Прямые паховые грыжи у детей

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Паховые грыжи у детей — часто встречающаяся патология, которая составляет до 70–85 % всех грыж у детей [1, 2]. При этом подавляющее количество сообщений посвящено диагностике и лечению различных вариантов косых паховых грыж в детском возрасте [3–5]. Большинство авторов использует внебрюшинный транскутанный способ грыжесечения под лапароскопическим контролем [6–8]. Упоминания в публикациях по поводу прямых паховых грыж у детей представлены в единичных сообщениях [9, 10]. Часть из них являются только описаниями случаев из практики [11, 12]. В основном сообщения по поводу прямых паховых грыж встречаются в публикациях, посвященных данной патологии у взрослых пациентов [13–15].

Цель исследования — на основе накопленного клинического материала показать возможности диагностики и методов лечения при прямых паховых грыжах у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводили в хирургическом отделении республиканской детской клинической больницы Сыктывкара. Это было исследование серии случаев. Критерием включения были пациенты в возрасте от 0 до 17 лет, оперированные по поводу паховых грыж. Критерием исключения — пациенты с паховыми грыжами старше 17 лет. За период с 2000 по 2020 г. в хирургическом отделении находился на лечении 3221 ребенок с паховой грыжей. В данной группе было проведено 3577 операций. У 358 (10 %) детей операция была выполнена по поводу двухсторонней паховой грыжи. У 1492 (41,7 %) пациентов использовано грыжесечение по Дюамелю 1. С 2007 г. начали применять лапароскопическое грыжесечение. Всего таких операций сделано 2087 (58,3 %). Из них по методике PIRS — 1194 операции.

Из вышеуказанной группы детей с паховыми грыжами у 7 пациентов (0,22 %) была выявлена прямая паховая грыжа. Клинически она проявлялась мягко-эластическим выпячиванием округлой формы, локализующимся медиальнее и выше пупартовой связки рядом с проекцией наружного кольца пахового канала, легко вправлявшимся в брюшную полость с урчанием (рис. 1).

 

Рис. 1. Двухсторонняя прямая паховая грыжа у ребенка 7 лет

Fig. 1. A bilateral direct inguinal hernia in a 7-year-old child

 

Вышеописанное было подтверждено с помощью ультразвукового исследования области грыжевого выпячивания, в котором визуализировались петли кишечника и большой сальник в виде гиперэхогенного содержимого (рис. 2).

 

Рис. 2. Ультразвуковая картина прямой паховой грыжи

Fig. 2. An ultrasound picture of a direct inguinal hernia

 

При лапароскопической визуализации прямая грыжа определялась как углубление брюшины звездчатой или округлой формы в проекции медиальной паховой ямки (рис. 3).

 

Рис. 3. Лапароскопическая картина прямой паховой грыжи: а — «звездчатой» формы; b — «округлой» формы

Fig. 3. Laparoscopic picture of a direct inguinal hernia: a—“stellate” shape; b—“rounded” shape

 

В данной группе у всех детей была неосложненная прямая паховая грыжа, поэтому грыжесечение выполняли в плановом порядке. Два ребенка были прооперированы до внедрения лапароскопического метода оперативного вмешательства. Им было сделано грыжесечение по Бассини. С внедрением лапароскопического способа грыжесечения он был выполнен у двоих детей с интракорпоральным наложением кисетного шва на дефект брюшины в области медиальной паховой ямки (рис. 4).

 

Рис. 4. Лапароскопическое интракорпоральное грыжесечение при прямой паховой грыже

Fig. 4. Laparoscopic intracorporeal herniation in direct inguinal hernia

 

У троих пациентов грыжесечение было выполнено по методике PIRS (Percutaneous Internal Ring Suturing). Операцию выполняли следующим образом. Иглой Туохи с заправленной в нее монофиломентной нитью делали прокол кожи в проекции внутреннего края медиальной паховой ямки, забрюшинно обходя ее и выкалываясь на середине последней с заведением петли в брюшную полость (рис. 5).

 

Рис. 5. Грыжесечение по методике PIRS при прямой паховой грыже

Fig. 5. PIRS herniation for direct inguinal hernia

 

Иглу извлекали с оставлением петли в брюшной полости. Далее аналогичным образом иглу Туохи с заправленной крученой нитью вкалывали в проекции наружного края медиальной паховой ямки, забрюшинно обходя ее и выкалываясь на середине последней с проведением иглы в предыдущую петлю. Иглу удаляли и предыдущей петлей выводили последующую петлю наружу с затягиванием кисетного шва и формированием подкожного экстракорпорального узла (рис. 6). После деинсуффляции, удаления троакара и ушивания проколов оперативное вмешательство заканчивали.

 

Рис. 6. Ушитая прямая паховая грыжа

Fig. 6. A sutured direct inguinal hernia

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Отдаленные результаты прослежены в срок от 6 мес. до 15 лет. Ближайших и послеоперационных осложнений не отмечено, равно как и рецидива грыжи (рис. 7, 8).

 

Рис. 7. Через 2 года после операции методом PIRS по поводу прямой паховой грыжи

Fig. 7. Two years after PIRS surgery for a direct inguinal hernia

 

Рис. 8. Через 15 лет после грыжесечения по Бассини

Fig. 8. Fifteen years after the Bassini herniation procedure

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Существует множество научных публикаций, посвященных описанию паховых грыж у детей и различных способов грыжесечения. Эти сообщения отличаются большим разнообразием в освещении вышеуказанной патологии. Даже в современных условиях некоторые авторы используют для достижения целей лечения при паховых грыжах у детей открытое грыжесечение [16]. Тем не менее большинство сообщений посвящено различным вариантам лапароскопического грыжесечения при косых паховых грыжах у детей [17–20]. В сообщениях, посвященных этой патологии, можно найти лишь единичные упоминания о существовании прямых паховых грыж у детей без детального описания вариантов диагностики и лечения [21]. Отсутствуют сообщения и о каких-либо дополнительных методах исследования при данной патологии в детском возрасте. При этом авторы сообщают, что прямые паховые грыжи не такие уж и редкие — 2,2 % всех паховых грыж в детском возрасте, то есть величина, заслуживающая внимания детских хирургов. Ограничиваясь описательной эндоскопической картиной данной патологии у детей, исследователи не приводят данных о вариантах оперативного лечения [22]. Способы оперативного лечения при прямых паховых грыжах на достаточно большом материале описываются хирургами только у взрослых пациентов [23].

Наш небольшой опыт показал, что прямые грыжи у детей имеют свою, достаточно своеобразную клиническую картину. Ультразвуковое исследование помогает в диагностике данной патологии. Современные способы оперативного лечения, применяющиеся при косых паховых грыжах у детей, также с успехом могут применяться и при прямых паховых грыжах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При установлении диагноза прямой паховой грыжи у детей последняя клинически определяется в виде округлого мягко-эластического образования, локализующегося медиальнее и выше пупартовой связки рядом с проекцией наружного кольца пахового канала, легко вправлявшегося в брюшную полость с урчанием, что подтверждается результатами ультразвукового исследования. Наиболее предпочтительным методом лечения при прямой паховой грыже у детей, по нашему мнению, является грыжесечение по методике PIRS.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / DISCLAIMERS

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

КОММЕНТАРИЙ РЕДАКЦИИ

Этиологический фактор возникновения прямой паховой грыжи — это слабость (дефект) мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки в медиальных отделах паховой области. В отличие от этого возникновение косой паховой грыжи у детей особенно младшего возраста обусловлено незаращением вагинального отростка брюшины, поэтому таким пациентам не требуется пластика пахового канала, и косые паховые грыжи могут быть скорригированы чрескожным ушиванием брюшины в области внутреннего пахового кольца (PIRS).

В этой связи у детей с прямыми паховыми грыжами методика PIRS представляется патогенетически необоснованной. Исходя из этиологии прямых грыж, детям необходимо выполнять различные пластические операции на передней брюшной стенке, направленные на укрепление задней стенки пахового канала, что однозначно принято в хирургии у взрослых пациентов.

Небольшое число наблюдений (5) и различные сроки наблюдения отдаленных результатов лапароскопических операций (от 6 мес.) не позволяют рекомендовать данный метод к широкому применению. Но учитывая, что прямые грыжи у детей не являются совсем редкой патологией (около 2 % всех грыж) и единичное число публикаций по этой теме, проблему, поднятую авторами статьи, можно считать актуальной, и редакция приглашает детских хирургов поделиться собственным опытом в этой области на страницах нашего журнала.

Об авторах

Вячеслав Гаврилович Сварич

Республиканская детская клиническая больница; Сыктывкарский государственный университет им. Питирима Сорокина

Автор, ответственный за переписку.
Email: svarich61@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0126-3190
SPIN-код: 7684-9637

доктор медицинских наук, кафедра хирургии, профессор

Россия, 167004, Сыктывкар, ул. Пушкина, д. 116/6; Сыктывкар

Илья Маркович Каганцов

Сыктывкарский государственный университет им. Питирима Сорокина; Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова

Email: ilkagan@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3957-1615
SPIN-код: 7936-8722

доктор медицинских наук, главный научный сотрудник

Россия, Сыктывкар; Санкт-Петербург

Виолетта Анатольевна Сварич

Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми

Email: svarich61@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0858-1463

зам. главного эксперта по клинико-экспертной работе

Россия, Сыктывкар

Список литературы

Дополнительные файлы