Робот-ассистированная лапароскопическая уретероуретеростомия у ребенка с удвоением верхних мочевых путей

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Удвоение верхних мочевых путей (УВМП) встречается примерно у 2 % детского населения в целом [1]. Хотя в большинстве случаев УВМП протекает бессимптомно, до 30 % пациентов могут иметь признаки заболевания. В зависимости от того, какой сегмент подвержен патологическим изменениям, различают несколько классических форм заболевания, проявляющих себя клиническими симптомами. При поражении мочеточника верхнего сегмента он обычно впадает в мочевой пузырь каудально и сопровождается обструкцией с формированием уретероцеле, и наоборот, при аномалии мочеточника нижнего полюса он часто расположен краниальней мочеточника верхнего полюса и имеет более короткий внутрипузырный отдел. Такая анатомия чаще всего приводит к рефлюксу в собирательную систему нижнего полюса почки [2].

Другое редкое проявление УВМП — эктопия мочеточника, которая приводит к нарушению функции верхнего полюса. У девочек эктопия мочеточника может привести к недержанию мочи из-за аномального прикрепления мочеточника ниже сфинктера мочевого пузыря. Недержание мочи у мальчиков с эктопией мочеточника наблюдается редко, поскольку эктопированные мочеточники обычно располагаются проксимальнее наружного сфинктера мочевого пузыря [3].

Показаниями к хирургическому вмешательству на верхнем сегменте почки являются прогрессирующая обструкция с нарушением функции почки, инфекции мочевыводящих путей (ИМП), боль или недержание мочи [1]. Симптоматический везикоренальный рефлюкс в собирательную систему нижнего полюса, проявляющийся рецидивирующими ИМП, также служит поводом для хирургической интервенции.

Несмотря на большое количество хирургических опций лечения симптоматического УВМП и продолжающиеся дебаты в отношении оптимального подхода к лечению этого заболевания, ипсилатеральная уретероуретеростомия является безопасной и эффективной хирургической стратегией, а внедрение роботизированной хирургии для реализации этой техники показало многообещающие результаты [4, 5].

Цель данного исследования — демонстрация случая успешной робот-ассистированной лапароскопической уретероуретеростомии (англ. Robot-Assisted Laparoscopic UreteroUreterostomy — RALUU), а также обсуждение технических аспектов этой операции и выполнение обзора опубликованных серий роботических уретероуретеростомий у детей.

ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Мальчик в возрасте 11 лет поступил в Иркутскую государственную областную детскую клиническую больницу с жалобами на рецидивирующие ИМП и боль в правом боку на протяжении последнего года жизни. Сбор данных включал анамнез болезни пациента и демографические данные, диагноз, тип хирургического вмешательства, общее время операции, исход операции и анатомо-функциональное состояние почки при последующем наблюдении. Исследование выполнено после получения разрешения локального этического комитета больницы и информированного согласия родителей на обработку данных ребенка. Предоперационная рентгенологическая оценка анатомии и функции почек включала ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря, компьютерную томографию-урографию (КТУ) и микционную цистоуретрографию (МЦУГ). С помощью УЗИ, КТУ и МЦУГ была оценена степень дилатации почечной лоханки и мочеточников удвоенной почки, а также наличие везикоренального рефлюкса в нижний сегмент и его степень (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Компьютерная томография-урография. Удвоение верхних мочевых путей с дилатацией нижнего сегмента: а — коронарный срез; b — трехмерная реконструкция

Fig. 1. Сomputed tomography urography images demonstrating UUUT with lower segment dilatation: а — coronal section; b — threedimensional reconstruction

 

Рис. 2. Микционная цистоуретрография. Рефлюкс в нижний сегмент (обозначен стрелкой)

Fig. 2. MCUG image demonstrating reflux into the lower segment (indicated by arrow)

 

Лоханка нижнего сегмента была расширена до 20 мм, как и мочеточник, отходящий от нее до 10 мм. Лоханка и мочеточник верхнего сегмента не были расширены. По данным МЦУГ определялся рефлюкс в нижний сегмент правой почки III степени.

Робот-ассистированную лапароскопическую уретероуретеростомию выполняли с помощью хирургического робота Versius производства компании CMR (Великобритания). Роботизированная система Versius — это модульная открытая роботическая платформа с инструментами, способными проходить через 5-мм лапароскопические порты. Она представляет собой комбинацию модулей — одного визуализационного и нескольких инструментальных, — позволяющих свободно располагать их вокруг пациента, обеспечивая доступ к нему в любое время.

Консоль хирурга располагалась в операционной так, чтобы хирург-оператор видел пациента боковым зрением постоянно. Монитор для хирурга-ассиcтента размещали со стороны спины пациента, визуализационный блок — со стороны передней брюшной стенки пациента. Инструментальные блоки размещали краниально с правой и левой стороны от визуализационного блока таким образом, чтобы не было конфликта между манипуляторами. Пациент располагался на операционном столе первоначально в положение для литотомии с целью проведения цистоскопии, при выполнении которой JJ-стент помещали в лоханку верхнего полюса. При проведении цистоскопии устье мочеточника верхнего сегмента не было расширено и хорошо смыкалось, в то время как устье нижнего сегмента было широким и открытым на протяжении всего исследования. Оно располагалось краниальней устья верхнего сегмента. После окончания цистоскопии в мочевой пузырь устанавливали катетер Фолея и пациента укладывали в положение на боку так, чтобы сторона, где обнаружено удвоение почки, была ориентирована вверх. Выполняли карбоперитонеум с предустановленными параметрами инсуффляции (поток 5 л/мин, давление 12 мм рт. ст.), используя иглу Veress, введенную через пупочный разрез. После нагнетания углекислого газа в брюшную полость устанавливали роботические порты. Оптический порт диаметром 12 мм располагали в мезогастрии на удалении 5 см от пупка. В отличие от взрослых, расстояние в 8 см между портами не является необходимым для предотвращения столкновений роботизированных рук. Это связано с меньшим рабочим пространством и малым размером хирургического поля, что исключает необходимость широких движений роботических рук экстракорпорально. Более того, податливость брюшной стенки маленького ребенка обеспечивает пропорционально большее расширение брюшного пространства при растяжении, тем самым создавая большее расстояние между портами после инсуффляции углекислого газа. Таким образом, два других роботических порта диаметром 5 мм, предназначенных для введения инструментов, устанавливали справа и слева от оптического троакара в правом верхнем и нижнем квадрантах брюшной стенки. Дополнительно использовали лапароскопический порт диаметром 5 мм, необходимый для ассистенции в ходе операции. Он вводился между оптическим и правым инструментальным портами и был предназначен для аспирации мочи в ходе выполнения процедуры и доставки к месту операции хирургических нитей. Первоначально рассекали брюшину в проекции нижнего полюса почки и мобилизовали донорский мочеточник, который был представлен мочеточником нижнего полюса. После выделения донорского мочеточника внимание переключалось на реципиентный мочеточник, который отходил от верхнего полюса (рис. 3).

 

Рис. 3. Внешний вид мочеточников нижнего (1) и верхнего (2) сегментов правой почки после диссекции

Fig. 3. Ureters of the lower (1) and upper (2) segments of the right kidney after dissection

 

Перед наложением анастомоза необходимо было еще раз убедиться в анатомии мочеточника, поскольку неправильный анастомоз «конец в бок» может иметь разрушительные результаты. Донорский мочеточник, особенно при тяжелом рефлюксе, расширен гораздо сильнее, чем мочеточник-реципиент, что помогает идентифицировать правильный мочеточник. Кроме того, идентификация стента в мочеточнике-реципиенте дополнительно обеспечивает правильное понимание анатомии до начала лечения. Реципиентный мочеточник необходимо подвергать минимальной диссекции, насколько это возможно, чтобы обеспечить адекватное кровоснабжение и минимизировать ятрогенное повреждение здорового мочеточника. Более того, слишком сильное натяжение реципиентного мочеточника вверх может привести к смещению мочеточникового стента из-за вытягивания его дистального конца проксимальнее пузырно-мочеточникового соединения. Для стабилизации мочеточника-реципиента накладывали 2 транспариетальных шва (рис. 4).

 

Рис. 4. Наложение якорных транспариетальных швов на стенку мочеточника-реципиента

Fig. 4. Application of anchor transparietal sutures to the wall of the recipient ureter

 

Донорский мочеточник пересекали в области предполагаемого анастомоза (рис. 5). Пересечение донорского мочеточника позволило оценить размер разреза, необходимый для уретеротомии реципиентного мочеточника, длина которого должна быть равна диаметру донорского мочеточника. Чтобы обеспечить точный разрез, продольную уретеротомию выполняли тонкими роботизированными ножницами (рис. 6).

 

Рис. 5. Поперечное пересечение мочеточника нижнего сегмента

Fig. 5. Transverse section of the lower segment ureter

 

Рис. 6. Продольное рассечение переднемедиальной стенки мочеточника-реципиента

Fig. 6. Longitudinal dissection of the anteromedial wall of the recipient ureter

 

После подготовки мочеточников накладывали анастомоз «конец в бок». Необходимо помнить, что после пересечения и декомпрессии мочеточник нижнего полюса подтягивается краниально, тем самым изменяя предполагаемый уровень разреза на реципиентном мочеточнике. При наложении анастомоза мы предпочтитаем использовать монофиламентную рассасывающуюся нить PDS II 5/0 и технику отдельных швов, которые накладываются первоначально на переднюю, а затем на заднюю стенку анастомоза (рис. 7). Дистальная часть мочеточника нижнего удвоенного сегмента почки была выделена до уровня, где он соединялся с мочевым пузырем. На этом уровне он герметизировался путем наложения лигатуры. Изменение позиции троакаров на передней брюшной стенке не требовалось, так как маневренность роботических инструментов, которая обеспечивается 7 степенями свободы движений запястий манипуляторов, и наличие ассистентского порта позволяют реализовать хирургические действия в нескольких анатомических пространствах.

 

Рис. 7. Окончательный вид робот-ассистированного межмочеточникового анастомоза, выполненного по типу «конец в бок»

Fig. 7. Final view of robot-assisted end-to-side interureteral anastomosis

 

После окончания операции фасция Героты была восстановлена отдельными швами, и в забрюшинное пространство рядом с анастомозом устанавливали дренажную трубку Fr 8. Отверстия в местах стояния лапаропортов были закрыты с использованием отдельных абсорбирующихся швов.

Пациент после окончания операции находился в палате интенсивной терапии на протяжении периода, когда у него восстанавливалось сознание и он начинал самостоятельно принимать пищу. Контрольное УЗИ почек и мочевыводящих путей производили при повторных визитах через 1, 3 и 6 мес. после операции.

Процедура робот-ассистированной лапароскопической уретероуретеростомии была выполнена удачно без интраоперационных трудностей и осложнений. Продолжительность операции составила 140 мин. Из них длительность инсталляции робота (время докинга) занимало 20 мин. Основное консольное время — 120 мин. Кормление пациента было начато в тот же день после операции. Дренажная трубка удалена после контрольного УЗИ на вторые сутки. Стент оставался в мочеточнике-реципиенте до его удаления через 6 нед. Пациент получил периоперационную внутривенную антибиотикопрофилактику цефуроксимом в течение 48 ч. После чего ребенок был выписан на амбулаторное наблюдение. Продолжительность наблюдения составила 6 мес. Пациент на протяжении всего времени контроля был бессимптомен. Повторное УЗИ, выполненное после операции, продемонстрировало уменьшение переднезаднего диаметра лоханки нижнего сегмента до 5 мм. Лоханка верхнего сегмента правой почки была не расширена. Кровоток в верхнем и нижнем сегментах левой почки не нарушен. Послеоперационную микционную цистоуретрографию не выполняли ввиду того, что рефлюксирующий мочеточник был удален, а также отсутствовала дилатация мочеточников и повторяющиеся ИМП.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение УВМП по-прежнему остается одной из самых сложных проблем в области детской урологии [6]. Существует широкий выбор хирургических методов для лечения этой патологии. Независимо от предпринятого первоначального подхода, хирургическое лечение, как правило, сопровождается высокой частотой повторных операций [7]. Трансуретральное рассечение уретероцеле обычно является методом первой линии терапии у очень маленьких детей, но этот метод связан с высокой частотой повторных вмешательств [1].

Все разнообразие операций при УВМП условно можно разделить на процедуры, которые выполняются на дистальных отделах мочеточников, и хирургические вмешательства, которые производятся на удалении от них, то есть на самой почке или проксимальных отделах мочеточников. Хирургия нижних отделов мочеточников может осуществляться путем реимплантации мочеточников блоком или инъекционными техниками лечения везикоренального рефлюкса. Такая стратегия устраняет анатомические аномалии как можно дистальнее, «нормализуя» анатомию. Реимплантация мочеточников в общей оболочке может быть более благоприятной для сохранения дистального кровоснабжения обоих мочеточников. Однако она требует существенной мобилизации мочеточника нижнего сегмента и может быть ненужной, если нижний полюс не вызывает рефлюкса. Более того, настоящий подход невозможен при эктопии мочеточника [8]. Авторы настоящего исследования не располагают предшествующим опытом эндоскопического лечения везикоренального рефлюкса у пациентов с УВМП, поэтому в качестве первой линии терапии рассматривали хирургическое лечение этого состояния, несмотря на обнадеживающие данные, опубликованные в литературе.

Стратегии лечения УВМП на уровне верхних отделов удвоенных мочеточников и собирательной системы почки могут быть резекционными или реконструктивными. Геминефрэктомия верхнего полюса рекомендуется для удаления пораженного сегмента почки, который является источником артериальной гипертензии или инфекции [9]. Однако такой подход у детей технически сложен и рискован с позиций развития кровотечения, особенно когда он выполняется минимально инвазивными методами. Диссекция тканей вокруг ворот почки представляет риск для ишемии нижнего фрагмента почки: до 17 % пациентов демонстрируют снижение послеоперационной функции прооперированной почки и в 5 % случаев происходит полная потеря удвоенной почки [9, 10].

Альтернативная стратегия, позволяющая избежать диссекции в воротах почки, — уретероуретеростомия. Ипсилатеральный уретероуретероанастомоз был впервые описан F. Foley в 1928 г., как вариант лечения аномалий, связанных с удвоением почек и мочеточников [6]. Преимущество этого метода заключается в сохранении выделительной функции почечной единицы (одного из удвоенных сегментов почки), избегая удаления этого сегмента. Процедура была традиционно предназначена для пациентов с хорошо функционирующими почечными сегментами с целью предупреждения артериальной гипертензии, протеинурии и онкогенеза для того, чтобы эти диспластические почечные фрагменты были сохранены и не подвержены дальнейшему разрушению. Это утверждение подкрепилось сообщением об обнаружении при гистологическом исследовании удаленных образцов удвоенных сегментов в 60–100 % случаев признаков почечной дисплазии [11], что возродило энтузиазм в отношении сохранения измененного почечного полюса путем создания путей оттока мочи из поврежденного сегмента почки в здоровой мочеточник, даже у пациентов с плохо функционирующими почечными сегментами.

Уретероуретеростомию можно выполнить открытым способом (разрезом Пфанненштиля или паховым мини-доступом) или применяя лапароскопию и робот-ассистированную хирургию, следуя одним и тем же техническим принципам, заключающимся в создании межмочеточникового соустья по типу «конец в бок».

D.B. Lashley и соавт. [12] сообщили о приемлемых показателях эффективности открытой уретероуретеростомии при УВМП, сопровождающихся уретероцеле и эктопией мочеточника, которая составляет 91 и 94 % соответственно. В исследовании J.K. Chacko и соавт. [3], базирующемся также на данных открытых операций, у 6 из 30 (20 %) пациентов, перенесших уретероуретеростомию, был обнаружен неблагоприятный исход: у 2 больных возникла уринома, у 3 — стойкий везикоренальный рефлюкс и у одного выявлена вторичная обструкция мочеточника. Аналогичные данные представил А. Abdelhalim и соавт. [13], которые изучили результаты 35 уретероуретеростомий и установили, что неблагоприятные исходы встречались у 9 пациентов (25,7 %) в тех случаях, когда выполнялась симультанная реимплантация мочеточника.

Эффективность лапароскопической уретероуретеростомии была проиллюстрирована в нескольких исследованиях, в которых представлены благоприятные результаты, реализующиеся в сохранении функционирующих почечных сегментов [14–16]. По этой причине технические детали лечения удвоения мочеточников минимально инвазивным способом остаются малоизученными.

Робот-ассистированная лапароскопическая уретероуретеростомия постепенно приобретает популярность при лечении УВМП. До настоящего времени опубликовано всего несколько серий подобных хирургических процедур, насчитывающих в общей сложности 66 пациентов. Мы суммировали опубликованный на сегодняшний день опыт роботизированной уретероуретеростомии при УВМП (см. таблицу). D.A. Leavitt и соавт. [17] опубликовали данные о первой серии лечения детей с УВМП, которым выполнена робот-ассистированная лапароскопическая уретероуретеростомия по поводу удвоения мочеточника с обструктивным поражением верхнего сегмента. Наибольшее по наполнению пациентами исследование было представлено N.G. Lee и соавт. [18]. Из 25 прооперированных больных у 18 пациентов была обнаружена эктопия мочеточника. В этих исследованиях авторы использовали дистальный межмочеточниковый анастомоз. M.J. Biles и соавт. [19] использовали у 12 пациентов проксимальный анастомоз, соединяя мочеточник-донор либо к здоровой почечной лоханке нижнего сегмента, либо к мочеточнику-реципиенту, расположенному сразу за нижним полюсом почки.

 

Таблица. Данные лечения пациентов с удвоением верхних мочевых путей с помощью робот-ассистированной лапароскопической уретероуретеростомии, опубликованные в литературе

Table. Data on the treatment of UUUT using the robot-assisted laparoscopic ureteroureterostomy procedure published in the literature

Литературный источник	n	Средний возраст, лет	Показания	Длительность операции, мин	Длительность госпитализации, сут	Осложнения
D.A. Leavitt и соавт. [18]	5	5,1	УЦ — 1 ЭМ — 1 ОМ — 3	225	1,2	ИМП — 1
N.G. Lee и соавт. [19]	25	6,1	УЦ — 3 ЭМ — 18 ОМ — 4	186	1,6	ИМП — 4
M.J. Biles и соавт. [20]	12	1,6	ЭМ — 12	167	2,1	–
J.S. Ellison и T.S. Lendvay [1]	24	5,4	ЭМ — 17 ВРР — 2 ОМ — 2 УЦ — 2	183	1,9	ИМП — 2 СА — 2

Примечание. n — количество пациентов, УЦ — уретероцеле, ЭМ — эктопия мочеточника, ОМ — обструкция мочеточника, ВРР — везикоренальный рефлюкс, ИМП — инфекция мочевых путей, СА — стеноз анастомоза.

Note. n — number of patients, УЦ — ureterocele, ЭM — ureteral ectopia, OM — ureteral obstruction, ВРР — vesicorenal reflux, ИМП — urinary tract infection, СA — anastomotic stenosis.

 

В недавнем исследовании, представленном J.S. Ellison и T.S. Lendvay [1], которое насчитывало 24 пациента, результаты были аналогичны данным уже опубликованных научных работ с сопоставимой продолжительностью операции и длительностью пребывания больных в госпитале. Медиана наблюдения в этой серии составила 16 мес. У 2 пациентов развилась стриктура анастомоза, потребовавшая повторной уретероуретростомии.

Как отмечалось выше, краткосрочные результаты робот-ассистированной лапароскопической уретероуретеростомии у детей являются многообещающими. Их сравнение с открытым подходом ограниченно из-за проблем с предвзятостью выбора метода лечения при наличии робота и ограниченным опытом выполнения таких операций. Только в одном исследовании были представлены данные сравнения открытого и роботизированного подходов, которые не обнаружили существенных различий, касающихся длительности операции и частоты осложнений [18].

И, наконец, всегда остро стоит вопрос, что делать с дистальной частью рефлюксирующего мочеточника, которую не удалось удалить? Бессимптомно протекающие культи мочеточника не требуют хирургического лечения. При наличии рефлюкса в культю и наличии ИМП требуется ее удаление предпочтительно с использованием мини-инвазивных техник — лапароскопии или пневмовезикоскопии [20].

Итак, развитие детской роботизированной хирургии увеличило возможности минимально инвазивной хирургии для выполнения сложных реконструкций мочевых путей. Уретероуретеростомия является широко используемой стратегией лечения удвоенной системы мочеточника с обструкцией верхнего полюса или пузырно-мочеточниковым рефлюксом нижнего полюса. Этот подход сводит к минимуму риск повреждения здорового мочеточника, который наблюдается при его реимплантации, а также позволяет избежать сложной диссекции мочеточника, почечных сосудов и паренхимы, как это происходит при геминефрэктомии. Роботизированная хирургия обеспечивает оптимальные манипуляции с инструментами для наложения анастомоза мочеточника «конец в бок», а также превосходную визуализацию малого таза при иссечении дистальной части мочеточника.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В представленном случае успешного минимально инвазивного лечения УВМП, сопровождавшегося рефлюксом в нижний сегмент, реализован подход с помощью робот-ассистированной лапароскопической уретероуретеростомии. Преимущества, обеспечиваемые роботизированным подходом, включая улучшенную маневренность инструментов и трехмерную визуализацию, позволяют использовать его в качестве безопасной и эффективной альтернативы открытой или лапароскопической операции у детей. На сегодняшний день данных о результатах этого хирургического вмешательства недостаточно, чтобы рекомендовать его для широкого применения. Поэтому необходимы дальнейшие исследования для их подтверждения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Ю.А. Козлов — хирургическое лечение пациента, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста, редактирование статьи; С.С. Полоян — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников; Э.В. Сапухин — хирургическое лечение пациента; А.С. Страшинский — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников; М.В. Макарочкина — составление и сбор согласий пациента и его законных представителей на медицинское вмешательство; А.А. Марчук — курация пациента; А.П. Рожанский — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста, редактирование статьи; А.А. Быргазов — проведение лучевых методов диагностики и интерпретация их данных; С.А. Муравьев — сбор литературных источников; А.Н. Наркевич — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Personal contribution of each author: Yu.A. Kozlov — surgical treatment of the patient, literature review, collection and analysis of literary sources, writing the text and editing the article; S.S. Poloyan — literature review, collection and analysis of literary sources; E.V. Sapukhin — surgical treatment of the patient; A.S. Strashinsky — literature review, collection and analysis of literary sources; M.V. Makarochkina — drawing up and collecting consents of the patient and his legal representatives for medical intervention; A.A. Marchuk — patient supervision; A.P. Rozhanski — literature review, collection and analysis of literary sources, writing the text and editing the article; A.A. Byrgazov — carrying out radiological diagnostic methods and interpreting their data; S.A. Muravev — collection of literary sources; A.N. Narkevich — literature review, collection and analysis of literary sources.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Юрий Андреевич Козлов

Детская областная клиническая больница; Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования; Иркутский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: yuriherz@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2313-897X
SPIN-код: 3682-0832

д-р мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН

Россия, Иркутск; Иркутск; Иркутск

Симон Степанович Полоян

Детская областная клиническая больница; Иркутский государственный медицинский университет

Email: simonpoloyan@ya.ru
ORCID iD: 0000-0001-7042-6646
Россия, Иркутск; Иркутск

Эдуард Владимирович Сапухин

Детская областная клиническая больница

Email: sapukhin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5470-7384

канд. мед. наук

Россия, Иркутск

Алексей Сергеевич Страшинский

Детская областная клиническая больница

Email: Leksus-642@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1911-4468

MD

Россия, Иркутск

Марина Валериевна Макарочкина

Детская областная клиническая больница

Email: m.makarochkina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8295-6687
SPIN-код: 4600-4071

MD

Россия, Иркутск

Андрей Алексеевич Марчук

Детская областная клиническая больница

Email: maa-ped20@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9767-0454

MD

Россия, Иркутск

Александр Павлович Рожанский

Иркутский государственный медицинский университет

Email: alexanderozhanski@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7922-7600

MD

Россия, Иркутск

Антон Алексеевич Быргазов

Детская областная клиническая больница

Email: byrgazov.ant-doc38@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9195-5480

MD

Россия, Иркутск

Сергей Александрович Муравьев

Иркутский государственный медицинский университет

Email: muravev1999sergey@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4731-7526

MD

Россия, Иркутск

Артем Николаевич Наркевич

Южно-Уральский государственный медицинский университет; Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Email: narkevichart@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1489-5058

д-р мед. наук, доцент

Россия, Челябинск; Красноярск

Список литературы

Дополнительные файлы