Transpharyngeal closed reduction displacement of the first cervical vertebra in children

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Остро возникшие патологические изменения в области верхнешейного отдела позвоночника, клинически проявляющиеся симптомокомплексом кривошеи, — одна из наиболее частых причин обращения детей к травматологам-ортопедам и одна из наиболее дискутабельных проблем в плане диагностики, терминологии и методов лечения [1–3]. На основании болевого синдрома, вынужденного положения головы и результатов рентгенологического исследования, при котором выявляется асимметричное расположение зубовидного отростка аксиса, наиболее часто выставляют диагноз атлантоаксиального ротационного подвывиха, несмотря на то, что в значительной части наблюдений травма в анамнезе отсутствовала или была минимальной [4–6]. В англоязычной литературе иногда встречается данный термин (atlantoaxial rotatory subluxation), но более широкое распространение имеет другой — atlantoaxial rotatory fixation — атлантоаксиальное ротационное блокирование (ААРБ) [7–9]. По мнению А.В. Губина: «Использование термина “блокирование”, несомненно, более удачно, так как <…> является в большей степени описанием реальной проблемы (отсутствие движений в атлантоаксиальном суставе), а не рентгеноанатомическим заключением “подвывих”» [10].

Важно дифференцировать ААРБ от типичной острой кривошеи, обусловленной изолированным спазмом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чтобы избежать неправильной постановки диагноза и несоответствующего лечения [10–12].

Для атлантоаксиального блокирования характерна клиническая картина острого исчезновения ротационных движений, а сам диагноз требует подтверждения с помощью компьютерной рентгенографии [10, 13, 14]. При наличии неврологической симптоматики необходима магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая распознать повреждения связок и других мягких тканей [15, 16]. Но рентгенографию шейного отдела позвоночника в двух проекциях и пероральный снимок широко используются для первичной визуализации вследствие большей доступности на первичных этапах оказания медицинской помощи.

По наиболее распространенной классификации ротационных подвывихов J.W. Fielding и R.J. Hawkins [17], I тип представляет собой ротационное смещение атланта без нарушения целостности стабилизирующих связок; II тип — переднее смещение атланта на 3–5 мм в сочетании с патологией поперечной связки; III тип — переднее смещение атланта >5 мм в сочетании с несостоятельностью поперечной и крыловидных связок; IV тип характеризуется задним смещением атланта. При двух последних отмечаются травматические разрывы поперечной связки атланта и других связок, они считаются тяжелыми повреждениями, требующими экстренного хирургического лечения.

Своевременная диагностика и раннее начало лечения детей с ААРБ приводит к хорошим результатам. Так, у пациентов младшей возрастной группы в отдельных случаях бывает достаточно применения иммобилизации жестким воротником [6, 9]. В более трудных случаях и у детей старшего возраста после одномоментной или постепенной тракции и деротации за голову в горизонтальном положении пациента после вправления подвывихов атланта проводят иммобилизацию позвоночника с помощью Halo-аппарата или внешней иммобилизации (рис. 1).

 

Рис. 1. Традиционное консервативное лечение с применением внешней иммобилизации торако-краниальной гипсовой повязкой (а), Halo-аппарата (b) и Halo-вытяжения (с)

Fig. 1. Traditional conservative treatment using the halo apparatus and external immobilization

 

Преимущество Halo-аппарата заключается в обеспечении жесткой фиксации шейного отдела позвоночника в сочетании с возможностью динамической коррекции при сохранении подвижности пациента [18, 19].

Вышеописанные методы достаточно трудоемки, требуют длительного стационарного лечения. Поэтому целью нашего исследования была разработка и оценка эффективности малотравматичного метода трансфарингеального закрытого вправления смещения первого шейного позвонка у детей, который до последнего времени не нашел широкого применения в педиатрической травматологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данное исследование проводилось с января 2015 г. по июль 2018 г. на базе отделения хирургии позвоночника Первого аффилированного госпиталя г. Нанчанг, КНР. В исследование были включены 46 детей в возрасте от 2 до 7 лет, средний возраст 4,5 ± 2,6 года, 28 мальчиков, 18 девочек. Сроки поступления пациентов после начала заболевания варьировали от 1 до 30 дней.

Критерием включения пациентов в исследование было наличие диагноза атлантоаксиального ротационного блокирования с ротационными подвывихами I–II типа по Fielding и Hawkins без предшествующего оперативного лечения до поступления в клинику. Детей с врожденными пороками шейного отдела позвоночника, ротационными подвывихами III–IV типа или застарелыми повреждениями C1-C2 в исследование не включали. Были изучены истории болезни пациентов, проведено физикальное обследование и радиологическая оценка (рентгенологическое исследование, КТ, МРТ). В качестве способа лечения детей со смещением первого шейного позвонка применяли методику закрытого трансфарингеального вправления.

Статистическая обработка данных проведена с учетом параметрических данных в программе Statistica 10.0 (StatSoft, США). Для определения эффективности купирования болевого синдрома была использована визуальная аналоговая шкала (ВАШ), с помощью которой определяли интенсивность боли в шейном отделе позвоночника [20]. Для анализа достоверности уровня болевого синдрома по шкале ВАШ использовали t-критерий Стьюдента. Результаты исследования представлены в виде среднего значения и стандартного квадратичного отклонения (SD). Статистически значимыми считались различия при p < 0,05.

Анатомическое обоснование метода

Если рассмотреть строение ротовой полости, то стоит отметить, что вся передняя поверхность атлантоаксиального сочленения доступна через полость рта (рис. 2).

 

Рис. 2. Топографические взаимоотношения ротоглотки и атлантоаксиального сочленения

Fig. 2. Topographic relationships of the oropharynx and atlantoaxial articulation

 

В связи с этим через открытый рот возможно не только проведение рентгенографии, на которой при ротационном смещении зуб аксиса будет выявлен эксцентрично между боковыми массами, но также возможно проведение манипуляций по вправлению атлантоаксиального подвывиха.

Мы выполняли рентгенограммы шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции, а также рентгенограммы зуба аксиса, снятые с позиции открытой ротовой полости пациентов при подозрении на ААРБ. Для окончательного установления диагноза необходимы КТ-изображения с 3D-реконструкцией, на которых можно определить направление и степень вращения атланта, что необходимо для классификации травмы. МРТ шейного отдела позвоночника обеспечивает детализацию мягких тканей с особым учетом нарушения поперечной связки.

Подготовка пациента

Перед проведением манипуляций было получено добровольное информированное согласие на обработку персональных данных всех пациентов. Процедуру закрытого трансфарингеального вправления смещения первого шейного позвонка проводили под общей анестезией. Параллельно осуществляли непрерывный мониторинг кардио-респираторного статуса пациента анестезиологом-реаниматологом. Пациент находился в положении лежа на спине с расположением рук по бокам вдоль туловища. Если у ребенка имеются значительные нарушения разгибания шеи и открывания рта, следует рассмотреть возможность проведения волоконно-оптической интубации в бодрствующем состоянии.

Описание методики

1. Устанавливают скобу для тракции за череп по оси. В открытой полости рта между резцами верхней и нижней челюсти вставляют салфетки для защиты пальцев хирурга.
2. Хирург осуществляет тягу за скобу по оси, при этом указательным пальцем другой руки в ротоглотке пальпирует и фиксирует переднюю дугу атланта, создавая точку опоры (рис. 3, a, b).
3. Ротационное смещение атланта устраняется вращательными движениями при одновременной тракции по оси. Критерием эффективного вправления служит характерный щелчок во время приведения атланта в правильное анатомическое положение.
4. Анатомическое положение атланта и аксиса контролируют при помощи усилителя рентгеновского изображения (рис. 3, с, d).

 

Рис. 3. Этапы метода трансфарингеального закрытого вправления смещения первого шейного позвонка: а — тракция и вращательные движения снаружи и фиксация дуги антланта указательным пальцем через рот; b — латеральная рентгенограмма шейного отдела позвоночника со схематическим изображением введенного пальца; с — латеральная рентгенограмма шейного отдела позвоночника до вправления — ротационный подвывих С1; d — латеральная рентгенограмма после вправления — нормальное соотношение атлантоаксиального сустава

Fig. 3. Stages of transpharyngeal closed reduction of C1 dislocation: a — traction and rotational movements from the outside and fixation of the arch of the atlas with the index finger through the mouth; b — lateral X-ray of the cervical spine with a schematic figure of the inserted finger; c — lateral X-ray of the cervical spine before repositioning — C1 rotational subluxation; d — lateral X-ray after reduction — a normal ratio of the atlantoaxial joint

 

После завершения манипуляции до пробуждения пациента голову фиксировали жестким шейным воротником. В случае неполного вправления мы рекомендуем провести закрытое вправление повторно.

Во время выполнения закрытого вправления ААРБ хирург должен внимательно следить за пальцами, так как существует риск травмирования резцов верхней и нижней челюсти пациента. После манипуляции пациенты могут жаловаться на боль при глотании в области задней стенки ротоглотки. После закрытого вправления смещения первого шейного позвонка проводили КТ шейного отдела позвоночника с 3D-реконструкцией для подтверждения правильного соотношения в атлантоаксиальном суставе.

Пациентов выписывали домой после успешной манипуляции на вторые-трети сутки с рекомендацией увеличивать объем движений в шейном отделе позвоночника постепенно, без значительного напряжения шейного отдела позвоночника в течение 4–6 нед.

После закрытого вправления смещения позвонка C1 следует проводить последующий мониторинг состояния шейного отдела позвоночника с помощью выполнения простых рентгенограмм шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции, а также трансоральные рентгенограммы зуба аксиса через 1, 2 и 4 нед. после вправления.

Процедура вправления и рентгенологический контроль представлены в клиническом примере 1 (рис. 4, 5).

 

Рис. 4. Внешний вид ребенка (a, b) и 3D-реконструкция шейного отдела позвоночника (c)

Fig. 4. The appearance of the child (a, b) and three-dimensional reconstruction of the cervical spine (c)

 

Рис. 5. Вправление подвывиха С1 и рентгенологический контроль: a — трансфарингеальное вправление подвывиха С1; b — рентгенограмма до вправления; с — рентгенограмма после вправления; d — рентгенограмма после вправления вид сбоку

Fig. 5. Reduction of C1 subluxation and X-ray control: a — transpharyngeal reduction of C1 subluxation; b — X-ray before reduction; c — X-ray after reduction; d — X-ray after reduction, lateral view

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Течение анестезии и проведение закрытого вправления прошли у всех пациентов без осложнений. В одном случае отмечен рецидив вывиха через 4 дня, проведено повторное вправление с фиксацией в Halo-аппарате на 4 нед. с последующим выздоровлением. При контрольных обследованиях через 2 и 4 мес. жалоб у пациентов не зафиксировано, рентгенологически патологии не определялось. Таким образом, успешность первичного вправления составила 98 %.

В ходе работы проводили исследование динамики уровня болевого синдрома в шейном отделе позвоночника по шкале ВАШ до и после манипуляции трансфарингеального вправления. Были достоверно установлены следующие значения:

• 6,1 ± 0,8 SD балла до манипуляции;
• 2,3 ± 0,4 SD балла на следующий день после операции.

Таким образом, достигнуто снижение болевого синдрома на 62,3 %. Рецидива неврологического дефицита после вправления не отмечено ни в одном случае. Средняя продолжительность стационарного лечения оказалось в среднем 2,5 ± 1,3 дня.

В клиническом примере 2 (рис. 6, 7) представлена возможность применения трансфарингеального ручного вправления как подготовительного этапа для последующего хирургического лечения.

 

Рис. 6. Данные рентгенологического исследования при поступлении пациента, 9 лет: a — сагиттальная плоскость; b — поперечная плоскость; с — 3D-компьютерная реконструкция

Fig. 6. X-ray data at the admission of a 9-year-old boy: a — sagittal plane; b — axial plane; c — 3D reconstruction

 

Рис. 7. Трансфарингеальное вправление и результат остеосинтеза. Этап трансфарингеального вправления (а), боковая рентгенограмма до репозиции (b), рентгенограмма после репозиции (с), pезультат операции остеосинтеза (d), боковая рентгенограмма (e)

Fig. 7. Transpharyngeal reduction (a), lateral X-ray before reduction (b), after reduction (c), the result of the osteosynthesis (d) and lateral X-ray (e)

 

Клинический пример 1

Пациент, 6 лет, обратился в госпиталь с жалобами на боли в шее и ее вынужденное положение в течение трех дней, травмы в анамнезе не было.

У ребенка зафиксирована деформация шейного отдела и ограниченное движение в нем; КТ с 3D-реконструкцией показали смещение влево и подвывих между латеральными атлантоаксиальными суставами (С4) (рис. 4).

Под общей анестезией была проведена процедура трансфарингеального вправления с тракцией и вращением вправо (рис. 5, а). Рентгенография атлантоаксиального сочленения с позиции открытой ротовой полости демонстрирует атлантоаксиальный вывих со смещением зубовидного отростка (b). При контрольной рентгенографии через открытый рот выявлено, что промежутки между зубом и латеральной массой атланта стали симметричными (с). Боковая рентгенография (d) показала правильное соотношение элементов в переднем атлантозубовидном пространстве.

Интерес представляет следующее наблюдение, когда трансфарингеальное ручное вправление послужило подготовительным этапом для последующего хирургического лечения.

Клинический пример 2

Пациент, 9 лет, был доставлен в госпиталь в первые сутки после дорожно-транспортного происшествия с жалобами на боли в шее, ограничение движения и онемение верхних конечностей. Проведено рентгенологическое обследование.

Рентгенография продемонстрировала тяжелую атланто-аксиальную дислокацию и перелом зуба в сочетании со стенозом шейного отдела позвоночника (рис. 6). По неотложным показаниям под эндотрахеальным наркозом было проведено трансфарингеальное ассистированное вправление (рис. 7, а).

На боковой рентгенограмме шейного отдела позвоночника до репозиции зафиксирован перелом аксиса и атлантоаксиальный вывих (рис. 7, b). Боковая рентгенограмма после репозиции показала устранение смещения в атлантоаксиальном суставе и правильное анатомическое стояние зубовидного отростка (с). Что позволило прейти к открытому этапу оперативного вмешательства (рис. 7, d, e).

Операция остеосинтеза проведена затылочным доступом. Под контролем рентгеноскопической навигации проведена установка винтов в латеральные массы и межсуставную часть дуг позвонков С1-С2 с созданием фиксирующей конструкции (рис. 7, d). На контрольной рентгенограмме в боковой проекции — удовлетворительное атлантоаксиальное анатомическое соотношение (рис. 7, e).

ОБСУЖДЕНИЕ

Двумя основными вариантами достижения закрытого вправления смещения позвонка C1 являются тракция за череп и мануальные манипуляции под общей анестезией с рентгенографическим мониторингом. Хотя существуют сообщения об успешных результатах использования тракции при данной патологии, комплаенс детей нередко исключает ее использование. В литературе есть данные о хороших результатах применения Halo-аппарата и Halo-вытяжения, но недостатки перечисленных методов состоят в трудоемкости обеспечения лечения и длительной госпитализации пациентов [18, 21].

Чрезвычайно важным является аспект поздней диагностики ААРБ, некоторые авторы приводят данные только о застарелых повреждениях [19–22]. Поэтому приходится применять хирургические методы лечения, которые не лишены операционного риска, и при которых есть обоснованные опасения относительно неизбежной потери объема движений в результате артродеза C1-C2 [23, 24].

Имеются единичные сообщения по опыту лечения детей трансфарингеальным закрытым вправлением позвонка C1, в которых авторы приводят положительные результаты данной методики [25, 26]. Так, M.R. Sanborn и соавт. [25] описывают случай перелома передней дуги С1 с большим смещением у шестилетнего мальчика. На первоначальном этапе смещение устранили с помощью трансоральной закрытой репозиции под рентгеноскопическим контролем, а закончили лечение последующей иммобилизацией в Halo-аппарате [25]. Наиболее полное описание метода трансоральной закрытой репозиции (так его назвали авторы) фиксированного атлантоаксиального ротационного подвывиха приводится в работе D. Jeszenszky и соавт. [27]. Следует отметить, что эту методику авторы применяли не только при свежих, но и при застарелых повреждениях у детей и подростков. К сожалению, в работе детально описана техника манипуляции, но не приведены результаты лечения.

Отличие метода, применяемого в нашей работе, от варианта, описанного D. Jeszenszky и соавт. [27], состоит в том, что мы использовали предварительно наложенную скобу на череп для осуществления осевой тракции, которую мог выполнять и ассистент. Кроме того, в нашем исследовании были только дети младшей возрастной группы с относительно небольшими сроками поступления от развития патологии.

Полученные нами положительные результаты применения метода трансфарингеального закрытого вправления смещения первого шейного позвонка имеют значение и с точки зрения организации здравоохранения. Минимальное пребывание пациентов в стационаре по сравнению с хирургическими вмешательствами ведут к сокращению финансовых расходов на лечение.

Данный метод также можно применять в качестве первоначального этапа репозиции перед основным оперативным лечением при более тяжелых повреждениях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Метод трансфарингеального закрытого вправления смещения первого шейного позвонка эффективен при лечении детей младшей возрастной группы с атлантоаксиальным ротационным блокированием при раннем поступлении, что обусловливает перспективы его более широкого применения в практике специализированных стационаров.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Публикация подготовлена в рамках реализации программ академической мобильности сотрудников Башкирского государственного медицинского университет, Уфа, с университетами-партнерами Китайской Народной Республики (г. Нанчанг, Харбин, Ченду).

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was prepared as part of the implementation of academic mobility programs for employees of the Bashkir State Medical University, Ufa, with partner universities of the People’s Republic of China (Nanchang, Harbin, Chengdu).

About the authors

Zongmiao Wan

First Affiliate Hospital of Nanchang University

Email: zongmiao2008@163.com
ORCID iD: 0000-0002-0641-6619

PhD, MD, Professor

Taiwan, Province of China, Nanchang

Timur B. Minasov

Bashkir State Medical University

Email: m004@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1916-3830
SPIN-code: 7865-6011

Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 3, Lenina st., Ufa, 450008, Republic of Bashkortostan

Ekaterina R. Yakupova

Bashkir State Medical University

Email: katya.yakupova1@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5496-0766
SPIN-code: 1617-3278

Postgraduate Student

Russian Federation, 3, Lenina st., Ufa, 450008, Republic of Bashkortostan

Akop O. Ginoyan

Bashkir State Medical University

Email: akop87@yandex.com
ORCID iD: 0000-0001-7461-4417
SPIN-code: 8955-4458

Assistant of the Department of Traumatology

Russian Federation, 3, Lenina st., Ufa, 450008, Republic of Bashkortostan

Radmir A. Saubanov

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: saubanov.radmir@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8974-6188
SPIN-code: 9848-9081

Assistant of the Department of Traumatology

Russian Federation, 3, Lenina st., Ufa, 450008, Republic of Bashkortostan

References

Supplementary files