Glu), лактата (Lac) и кортизола (Соr)] — осуществляли на трех этапах: 1-й — до начала анестезии (пациент на операционном столе, в момент подключения мониторинга); 2-й — наиболее травматичный этап операции, определяемый хирургом; 3-й — окончание анестезии, момент тампонады носа и околоносовых пазух (ОНП).

Определение на этапах исследования значений глюкозы и лактата осуществлялось у всех пациентов с помощью газового анализатора Gem Premier 4000 (Werfen, США), кортизола у 8 пациентов в каждой исследуемой группе иммунохимическим анализатором Beckman Coulter Dх1800 (США, 2014). Забор венозной крови для исследования выполняли из периферической вены в маркированную пробирку, в которой она смешивалась с наполнителем (активатором свертывания) путем переворачивания пробирки 5–6 раз на 180°. Затем пробу отправляли в лабораторию. Референсные значения исследованных показателей имели следующий диапазон: глюкоза — 3,9–5,8 ммоль/л; лактат — 0,7–2,2 ммоль/л; кортизол — 66–644 нмоль/л.

Статистическая обработка осуществлялась с помощью программы Statistica 10,0. Анализ характера распределения полученных данных проводили по критерию Колмогорова–Смирнова при р < 0,05. Данные представлены в виде медианы (Me; Ме₁, Ме₂, Ме₃ — медиана 1, 2, 3-го этапов исследования) и квартилей [Q₁; Q₃]. Для оценки статистически значимых межгрупповых различий использовали критерий Манна–Уитни (U-тест), внутригрупповых межэтапных различий — критерий Уилкоксона. Уровень статистически значимых различий принимали при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В динамике значения глюкозы, лактата и кортизола плазмы крови не имели статистически значимых различий между группами на всех этапах исследования, что свидетельствовало об эффективности обеих методик анестезии и подтверждалось отсутствием стресс-реакции даже в наиболее травматичный этап операции (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика показателей глюкозы, лактата и кортизола на этапах исследования, Me [Q₁; Q₃]

Table 2. Dynamics of glucose, lactate, and cortisol parameters at the study stages, Me [Q₁; Q₃]

Показатель	Группа	Этапы исследования
		1	2	3
Глюкоза, ммоль/л	Гр1	4,85 [4, 4; 5, 1]	5,2 [4, 8; 5, 7], р2-1 = 0,001	5,35 [5, 0; 5, 7], р3-1 = 0,001, р3-2 = 0,071
	Гр2	4,85 [4, 2; 5, 3], р*1 = 1,000	5,0 [4, 3; 5, 5], р2-1 = 0,051, р*2 = 0,557	5,15 [4, 6; 5, 6], р3-1 = 0,006, р3-2 = 0,309, р*3 = 1,000
Лактат, ммоль/л	Гр1	1,5 [1, 2; 1, 8]	1,3 [1, 1; 1, 8], р2-1 = 0,558	1,5 [1, 2; 2, 0], р3-1 = 0,397, р3-2 = 0,037
	Гр2	1,6 [1, 13; 2, 0], р*1 = 1,000	1,68 [1, 4; 2, 06], р2-1 = 0,833, р*2 = 1,000	1,6 [1, 4; 1, 9], р3-1 = 0,603, р3-2 = 0,428, р*3 = 1,000
Кортизол, нмоль/л	Гр1	369,28 [329, 51; 485, 59]	273,40 [220, 84; 351, 80], р2-1 = 0,011	322,00 [180, 11; 413, 01], р3-1 = 0,326, р3-2 = 0,865
	Гр2	288,61 [188, 20; 393, 18], р*1 = 1,000	181,27, [139, 58; 491, 61], р2-1 = 0,326, р*2 = 1,000	308,59 [210, 70; 465, 94], р3-1 = 0,888, р3-2 = 0,483, р*3 = 1,000

Примечание. р_2-1, р_3-1 и р_3-2 — уровень статистически значимых различий между вторым-первым, третьим-первым и третьи-вторым этапами внутри группы; р*₁, р*₂, р*₃ — уровень статистически значимых различий между группами на этапах исследования.

Note. p_2-1, p_3-1, and p_3-2 — significant differences between the second-first, third-first, and third-second stages within the group; p*₁, p*₂, p*₃ — significant differences between the groups at the study stages..

 

При анализе динамики значений глюкозы внутри групп на разных этапах исследования значимых различий в обеих группах между 3-м и 2-м этапами не отмечалось (Гр1, р_3-2 = 0,071; Гр2, р_3-2 = 0,309). Между 2-м и 1-м этапами исследования (Гр1, р_2-1 = 0,001; Гр2, р_2-1 = 0,051) показатели имели статистически значимые различия в Гр1, а также между 3-м и 1-м этапами (Гр1, р_3-1 = 0,001; Гр2, р_3-1 = 0,006) показатели были статистически значимо различны в обеих группах. Несмотря на имеющиеся значимые различия на данных этапах исследования, концентрация глюкозы плазмы крови оставалась в пределах референсных значений (N = 3,9–5,8 ммоль/л). При сравнительном анализе медианы (Ме) значений глюкозы просматривалась тенденция к несущественному повышению ее к концу операции в обеих группах (Гр1 — Ме₁ = 4,85; Ме₂ = 5,2; Ме₃ = 5,35 / Гр2 — Ме₁ = 4,85; Ме₂ = 5,0; Ме₃ = 5,15), что свидетельствовало о стабильности и эффективности проводимого анестезиологического обеспечения, достаточном уровне обезболивания в обеих группах.

При анализе динамики значений лактата внутри групп на разных этапах исследования значимых различий в обеих группах между 2-м и 1-м, а также 3-м и 1-м этапами не отмечалось (Гр1, р_2-1 = 0,558, Гр2, р_2-1 = 0,833; Гр1, р_3-1 = 0,397, Гр2, р_3-1 = 0,603). Между 3-м и 2-м этапами исследования (Гр1, р_3-2 = 0,037, Гр2, р_3-2 = 0,428) показатели были статистически значимо различны в Гр1. Несмотря на имеющиеся значимые различия 3-го и 2-го этапов в Гр1, показатели лактата оставались в пределах референсных значений (N = 0,7–2,2 ммоль/л). При сравнительном анализе медианы (Ме) значений лактата плазмы крови отмечались незначительные колебания в пределах нормы (Гр1 — Ме₁ = 1,5; Ме₂ = 1,3; Ме₃ = 1,5 / Гр2 — Ме₁ = 1,6; Ме₂ = 1,68; Ме₃ = 1,6), что свидетельствовало об адекватной перфузии тканей, стабильности кислотно-основного состояния и эффективности проводимого анестезиологического обеспечения, в обеих группах. Однако в Гр1 отмечалась тенденция к снижению лактата к травматичному этапу операции с возращением к исходным значениям к концу операции в отличие от Гр2, в которой уровень лактата имел тенденцию к повышению к травматичному пику операции, что может говорить о более надежной защите пациента от гипоперфузии в условиях пика стресса в группе регионарных методов обезболивания.

Динамика значений кортизола характеризовалась тенденцией к снижению его уровня к наиболее травматичному этапу операции с последующим возвращением к исходным значениям к концу исследования в обеих группах (Гр1 — Ме₁ = 369,28; Ме₂ = 273,40; Ме₃ = 322,00 / Гр2 — Ме₁ = 288,61; Ме₂ = 181,27; Ме₃ = 308,59). При этом в Гр1 были отмечены значимые различия между 2-м и 1-м этапами (Гр1, р_2-1 = 0,011; Гр2, р_2-1 = 0,326), однако выявленные изменения находились в пределах референсных границ и свидетельствовали о стабильности и эффективности выполняемой анестезии. Между остальными этапами исследования в обеих группах не отмечалось статистически значимых различий (р > 0,05) (табл. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные динамики глюкозы, лактата и кортизола в обеих группах свидетельствовали об эффективности и стабильности использованных методик анестезии. При этом концентрация ингаляционного анестетика в группе, где применяли трамадол, превышала в два раза концентрацию анестетика в сравнении с группой, где использовали регионарные методы, для обеспечения и поддержания желаемого уровня обезболивания. С учетом достаточного числа имеющихся работ по негативному влиянию общих анестетиков, в том числе и ингаляционных, на развивающийся головной мозг и их токсическому воздействию на нейроны [8–16] применение регионарных методик обезболивания с местными анестетиками представляется предпочтительнее, поскольку позволяет снизить дозы используемых общих анестетиков, обеспечить продленную аналгезию, более раннее восстановление и комфорт в послеоперационном периоде [17–21].

Регионарные методы обезболивания позволяют также снизить потребность в ингаляционных анестетиках и дополнительном обезболивании при расширении зоны оперативного вмешательства, нивелируя влияние на системную гемодинамику, что в свою очередь уменьшает стимуляцию симпатико-адреналовой системы на интраоперационный стресс, снижая образование биологически агрессивных метаболитов нарушающих реакции биологического окисления, приводя к водно-электролитному дисбалансу и сдвигу кислотно-основного равновесия буферных систем крови.

Применение трамадола показало эффективность его использования при риносинусохирургических операциях у детей в интраоперационном периоде в составе комбинированной анестезии, но в сравнении с регионарными методами обезболивания не обеспечивало концепцию ускоренной послеоперационной реабилитации пациентов (FTS — fast track surgery) и ранней реабилитации после операции (ERAS — early rehabilitation after surgery).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Динамика биохимических маркеров операционного стресса не показала их существенных межгрупповых этапных и внутригрупповых межэтапных статистически значимых различий и отклонений за пределы референсных значений, что подтверждает отсутствие стресс-реакций на хирургическое вмешательство, адекватность и эффективность проводимых методов анестезии в обеих группах.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / DISCLAIMERS

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Татьяна Анисимовна Овчар

Морозовская детская городская клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: shadum@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5764-4016
SPIN-код: 8387-5141

врач — анестезиолог-реаниматолог, неонатолог

Россия, 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1

Владимир Викторович Лазарев

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: lazarev_vv@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-8417-3555
SPIN-код: 4414-0677

д-р мед. наук, профессор

Россия, 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1

Людмила Сергеевна Коробова

Морозовская детская городская клиническая больница

Email: lydmil@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3047-412X
SPIN-код: 6197-8273

канд. мед. наук, врач — анестезиолог-реаниматолог

Россия, 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1

Список литературы

Дополнительные файлы