Черепно-лицевое ранение из травматического пистолета у ребенка 3 лет

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

В течение последних десятилетий в Российской Федерации получило широкое распространение огнестрельное оружие ограниченного поражения, иначе называемое нелетальным кинетическим (НКО) среди гражданского населения. Одновременно с этим в медицинской литературе появились сообщения о ранениях, причиняемых данным видом оружия в основном среди взрослого населения [1–4]. Наиболее тяжелыми, вплоть до смертельных, являются ранения головы с повреждением черепа и головного мозга [5–7], причем они наиболее изучены судебными медиками [8, 9]. Среди отечественных источников обобщенного материала по частоте и особенностям ранений НКО в детском возрасте нет, в доступной литературе мы обнаружили лишь немногочисленные описания клинических случаев [10–13].

ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Мальчик, 3 года, поступил в Детскую городскую клиническую больницу им. Г.Н. Сперанского с диагнозом: «Слепая непроникающая огнестрельная рана. Открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней тяжести, переломы медиальной стенки левой орбиты, клеток решетчатого лабиринта. Ушибленная рана спинки носа. Гематома верхнего левого века».

Из анамнеза: со слов родителей ребенок дома выстрелил себе в лицо из пистолета «Оса-4», оставленного отцом на столе. Сознание не терял, судорог не было, кровотечение необильное. Госпитализирован в реанимационное отделение районной больницы. Осмотрен хирургом и невропатологом, сделаны рентгенограммы черепа, проведен туалет раны и остановка кровотечения. Через 17 ч после травмы доставлен бригадой скорой медицинской помощи в Детскую городскую клиническую больницу № 9 им. Г.Н. Сперанского (Москва).

При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Дыхание самостоятельное, адекватное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца умеренной звучности, ритмичные, пульс до 150–170 ударов в минуту. Живот симметричный, не вздут, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Притупления перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости нет. Мочеиспускание не нарушено. Моча прозрачная.

Неврологический статус. Ребенок в сознании, заторможен, на осмотр реагирует негативно, 14 баллов по шкале комы Глазго, со стабильной гемодинамикой (артериальное давление 80/50 мм рт. ст.). Лицо асимметрично за счет выраженного отека. Зрачки D = S, фотореакция сохранена. Экзофтальм слева. Язык во рту по средней линии. Мышечный тонус сохранен. Сухожильные рефлексы D > S, симптом Бабинского с двух сторон. Менингеальные симптомы не определяются.

Локальный статус: в области переносицы — входное отверстие пули в виде ушибленной раны неправильной формы, в ее верхнем углу отмечается диастаз краев. В окружности раны отек, более выраженный слева с гематомами век. Признаков активного кровотечения и истечения ликвора нет (рис. 1).

 

Рис. 1. Внешний вид лица ребенка при поступлении. Входное отверстие раневого канала в области спинки носа

Fig. 1. View of the child’s face upon admission. Entry hole of the wound canal in the dorsum of the nose

 

На рентгенограммах костей черепа обнаружена рентгеноконтрастная тень инородного тела в проекции решетчатой кости и орбиты слева (рис. 2).

 

Рис. 2. Рентгенограммы костей черепа — выявлено внедрившееся инородное тело, идентифицированное при последующей операции как пуля патрона 18 × 45Т: а — тень инородного тела, прямая проекция; b — тень инородного тела, боковая проекция

Fig. 2. X-ray images of the skull bones revealed an embedded foreign body, identified during subsequent surgery as a bullet from the 18 × 45T cartridge: а — shadow of a foreign body, direct projection; b — shadow of a foreign body, lateral projection

 

Для уточнения диагноза проведена компьютерная томография (КТ) черепа, костей лицевого скелета, головного мозга, при которой выявлены множественные оскольчатые переломы костей лицевого скелета и основания черепа в области верхней и медиальной стенок левой орбиты, инородное тело левой половины решетчатой кости, ушиб II степени с явлениями локального отека базальных отделов вещества левой лобной области головного мозга (рис. 3).

 

Рис. 3. Компьютерные томограммы черепа (визуализация в костном режиме): a — боковая проекция — инородное тело в области левой орбиты и решетчатого лабиринта; b — поперечный срез на уровне инородного тела; с — поперечный срез — стрелка указывает на оскольчатые переломы медиальной стенки орбиты слева

Fig. 3. Computed tomography of the skull (visualization in the bone mode): a — lateral projection — foreign body in the area of the left orbit and ethmoidal labyrinth; b — transverse section at the level of a foreign body; c — transverse section — the arrow points to the comminuted fractures of the medial wall of the orbit on the left

 

Заключение осмотра окулиста: глазная щель слева резко сужена за счет отека и гематом век, умеренный экзофтальм прямо вперед. Легкий хемоз бульбарной конъюнктивы. Правый глаз (OD): диск зрительного нерва (ДЗН) розовый, границы четкие. Вены несколько расширены, артерии в норме. Очаговых изменений сетчатки нет. Левый глаз (OS) — ДЗН розовый, незначительно стушевана верхняя граница, без проминенции. Вены расширены, полнокровны. Артерии в норме. На границе средней и крайней периферии сетчатки в верхневнутреннем квадранте определяется очаг контузии сетчатки сероватого цвета. Здесь же определяются два преретинальных кровоизлияния линейной формы. Других изменений сетчатки нет. Тупая травма OS II степени. Перелом внутренней стенки правой орбиты. Осмотр ЛОР-врача: открытая черепно-мозговая травма, ушибленная рана мягких тканей спинки носа, инородное тело решетчатой кости слева и левой орбиты. Показатели анализов крови (общий) и биохимический без отклонений.

На основании анамнеза и обследования ребенку с огнестрельным слепым пулевым ранением (из травматического пистолета) области левой орбиты и решетчатой кости с наличием инородного тела (пули) показана операция: первичная хирургическая обработка раны с удалением инородного тела и костных отломков в экстренном порядке.

Ребенок госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии и после короткой предоперационной подготовки взят на операцию.

Ход операции

Под эндотрахеальным наркозом после тщательного туалета раны и обработки операционного поля произведено удаление нежизнеспособных участков краев раны входного отверстия. Выполнена разметка доступа в проекции правой орбиты, разрез кожи и подкожной клетчатки и послойная диссекция тканей по ходу раневого канала (рис. 4, a–c). В медиальном отделе орбиты на дне раны обнаружены мелкие костные отломки и вклинившееся в кость металлическое инородное тело (рис. 4, d). Произведена мобилизация краев инородного тела тупым путем, после которой оно извлечено с помощью зажима. Поступления крови и ликвора из глубины раны не было (рис. 4, е). При ревизии раны свободнолежащие костные отломки удалены. Рана промыта раствором хлоргексидина, послойные швы. Адаптация краев и множественные швы на кожу (рис. 4, f). Длительность операции — 1 ч 15 мин.

 

Рис. 4. Этапы хирургического вмешательства: a — маркировка супраорбитального трансбровного доступа; b — разрез кожи и подкожной клетчатки; с — послойная диссекция тканей; d — на дне раны — пуля травматического пистолета; e — выделение тупым способом и извлечение пули; f — вид лица после операции

Fig. 4. Stages of surgery: a — marking of the supraorbital trans-eyebrow approach; b — incision of the skin and subcutaneous tissue; c — layer-by-layer tissue dissection; d — at the bottom of the wound is a bullet from a traumatic pistol; e — blunt extraction and bullet removal; f — view of the face after surgery

 

Инородное тело — резиновая пуля травматического пистолета «Оса-4П»¹, калибра 18 × 45, диаметром 15,3 мм с металлическим сердечником, вес 11,8 г (рис. 5).

 

Рис. 5. Извлеченная резиновая пуля с металлическим сердечником

Fig. 5. Removed rubber bullet with metal core

 

Диагноз после операции: «Огнестрельное слепое непроникающее черепно-лицевое ранение с входным отверстием в области спинки носа и левой орбиты, инородное тело (пуля травматического пистолета) в области левой орбиты и решетчатой кости, множественные многооскольчатые переломы костей решетчатой кости, верхней и медиальной стенок левой орбиты, ушиб базальных отделов вещества левой лобной области головного мозга. Тупая травма OS II степени, локальная контузия и кровоизлияния сетчатки».

Послеоперационный период

За время наблюдения в отделении реанимации состояние пациента с положительной динамикой. Ребенок в сознании, энтеральное питание начато на вторые сутки. Проводилась антибактериальная терапия в течение 6 дней: цефтриаксон в дозе 750 мг внутривенно капельно, амикацин в дозе 150 мг. Переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии в отделение нейрохирургии на третьи сутки. Отеки лица постепенно уменьшились. Получил 12 сеансов лекарственного электрофореза по Бургиньону (G. Bourguignon). Швы сняты на 11-е сутки. Рана зажила первичным натяжением.

На контрольной КТ через 2 нед.: посттравматический послеоперационный дефект в области обеих носовых, левой слезной, надглазничного края лобной кости, множественные многооскольчатые переломы костей лицевого скелета и основания черепа в области верхней и медиальной стенок левой орбиты и решетчатой кости (рис. 6).

 

Рис. 6. Компьютерная томография черепа с 3D-реконструкцией, фронтальная проекция

Fig. 6. Computed tomography of the skull with 3D reconstruction and frontal projection

 

Кроме костных повреждений при КТ головного мозга определялись посттравматические изменения вещества базальных отделов левой лобной области, посттравматический этмоидит.

Осмотр окулиста перед выпиской: глазное дно OS — ДЗН розовый, граница четкая, вены слегка расширены, кровоизлияния в сетчатку подверглись обратному развитию. При визуальном осмотре энофтальм не определяется. Незначительное ограничение при отведении левого глазного яблока кнаружи. Нарушений слезоотведения не выявлено. Электроэнцефалография: на фоне умеренного диффузного нарушения корковой ритмики отмечаются признаки усиления активности диэнцефально-стволового уровня и признаки раздражения коры и подкорковых структур. В левой височной области регистрируется нестойкий очаг медленноволновой активности. Специфической эпиактивности не зарегистрировано.

На момент выписки в неврологическом статусе: в сознании, активен, легкая лицевая асимметрия, глазные щели D > S. Недоведение глазных яблок кнаружи. Язык по средней линии. Мышечный тонус без разницы сторон. Сухожильные рефлексы D ≥ S.

Анализ крови общий в пределах возрастной нормы, анализ мочи без изменений. Локальный статус: отеки полностью исчезли, верхнее веко слева подвижное, полностью закрывает глазное яблоко, послеоперационный рубец линейной формы, гладкий (рис. 7).

 

Рис. 7. Внешний вид лица пациента при выписке из стационара

Fig. 7. Patient’s face upon hospital discharge

 

Выписан домой на 17-е сутки в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение окулиста, невропатолога и челюстно-лицевого хирурга.

ОБСУЖДЕНИЕ

Огнестрельные ранения детей в настоящее время являются актуальной проблемой во многих странах мира. Согласно анализу Pew Research Center по данным последней ежегодной статистики смертности от Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), число детей и подростков, погибших в результате огнестрельного оружия в Соединенных Штатах, увеличилось на 50 % в период с 2019 по 2021 г. В 2021 г. было зарегистрировано 2590 случаев смерти от огнестрельного оружия в этой возрастной группе [14]. Черепно-мозговые ранения от ран других локализаций отличаются большим числом смертельных исходов. Так, в исследовании H. Deng и соавт. [15], проанализировавших данные 2847 педиатрических пациентов с черепно-мозговыми ранениями в медицинских центрах 1-го и 2-го уровня США, общая летальность составила 45 %.

В России из-за небольшого числа документированных огнестрельных ранений черепа у детей отсутствуют рандомизированные клинические исследования. В «Клиническом руководстве по черепно-мозговой травме» под ред. А.Н. Коновалова и соавт. раздел «Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей» представлен статьей американских авторов [16], а в клинических рекомендациях по черепно-мозговой травме у детей (2022 г.) о них даже не упоминается [17]. Действительно, десятилетия назад дети получали огнестрельные ранения в основном в результате несчастных случаев с самодельным или охотничьим оружием, и это были единичные случаи [18, 19]. В современной отечественной литературе наиболее полный обзор по теме огнестрельных черепно-мозговых ранений у детей есть только в работе В.Е. Попова и соавт. [20], в которой обобщены данные иностранных литературных источников и собственный материал по опыту диагностики, лечения и исходов свыше 8000 раненых детей. В связи с происходящими на территории постсоветсткого пространства локальными вооруженными конфликтами увеличилось число черепно-мозговых ранений среди гражданского населения, в которых дети составили от 15 до 18 % [21, 22].

С появлением НКО и распространением его среди гражданского населения число смертельных и тяжелых черепно-мозговых ранений в России значительно возросло [6]. Следует отметить, что еще в 2004 г. авторитетный криминалист B. Kneubuehl справедливо отметил, что термин «нелетальное оружие» неточен, а более правильно называть этот вид оружия «менее смертельным» (less-lethal) [23]. За рубежом существует множество моделей нелетального оружия, и оно применяется в основном полицией, военными и спецслужбами при массовых беспорядках, но нередко получают ранения и дети [7, 24]. В России наибольшее распространение среди гражданского населения получили травматические пистолеты калибра 9 мм и калибра 18 × 45 (модели «Оса-4» и «Стражник»). Последние являются наиболее опасными вследствие тяжести повреждений, наносимых их снарядами [8]. К сожалению, точной статистики ранений у детей и исследований по медицинским последствиям, кроме описания нескольких наблюдений, в доступной отечественной литературе мы не обнаружили. Однако в лентах новостей нередко появляются сообщения о подобных несчастных случаях, что свидетельствует об актуальности данной проблемы (рис. 8).

 

Рис. 8. Скриншот-коллаж из новостных лент информационных агентств

Fig. 8. Screenshot collage from news feeds of new

 

Обращает на себя внимание тот факт, что как в цитируемых источниках [11–13] и нашем наблюдении, так и в новостных лентах все ранения головы дети в возрасте 3–7 лет нанесли себе сами из пистолета моделей «Оса-4», официально зарегистрированного родителями или родственниками. Причина несчастных случаев одна — несоблюдение требований, закрепленных в законе «Об оружии», основное правило которого гласит: «Оружие должно быть заперто в сейфе постоянно, когда оно не используется»².

Ранения нелетальным оружием в голову у детей могут вызывать более тяжелые повреждения, чем у взрослых, так как выстрел, как правило, происходит в результате несчастного случая с близкого расстояния (менее 1 м) в наиболее опасные зоны для возможных проникающих ранений черепа — область тонких височных костей и ничем не защищенных глазниц.

В нашем наблюдении, несмотря на то что ребенок доставлен в стационар через 17 ч после ранения, не возникли инфекционные осложнения благодаря санации раны и антибиотикотерапии. Несомненно, детей с подобными ранениями необходимо эвакуировать в специализированные стационары в самые короткие сроки. Супраорбитальный трансбровный доступ [25] обеспечил хорошую визуализацию раневого канала, полноценную ревизию и хороший косметический результат. Лечение пациента закончилось благоприятным исходом, поскольку ранение было непроникающим, мозг и глазное яблоко пострадали незначительно вследствие ушибов.

Поиск литературы по данной теме показал актуальную необходимость создания Национального реестра всех видов травм для полного представления о частных видах повреждений и результатов их лечения [26].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данное наблюдение представлено с целью демонстрации поражения структур черепа от травматического оружия и послужит для дальнейшего обобщения результатов лечения данного вида ранений в детском возрасте. Профилактика ранений травматическим оружием детей требует широкой просветительной работы среди родителей — владельцев этого оружия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: В.И. Петлах — формирование дизайна исследования, сбор и анализ литературных источников, написание и окончательное редактирование статьи; С.А. Горчаков — анализ и обработка медицинской документации, редактирование статьи; Ю.В. Дивилина — сбор и подготовка медицинской документации.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении работы и подготовке рукописи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. The contributions of each author: V.I. Petlakh — formation of the research design, collection and analysis of literary sources, writing and final editing of the article; S.A. Gorchakov — analysis and processing of medical documentation, editing the article; Yu.V. Divilina — collection and preparation of medical documentation.

Funding source. This publication was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information within the manuscript.

 

¹ Пистолет «Оса»: оружие самообороны, модели ПБ 4-1, 4-2 и 2-1 [дата обращения: 07.10.2023]. Доступ по ссылке: https://ognestrell.ru/bez-rubriki/pistolet-osa-oruzhie-samooborony-modeli-pb-4-1-4-2-i-2-1?ysclid=lpfive4axd348625616

² Федеральный закон от 13.12.1996 № 150-ФЗ (ред. от 06.02.2023) «Об оружии» (с изм. и доп., вступ. в силу с 15.07.2023) [дата обращения: 10.09.2023] URL: https://legalacts.ru/doc/federalnyi-zakon-ot-13121996-n-150-fz-ob/?ysclid=lpooh2z2n897675225

Об авторах

Владимир Ильич Петлах

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е. Вельтищева, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Автор, ответственный за переписку.
Email: vladimirip1@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5403-313X
SPIN-код: 9100-6976

д-р мед. наук

Россия, Москва

Сергей Александрович Горчаков

Детская городская клиническая больница им. Г.Н. Сперанского

Email: sagorchakov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0795-6921

канд. мед. наук

Россия, Москва

Юлия Вячеславовна Дивилина

Детская городская клиническая больница им. Г.Н. Сперанского

Email: divo74@mail.ru
SPIN-код: 8662-2050
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы