Robot-assisted distal pancreatectomy with spleen preservation in the treatment of a child with a solid pseudopapillary tumor

Yury A. Kozlov; Козлов Юрий Андреевич; Yury A. Kozlov; Simon S. Poloyan; Полоян Симон Степанович; Simon S. Poloyan; Eduard V. Sapukhin; Сапухин Эдуард Владимирович; Eduard V. Sapukhin; Aleksey S. Strashinsky; Страшинский Алексей Сергеевич; Aleksey S. Strashinsky; Marina V. Makarochkina; Макарочкина Марина Валериевна; Marina V. Makarochkina; Andrey A. Marchuk; Марчук Андрей Алексеевич; Andrey A. Marchuk; Alexander P. Rozhanskii; Рожанский Александр Павлович; Alexander P. Rozhanskii; Anton A. Byrgazov; Быргазов Антон Алексеевич; Anton A. Byrgazov; Sergey A. Muravev; Муравьев Сергей Александрович; Sergey A. Muravev; Artem N. Narkevich; Наркевич Артем Николаевич; Artem N. Narkevich

doi:10.17816/psaic1772

Робот-ассистированная дистальная панкреатэктомия с сохранением селезенки при лечении ребенка с солидной псевдопапиллярной опухолью

Авторы: Козлов Ю.А.¹^,2^,3, Полоян С.С.¹^,3, Сапухин Э.В.¹, Страшинский А.С.¹, Макарочкина М.В.¹, Марчук А.А.¹, Рожанский А.П.³, Быргазов А.А.¹, Муравьев С.А.³, Наркевич А.Н.⁴^,5
Учреждения:
1. Детская областная клиническая больница
2. Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования
3. Иркутский государственный медицинский университет
4. Южно-Уральский государственный медицинский университет
5. Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Выпуск: Том 14, № 1 (2024)
Страницы: 121-130
Раздел: Клинические случаи
URL: https://rps-journal.ru/jour/article/view/1772
DOI: https://doi.org/10.17816/psaic1772
ID: 1772

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Применение роботов в хирургии поджелудочной железы предлагает несколько преимуществ в качестве дополнения к лапароскопической хирургии, включая повышенную маневренность при работе роботическими инструментами и трехмерную визуализацию. Использование робот-ассистированной дистальной панкреатэктомии с сохранением селезенки у детей представлено только двумя случаями в мире. Объектом лечения являлся мальчик в возрасте 11 лет, который поступил в детскую больницу с жалобами на рецидивирующую боль в верхних отделах живота. Диагноз «опухоль поджелудочной железы» был установлен на основании ультразвукового исследования и подтвержден с помощью магнитно-резонансной томографии, которая выявила на границе тела и хвоста поджелудочной железы хорошо очерченное гетерогенное образование, размерами 2,28 × 2,73 × 2,62 см с компрессией вирсунгова протока. Хирургическое вмешательство было выполнено с помощью хирургического робота Versius производства компании CMR (Великобритания). Деликатными действиями производилась мобилизация селезеночных сосудов, проведение турникета вокруг тела поджелудочной железы и ее пересечение с использованием степлера на границе здоровых тканей. Длительность хирургического вмешательства составила 340 мин. Из них длительность инсталляции робота (время докинга) занимала 15 мин. Основное консольное время — 325 мин. В ходе операции не отмечено серьезных осложнений в виде кровотечения или повреждение соседних с поджелудочной железой сосудистых структур. Гистологическое исследование опухоли подтвердило диагноз солидной псевдопапиллярной опухоли. После операции состояние пациента было стабильным. Восстановление протекало без осложнений. Магнитно-резонансная томография брюшной полости, выполненная через 6 мес. после операции, не выявила признаков рецидива заболевания. Робот-ассистированная операция является приемлемой альтернативой лапароскопической и открытой операции у пациентов с солидной псевдопапиллярной опухолью поджелудочной железы, поскольку робот предоставляет дополнительные преимущества, заключающиеся в улучшенном 3D-изображении, повышенной маневренности при работе инструментами и фильтрации тремора рук.

Ключевые слова

солидная псевдопапиллярная опухоль, поджелудочная железа, дистальная панкреатэктомия с сохранением селезенки, робот-ассистированная хирургия, дети, клинический случай

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Солидная псевдопапиллярная опухоль (СППО) поджелудочной железы (ПЖ) представляет собой редкую опухоль желудочно-кишечного тракта, которая составляет менее 3 % всех экзокринных опухолей ПЖ у детей [1]. СППО чаще всего имеет четкие границы и располагается в хвосте или теле ПЖ, встречаясь реже в головке. Эта опухоль обладает низким потенциалом злокачественности и только в 10–15 % случаев является злокачественной [2, 3].

Хирургическая резекция — стандартный метод лечения, который дает отличный послеоперационный прогноз [4, 5]. Лапароскопические операции на ПЖ при СППО появились относительно недавно [6, 7]. Первая серия случаев лапароскопической дистальной панкреатэктомии (ЛДП) была представлена A. Cavallini и соавт. [8], которые сообщили о ее безопасности и осуществимости в качестве хирургического метода лечения СППО. Однако технические сложности лапароскопической хирургии ПЖ привели к ее медленному распространению. В настоящее время эти процедуры находятся в руках ограниченного круга высококвалифицированных хирургов [6, 7].

Робот-ассистированная хирургия — новый метод лечения новообразований ПЖ. Использование робот-ассистированной дистальной панкреатэктомии (РДП) с сохранением селезенки у детей представлено только двумя случаями в мире, в одном — по поводу инсулиномы [9], а втором — в связи с СППО [10]. Применение роботов в хирургии ПЖ предлагает несколько преимуществ в качестве дополнения к лапароскопической хирургии, включая повышенную маневренность при работе роботическими инструментами и трехмерную визуализацию [11]. В настоящей статье мы сообщаем об использовании РДП у ребенка с СППО ПЖ, расположенной в ее теле.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Мы приводим описание одного случая лечения СППО ПЖ, выполненного с использованием робот-ассистированной техники у ребенка, находившегося в Иркутской государственной областной детской клинической больнице.

Мальчик в возрасте 11 лет поступил в больницу с жалобами на рецидивирующую боль в верхних отделах живота на протяжении 2 мес. Другие симптомы включали лихорадку неясного происхождения и несколько эпизодов рвоты. Физикальное обследование выявило мягкий, не вздутый живот с минимальной болезненностью в верхних этажах брюшной полости. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости обнаружило опухолевое образование в ПЖ. Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости выявила на границе тела и хвоста ПЖ хорошо очерченное гетерогенное образование, размерами 2,28 × 2,73 × 2,62 см с компрессией вирсунгова протока (рис. 1).

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография брюшной полости. Стрелка демонстрирует расположение опухоли

Fig. 1. Abdominal magnetic resonance imaging. The arrow shows the tumor location

Предоперационное обследование, включавшее рентгенограмму грудной клетки и исследование маркеров опухоли ПЖ (хромогранин А, CA199 и CA125), не обнаружило отклонений от нормы. Предполагаемый диагноз СППО ПЖ и ее расположение на границе тела и хвоста предопределили выбор хирургического метода лечения в качестве стартовой процедуры. От пациента и его родителей было получено информированное согласие на проведение РДП.

Робот-ассистированную дистальную панкреатэктомию с сохранением селезенки выполняли с помощью хирургического робота Versius производства компании CMR (Великобритания). Роботизированная система Versius представляет собой модульную открытую роботическую платформу с инструментами, способными проходить через 5-мм лапароскопические порты. Она состоит из комбинации модулей — одного визуализационного и нескольких инструментальных, позволяющих свободно располагать их вокруг пациента, обеспечивая доступ к пациенту в любое время.

Консоль хирурга располагают в операционной так, чтобы хирург-оператор видел пациента боковым зрением постоянно. Монитор для хирурга-ассиcтента размещают со стороны головы пациента. Визуализационный блок располагают со стороны передней брюшной стенки пациента, инструментальные блоки — краниально с правой и левой стороны от визуализационного блока таким образом, чтобы не было конфликта между манипуляторами.

Пациент располагался на операционном столе в положении на спине. Выполняли карбоперитонеум с предустановленными параметрами инсуффляции (поток 5 л/мин, давление 12 мм рт. ст.), используя иглу Veress, введенную через пупочный разрез. После нагнетания углекислого газа в брюшную полость устанавливали роботические порты. Ниже пупка на 3 см размещался оптический троакар диаметром 12 мм. Два других роботических порта диаметром 5 мм, предназначенных для введения инструментов, устанавливали справа и слева от оптического троакара в правом и левом верхних квадрантах брюшной стенки. Дополнительно устанавливали два порта для ассистенции в ходе операции: один из них диаметром 12 мм — между оптическим и правым инструментальным портами для введения степлера, другой — в левом подреберье для аспирации и доставки к месту операции клипс и гемостатической субстанции.

Первым этапом рассекали желудочно-ободочную связку, чтобы обеспечить доступ в полость малого сальника. На заднюю стенку желудка накладывали 3 транспариетальных якорных шва, чтобы подтянуть желудок вверх. Это позволило визуализировать ткань ПЖ. Начиная сверху, а затем продвигаясь вниз, путем тупой диссекции освобождали границы тела и дистального отдела ПЖ до проксимальной границы опухоли. Затем идентифицировали селезеночные артерию и вену (рис. 2).

Рис. 2. Робот-ассистированная дистальная панкреатэктомия с сохранением селезенки — этап выделения сосудов селезенки. 1 — артерия; 2 — вена

Fig. 2. Robot-assisted distal pancreatectomy with spleen preservation: solation of the vessels of the spleen. 1 — artery; 2 — vein

Селезеночные артерию и вену осторожно освобождали и брали на сосудистые турникеты. Вокруг тела ПЖ на границе опухоли проводили пластиковую петлю, чтобы приподнять ПЖ над сосудами и обеспечить адекватный край резекции опухоли (рис. 3).

Рис. 3. Робот-ассистированная дистальная панкреатэктомия с сохранением селезенки — этап проведения петли вокруг тела поджелудочной железы

Fig. 3. Robot-assisted distal pancreatectomy with spleen preservation: placement of a loop around the body of the pancreas

Для пересечения тела ПЖ использовали степлер EndoGia длиной 60 мм (Medtronic, США) с загрузкой кассеты синего цвета, скобки 3,0 мм (рис. 4). Удаленная ткань ПЖ вместе с опухолью погружали в контейнер EndoCatch диаметром 10 мм (Medtronic, США) и транспортировали наружу. Оптическую систему и все инструменты извлекали из брюшной полости, а лапароцентезные отверстия герметизировали путем наложения абсорбирующихся швов.

Рис. 4. Робот-ассистированная дистальная панкреатэктомия с сохранением селезенки — этап пересечения тела поджелудочной железы с использованием степлера

Fig. 4. Robot-assisted distal pancreatectomy with spleen preservation: transection of the body of the pancreas using a stapler

Длительность хирургического вмешательства составила 340 мин. Из них длительность инсталляции робота (время докинга) — 15 мин. Основное консольное время — 325 мин. В ходе операции не было отмечено сколько-нибудь серьезных осложнений в виде кровотечения или повреждения соседних с ПЖ сосудистых структур (ветви чревного ствола и воротной вены). Гистологическое исследование опухоли подтвердило диагноз СППО.

После окончания операции пациент находился в палате интенсивной терапии на протяжении периода, когда у него восстанавливалось сознание и он начинал самостоятельно принимать пищу. Длительность пребывания в палате интенсивной терапии составила 3 сут. Старт жидкой диеты был осуществлен на следующие сутки после операции. Полностью на твердую диету пациент перешел на 5-е сутки послеоперационного периода. После операции состояние пациента было стабильным. Восстановление протекало без осложнений. Пациент был выписан из больницы на 7-й день после операции.

Послеоперационное наблюдение включало клиническую оценку, УЗИ и МРТ брюшной полости через 6 мес. после операции. Объективная оценка эффективности выполненной операции базировалась на исчезновении симптомов заболевания и отсутствии рецидива опухоли на контрольной МРТ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Опухоли ПЖ у детей встречаются очень редко [12]. Первичные опухоли могут иметь эпителиальное или неэпителиальное происхождение. Панкреатобластома и СППО — наиболее распространенные эпителиальные опухоли у детей, тогда как протоковая аденокарцинома и ацинарно-клеточная карцинома, имеющие неэпителиальное происхождение, встречаются гораздо реже [13].

Наиболее частыми проявлениями опухолей ПЖ являются боль в животе и/или бессимптомное образование в верхней части живота, обнаруженное случайно на УЗИ или компьютерной томографии [14]. Более 15 % детей с СППО не имеют симптомов [10]. Эти опухоли наиболее часто обнаруживаются у пациентов женского пола — примерно в 90 % случаев [1]. При этом заболевании обычно нет признаков дисфункции ПЖ или повышенного уровня опухолевых маркеров [15]. Дифференциальный диагноз включает псевдокисты и другие кистозные или солидные новообразования ПЖ. КТ или МРТ брюшной полости наиболее точно устанавливают происхождение опухоли и ее морфологическую предрасположенность к СППО [15].

Дистальная резекция ПЖ используется для лечения опухолей тела и хвоста ПЖ, особенно если опухоль имеет большие размеры [10]. Центральная резекция с дистальным панкреатоеюно- или панкреатогастроанастомозом используется при опухолях, расположенных в теле ПЖ [6, 7]. Панкреатодуоденэктомия становится необходимой при локализации СППО в головке ПЖ [16].

Дистальная панкреатэктомия включает как панкреатоспленэктомию, так и дистальную резекцию ПЖ с сохранением селезенки и обычно выполняется открытым способом [9]. Дистальная резекция ПЖ с сохранением селезенки позволяет полностью сохранить физиологическую структуру и функцию селезенки, предотвратить послеоперационный тромбоцитоз, тромбозы, пневмококковый сепсис, инфаркт селезенки, абсцесс селезенки, варикозно-расширенное расширение вен желудка и другие осложнения. Она применима к небольшим или хорошо дифференцированным опухолям, расположенным в теле и хвосте ПЖ.

В целом, резекция ПЖ с сохранением селезенки считается предпочтительной процедурой у пациентов, которым планируется операция в тех случаях, когда нет вовлечения опухоли в селезеночные сосуды [17], что подтверждается опросом 2018 г., согласно которому 82,5 % взрослых хирургов пытаются выполнить процедуру дистальной панкреатэктомии с сохранением селезенки, если это возможно [18].

Со временем ЛДП заменила открытые операции при лечении солидных новообразований у взрослых пациентов. Однако редкость встречаемости панкреатических опухолей у детей ограничивает использование минимально инвазивных технологий детскими хирургами ввиду сложной техники оперативного вмешательства и длительной кривой обучения, составляющая, по данным некоторых авторов, 25 операций [19].

Тем не менее нечасто встречающиеся сообщения указывают на то, что ЛДП у детей осуществима, безопасна и приводит к быстрому выздоровлению без значительных осложнений [20, 21].

С появлением роботических технологий, вектор хирургии изменился в сторону робот-ассистированных вмешательств. Обладая всеми достоинствами классической лапароскопии, роботические системы предложили хирургам новые преимущества, такие как 3D-визуализация структур, лучшая эргономика и маневренность инструментов.

Ретроспективное исследование результатов лечения 45 взрослых пациентов, проведенное C. Kang и соавт. [22], обнаружило значительно повышенный уровень сохранения селезенки при использовании роботизированного подхода (95 % против 64 % при использовании лапароскопии). О ценности сохранения селезенки при дистальной резекции ПЖ ранее сообщали M. Shoup и соавт. [23], которые установили, что после спленэктомии значительно увеличиваются частота послеоперационного сепсиса, кровопотери и продолжительность пребывания пациентов в стационаре.

Несколько хирургических групп представили результаты РДП с сохранением селезенки у детей. Общее количество выполненных таким методом процедур составило всего 2 случая. Одному пациенту РДП выполняли в связи с инсулиномой хвоста ПЖ [9], другому — по поводу СППО [10]. Авторы сообщили о сопоставимых результатах в отношении осложнений и эффективности лечения в сравнении с лапароскопической процедурой. Длительность операции составила соответственно 155 и 277 мин. В качестве роботической платформы использовали систему da Vinci Surgical System (Intuitive Surgical, США).

Еще одним преимуществом роботизированного подхода является снижение частоты перехода к лапаротомии. Согласно данным M. Daouadi и соавт. [24], при использовании робота частота конверсии в открытые процедуры составила 0 % против 16 % после применения лапароскопии. В нашем случае мы считаем, что высокое увеличение и 3D-визуализация роботизированной камеры, а также повышенная маневренность роботизированных инструментов были ключевыми элементами, позволившими аккуратно отделить сосуды селезенки от дистальной части ПЖ и сохранить селезенку. Очевидно, что робот-ассистированная операция является приемлемой альтернативой лапароскопической и открытой операции у пациентов с СППО ПЖ, поскольку робот предоставляет дополнительные преимущества, заключающиеся в улучшенном 3D-изображении, повышенной маневренности при работе инструментами и фильтрации тремора рук. По нашему мнению, после надлежащего отбора пациентов и интраоперационной визуализации, РДП с сохранением селезенки можно считать правильным выбором для лечения СППО, локализованной в хвосте или теле ПЖ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящем исследовании сообщается об одном случае минимально инвазивного лечения СППО, расположенной на границе хвоста и тела ПЖ. Этот подход был успешно реализован с помощью РДП с сохранением селезенки. Преимущества, обеспечиваемые роботизированным подходом, в том числе улучшенная маневренность инструментов и трехмерная визуализация, позволяют использовать его в качестве безопасной и эффективной альтернативы открытой или лапароскопической дистальной панкреатэктомии у педиатрических пациентов. Стоит заметить, что на сегодняшний день данных о результатах этого хирургического вмешательства недостаточно, чтобы рекомендовать его для широкого применения. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эти предварительные выводы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Ю.А. Козлов — хирургическое лечение пациента, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; С.С. Полоян — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников; Э.В. Сапухин — хирургическое лечение пациента; А.С. Страшинский — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников; М.В. Макарочкина — составление и сбор согласий пациента и его законных представителей на медицинское вмешательство; А.А. Марчук — курация пациента; А.П. Рожанский — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; А.А. Быргазов — проведение лучевых методов диагностики и интерпретация их данных; С.А. Муравьев — сбор литературных источников; А.Н. Наркевич — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisi-tion analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Personal contribution of each author: Yu.A. Kozlov — surgical treatment of the patient, literature review, collection and analysis of literary sources, writing the text and editing the article; S.S. Poloyan — literature review, collection and analysis of literary sources; E.V. Sapukhin — surgical treatment of the patient; A.S. Strashinsky — literature review, collection and analysis of literary sources; M.V. Makarochkina — drawing up and collecting consents of the patient and his legal representatives for medical intervention; A.A. Marchuk — patient supervision; A.P. Rozhanski — literature review, collection and analysis of literary sources, writing the text and editing the article; A.A. Byrgazov — carrying out radiological diagnostic methods and interpreting their data; S.A. Muravev — collection of literary sources; A.N. Narkevich — literature review, collection and analysis of literary sources.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Юрий Андреевич Козлов

Детская областная клиническая больница; Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования; Иркутский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: yuriherz@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2313-897X
SPIN-код: 3682-0832

чл.-корр. РАН, д-р мед. наук, профессор

Россия, Иркутск; Иркутск; Иркутск