Критерии выбора антибиотикотерапии при хирургическом сепсисе у детей

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Сепсис — подтвержденная или предполагаемая инфекция с развитием угрожающей жизни полиорганной дисфункции (ПОД) внутренних органов вследствие дисрегуляции ответа организма на инфекцию. Своевременное выявление сепсиса чрезвычайно важно, поскольку раннее лечение — когда сепсис предполагается, однако еще не подтвержден — ассоциируется со значительными преимуществами в отношении исхода заболевания в краткосрочной и отдаленной перспективе [1].

Сепсис, как жизнеугрожающая проблема современной медицины, неоднократно пересматривался международными медицинскими сообществами на протяжении последних трех десятилетий, менялись дефиниции, подходы к ранней диагностике и интенсивной терапии, разрабатывались оценочные шкалы тяжести и прогноза при сепсисе. Результаты последних исследований свидетельствуют, что информационная значимость критериев синдрома системной воспалительной реакции является очень низкой. Доказано, что сам процесс взаимодействия микро- и макроорганизма более сложен и характеризуется многогранностью ответа последнего на микробную инвазию, проявления которого определяют пол, возраст, расу, генетические факторы, сопутствующую патологию [2].

Все изменения в диагностике и лечении сепсиса касались в основном взрослых пациентов и в меньшей степени детей. Важно, что среди выделяемых педиатрических аспектов лечения от сепсиса нет не градуированных по степени доказательности рекомендаций [3].

Многоцентровое исследование сепсиса у детей (n = 6925, SPROUT, 2014), проведенное в 26 странах (в 128 детских отделениях интенсивной терапии), выявило значительную вариабельность частоты встречаемости сепсиса от 6,2 % в Европе до 23,1 % в Африке, в среднем 8,2 % [4]. Средний уровень смертности от сепсиса составил 24 %. Наиболее частыми очагами инфекции были органы дыхания (40 %) и кровоток (19 %) [5–8]. Детальный обзор по эпидемиологии и географии сепсиса (2019) показал, что в странах с высоким уровнем экономики частота сепсиса широко варьировала от 1,4 % (Япония) до 7,7 % (США), смертность от сепсиса составила 7–17 %. В наименее развитых странах заболеваемость тяжелым сепсисом у детей имела место в 1–26 % случаев, а летальность — в 12–35 %. Авторы связывают эти значительные колебания с различными диагностическими критериями сепсиса и экономическими факторами [9, 10]. Также, после выписки из стационара, у пятой части выживших детей была выявлена умеренная функциональная инвалидность [11].

Для диагностики сепсиса у детей в последние годы были разработаны детские шкалы рSOFA, PELOD-2. Они не обладают 100 % специфичностью, но их использование поможет в ранней диагностике сепсиса [11, 12]. В работах T.J. Matics и соавт. [13] и L.J. Schlapbach и соавт. [14] показана высокая прогностическую точность этих шкал. Однако контролируемых клинических испытаний по педиатрическому сепсису очень мало (за исключением сепсиса новорожденных) и все они отражают нерешенность проблемы, отсутствие единой концепции и протоколов диагностики и лечения.

Цель исследования — оптимизация диагностики и интенсивной терапии хирургического сепсиса у детей на основе клинико-лабораторных критериев и бактериологического мониторинга.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проспективное, нерандомизированное, типа случай – контроль. Срок исследования — 2018–2020 гг. Критерии включения пациентов в исследование: признаки органной дисфункции (2+), прокальцитонин >0,5 нг/мл, рSOFA >3 баллов, возраст — дети до 18 лет, наличие необходимого объема обследования. Критерии исключения: несогласие пациента или его родственников на участие в исследовании.

В исследование включены 73 пациента в возрасте от 2 до 18 лет, перенесших оперативные вмешательства по поводу осложненной абдоминальной и урологической патологии, бактериальной деструкции легких, черепно-мозговых травм, раневой инфекции. Распределение пациентов по характеру патологии и возрастному составу отражено на рис. 1.

 

Рис. 1. Дизайн исследования

 

Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) на педиатрических вентиляторах Savina и Sulla (фирмы Dräger, Германия) длительностью более 48 ч осуществляли 27 пациентам (36,9 %), из них нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НП_ивл), выявлена у 19 детей (70,3 %). Длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) составила в среднем 19,3 ± 5,6 дней.

Для определения предикторов сепсиса у хирургических пациентов были проанализированы клинические (среднее артериальное давление — АД_ср, частота сердечных сокращений — ЧСС, частота дыхания — ЧД, сатурация и т.д.) и лабораторные показатели в 1–2-е сутки (до 48 ч) идентификации сепсиса, 4-е и 8-е сутки интенсивной терапии. Тромбоцитопению констатировали при количестве тромбоцитов <120 000/мкл крови, иммуноглобулинемия G — при его уровне в сыворотке <7 г/л. Иммунофлуоресцентным методом определяли прокальцитонин на анализаторе Triage® MeterPro (Biosite Diagnostics, США). Анализ газов и электролитов крови проводили на анализаторе Stat Profile CCX (Nova Biomedical, США).

Микробиологический мониторинг с определением чувствительности микроорганизма к антибиотикам проводили до и на этапах лечения (мокрота, моча, рана, бронхоальвеолярный лаваж, трахеальный аспират, кровь, содержимое из дренажей, раневой поверхности). Определение чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам осуществляли диско-диффузионным методом.

На всех этапах интенсивной терапии проводился мониторинг основных органов жизнеобеспечения.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета статистических программ Statistica 6.1 (StatSoft, США, 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В диагностике сепсиса важную роль играют клинико-лабораторные данные. Полученные объективные результаты представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Клинико-биохимические и специальные маркеры сепсиса у детей (n = 73, M ± m)

Table 1. Clinical, biochemical and special markers of sepsis in children (n = 73, M ± m)

Показатель	1–2-е сутки (48 ч)	4-е сутки	8-е сутки
Среднее артериальное давление, мм рт. ст.	84,5 ± 4,3	80 ± 4,8	72 ± 3,5*^
Частота сердечных сокращений, мин–1	129,4 ± 7,2	118,6 ± 5,7	107 ± 5,1*^
Частота дыхания, мин–1	34,2 ± 3,4	29,1 ± 3,2	25,3 ± 2,7*
Температура тела, °С	37,9 ± 2,0	37,5 ± 1,8	37,0 ± 1,4
SpO2, %	96 ± 4,9	97 ± 4,7	98 ± 3,9
Лейкоциты, тыс./мкл	15,8 ± 5,3	12,8 ± 2,4	9,05 ± 1,7**
Доля нейтрофилов, %	81,6 ± 2,9	78,9 ± 2,8	70,6 ± 2,4**
Гемоглобин, г/л	105 ± 5,6	114 ± 4,3	117 ± 3,8*
Тромбоциты, тыс./мкл	120,5 ± 6,1	124,3 ± 7,5	140,2 ± 5,5*
Фибриноген, г/л	5,1 ± 1,2	4,8 ± 1,3	4,0 ± 1,4
Бикарбонат, ммоль/л	23,2 ± 2,5	22,8 ± 2,1	22,1 ± 2,4
Аспартатаминотрансфераза, ед/л	1,9 ± 0,40	1,0 ± 0,36	0,8 ± 0,32*
Общий белок, г/л	48,4 ± 7,5	49,9 ± 6,7	58,0 ± 6,8*
Альбумин, г/л	27,2 ± 3,9	28,9 ± 4,5	31,0 ± 4,2
Креатинин, мкмоль/л	97,5 ± 5,5	89,9 ± 4,9	87,5 ± 3,8*
Глюкоза, ммоль/л	7,1 ± 0,2	7,0 ± 0,1	6,5 ± 0,2
Ig G, г/л	6,01 ± 1,7	6,58 ± 1,9	7,0 ± 1,8
С-реактивный белок, мг/л	34,0 ± 3,9	27,0 ± 3,7	15,0 ± 1,9**^
Прокальцитонин, нг/мл	2,60 ± 0,3	2,10 ± 0,7	1,8 ± 0,2*

*Достоверность данных к показателям на 1–2-е сутки — р < 0,05, **р < 0,01; ^достоверность данных к показателям на 4-е сутки — р < 0,05.

*Reliability of data for indicators for 1–2 days — p < 0.05, **p < 0.01; ^data reliability of indicators on the 4^th day — p < 0.05.

 

Пациенты, у которых развился сепсис, имели выраженный гиперметаболический синдром, который проявился тахикардией и тахипное, гипертермией, низкими уровнями альбумина и общего белка в крови. Среди них на 2-е сутки (1-й этап) чаще встречалась гипоглобулинемия G и тромбоцитопения.

Белковый катаболизм у пациентов сопровождался снижением синтеза глобулинов (Ig G) и развитием вторичного иммунодефицитного состояния. Отмечался умеренный рост уровня фибриногена, что характеризует выраженность ДВС-синдрома, на фоне воспалительного ответа с повреждением микроциркуляторного русла, гемоконцентрацией, эндотелиальными нарушениями и пр. Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение содержания нейтрофилов было обусловлено выбросом провоспалительных цитокинов в ответ на сепсис.

Микробиологическая картина

Сепсис диагностировали путем выявления культуры возбудителя в крови и/или других биосубстратах. Высев одной и той же культуры возбудителя в двух и более локусах бактериологически подтверждал сепсис и считался этиологически доказанным (100 % случаев).

Забор крови для проведения бактериологического исследования выполняли до начала антимикробного лечения. У большинства пациентов образцы крови и биоматериал из других локусов для бактериологического исследования забирали 2–3 раза за период нахождения в ОРИТ. Мы следовали стандарту исследования крови на стерильность из двух периферических вен с интервалом до 30 мин в два флакона. Забор крови из центрального венозного катетера проводили при условии, что он только что установлен. Для диагностики или исключения катетер-ассоциированного сепсиса допускался забор крови из ранее уставленного катетера.

Наибольшее количество изолятов выделены из трахеального аспирата (мокроты), хирургических дренажей и крови. Результаты посевов представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Характеристика микробного пейзажа посевов из разных сред

Table 2. Characterization of the microbial landscape from different media

Вид микробов	Бронхоальвеолярный аспират		Посевы из дренажей		Посевы из крови
	n	%	n	%	n	%
Staphylococcus, coagulase negative	–	–	–	–	8	42,1
Streptococcus viridans et pneumoniae	–	–	–	–	2	10,5
Enterococcus faecium	–	–	–	–	1	5,3
Pseudomonas spp.	–	–	–	–	1	5,3
Klebsiella pneumonia	8	26,6	7	29.2	2	10,5
Staphylococcus aureus	6	20	4	16,6	5	26,3
Pseudomonas aeruginosa	7	23.3	6	25.0	–	–
Рneumococcus	5	16.6	–	–	–	–
Acinetobacter	4	13.3	5	20.8	–	–
Enterobacteriacea	–	–	2	8,4	–	–
Всего	30	100	24	100	19	100

 

Мониторинг микробиоты бронхоальвеолярного аспирата во время пребывания больного на ИВЛ в ОРИТ и анализ ее антибиотикорезистентности проводился у представителей этой группы патогенов, учитывая высокую частоту их циркуляции в детском ОРИТ. Из бронхоальвеолярного аспирата с наибольшей частотой выделялись грамотрицательные бактерии, четвертую часть которых составила синегнойная полочка (Pseudomonas aeruginosa) — один из наиболее вирулентных микробов госпитальной инфекции. Из хирургических дренажей, перитонеальной жидкости, ликвора высевалась в подавляющем большинстве наблюдений так же грамотрицательная флора. В гемокультуре преобладали грамположительные бактерии: коагулазонегативные стафилококки и золотистый стафилококк.

Локальный мониторинг подтвердил домирирующее положение в структуре изученных изолятов таких мультирезистентных бактерий из группы ESCAPE, как Staphylococcus aureus et epidermidis, P. aeruginosa, Klebsiella pneumonia и Acinetobacter. В наших исследованиях число высевов Kl. pneumonia превышало P. aeruginosa.

Анализ изменений бактериологического пейзажа показал, что среди изученных изолятов доля грамнегативной микрофлоры остается стабильно высокой (рис. 2).

 

Рис. 2. Основные возбудители сепсиса

 

В целом, при суммировании результатов из других биологических сред пациента представители грамотрицательной флоры (Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Kl. pneumonia) явились основными возбудителями сепсиса, последующие места заняли грамположительные (St. aureus et epidermidis, Еnterococcus, Рneumococcus) и полимикробные представители. Грибы рода Candida высеяны в 12,5 % случаях и входили в состав полимикробной флоры.

Определение чувствительности к антибиотикам

Результаты определения чувствительности к антибиотикам у выделенных штаммов грамотрицательной флоры выявили, что среди изолятов P. aeruginosa резистентность к меропенему охватывала 59,7 % выделенных штаммов, к имипенему — 53 %, сульперазону — 34,5 %, цефтазидиму — 39 %, цефепиму — 33,9 %. К колистину были чувствительны все штаммы (100 %), к пиперациллину/тазобактаму чувствительность составила 68,4 %. Среди изолятов Acinetobacter чувствительные к меропенему и имипенему составили только 23,6 и 27 % соответственно, сульперазону — 58,4 %, к колистину были чувствительны все штаммы. У штаммов Kl. рneumoniae в 47,4 и 44,5 % случаях выявлена устойчивость к меропенему и имипенему соответственно. Среди выделенных штаммов Kl. рneumoniae наибольшая чувствительность отмечена к амикацину (60,1 %) и колистину (57 %). Все изоляты Kl. рneumoniae были устойчивы к цефепиму, сульперазону, цефтазидиму и ципрофлоксацину — до 89,6 %.

Среди выделенных штаммов S. aureus 54,9 % относились к метициллин-резистентному Staphylococcus aureus (MRSA). У них сохранялась чувствительность к рифампицину (89,9 %). Резистентность к ванкомицину охватила 14,6 % выделенных штаммов.

Выбор антибактериальной терапии

Полученные данные по спектру устойчивости основных внутрибольничных патогенов к антибиотикам указывают на реальную ситуацию неэффективности использования карбапенемных препаратов при сепсисе, так как уровень резистентности к ним у Kl. рneumoniae, P. aeruginosa и Acinetobacter достигает 53, 60 и 73 % соответственно.

Антибиотики широкого спектра действия назначали в пределах 2–3 ч после постановки диагноза сепсиса (1B). Учитывая тяжесть состояния септических больных, стартовая антибактериальная терапия (АБТ) включала два антибиотика широкого спектра действия (цефалоспорины 3-го и 4-го поколений, аминогликозиды третьего поколения или карбапенемы — имипинем, меропенем), часто вместе с метронидазолом (у детей с абдоминальной патологией). Пересмотр схемы АБТ проводили после получения результатов микробиологического исследования (через 48–72 ч) и оценки клинических данных с целью сужения антибактериального спектра до адекватного (1C).

Результаты проведенного анализа чувствительности внутрибольничных патогенов к антибиотикам определили некоторые возможности использования отдельных антибактериальных препаратов в клинической практике (табл. 3).

 

Таблица 3. Этиотропная антибиотикотерапия хирургического сепсиса у детей

Table 3. Etiotropic antibiotic therapy for surgical sepsis in children

Микроорганизмы	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Staph. aureus, Staph. epidermidis	Оксациллин, цефазолин, цефуроксим	Амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон, цефотаксим
S. аureus MRSA, S. epidermidis MRSE	Ванкомицин, линезолид	Рифампицин + (ципрофлоксацин)
S. pneumoniae	Цефотаксим, цефтриаксон, цефепим	Ванкомицин, имипенем, меропенем
E. faecium	Линезолид	Ванкомицин + амикацин
E. coli	Цефотаксим, цефтриаксон, цефепим	Имипенем, меропенем, фторхинолон
Kl. pneumoniae	Имипенем, меропенем	Сульперазон + амикацин, фторхинолон ± амикацин
Acinetobacter spp.	Цефтазидим + амикацин, имипенем, меропенем	Цефоперазон/сульбактам ± амикацин, колистин, фторхинолон ± амикацин
P. aeruginosa	Имипенем, меропенем, цефтазидим + амикацин, цефепим ± амикацин	Цефоперазон/сульбактам ± амикацин, пиперациллин/тазобактам ± амикацин, колистин, фторхинолон ± амикацин
Candida spp.	Флуконазол	Амфотерицин В

 

При выборе антибиотика для лечения детей из узкого спектра эффективных препаратов учитывали и возрастные ограничения в применении отдельных групп антибактериальных средств (фторхинолонов), что еще более суживало их выбор. Однако при высокой чувствительности к фторхинолонам в качестве препаратов резерва их назначали детям с сепсисом.

При грамнегативном сепсисе применяли деэскалационный режим этиотропной АБТ защищенными цефалоспоринами 3-го и 4-го поколений, карбапенемами (имипенем, меропенем), в комбинации с аминогликозидами 3-го поколения, далее на следующих этапах при необходимости и по данным микробиологического мониторинга шла смена курсов АБТ на фторхинолоны, полимиксины Е (колистин) в комбинации с другими антибактериальными препаратами. Так, для антибактериальной инфекции, вызванной мультирезистентной грамотрицательной флорой P. аeruginosa оставался выбор среди таких препаратов, как колистин [колистиметат натрия, 3–5 мг/(кг · с) каждые 8 ч внутривенно (1 мг — 12500 МЕ) у пациентов без почечной патологии] или пиперациллин/тазобактам.

Согласно данным нашего исследования, в случаях инфекции, обусловленной Acinetobacter spp., выбор сужался и ограничивался двумя препаратами: колистином и сульперазоном. Препаратом выбора для лечения инфекции, вызванной карбапенеморезистентными штаммами P. aeruginosa и Acinetobacter, является колистин. Препараты выбора для лечения сепсиса, вызванного Kl. pneumoniae, — колистин и амикацин, при лабораторно подтвержденной чувствительности данного возбудителя к конкретному препарату.

В случае грампозитивного сепсиса акцент делали на применение антибиотиков группы оксазолидинонов и гликопептидов. При наличии MRSA, коагулазонегативного стафилококка использовали гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), в случае ванкомицин-резистентных штаммов — линолид. По показаниям в схему АБТ включали противогрибковые препараты (флюканазол, амфотерицин В). Длительность антимикробной терапии сепсиса составила в среднем 16 ± 4,5 дней. Пациенты с сепсисом получили от 1 до 5 курсов АБТ, при этом один курс составлял 8–10 дней.

Интенсивная терапия

Многокомпонентная интенсивная терапия сепсиса включала в себя рациональную антибиотикотерапию на основе микробиологического мониторинга, респираторную поддержку (при необходимости ИВЛ), коррекцию водно-электролитных и гемодинамических нарушений, инотропную, нутритивную и иммунозаместительную поддержку.

Респираторная поддержка, ИВЛ (в 36,9 % случаях) проводилась в режиме с управляемым давлением (PC) с быстрым переходом к режимам вспомогательной вентиляции. Мониторинг газообмена проводился на основании кислотно-основного состояния и газов крови, SpO₂ 90–95 %.

Расчет интенсивной терапии при сепсисе в среднем состоял из 4–6 (4+2) мл/(кг · ч) с возмещением текущих потерь. Качественный состав интенсивной терапии был представлен сбалансированными кристаллоидами (раствор Рингера лактата), реже 0,9 % раствор натрия хлорида, а также коллоидами (альбумин) до достижения АД_ср ≥60 мм рт. ст., центральное венозное давление 8 мм рт. ст. (1B). При необходимости назначали вазопрессоры. При гемоглобине 70–90 г/л переливали эритроцитарную массу. Фибринолитическое кровотечение стало показанием для трансфузии свежезамороженной плазмы в дозе 15 мл/кг.

Нутритивную поддержку проводили в 75,3 % случаях, и выбор метода зависел от степени выраженности питательного статуса и нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Парентеральное питание пациентам с сепсисом назначали при невозможности проведения энтерального кормления в полном объеме. Проводили режим круглосуточного введения нутриентов, ввиду лучшей переносимости и метаболизма. Назначали раннюю нутритивную терапию — в течение 48 ч. Нутритивная поддержка составляла: энергетическая ценность питания — 25–30 ккал/кг массы тела в сутки; белок — 1,5–2,0 г/(кг · сут); глюкоза — 30–70 % небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л; липиды — 15–20 % небелковых калорий. Глутамин — в дозе 0,5 мл/мин в течение 2 ч, 1,5–2 мл/кг в день в течение 5 дней, скорость инфузии 0,5 мл/мин. Приоритет энтерального питания (+ глюкоза внутривенно).

Результаты применения с 4-го дня болезни внутривенного иммунноглобулина биовена в дозе 0,4 г/(кг · сут) показали относительную стабилизацию клинико-лабораторных проявлений сепсиса и прекращение снижения глобулинов (Ig G) к началу 2-й недели болезни. Внутривенный иммунноглобулин вводили 5 дней на фоне комплексной патогенетической интенсивной терапии сепсиса.

Как следует из данных табл. 1, на фоне применения данного протокола, отмечалась относительная стабилизация клинико-биохимических показателей к 4-м суткам интенсивной терапии, так, ЧСС и ЧД снижались на 8,4 и 15 % соответственно, лейкоциты крови на 19 %, прокальцитонин и СР-белок на 19,3 и 21 % соответственно. К началу 2-й недели комплексной интенсивной терапии отмечалась достоверная стабилизация многих изученных показателей гомеостаза. Прокальцитонин и СР-белок на 3-м этапе исследования снижались на 30,8 и 55,9 % по отношению к исходным данным 1-го этапа. Результаты оценки по шкале рSOFA у септических пациентов выявили тенденцию к снижению признаков органно-системных повреждений от 1-го к 3-му этапу: 9 баллов – 7 баллов – 4 балла соответственно. Прокальцитонин коррелировал с тяжестью состояния пациентов по шкале рSOFA. У 10 больных, несмотря на проводимое комплексное лечение, показатель прокальцитонина сохранялся более 8 нг/мг, показатели SOFA продолжали расти. Пациенты неоднократно были оперированы, но полной санации гнойно-воспалительного очага так и не удалось добиться. Эти пациенты погибли от рефрактерного септического шока.

Перевод из ОРИТ решали индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. Основными критериями для перевода в хирургическое отделение были: положительная динамика течения гнойно-воспалительного процесса (санация очага инфекции), отсутствие признаков системной воспалительной реакции, снижение лейкоцитоза, значение прокальцитонина ≤0,5 нг/мг, а также сумма баллов по рSOFA ≤3. Изучение показателей прокальцитонина на этапах исследования показало, что при своевременной санации гнойно-воспалительного очага и адекватной этиотропной АБТ этот биомаркер имеет тенденцию к снижению.

Исходы

Погибли крайне тяжелые пациенты (10) с распространенным каловым перитонитом, тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой + комой с необратимыми неврологическими нарушениями, уросепсисом + хронической почечной недостаточностью, после неоднократных хирургических вмешательств.

ОБСУЖДЕНИЕ

Сепсис — гетерогенный процесс с выраженной индивидуальной вариабельностью, что усложняет его диагностику и лечение [15–18]. При постановке диагноза наиболее важна клиническая картина болезни. Однако комплексный мониторинг показателей метаболизма, гемодинамики, циркуляции и биомаркеров сепсиса не менее значим для практических врачей [19]. Золотым стандартом диагностики инфекции всегда было принято считать гемокультуру, которая является специфическим и доступным методом, однако его чувствительность не превышает 25–42 %. Кроме того, из-за применения антибиотиков до забора крови, гемокультура часто дает ложноотрицательный результат и возбудитель остается неизвестным у 30–75 % детей с сепсисом [20, 21]. Во всем мире представляют особую проблему мультирезистентные супербактерии — представители группы ESCAPE (Enterococcus faecium, S. aureus, Kl. pneumonia, Acinetobacter, P. aeruginosa, Enterobacter spp.), что существенно усложняет терапию сепсиса [22, 23]. Результаты наших микробиологических исследований подтверждают низкую чувствительность основных внутрибольничных патогенов (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Kl. pneumoniae, MRSA и MRSE) к узкому спектру антибактериальных препаратов, что указывает на необходимость для каждого пациента при развитии сепсиса индивидуализированного подхода к этиотропной антибиотикотерапии согласно данным бактериологического исследования.

Согласно международным протоколам [24–30] подтвержденный сепсис / септический шок требует быстрого обеспечения венозного доступа и старта инфузии (вазопрессоров, при необходимости), введение антибиотиков до взятия проб для микробиологического исследования. При потере ≥20 % объема циркулирующей крови у детей может сохраняться нормальное АД [31, 32]. Артериальная гипотензия у них развивается лишь на поздних стадиях септического шока, поэтому рекомендовано раннее назначение вазопрессорной и инотропной терапии [26, 33]. Не рекомендуется [34] использовать гидроксиэтилкрахмалы для замещения объема циркулирующей крови у пациентов с сепсисом / септическим шоком. Первой линией являются сбалансированные кристаллоиды, из коллоидов — альбумин, так как декстраны и гидроксиэтилкрахмалы вышли из международных рекомендаций.

В некоторых исследованиях доказана корреляция роста летальности и задержки назначения АБТ после идентификации сепсиса. У детей задержка с применением АБТ на 1 ч независимо связана с увеличением летальности [10, 34]. В наших исследованиях антибиотики широкого спектра действия назначали в пределах 2–3 ч после постановки диагноза сепсиса (1B). Далее на основании результатов микробиологических исследований назначали этиотропную АБТ с параллельной санацией гнойно-воспалительного процесса (хирургическая санация очага инфекции), что приводило к положительной динамике, снижению полиорганной дисфункции в 86,3 % случаях (табл. 1). Что касается нутритивной поддержки при сепсисе, во многих работах акцентируется внимание на необходимости включения глутамина в программу парентерально-энтерального питания, в основном с целью поддержания морфофункциональной целостности слизистой оболочки кишечника, снижения уровня бактериальной транслокации за счет предотвращения атрофии слизистой и стимулирующего влияния на иммунную функцию лимфоидного аппарата кишечной стенки [35].

При сепсисе состояние иммуносупрессии приводит к развитию вторичного иммуннодефицита и ухудшает прогноз, поэтому сегодня внутривенные иммуноглобулины позиционируются как препараты 2-го ряда, востребованные у пациентов с неблагоприятным течением болезни, резистентностью возбудителей к антимикробным препаратам и высоким риском летального исхода [36].

Таким образом, в развитии хирургического сепсиса у детей принимают участие как грампозитивные, так и грамнегативные микроорганизмы, с увеличением доли последних. Наиболее частыми патогенами гемокультуры были Staphylococcus, Сoagulase negative и S. аureus (68,4 %), в других изученных локусах преобладали P. aeruginosa, Kl. pneumonia и Acinetobacter (хирургические дренажи, перитонеальная жидкость — 76 %, бронхоальвеолярный аспират — 64 %). Учитывая высокую долю мультирезистентной флоры назначали эмпирическую комбинированную деэскалационную АБТ антибиотиками широкого спектра действия с последующим ее пересмотром на основании микробиологического мониторинга и клинико-лабораторных данных септического больного.

Несмотря на то что данный протокол интенсивной терапии сепсиса придерживается основных принципов АБТ (немедленное начало после идентификации сепсиса, применение доказательной базы в лечении при грамположительных и грамотрицательных бактериях), летальность при хирургическом сепсисе составила 13 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ранняя диагностика сепсиса, рациональная антибактериальная терапия на основе микробиологического мониторинга, неагрессивная инфузионная терапия, активная санация хирургического очага инфекции позволили добиться клинического выздоровления у 86,3 % крайне тяжелых больных.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Наибольший вклад распределен следующим образом: Э.А. Сатвалдиева — концепция и дизайн исследования; О.Я. Файзиев — редактирование, внесение изменений в текст рукописи; Г.З. Ашурова — сбор и обработка материала; М.У. Исмаилова — статистическая обработки, обзор публикаций по теме статьи; М.У. Шакарова — анализ и интерпретация результатов исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациентов на публикацию медицинских данных.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. The largest contribution is distributed as follows: E.A. Satvaldieva — concept and design of the study, writing the text; O.Ya. Fayziev — editing making a change in the text of the manuscript; G.Z. Ashurova — collection and processing of material; M.U. Ismailova — statistical processing, review of publications on the topic of the article; M.U. Shakarova — analysis and interpretation of the results of the study.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Эльмира Абдусаматовна Сатвалдиева

Ташкентский педиатрический медицинский институт; Национальный детский медицинский центр

Email: elsatanest@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8448-2670
SPIN-код: 9896-8364

д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии, детской анестезиологии и реаниматологии

Узбекистан, Ташкент; Ташкент

Отабек Якупджанович Файзиев

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: fayziev.otabek@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0847-3585
SPIN-код: 1925-0828

ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, детской анестезиологии и реаниматологии

Узбекистан, Ташкент

Гулчехра Закиржановна Ашурова

Национальный детский медицинский центр

Email: gulibaur@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6437-8967

ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, детской анестезиологии и реаниматологии

Узбекистан, Ташкент

Мехри Улашовна Шакарова

Национальный детский медицинский центр

Email: tpmidar@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0968-8780

ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, детской анестезиологии и реаниматологии

Узбекистан, Ташкент

Махфуза Убайдуллаевна Исмаилова

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Email: maxfuza7319@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1710-1057

ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, детской анестезиологии и реаниматологии

Узбекистан, Ташкент

Список литературы

Дополнительные файлы