Экстракорпоральная детоксикация при септических осложнениях у детей в остром периоде тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Рост числа травм среди детского населения, сопровождающийся высокой частотой летальности и инвалидности, относится к числу актуальных медико-социальных проблем во всем мире. Анатомо-физиологические особенности детского организма обусловливают доминирующее значение в остром периоде травмы проблем, связанных с сочетанными повреждениями [1, 2]. Одной из сложных мультидисциплинарных проблем у пациентов с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ) является токсико-резорбтивный синдром (ТРС), называемый так же, как синдром эндогенной интоксикации — типовой патологический процесс и неотъемлемый компонент критического состояния в остром периоде травматической болезни [3]. У 39–53 % пострадавших с ТСТ, из-за повреждения анатомических барьеров в условиях массивного травматического размозжения тканей, отмечено присоединение гнойно-септических осложнений (ГСО), усугубляющих течение травматического ТРС [4, 5]. В существующих рекомендациях по лечению при сепсисе обосновано применение экстракорпоральных методов детоксикации (ЭКД), однако у детей с ТСТ и развитием ТРС, до сих пор, так и не удалось прийти к единому мнению по поводу показаний к ЭКД, выбору оптимального метода, объемов и сроков начала проведения ЭКД.

В структуре сочетанных повреждений тяжелые сочетанные черепно-мозговые травмы (ТСЧМТ) составляют от 23 до 80 % [6–8]. Повышенный интерес к проблеме ТСЧМТ обусловлен высокой летальностью, которая, по данным литературы, составляет от 15 до 60,2 % и зависит от тяжести травмы, тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и тяжести состояния пациента [6]. Ведущая причина ухудшения состояния и неблагоприятного прогноза у этих пациентов — это нарастающая внутричерепная гипертензия (ВЧГ), вызывающая вторичное ишемическое повреждение головного мозга [9]. Инвазивный мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) с помощью внутримозгового датчика или наружного вентрикулярного дренирования, по настоящее время, остается наиболее информативным при лечении пациентов с тяжелой ЧМТ и имеет принципиальное значение для выбора тактики интенсивной терапии из-за решающего влияния уровня ВЧД на исход [10]. Доказано, что инвазивный мониторинг ВЧД позволяет значительно улучшить результаты лечения [11–14], а ВЧД-ориентированная терапия приводит к снижению летальности и улучшению исходов у пациентов с тяжелой ЧМТ [15, 16]. До настоящего времени применение методов ЭКД ограничено у пациентов с ТСТ, в структуре которой имеется тяжелая ЧМТ и присоединились ГСО, в связи с опасностью нарастания ВЧГ на фоне травматического отека головного мозга [4]. Известно, что одним из факторов развития ВЧГ при проведении ЭКД у этих пациентов является развитие дисэквилибриум-синдрома — синдрома «нарушенного равновесия». В основе этого синдрома лежит быстрое снижение уровня Na⁺ в плазме крови, что приводит к перемещению воды из плазмы крови в ткани организма, включая мозговую ткань, по осмотическому градиенту и нарастанию травматического отека мозга и ВЧГ [17]. Другой фактор, определяющий развитие дисэквилибриум-синдрома, — замедленная элиминация мочевины из малоперфузируемых тканей (кожа, кости, мышцы), что ведет к повышению ее концентрации в тканях в сравнении с плазмой крови после завершения ЭКД — так называемый эффект рикошета (rebound effect) [17, 18]. Компенсацию резких изменений осмотического градиента между кровью и тканями у взрослых пациентов проводят путем профилирования скорости проводимой ультрафильтрации и коррекцией электролитного состава субституата гипертоническим раствором NaCl. При этом скорость снижения Na⁺ в плазме крови не должна превышать 0,5–1,0 ммоль/ч и не более 12 ммоль за сутки [19, 20]. У детей существует бóльшая опасность развития дисэквилибриум-синдрома, связанная с конституционально увеличенным содержанием внутриклеточной воды.

В современной литературе ограниченно представлены результаты использования методов ЭКД при ТСТ у детей и практически отсутствуют данные о возможности их применения при ТСЧМТ, что определяет актуальность исследований в данном направлении.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен рандомизированный проспективный и ретроспективный анализ лечения в остром периоде травмы 20 пострадавших с ТСЧМТ, поступивших в отделение анестезиологии и реанимации Научно-исследовательского института неотложной детской хирургии и травматологии (ОАР НИИ НДХиТ), в период с 2010 по 2018 г. По механизму травмы все пострадавшие распределились следующим образом: 11 (55 %) детей пострадали в ДТП, 7 (35 %) — в результате кататравмы, 2 (10 %) — получили минно-взрывную травму. 13 (65%) пациентов составили мальчики, 7 (35 %) — девочки. Мониторинг ВЧД у всех пациентов проводили с помощью внутримозгового датчика, установленного по существующим показаниям, связанным с монитором ВЧД Pressio ICP (Sophysa, Франция) и прикроватным монитором МР60 (Philips, Голландия). Ультразвуковой мониторинг почечного кровотока проводили с помощью ультразвукового сканера Philips Health Care HD 11 (Нидерланды).

Эффективность процедур ЭКД оценивали по динамике клинико-лабораторных показателей, длительности требуемой ИВЛ и продолжительности вазопрессорной поддержки. Полученные данные сопоставляли с исходами ТСЧМТ, оцениваемыми по шкале исходов Глазго. Благоприятными считали исходы с умеренной инвалидизацией и хорошим восстановлением, неблагоприятными — глубокую инвалидизацию, вегетативное состояние и летальный исход.

Все пострадавшие были разделены на 2 группы. Пациентам I группы (группа исследования, n = 10), последовательно применяли методы ЭКД аппаратом Multifiltrat (Fresenius, Германия). При определении показаний к ЭКД учитывали внепочеченые лабораторно-клинические проявления синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и сепсиса [гипертермия, лейкоцитоз, рост С-реактивного белка (СРБ) более 100 мг/л, прокальцитонина (ПКТ) более 2 нг/мл] и септического шока (в дополнение к вышеописанному, развитие гемодинамической нестабильности, требующей вазопрессорной поддержки), появление признаков острой почечной недостаточности (ОПН) в виде гиперазотемии (>30 ммоль/л), гиперкреатининемии (>250 мкмоль/л), снижения темпа диуреза [менее 0,5 мл/(кг·ч)] или анурии (более 12 ч) и гиперкалиемии (K⁺ > 6,5 ммоль/л). Все 56 процедур ЭКД включали: вено-венозную гемодиафильтрацию (CVVHDF) высокопроницаемым гемофильтром EMiC2 — 48 процедур (85,7 %), липополисахаридную (LPS) сорбцию — 6 процедур (10,7 %), а также плазмосепарацию (MPS) — 2 процедуры (3,6 %) плазмофильтром P2dry (Fresenius, Германия).

Для обеспечения сосудистого доступа в магистральную вену устанавливали двухканальный катетер фирмы Balton (Польша), диаметром 6,5–12 Fr, исходя из физиологических параметров пациента. Постоянную антикоагуляцию в ходе ЭКД осуществляли микроструйным введением гепарина 5–20 ЕД/(кг·ч) под контролем коагулограммы.

Пациентам II группы (группа сравнения, набранная ретроспективно, n = 10) не применяли методы ЭКД, в связи с отсутствием, на тот период времени, выработанных показаний, но проводили тот же объем мероприятий интенсивной терапии.

Анализируемые группы были сопоставимы: по тяжести травмы (шкала ISS); тяжести состояния (шкалы pSOFA и APACHE II); выраженности ССВР, ОПН и СПОН, по данным мониторинга ВЧД; характеру и объему интенсивной терапии, проводимой согласно международным рекомендациям Surviving Sepsis Campaign (SSC–2012) и III Международного консенсуса по сепсису и септическому шоку (Sepsis-3–2016). Всем пациентам, в дополнение к базовой интенсивной терапии, выполняли Протокол пошаговой терапии ВЧГ, принятый в НИИ НДХиТ [21].

Статистическая обработка результатов исследований выполнена на персональном компьютере с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, США) с определением средних величин и их простых ошибок (M ± m), достоверности различий малых групп данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В табл. 1 представлена сравнительная характеристика анализируемых показателей тяжести состояния, травмы и ЧМТ в остром периоде на момент начала применения методов ЭКД.

 

Таблица 1. Сравнительная оценка пациентов в группах исследования по клинико-лабораторным показателям тяжести состояния, травмы и черепно-мозговой травмы в остром периоде

Table 1. Comparative assessment of study group patients by clinical and laboratory indicators of condition and injury severity

Шкала оценки	Группа I (с применением ЭКД), М ± m	Группа II (без применения ЭКД), М ± m	Критерий достоверности, р
ISS, балл	36 ± 3,44	39 ± 2,93	>0,05
APACHEII, балл	21,9 ± 1,18	18,4 ± 2,59	>0,05
pSOFA, балл	8 ± 1,01	6,9 ± 0,87	>0,05
Внутричерепное давление, мм рт.ст.	21,37 ± 3,31	21,5 ± 2,77	>0,05
Шкала комы Глазго, балл	5,9 ± 0,19	5,9 ± 0,11	>0,05
Tемпература тела, °С	37,89 ± 0,21	37,85 ± 0,29	>0,05
С-реактивный белок, мг/л	153,33 ± 28,70	147,87 ± 14,92	>0,05
Прокальцитонин, нг/мл	15,85 ± 2,51	12,07 ± 2,79	>0,05
Лейкоциты, 109/л	14,27 ± 1,47	14,99 ± 1,69	>0,05
Лактат, ммоль/л	2,85 ± 0,18	2,74 ± 0,13	>0,05
Среднее артериальное давление, мм рт.ст.	55 ± 2,3	54 ± 1,8	>0,05
Креатинин, мкмоль/л	138,66 ± 34,57	80,9 ± 17,11	>0,05
Мочевина, ммоль/л	13,22 ± 1,5	9,58 ± 2,55	>0,05

Примечание. ISS (Injury Severity Score) — международная шкала тяжести травмы, APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) — шкала оценки тяжести острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния, pSOFA (Sequential Organ Failure Assessment) — педиатрическая шкала динамической оценки органной недостаточности.

 

Как видно из табл. 1, исходно у всех пострадавших клинически и лабораторно к 5,4 ± 0,57 суткам острого периода ТСЧМТ манифестировали септические осложнения в виде выраженного синдрома системной воспалительной реакции с признаками тканевой гипоперфузии, что у пациентов I группы было показанием для проведения ЭКД. По выраженности проявлений септического осложнения, тяжести состояния, тяжести травмы и тяжести ЧМТ исследуемые группы статистически достоверно не отличались.

2 сеанса MPS с замещением до 1,5–2 объемов циркулирующей плазмы одногруппной свежезамороженной плазмой со скоростью 20 мл/мин, выполненные в I группе пациентов, имели положительный эффект в виде снижения выраженности гипертермии с 37,8 ± 0,76 до 37,2 ± 0,28 °С, уровня азотемии на 12,3 % и увеличения темпа диуреза на 38,9 % (табл. 2).

 

Таблица 2. Оценка эффективности плазмосепарации (MPS) в I группе пациентов

Table 2. Evaluation of the effectiveness of MPS in group I

Показатель	Процедура экстракорпоральной детоксикации, MPS, М ± m
	до процедуры	после процедуры
Tемпература тела, °С	37,8 ± 0,76	37,2 ± 0,28
С-реактивный белок, мг/л	97,34 ± 6,41	116,72 ± 8,6
Прокальцитонин, нг/мл	7,39 ± 0,91	8,6 ± 1,41
Лейкоциты (WBC), 109/л	4,02 ± 0,31	3,6 ± 0,71
Лактат, ммоль/л	3,15 ± 1,2	3,6 ± 0,71
Среднее артериальное давление, мм рт.ст.	54,4 ± 2,12	56,2 ± 1,78
Уровень креатинина в плазме крови (Creat.), мкмоль/л	215,6 ± 4,53	176,1 ± 38,47
Азот мочевины в плазме крови (BUN), ммоль/л	11,69 ± 2,05	10,26 ± 1,04
Темп диуреза, мл/(кг·ч)	0,68 ± 0,9	1,26 ± 0,42
Внутричерепное давление (ВЧД), мм рт.ст.	17,8 ± 1,39	18,3 ± 0,81
pSOFA, балл	6,65 ± 1,2	12,1 ± 0,87

Примечание. pSOFA (Sequential Organ Failure Assessment) — педиатрическая шкала динамической оценки органной недостаточности.

 

В то же время, как видно из табл. 2, произошло увеличение средней величины ВЧД (с 17,8 ± 1,39 до 18,3 ± 0,81 мм рт. ст.), нарастание маркеров ССВР (СРБ с 97,34 ± 6,41 до 116,72 ± 8,6 мг/л; ПКТ с 7,39 ± 0,91 до 8,6 ± 1,41 нг/мл), гиперлактатемии (с 3,15 ± 1,2 до 3,6 ± 0,71 ммоль/л), тяжести состояния по шкале pSOFA (с 6,65 ± 1,2 до 12,1 ± 0,87 балла). В последующие 12 ч произошел дальнейший рост маркеров эндотоксикоза на 32 % и снижение темпа диуреза на 41 %, что в совокупности с общим ухудшением состояния пациентов определило показания к проведению сеансов вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF) гемофильтром EMiC2, под контролем мониторно измеряемого ВЧД.

Всего было выполнено 48 процедур CVVHDF у 7 пациентов, что составило 85,7 % всех процедур ЭКД, с применением высокопроницаемого гемофильтра EMiC2. В связи с тем, что у всех 10 пациентов, по данным мониторинга ВЧД, к моменту начала процедуры ЭКД отмечалась тенденция к росту ВЧД (с 15,8 ± 1,78 до 17,34 ± 2,19 мм рт. ст.), ограничили скорость дозы замещения [≤ 35 мл/(кг·ч)]. Средняя продолжительность процедур составила 15,2 ± 2,4 ч. С учетом того, что у всех пациентов отмечены гиперосмолярно-гипернатриемические нарушения (Na⁺ и осмолярность плазмы крови составили в среднем 167,5 ± 5,5 ммоль/л и 332 ± 3,8 мосм/л соответственно), для предупреждения развития дисэквилибриум-синдрома проводили коррекцию раствора субституата по содержанию Na⁺ с помощью гипертонического раствора NaCl. При этом добивались, чтобы скорость снижения Na⁺ в плазме крови не превышала 0,5–1,0 ммоль/ч и не более 12 ммоль за сутки. Следует отметить, что к моменту выполнения процедур гемодиафильтрации, всем больным требовалась вазопрессорная поддержка в связи с нестабильностью гемодинамических показателей (АД_ср 49,7 ± 1,86 мм рт. ст.), отмечалась гиперлактатемия, как отражение снижения тканевой перфузии (лактат 4,19 ± 0,49 ммоль/л), что в совокупности определяло клиническую картину развития септического шока. Снижение темпа диуреза до 0,78 ± 0,12 мл/(кг·ч) с одновременным повышением уровня азотистых соединений в плазме крови (BUN 20,23 ± 3,2 ммоль/л, Creat. 20,23 ± 3,25 мкмоль/л) свидетельствовало о проявлениях ОПН в структуре СПОН. Результаты выполнения процедур CVVHDF приведены в табл. 3.

 

Таблица 3. Оценка эффективности вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF) в основной группе пациентов (группа I, n = 48)

Table 3. Evaluation of the effectiveness of CVVHDF in group I

Показатель	Процедура экстракорпоральной детоксикации, CVVHDF, М ± m
	до процедуры	после процедуры	р, критерий достоверности
Tемпература тела, °С	38,21 ± 0,13	36,33 ± 0,16	<0,05
С-реактивный белок, мг/л	176,2 ± 27,13	57,33 ± 8,28	<0,05
Прокальцитонин, нг/мл	42,05 ± 7,59	2,12 ± 0,47	<0,05
Лейкоциты (WBС), 109/л	21,55 ± 4,58	4,33 ± 0,63	<0,05
Лактат, ммоль/л	4,19 ± 0,49	0,72 ± 0,13	<0,05
Среднее артериальное давление, мм рт. ст.	49,7 ± 1,86	57,8 ± 2,74	<0,05
Уровень креатинина в плазме крови (Creat.), мкмоль/л	169,98 ± 37,41	44,93 ± 5,31	<0,05
Азот мочевины в плазме крови (BUN), ммоль/л	20,23 ± 3,25	6,34± 1,23	<0,05
Темп диуреза, мл/(кг·ч)	0,78 ± 0,12	3,39 ± 0,36	<0,05
Внутричерепное давление, мм рт. ст.	17,34±2,19	14,83 ± 1,64	<0,05
pSOFA, балл	14,4 ± 0,76	2,89 ± 0,26	<0,05

Примечание. pSOFA (Sequential Organ Failure Assessment) — педиатрическая шкала динамической оценки органной недостаточности.

 

Как видно из табл. 3, выполнение процедур CVVHDF обеспечило статистически достоверное снижение температуры тела (с 38,21 ± 0,13 до 36,33 ± 0,16 °С). Статистически достоверно снизились величины таких показателей выраженности ССВР, как СРБ (на 67,5 %), ПКТ (на 95 %), лейкоцитоз (на 79,9 %). Статистически достоверно снизился уровень азотистых соединений в плазме крови (азот мочевины — на 69 %, креатинин — на 73,6 %), что в совокупности с достоверным возрастанием темпа диуреза [с 0,78 ± 0,12 до 3,39 ± 0,36 мл/(кг·час)] позволило судить о разрешении ОПН. Устойчивая нормализация лактата со снижением на 82,8 % и стабилизация системной гемодинамики с повышением АД_ср до 57,8 ± 2,74 мм рт. ст. на фоне отмены вазопрессорной поддержки определили выход пациентов из септического шока. Улучшение состояния пациентов подтверждалось достоверным снижением их тяжести по шкале pSOFA (с 14,4 ± 0,76 до 2,89 ± 0,26 балла). Было отмечено достоверное снижение величин ВЧД с 17,34 ± 2,19 до 14,83 ± 1,64 мм рт. ст. (p < 0,05).

У 3 из 10 пациентов, у которых к моменту проведения процедур ЭКД была идентифицирована в крови грамотрицательная флора, была исследована концентрация эндотоксина (EAA) в плазме крови. Она составила более 300 пг/мл, а активность ЕАА была более 0,6 ед. Это определило необходимость процедур LPS-сорбции с использованием колонок Toraymyxin-PMX-20 (Япония). Всего было выполнено 6 таких процедур, по 2 у каждого из исследуемых пациентов, тяжесть состояния которых по шкале pSOFA составила 11,72 ± 1,14 балла. Длительность процедуры составила в среднем 2 ч. Требовалось не менее 2 сеансов в течение 2 сут. Как и в вышеописанной подгруппе пациентов с выполнением процедур гемодиафильтрации, всем 3 больным требовалась вазопрессорная поддержка в связи с нестабильностью гемодинамики (АД_ср 41,7 ± 3,58 мм рт. ст.), отмечалась гиперлактатемия, как отражение снижения тканевой перфузии (лактат 3,78 ± 0,33 ммоль/л), что в совокупности определяло клиническую картину развития септического шока. У этих пациентов в структуре СПОН не доминировали проявления ОПН [ТД 1,12 ± 0,34 мл/(кг·ч), BUN 8,59 ± 0,8 ммоль/л, Creat. 77,55 ± 10,61 мкмоль/л].

Результаты выполнения LPS-сорбции представлены в табл. 4

 

Таблица 4. Оценка эффективности липополисахаридной (LPS) сорбции в основной группе пациентов (группа I, n = 6)

Table 4. Evaluation of the efficiency of LPS-sorption in group I

Показатель	Процедура экстракорпоральной детоксикации, LPS-сорбция, М ± m
	до процедуры	после процедуры
Tемпература тела, °С	38,15 ± 0,17	36,98 ± 0,19
С-реактивный белок, мг/л	184,08 ± 44,17	147,45 ±27,77
Прокальцитонин, нг/мл	14,12 ± 7,03	4,17 ± 2,01
Лейкоциты (WBС), 109/л	19,55 ± 3,18	8,79 ± 2,34
Лактат, ммоль/л	3,78 ± 0,33	1,63 ± 0,37
Среднее артериальное давление, мм рт. ст.	41,7 ± 3,58	61,3 ± 3,17
Уровень креатинина в плазме крови (Creat.), мкмоль/л	77,55 ± 10,61	71,52 ± 9,58
Азот мочевины в плазме крови (BUN), ммоль/л	8,59 ± 0,8	7,65 ± 0,89
Темп диуреза, мл/(кг·ч)	1,12 ± 0,34	1,87 ± 0,46
Внутричерепное давление, мм рт. ст.	16,39 ± 2,11	12,87 ± 0,63
pSOFA, балл	11,72 ± 1,14	3,2 ± 0,18
Концентрация эндотоксина (EAA) в плазме крови, ед.	0,72 ± 0,13	0,45 ± 0,08

Примечание. pSOFA (Sequential Organ Failure Assessment) — педиатрическая шкала динамической оценки органной недостаточности.

 

На фоне LPS-сорбции были получены положительные клинические эффекты в виде стабилизации гемодинамики АД_ср — 61,3 ± 3,17 мм рт. ст. с отменой вазопрессорной и снижения респираторной поддержки, уменьшение тяжести состояния (pSOFA 3,2 ± 0,18 балла). Лабораторно было достигнуто снижение уровня СРБ на 20 %, ПКТ на 70,5 %, ЕАА на 37,5 %, снижение уровня лактата на 56,9 %, подъемов ВЧД в ходе выполнения процедур отмечено не было (табл. 4). Стабилизация АД_ср с нормализацией уровня лактата (1,63 ± 0,37 ммоль/л) и отменой вазопрессорной поддержки свидетельствовало о выходе пациентов из состояния септического шока.

Благоприятные исходы (хорошее восстановление и умеренная инвалидизация) в I группе пациентов составили 60 % случаев. Неблагоприятные исходы (28 — суточная летальность, вегетативное состояние и глубокая инвалидизация) — 40 %. Длительность вазопрессорной поддержки составила 7,4 ± 2,1 сут.

Во II группе (группа сравнения) длительность вазопрессорной поддержки была достоверно (р < 0,05) больше и составила 10,2 ± 1,3 суток. Благоприятные исходы (в виде умеренной инвалидизации) составили 10 % случаев, в то время как неблагоприятные исходы — 90 %. Результаты сравнительной оценки исходов в исследуемых группах представлены на рисунке.

 

Рисунок. Сравнительная оценка исходов у пациентов с тяжелыми сочетанными черепно-мозговыми травмами в I и II группах. * — соответствует степени достоверности отличия р < 0,05

Figure. Ratio of outcomes in patients with severe concomitant traumatic brain injury in groups I and II. * — р < 0.05

 

Как видно из рисунка, в основной группе пациентов (I группа) с применением методов ЭКД были получены достоверно лучшие результаты лечения при оценке исходов острого периода ТСЧМТ, в то время как в группе сравнения было достоверно больше неблагоприятных исходов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние пострадавших с ТСЧМТ в остром периоде травматической болезни значительно ухудшается присоединением септических осложнений. По данным литературы, применение методик ЭКД при септическом шоке у взрослых пациентов способствует выведению токсических метаболитов и коррекции водно-электролитных нарушений, что приводит к нормализации показателей системной гемодинамики и стабилизации состояния, в том числе при нейрохирургической патологии [4, 22, 23]. Учитывая литературные данные, имеющиеся внутричерепные и внечерепные риски вторичного повреждения головного мозга, мы исследовали возможность применения методов ЭКД при присоединении септических осложнений у пациентов с ТСЧМТ и определение показаний к использованию ЭКД. С учетом риска проведения процедур ЭКД при наличии травматического отека и ВЧГ в остром периоде ТСЧМТ все процедуры проводили под строгим многопараметрическим мониторингом витальных функций, обязательного мониторинга ВЧД и под контролем параметров коагулограммы. Полученные нами результаты показали положительное влияние методов ЭКД в комплексной интенсивной терапии пациентов с ТСЧМТ и присоединившимися септическими осложнениями. Эффективность методов эфферентной терапии была подтверждена улучшением клинического статуса пациентов, уменьшением потребности в вазопрессорной поддержке и, в конечном итоге, улучшением результатов исследования при оценке исходов острого периода травмы. Мы не отметили развития каких-либо осложнений в ходе и по результатам применения методов ЭКД в нашем исследовании. С учетом полученных нами результатов считаем, что методом выбора в лечении детей с ТСЧМТ, наличием ВЧГ на фоне травматического отека, при присоединении септических осложнений с превалированием ОПН в структуре СПОН является CVVHDF с уменьшенной дозой замещения не выше 35 мл/(кг·ч). Для безопасности проведения процедур CVVHDF требуется обязательный мониторинг ВЧД и коррекция раствора субституата по содержанию Na⁺ с помощью гипертонического раствора NaCl, для исключения резкого его снижения при наличии гиперосмолярно-гипернатриемических нарушений. При выявлении грамотрицательной флоры в крови пациентов и показаниях к проведению процедур ЭКД, включая оценку ЕАА, методом выбора должно быть проведение LPS-сорбции со строгим соблюдением вышеописанных условий безопасности. Недостаточное количество данных в современной литературе о применении эфферентной терапии у детей с ТСЧМТ обосновывает необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

ВЫВОДЫ

1. Применение методов экстракорпоральной детоксикации улучшает результаты лечения пострадавших детей с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой при присоединении септических осложнений и является методом выбора при наличии показаний.
2. Безопасность применения методов ЭКД у пациентов детского возраста с ТСЧМТ обеспечивается строгим обязательным мониторингом ВЧД, в комплексе многопараметрического мониторинга и контролем лабораторных данных.
3. Использование CVVHDF требует коррекции субституата по содержанию Na⁺ с помощью гипертонического раствора NaCl, для исключения резкого его снижения при наличии гиперосмолярно-гипернатриемических нарушений, в условиях мониторинга ВЧД.
4. Многопараметрический мониторинг жизненно-важных функций, динамический контроль лабораторных данных, инвазивный мониторинг ВЧД позволяет избежать осложнений в ходе выполнения процедур ЭКД.

Об авторах

Татьяна Александровна Новикова

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: increate.msk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4400-2457
SPIN-код: 1661-0509

врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации

Россия, 119180, Москва, ул. Большая Полянка, д. 22

Елена Владимировна Елецкая

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Email: eleckaya@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-2678-4865
SPIN-код: 5455-4751

врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории отделения анестезиологии и реанимации

Россия, 119180, Москва, ул. Большая Полянка, д. 22

Татьяна Фёдоровна Иванова

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Email: tat93320342@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6788-5091
SPIN-код: 3669-1982

врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, заведующая отделением анестезиологии и реанимации

Россия, 119180, Москва, ул. Большая Полянка, д. 22

Валерий Генрихович Амчеславский

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Email: vamches@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6880-8060
SPIN-код: 5095-9316

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения анестезиологии и реанимации

Россия, 119180, Москва, ул. Большая Полянка, д. 22

Список литературы

Дополнительные файлы