Отправить статью по E-mail 
Остеосаркома III пястной кости у девочки 13 лет (клиническое наблюдение)
- Авторы: Савлаев К.Ф.1, Петриченко А.В.1, Нишонов Д.К.1, Иванова Н.М.1, Шароев Т.А.1
-
Учреждения:
- Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения города Москвы»
- Выпуск: Том 10, № 4 (2020)
- Страницы: 445-451
- Раздел: Клинические случаи
- Дата подачи: 18.01.2021
- Дата принятия к публикации: 18.02.2021
- Дата публикации: 29.12.2020
- URL: https://rps-journal.ru/jour/article/view/700
- DOI: https://doi.org/10.17816/psaic700
- ID: 700
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Введение. Остеосаркома — самая частая из первичных злокачественных новообразований костей у детей, эта опухоль составляет от 50 до 80 % всех сарком скелета. Реже всего остеосаркома поражает плоские кости (лопатку, ребра, кости черепа и таза), позвоночник, кости стопы и кисти.
Описание наблюдения. Девочка, 13 лет, за 8 мес. до поступления в клинику начала жаловаться на боли в правой кисти, через полгода появилась припухлость в этой области. После рентгенографии, где была выявлена костная опухоль III пястной кости, произведена трепанобиопсия с гистологическим исследованием. Заключение: субпериостальная телеангиэктатическая остеосаркома G II. Ребенок госпитализирован в онкологическое отделение в ноябре 2018 г. До операции девочке было проведено 4 курса химиотерапии, в результате чего опухоль сократилась в размерах, что позволило выполнить органосохраняющее хирургическое лечение — экстирпацию пораженной опухолью III пястной кости с последующей аутопластикой из крыла правой подвздошной кости с фиксацией трансплантата спицами Киршнера. Послеоперационный период прошел без осложнений. В результате операции не только удалось радикально удалить опухоль, но и сохранить сам 3-й палец правой (рабочей) кисти с хорошей функцией. После оперативного вмешательства ребенок получил 5 курсов полихимиотерапии и в настоящее время находится в состоянии ремиссии.
Заключение. Приведенное наблюдение демонстрирует возможность проведения органосохраняющих операций с использованием костной аутопластики при редком опухолевом поражении пястных костей. Данный метод более физиологичен по сравнению с использованием искусственных или аллотрансплантатов.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Остеосаркома — самая частая из первичных злокачественных новообразований костей у детей. Опубликованные результаты наблюдений свидетельствуют, что эта опухоль составляет от 50 до 80 % всех сарком скелета1. Остеосаркома занимает 6-е место по частоте среди всех злокачественных опухолей детского возраста. Частота встречаемости заболевания составляет 0,4 на 100 000 [1, 2]. Пик заболеваемости приходится на вторую декаду жизни (10–20 лет). Мальчики болеют чаще девочек 1,4:1 [2–4]. В более раннем возрасте (моложе 10 лет) преимущественно болеют девочки, у которых в этот период костный возраст больше, нежели у мальчиков [3–5]. Остеосаркома может быть обнаружена в любой части скелета, однако наиболее часто она поражает длинные трубчатые кости конечностей. Обычно опухоль локализуется в костях нижних конечностей (80–90 %), в основном составляющих коленный сустав — в 60–80 % случаев [1, 5, 6]. Кости верхней конечности поражаются примерно у 10 % больных, при этом наиболее частой локализацией опухоли становится плечевая кость (70–90 %). В длинных трубчатых костях остеосаркома чаще располагается в области эпиметафиза и метафиза, в то время как в диафизе опухоль определяется примерно в 20 % поражений. Реже всего остеосаркома поражает плоские кости (лопатку, ребра, кости черепа и таза), кости стопы и позвоночника. [6–10]. Имеются немногочисленные сообщения об остеосаркомах кисти у детей и оперативных вмешательствах при данной локализации [11–13].
Учитывая крайнюю редкость поражения остеосаркомой пястных костей, лечение каждого нового случая представляет безусловный интерес для клиницистов-онкологов, хирургов и врачей всех специальностей, занимающихся проблемами онкологии.
Клиническое наблюдение
Анамнез. Девочка, 13 лет, росла и развивалась без особенностей. Считает себя больной с февраля 2018 г., когда появились боли в правой кисти. К врачам не обращалась. В июле 2018 г. боли усилились, появилась припухлость, в связи с чем осмотрена хирургом по месту жительства, при ренгенографии выявлена опухоль III пястной кости справа.
Выполнена трепан-биопсия опухоли, при гистологическом исследовании диагностирована субпериостальная телеангиэктатическая остеосаркома G II (стадия IIB Enneking) [15]. Для обследования и лечения направлена в ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ», куда поступила 07.11.2018.
Обследование. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Физическое развитие соответствует возрасту. Патологии со стороны внутренних органов и данных о метастатических поражениях не зафиксировано. Status localis при поступлении: в области III пястной кости правой кисти имеется опухоль плотной консистенции, болезненная при пальпации, размерами примерно 2×2×4 см. В НПЦ ребенку было проведено 4 курса предоперационной химиотерапии, в результате чего опухоль сократилась в размерах. Status localis перед операцией: в области III пястной кости правой кисти имеется опухоль плотной консистенции, безболезненная при пальпации, размерами примерно 2×2×3 см (рис. 1).
Рис. 1. Внешний вид кистей перед операцией / Fig. 1. View of the hands before the operation
Отмечена хорошая щипковая функция правой кисти ребенка перед операцией (рис. 2).
Рис. 2. Щипковая функция кисти перед операцией / Fig. 2. Pinch function of the hand before surgery
На рентгенограммах (рис. 3) определяется опухоль III пястной кости правой кисти с уменьшением размеров опухоли и уплотнением костной структуры после химиотерапии.
Рис. 3. Рентгенограммы правой кисти: a — до химиотерапии; b — после химиотерапии. Выделено место локализации опухоли / Fig. 3. XR-grams of the right hand: а — before chemotherapy; b — after chemotherapy. Selected the site of tumor localization
При компьютерной томографии определена опухоль III пястной кости больших размеров с остеолитической деструкцией (рис. 4).
Рис. 4. Компьютерная томограмма правой кисти: а — во фронтальной проекции; b — в аксиальной проекции / Fig. 4. Computed tomogram of the right hand: a — in frontal projection; b — axial projection
После проведения консилиумов врачей-онкологов и ортопедов-травматологов Центра совместно со специалистами из других клиник Москвы было принято решение о проведении органосохраняющей операции.
Оперативное вмешательство. 25.04.2019 под общим обезболиванием выполнена операция: экстирпация III пястной кости правой кисти с пластикой аутокостью из крыла правой подвздошной кости, металлоостеосинтезом спицами. Операция заключалась в удалении пораженной III пястной кости с пластикой аутокостью из крыла правой подвздошной кости, фиксацией трансплантата спицами Киршнера и иммобилизацией гипсом.
Описание операции: положение пациента на спине с отведенной в сторону правой верхней конечностью. После трехкратной обработки кожи операционного поля 63 % раствором изопропанола произведен продольный S-образный разрез кожи над опухолью по тыльной поверхности правой кисти длиной ~9 см. Рассечена подкожная жировая клетчатка, мышцы. Выявлена опухоль, исходящая из III пястной кости с неровной поверхностью, бело-синего цвета, размерами примерно 4×2×2,5 см. Тупым и острым путем произведено выделение III пястной кости с опухолью и прилежащими мышцами. Макроскопически опухоль удалена радикально (рис. 5).
Рис. 5. Макропрепарат / Fig. 5. Macrodrug
Следующим этапом операции был забор трансплантата. После обработки операционного поля произведен продольный разрез кожи над гребнем правой подвздошной кости. Долотом выделен костный трансплантат, размерами 6×1×1 см. (рис. 6).
Рис. 6. Костный аутотрансплантат / Fig. 6. Bone autograft
Поверхность донорского участка кости покрыта воском. Гемостаз по ходу операции электрокоагуляцией. В ране оставлена пластина Коллатамп® и силиконовый дренаж № 15 для активной аспирации. Рана послойно ушита викрилом 2-0 и 3-0. Внутрикожный несъемный шов на кожу монокрилом 4-0. Асептическая повязка.
Костными кусачками сняты хрящи с суставных поверхностей проксимального конца основной фаланги III пальца и дистального конца головчатой кости. После чего произведена установка костного трансплантата на место удаленной III пястной кости и фиксация 3 спицами Киршнера к II и IV пястным костям поперечно и 2 спицами Киршнера к основной фаланге III пальца крестообразно, в пястно-фаланговом суставе выполнен артродез (рис. 7).
Рис. 7. Фиксированный костный аутотрансплантат / Fig. 7. Fixed bone autograft
Сделано 2 снимка на электронно-оптическом преобразователе: положение трансплантата и спиц удовлетворительное (рис. 8).
Рис. 8. Рентгенологический контроль после операции / Fig. 8. X-ray control after surgery
Гемостаз по ходу операции электрокоагуляцией. Обработка ран по ходу операции раствором лавасепта. В ране оставлен силиконовый дренаж для активной аспирации и пластина Коллатамп® для гемостаза. Рана послойно ушита викрилом 3-0. Внутрикожный несъемный шов на кожу монокрилом 4-0. Асептическая повязка. Фиксация правой кисти гипсовой лангетой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. Косыночная повязка.
Продолжительность операции — 5 ч 20 мин. Кровопотеря — 50 мл. Осложнений во время хирургического вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде не было.
При обследовании ребенка через полгода после оперативного вмешательства на рентгенограммах (рис. 9) сформированные костные сращения проксимального и дистального концов трансплантата.
Рис. 9. Рентгенологический контроль через 6 месяцев после операции / Fig. 9. X-ray control for 6 months after surgery
Через 7 мес. после операции отмечается удовлетворительная щипковая функция правой кисти (рис. 10).
Рис. 10. Щипковая функция кисти после операции / Fig. 10. Pinch function of the hand after surgery
Таким образом, в результате произведенной операции удалось радикально удалить опухоль и сохранить девочке 3-й палец правой (рабочей) кисти с хорошей функцией. После операции ребенок получил 5 курсов полихимиотерапии и находится в ремиссии.
Обсуждение
При опухолевом поражении костей кисти перед хирургами стоит очень сложная задача: радикально удалить опухоль с максимальным сохранением анатомических структур с дальнейшим восстановлением функции этого важного для человека органа. Предоперационная химиотерапия позволяет уменьшить размер опухоли и создает возможность проведения органосохраняющей операции. Для замещения удаленной костной ткани используют различные искусственные или аллотрансплантаты, приживление которых может сопровождаться различными реакциями или полным отторжением [14–17]. В нашем наблюдении донорский дефект из крыла подвздошной кости после забора трансплантата нанес минимальный ущерб и не привел к нарушению функции таза. Единственный недостаток представленного метода хирургического лечения — артродез пястно-фаланогового сустава, что в незначительной мере ограничивает функциональный результат. Приведенное наблюдение демонстрирует возможность проведения органосохраняющих операций при довольно редком опухолевом поражении пястных костей с использованием костной аутопластики. Аналогичных публикаций в доступной литературе мы не нашли. Данная методика может быть рекомендована для оперативного лечения при опухолях пястных костей.
Заключение
При локализации остеосаркомы в пястных костях радикальное удаление опухоли является оптимальным методом лечения для предупреждения местного рецидива заболевания. Применение костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости позволяет возместить дефект пястной кости.
Дополнительная информация
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.
1 Клинические рекомендации «Остеосаркома у детей» (утв. Минздравом России), 2017 г. (пересмотр каждые 3 года). https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii
Об авторах
Казбек Фидарович Савлаев
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения города Москвы»
Автор, ответственный за переписку.
Email: k.savlaev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1857-2870
SPIN-код: 2707-7451
http://npcmed.ru
канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела науки
Россия, 119620, г. Москва, ул. Авиаторов, д. 38Анна Викторовна Петриченко
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения города Москвы»
Email: a.shvarova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6876-7898
д-р мед. наук, ученый секретарь
Россия, 119620, г. Москва, ул. Авиаторов, д. 38Дилмурод Кузибаевич Нишонов
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения города Москвы»
Email: dnishonov@mail.ru
канд. мед. наук, врач-детский онколог онкологического отделения № 1
Россия, 119620, г. Москва, ул. Авиаторов, д. 38Надежда Михайловна Иванова
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения города Москвы»
Email: det.onco.ivanova@rambler.ru
д-р мед. наук, профессор, заведующий онкологическим отделением № 1
Россия, 119620, г. Москва, ул. Авиаторов, д. 38Тимур Ахмедович Шароев
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения города Москвы»
Email: timuronco@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5505-3068
д-р мед. наук, профессор, руководитель отдела науки
Россия, 119620, г. Москва, ул. Авиаторов, д. 38Список литературы
- Дурнов Л.А., Маликов Б.Д., Шойхетман Л.А. Злокачественные опухоли у детей. Ташкент: изд-во им. Ибн Сины, 1991. 77 с. [Durnov LA, Malikov BD, Shojhetman LA. Zlokachestvennye opuholi u detej. Tashkent: izd-vo im. Ibn Siny, 1991. 77 p. (In Russ.)]
- Рогожин Д.В., Булычева И.В., Коновалов Д.М., и др. Классическая остеосаркома у детей и подростков // Архив патологии. 2015. № 5. С. 68–74. [Rogozhin DV, Bulycheva IV, Konovalov DM, et al. Classical osteosarcoma in children and adolescents. Archive of Pathology. 2015(5):68–74. (In Russ.)] https://doi.org/10.17116/patol201577568-74
- Иванова Н.М., Пашков Ю.В. Остеосаркома // Энциклопедия клинической онкологии. Москва: РЛС, 2004. С. 739–744. [Ivanova NM, Pashkov JV. Osteosarkoma. Jenciklopedija klinicheskoj onkologii. Moscow: RLS, 2004:739–744. (In Russ.)]
- Chokshi K, Chokshi A, Mhambrey S, Chokshi R. Pediatric Osteosarcoma: A Review. Int J Oral Health Med Res. 2015;2(1):92–96.
- Kager L, Zoubek A, Dominkus M, et al. Osteosarcoma in very young children: experience of the Cooperative Osteosarcoma Study Group. Cancer. 2010;116(22):5316–5324. https://doi.org/10.1002/cncr.25287
- Pradhan A, Reddy KI, Grimer RJ, et al. Osteosarcomas in the upper distal extremities: are their oncological outcomes similar to other sites? Eur J Surg Oncol. 2015;41(3):407–412. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2014.11.038
- Gorlick R, Janeway K, Lessnick S, et al. COG Bone Tumor Committee. Children’s Oncology Group’s 2013 blueprint for research: bone tumors. Pediatr Blood Cancer. 2013;60(6):1009–1015. https://doi.org/10.1002/pbc.24429
- Haddox CL, Han G, Anijar L, et al. Osteosarcoma in Pediatric Patients and Young Adults: A Single Institution Retrospective Review of Presentation, Therapy, and Outcome. Sarcoma. 2014;2014:10. https://doi.org/10.1155/2014/402509
- Kaste SC. Imaging pediatric bone sarcomas. Radiol Clin North Am. 2011;49:749–765. https://doi.org/10.1016/j.rcl.2011.05.006
- Leary SE, Wozniak AW, Billups CA, et al. Survival of pediatric patients after relapsed osteosarcoma: the St. Jude Children’s Research Hospital experience. Cancer. 2013;119(14):2645–2653. https://doi.org/10.1002/cncr.28111
- Muir TM, Lehman TP, Meyer WH. Periosteal Osteosarcoma in the Hand of a Pediatric Patient: A Case Report. J Hand Surg Am. 2008;33(2):266–268. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2007.11.009.
- Salazard B, Philandrianos C. Children’s tumors of the hand. Chir Main. 2008;27(1):185–193. https://doi.org/10.1016/j.main.2008.07.022
- Taran SJ, Taran R, Malipati NB. Pediatric Osteosarcoma: An Updated Review. Indian J Med Paediatr Oncol. 2017;38(1):33–43. https://doi.org/10.4103/0971-5851.203513
- Ramos-Pascua LR, Fernández-Hernández O, Herráez SS. Ewing Sarcoma of the First Metacarpal With a 9-Year Follow-Up: Case Report. J Hand Surg Am. 2013;38(8):1575–1578. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2013.05.001
- Taguchi T. Primary reconstruction with digital ray transposition after resection of malignant tumor. Arch Orthop Trauma Surg. 2008;128:1017–1021. https://doi.org/10.1007/s00402-007-0453-1
- Henderson M, Neumeister MW, Bueno RA Jr. Hand tumors: II. Benign and malignant bone tumors of the hand. Plast Reconstr Surg. 2014;133(6):814–821. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000000178
- Mavrogenis AF, Panagopoulos GN, Angelini A, et al. Tumors of the hand. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2017;27(6):747–762. https://doi.org/10.1007/s00590-017-y
Дополнительные файлы
