Эндоскопическое удаление металлических инородных тел с помощью магнита: клиническое наблюдение

Полный текст

Введение

Инородные тела (ИТ) дети проглатывают очень часто, и в большинстве наблюдений это происходит в возрастной группе от 6 мес. до 3 лет. Примечательно, что 80–90 % ИТ желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) выходят спонтанно естественным путем, 10–20 % удаляются эндоскопически, а 1 % требует хирургического вмешательства, как правило, по поводу развившихся осложнений [1–3]. Растущая популярность магнитов для холодильников, магнитных украшений и магнитных игрушек для сборки и лепки привела к более широкой доступности этих объектов и увеличению случаев проглатывания магнитных инородных тел (МИТ), для удаления которых чаще требуются эндоскопические или хирургические вмешательства, о которых сообщалось в литературе в последние годы [4–8].

Проглатывание МИТ представляет значительный риск для здоровья детей, особенно в случаях нескольких магнитных предметов, поскольку магнитное притяжение через стенки кишечника может вызвать ишемию тканей в месте соприкосновения, и в последующем такие повреждения, как некроз стенок, перфорация кишечника, образование свищей или кишечной непроходимости [5–10]. Особою опасность представляют магнитные шарики, так называемый бакибол (Buckyball), также известные как волшебный магнит. Они входят в магнитный конструктор Buckyballs и сделаны из редкоземельных магнитов. В отличие от традиционных магнитов, Buckyball хоть и небольшой по объему (диаметр 5 мм) шарик, но обладает мощным магнетизмом, и его легко проглотывают дети [7]. Большинство проглоченных МИТ локализуется в верхних отделах ЖКТ, откуда они могут быть извлечены эндоскопически, но магнитные шарики могут легко спускаться в тонкую и толстою кишку, удаление из которых при их фиксации возможно лишь путем лапароскопической или открытой операции [4–8].

В нашем наблюдении ребенок проглотил магнитные шарики, которые длительно оставались в слепой кишке, а их извлечение при колоноскопии оказалось возможным только благодаря навигации внешним магнитом.

Наблюдение

Девочка 12 лет доставлена в клинику бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на кашель в течение недели, боли в животе схваткообразного характера и 3-кратную рвоту в последние 4 дня.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Температура 37 ^°С, в зеве легкая гиперемия свода, дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс 88 в минуту. Живот обычной формы, участвует в дыхании, доступен глубокой пальпации, невыраженная болезненность в мезогастрии и правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный.

В общем анализе крови — лейкоцитоз 12 · 10⁹ /л.

Осмотрена хирургом: острые хирургические заболевания исключены.

Девочка госпитализирована в инфекционное отделение с диагнозом: «Острый бронхит. Острый гастроэнтерит?»

Обследование

При ультразвуковом исследовании патологии со стороны органов брюшной полости не обнаружено. На обзорной рентгенограмме грудной клетки с частичным захватом брюшной полости признаков воспаления в легких не выявлено, но в проекции брюшной полости справа определяются рентген-негативные инородные тела круглой формы. Выполнена пневмоирригоскопия с рентгенограммами брюшной полости в 2 проекциях (рис. 1), на которых справа в нижних отделах визуализируются тени металлической плотности (шарики — 5 шт. в виде цепочки).

 

Рис. 1. Рентгенограмма пациентки: а — в прямой проекции; b — в боковой проекции / Fig. 1. X-ray picture: а — direct projection; b — lateral projection

 

Проведена проверка подвижности ИТ с помощью литого магнита без наконечника (производство АО «Спецмагнит», Россия), расположенного снаружи в правой подвздошной области. Шарики, реагируя на внешнее поле магнита, выпрямляются в линию, конечная часть которой смещается вслед за движением магнита, но противоположный конец остается фиксированным к стенке кишки (рис. 2).

 

Рис. 2. Установка магнита: а — снаружи в проекции инородного тела; b — ренгенограмма в боковой проекции, реакция инородного тела на магнит / Fig. 2. Installing the magnet outside: а — projection of foreign bodies; b — X-ray in lateral projection, foreign bodies reaction to a magnet

 

Дополнительно из анамнеза было выяснено, что ребенок за 10 дней до поступления в больницу проглотил несколько магнитных шариков, но родителям об этом не сообщил. Девочка переведена в хирургическое отделение с диагнозом: «Инородные тела (магнитные шарики) в толстой кишке».

Лечение

Ребенку в течение 4 дней проводились консервативные мероприятия (вазелиновое масло per os, очистительные клизмы утром и вечером), но магнитные шарики естественным путем не получены. При контрольной рентгенографии расположение ИТ оставалось прежним.

В связи с опасностью развития осложнений при длительном нахождении МИТ в толстой кишке принято решение о проведении колоноскопии с попыткой их удаления.

Протокол исследования

Под масочным наркозом тубус аппарата Fuginon ЕC-250 (Япония) проведен до купола слепой кишки. В просвете — большое количество оформленных и жидких каловых масс, затрудняющих осмотр. Просвет осмотренных отделов ободочной кишки не изменен. Тонус удовлетворительный на всем протяжении. Слизистая розового цвета, гладкая. Сосудистый рисунок прослеживается. В куполе слепой кишки визуализируются инородные тела, частично покрытые каловыми массами и фиксированные к стенке кишки. Попытки их отделения были неудачными. При расположении медицинского магнита снаружи в правой подвздошной области цепочка, состоящая из магнитных шариков и покрытая плотной слизью, частично отделилась от стенки кишки по направлению в просвет кишки и создала возможность для ее захвата петлей-ловушкой (рис. 3).

 

Рис. 3. Реакция магнитных инородных тел на внешнее поле наружного медицинского магнита / Fig. 3. Reaction of magnetic foreign bodies to external medical magnet

 

Для извлечения инородных тел была применена эндоскопическая петля-ловушка PolyCatch GFB 35-230, диаметром 32 мм. Вся цепочка магнитных шариков (5 шт.) без технических сложностей была отделена петлей от стенки кишки и извлечена наружу. На месте фиксации ИТ имеется эрозия слизистой без признаков некротических изменений (рис. 4, 5).

 

Рис. 4. Этапы эндоскопического извлечения магнитного инородного тела: a — введение петли ловушки; b — раскрытие петли-ловушки; с — захват и отделение инородного тела; d — извлечение инородного тела / Fig. 4. Stages of endoscopic removal of a magnetic foreign bodies: a — introducing a loop trap; b — opening the trap loop; с — capture and separation of foreign bodies; d — foreign bodies extraction

 

Рис. 5. Магнитные шарики диаметром 5 мм / Fig. 5. Magnetic balls with a diameter of 5 mm

 

В послеоперационном периоде девочка получала щадящую диету, получен стул без примесей. Жалоб не предъявляла. Выписана в удовлетворительном состоянии через 2 дня после удаления ИТ под амбулаторное наблюдение.

Обсуждение

Магниты получили широкое распространение для удаления металлических ИТ в офтальмологии. В других областях медицины их используют редко: есть сообщения о применении магнитов при извлечении ИТ из подкожной клетчатки и мышц [11–14]. Ферромагнитные свойства проглоченных предметов начали использовать для удаления с 40-х годов прошлого столетия [15]. Сначала это были магниты, прикрепленные к орогастральным трубкам [16] или назогастральному зонду для удаления объектов под контролем рентгеноскопии [17]. В настоящее время создаются магнитные устройства к эндоскопической аппаратуре для извлечения МИТ, если они находятся в пищеводе, желудке или проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки [4, 18, 19]. Как только МИТ продвигаются дальше в тонкую или толстую кишку, требуется их удаление с помощью лапароскопической или открытой операции [4, 5, 7, 10, 20]. Об использовании магнитов в качестве «поискового щупа» для локализации МИТ во время оперативного вмешательства сообщают Ю.Ю. Соколов и соавт. [4]. В литературе мы обнаружили всего две работы, посвященные удалению инородных тел у детей при колоноскопии: E.J. Lee и соавт. [21] сообщают об одном случае батарейки-пуговицы и одном случае открытой английской булавки, S.M. Camacho-Gomez и соавт. [22] описывают удаление магнитных шариков, фиксированных в восходящей кишки у ребенка при колоноскопии (без использования магнитных устройств) [22].

В приводимом нами наблюдении магнитные тела находились в слепой кишке в течение 2 нед. и подлежали безусловному удалению. Альтернативой оперативному вмешательству было лишь эндоскопическое извлечение, но в процессе выполнения колоноскопии не удавалось точно локализовать и отделить МИТ от стенки кишки. Благодаря воздействию внешнего магнитного поля МИТ были частично отделены и выведены в просвет кишки, откуда извлечены с помощью петли-ловушки. Ребенок избежал лапаротомии со вскрытием толстой кишки.

Заключение

В ситуациях нахождения магнитных инородных тел в толстой кишке в целях навигации и ассистирования при колоноскопическом извлечении эффективно наружное использование медицинского магнита.

Учитывая тенденцию к увеличению числа МИТ в детской популяции, возникла необходимость в профессиональной разработке магнитных устройств для эндоскопического оборудования.

Дополнительная информация

Дополнительные материалы к статье

Доступно в сети Интернет видео: «Удаление металлических инородных тел из слепой кишки с помощью магнита»

 

 

https://doi.org/10.17816/psaic934-335

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

Additional materials

The following video is available on the Internet: "Metal foreign body retrieval from rectum using magnet"

 

 

https://doi.org/10.17816/psaic934-335

Conflict of interest. The authors of this article confirmed the lack of interest and financial support, which should be reported.

Об авторах

Владимир Ильич Петлах

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: vestnik@childsurgeon.ru
ORCID iD: 0000-0001-5403-313X

д-р мед. наук, главный научный сотрудник отдела хирургии детского возраста НИИ клинической хирургии

Россия, Москва

Владимир Анатольевич Боровицкий

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: volod2000@ya.ru

заведующий эндоскопическим отделением

Россия, Москва

Александр Карпович Коновалов

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: konovalov.alex1950@yandex.ru

д-р мед. наук, заведующий 1-м хирургическим отделением

Россия, Москва

Наталья Николаевна Строгова

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: volod2000@ya.ru

врач-эндоскопист

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы