Роботическая реимплантация мочеточника везикоскопическим доступом у подростка 13 лет: клиническое наблюдение

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Реимплантация мочеточника — одна из самых распространенных операций в детской урологии. Популярность ее обусловлена высокой частотой встречаемости у детей патологических состояний уретеровезикального сегмента, требующих хирургической коррекции. Наиболее распространен пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструкция уретеровезикального сегмента, аномалии при удвоении верхних мочевых путей [1–3]. Основные виды уретероцистоанастомоза, предложенные в прошлом веке, в эпоху «открытой» хирургии доказали свою эффективность и безопасность [4]. В настоящее время их ключевые принципы успешно реализуются с использованием малоинвазивных хирургических технологий, обладающих общеизвестными преимуществами для пациента в виде короткого пребывания в стационаре, незначительного болевого синдрома, быстрого периода восстановления, великолепного косметического результата [5–8]. Однако малоинвазивные доступы при всех упомянутых преимуществах для больного связаны с существенными вызовами для хирурга. Во-первых, длительная кривая обучения увеличивает время, усилия и затраты на подготовку специалиста [9, 10]. Во-вторых, значительный дискомфорт за счет неэргономичного положения тела во время вмешательства существенно затрудняет манипуляции, что приводит к быстрому истощению физических и моральных ресурсов, повышенной утомляемости [11]. Вероятность ошибки врача в подобных условиях возрастает. Появившиеся недавно роботические системы не только практически полностью лишены факторов, оказывающих негативное влияние на хирурга, сохраняя все преимущества малоинвазивного доступа для пациента, но и обладают рядом существенных преимуществ, таких как усовершенствованная визуализация и удивительная маневренность инструментов, обеспечиваемая семью степенями свободы [10, 12].

Цель нашей работы — демонстрация случая успешной реимплантации мочеточника с использованием роботической системы da Vinci Xi везикоскопическим доступом.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Девочка 13 лет поступила в стационар с жалобами на рецидивирующую инфекцию мочевых путей. Ранее трижды в возрасте 1, 5 и 12 лет выполнялась трансуретральная эндопластика устья левого мочеточника объемообразующим препаратом. При проведении контрольной цистографии определяется пузырно-мочеточниковый рефлюкс III степени слева (рис. 1).

 

Рис. 1. Цистограмма пациента, демонстрирующая наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса слева.

Fig. 1. Cystogram demonstrating left-sided vesicoureteral reflux.

 

В течение последнего года наблюдалось пять эпизодов инфекции мочевых путей (ИМП), два из них протекали с повышением температуры тела до фибрильных цифр. Неэффективность многократной трансуретральной коррекции и рецидивирующая ИМП определили показания к выполнению роботической реимплантации мочеточника слева везикоскопическим доступом с использованием системы da Vinci Xi.

Везикоскопический доступ осуществили в положении пациента на спине с разведенными в стороны ногами и подложенным под ягодицы валиком. Во время проведения цистоскопии, под контролем зрения в фазе тугого наполнения жидкостью установили в мочевой пузырь и фиксировали к передней брюшной стенке роботические троакары: первый (8,0 мм) для оптики — между пупком и лоном, два манипуляционных (8,0 мм) — симметрично в правой и левой подвздошно-паховых областях (рис. 2, а), после чего осуществили «докинг» роботической системы (рис. 2, b). Через уретру ввели троакар (6,0 мм) для ассистента. Жидкость заменили на углекислый газ и поддерживали его давление во время операции на уровне 12 мм рт. ст. Окаймляющим разрезом коагуляцией вокруг устья левый мочеточник выделили с помощью ножниц и протянули в просвет мочевого пузыря на необходимую длину (рис. 3, a). Сформировали поперечный подслизистый тоннель (рис. 3, b), в который провели мочеточник (рис. 4, a), и наложили уретероцистоанастомоз узловыми швами (рис. 4, b). Послойным ушиванием раны мочевого пузыря в месте выделения мочеточника (рис. 5, a) реимплантация завершена (рис. 5, b). В верхние мочевые пути слева через вновь сформированное устье ретроградно провели трубчатый дренаж (6 Fr), который вывели наружу через уретру. Мочевой пузырь дренировали уретральным катетером (16 Fr).

 

Рис. 2. Расположение троакаров (а), «докинг» роботической системы (b).

Fig. 2. Trocar placement (a) and docking of the robotic system (b).

 

Рис. 3. Выделение мочеточника в просвет мочевого пузыря (a) и формирование поперечного подслизистого тоннеля (b).

Fig. 3. Dissection of the ureter into the bladder lumen (a) and formation of a transverse submucosal tunnel (b).

 

Рис. 4. Проведение мочеточника в подслизистый тоннель (a), выполнение уретероцистоанастомоза (b).

Fig. 4. Advancement of the ureter through the submucosal tunnel (a); ureteroneocystostomy (b).

 

Рис. 5. Ушивание раны мочевого пузыря в месте выделения мочеточника (a), конечный вид после завершения операции (b).

Fig. 5. Bladder wall closure at the ureteral dissection site (a); view after surgery (b).

 

Операция закончена без необходимости в конверсии. Продолжительность вмешательства, включая время, затраченное на цистоскопию и «докинг» составила 160 мин. Консольное время — 85 мин. Кровопотеря — 10,0 мл. В послеоперационном периоде отмечали периодически возникавшую дисфункцию мочеточникового дренажа, которую устраняли консервативными мероприятиями. После удаления дренажей диагностирована фебрильная инфекция мочевых путей грибковой этиологии (Candida albicans), которая купирована назначением антимикотического препарата.

ОБСУЖДЕНИЕ

Высокая эффективность и безопасность реимплантации мочеточника у детей везикоскопическим доступом доказана многими авторами [5, 7, 8]. Однако ограниченное рабочее пространство в мочевом пузыре, затрудняющее внутриполостные манипуляции и неэргономичность методики, являются, по всей видимости, основными факторами, усложняющими его и ограничивающими широкое распространение [10, 13]. Роботические технологии, стремительно развиваясь, нашли невероятно эффективное применение в хирургии. Возможно, их использование поможет преодолеть трудности и существенно облегчить освоение и использование доступа. Система da Vinci в настоящее время — наиболее успешный и распространенный в мире хирургический робот, который позволяет малоинвазивно и безопасно для пациента и в то же время очень комфортно хирургу выполнять оперативные вмешательства любой сложности практически во всех областях человеческого тела [14]. Как результат, робот-ассистированный подход находит все более широкое применение в педиатрической практике, постепенно заменяя открытый и лапароскопический доступы [14]. Первая публикация о роботической интравезикальной реимплантации мочеточника принадлежит C.A. Peters и R. Woo в 2005 г. [15]. Они провели двустороннюю реимплантацию шести пациентам по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса. Несмотря на продолжительный период, прошедший с появления этого сообщения, не так много работ, посвященных интрапузырной робот-ассистированной реимплантации мочеточника, нам удалось обнаружить в литературе, что свидетельствует об отсутствии широкого распространения метода [13, 16–18]. Мы не встретили отечественных публикаций о выполнении везикоскопической реимплантации мочеточника роботическим способом.

К моменту появления в Областной детской клинической больнице Ростова-на-Дону хирургического робота da Vinci Xi мы имели опыт более 350 операций везикоскопическим доступом у детей в возрасте от 2 мес. до 17 лет включительно. Однако после выполнения везикоскопической реимплантации мочеточника с использованием этой роботической системы стало понятно, что данная технология открывает совершенно новые возможности, позволяя хирургу работать в абсолютно отличных от открытого, лапароскопического и везикоскопического доступа условиях. Семь степеней свободы движений инструментов, исключающие тремор, идеальны для реализации прецизионной интракорпоральной диссекции и наложения швов. А трехмерное изображение с 10-тикратным увеличением создают у врача, находящегося при этом в комфортных условиях за рабочей консолью, ощущение непосредственного присутствия в зоне хирургического интереса. Как результат, по окончании оперативного вмешательства у хирурга остается достаточно сил и энергии, чтобы эффективно продолжить работу, выполнив еще не одну подобную операцию в этот день.

Перспектива использования роботической системы для интрапузырной реимплантации мочеточника у детей допубертатного периода остается для нас неопределенной. Однако суждение коллег, что лучшими кандидатами для этой процедуры являются пациенты старше 4 лет и имеющие объем мочевого пузыря более 200 мл, вселяет надежду, что с приобретением опыта операция может стать рутинной и для пациентов более младшего возраста [16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Роботическая реимплантация мочеточника везикоскопическим доступом у подростков является выполнимой минимально инвазивной альтернативой лапароскопической и везикоскопической реимплантации мочеточника с высокой степенью комфорта для хирурга. Перспектива интравезикального использования системы da Vinci Xi у детей младшей возрастной группы требует дальнейшего изучения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Вклад авторов: В.В. Сизонов — научное руководство, выполнение хирургического вмешательства, клиническое наблюдение, написание текста рукописи; А.Г. Макаров — выполнение хирургического вмешательства, клиническое наблюдение, написание текста рукописи; А.В. Пирогов — клиническое наблюдение, выполнение хирургического вмешательства, написание текста рукописи; С.М. Пакус — написание текста рукописи; М.И. Коган — написание текста рукописи. Авторы одобрили версию для публикации, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие законных представителей пациента на публикацию персональных данных, в том числе фотографий, в научном журнале, включая его электронную версию. Объем публикуемых данных с законными представителями пациента согласован.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution: V.V. Sizonov, supervision, performing surgical interventions, clinical observation, writing the text of the manuscript; A.G. Makarov, performing surgical interventions, clinical observation, writing the text of the manuscript; A.V. Pirogov, clinical observation, performing surgical interventions, writing the text of the manuscript; S.M. Pakus, clinical observation, writing the text of the manuscript; M.I. Kogan, critical review, writing the text of the manuscript. The authors have approved the version for publication and have also agreed to be responsible for all aspects of the work, ensuring that issues relating to the accuracy and integrity of any part of it are properly considered and addressed.

Consent for publication. The authors obtained written informed voluntary consent of the patient’s legal representatives to publish personal data, including photographs, in a scientific journal, including its electronic version. The scope of the published data was agreed with the patient’s legal representatives.

Disclosure of interests. The authors declare no relationships, activities, or conflicts of interest with any third parties (commercial or non-commercial) that could have influenced the content of this article within the past three years.

Statement of originality. The authors did not use any previously published material (text, illustrations, or data).

Generative AI. No generative AI technologies were used.

Об авторах

Владимир Валентинович Сизонов

Областная детская клиническая больница, Ростов-на-Дону; Ростовский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: vsizonov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9145-8671
SPIN-код: 2155-5534

д-р мед. наук, профессор

Россия, Ростов-на-Дону; Ростов-на-Дону

Алексей Геннадьевич Макаров

Областная детская клиническая больница, Ростов-на-Дону; Ростовский государственный медицинский университет

Email: lexxrgmu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9311-3706
SPIN-код: 6017-3765

канд. мед. наук

Россия, Ростов-на-Дону; Ростов-на-Дону

Александр Владимирович Пирогов

Областная детская клиническая больница, Ростов-на-Дону

Email: alekspirogow@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8031-2597
SPIN-код: 6854-5479

канд. мед. наук

Россия, Ростов-на-Дону

Сергей Михайлович Пакус

Клинико-диагностический центр «Здоровье»

Email: sergejj.pakus@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-6468-5983
SPIN-код: 2225-6695

канд. мед. наук

Россия, Ростов-на-Дону

Михаил Иосифович Коган

Ростовский государственный медицинский университет

Email: dept_kogan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1710-0169
SPIN-код: 6300-3241

д-р мед. наук

Россия, Ростов-на-Дону

Список литературы

Дополнительные файлы