Лечение ребенка 9 лет с изолированным посттравматическим повреждением поджелудочной железы, осложненным формированием псевдокисты

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

В настоящее время возросло количество тяжелой абдоминальной травмы у детей с ранением паренхиматозных органов. Так, за последние десятилетия число случаев повреждения поджелудочной железы (ПЖ) увеличилось на 1–2 % от общего показателя всех травматических воздействий на область живота. Причиной этого может быть не только рост дорожно-транспортных происшествий, но и популяризация подвижных видов спорта (велосипед, самокат) [1, 2].

Небольшой размер ПЖ, недостаточное развитие внутрибрюшной жировой клетчатки у детей, близость соседних органов, сложность ее строения могут ограничивать возможность диагностики травматических изменений [3].

Известно, что травма ПЖ проявляется формированием гематом, разрывов и фрагментацией органа [4]. Кроме того, при повреждении железы у детей чаще всего выявляется жидкость в сальниковой сумке или пропитывание жидкостным компонентом парапанкреатической клетчатки [5].

Цель — представить опыт лечения мальчика 9 лет с посттравматическим повреждением ПЖ, которое осложнилось формированием псевдокисты.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент, 9 лет, поступил в детскую городскую клиническую больницу № 1 08.06.2022 в 17.00 с давностью от момента получения травмы меньше 1 ч.

Из анамнеза заболевания: 08.06.2022 в 16.30 ребенок упал с велосипеда, получив удар рулем в область эпигастрия. При поступлении мальчик жаловался на боль в верхних отделах живота и в области раны на передней брюшной стенке (ПБС).

При осмотре: состояние тяжелое, пострадавший в сознании, вялый, температура тела 36,4 °С. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. В зеве без признаков воспаления. Дыхание везикулярное, частота дыхания (ЧД) 22 в минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 66 в минуту. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст., сатурация 98 %. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в верхних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. В эпигастральной области определяется горизонтальная зияющая рана до 9 см длиной. Дном раны является прямая мышца живота, на коже участки осаднения, кровоподтеки. Стул был, мочеиспускания безболезненные. Диагноз при поступлении: «Тупая травма живота, ушиб ПЖ, рваная рана передней брюшной стенки».

На обзорной рентгенограмме брюшной полости уровней жидкости, свободного газа нет.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП) от 08.06.2022: при оценке структуры ПЖ, размеры тела и хвоста последней резко увеличены (головка 15 мм, тело 30 мм, хвост 32 мм). Контуры в области головки ровные, четкие. В области хвоста и тела четкости нет. Эхоструктура в области головки однородная, а в зоне тела и хвоста с гипо- и гиперэхогенными включениями. Вирсунгов проток не дилатирован. В области тела и хвоста образование с нечеткими неровными контурами, с гипо- и гиперэхогенными включениями размерами 61 × 54 × 34 мм, объемом 58 мл. Селезеночная вена не расширена (рис. 1, 2). Заключение: эхографические признаки травмы ПЖ с формированием гематомы объемом до 58 мл, свободная жидкость в малом тазу объемом до 77 мл (предположительно кровь).

 

Рис. 1. Гематома поджелудочной железы (указана стрелкой)

Fig. 1. Pancreatic hematoma (indicated by an arrow)

 

Рис. 2. Свободная жидкость (кровь?) в малом тазу (указана стрелками)

Fig. 2. Free fluid (blood?) in the pelvis (indicated by arrows)

 

С учетом тяжести состояния и особенностей травмы (повреждение ПЖ) проведено лабораторное исследование: общий анализ крови, мочи, биохимия крови, с оценкой амилазы.

В общем анализе крови (08.06.2022): лейкоциты 12,75 · 10⁹/л, эритроциты 4,49 · 10¹²/л, гемоглобин 129 г/л, гематокрит 35,2 %, тромбоциты 190 · 10⁹/л, лимфоциты 10,7 %, моноциты 4,6 %, базофилы 0,1 %. Длительность кровотечения составила 15 с, время свертывания 1,05–5,30 с. Уровень амилазы был увеличен до 1664 Ед/л.

После предоперационной подготовки 08.06.22 (20:40–22:55) выполнена диагностическая лапароскопия с вскрытием и дренированием сальниковой сумки, санацией брюшной полости, первичной хирургической обработкой раны передней брюшной стенки.

Интраоперационно выявлено, что в поддиафрагмальном и подпеченочном пространствах, в правом боковом канале и полости малого таза определяется опалесцирующий геморрагический экссудат, который взят на бактериальный посев и диастазу. Отмечена геморрагическая инфильтрация и отек сальника, выбухание желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связки. Выполнено рассечение желудочно-ободочной связки, ревизована сальниковая сумка, удален геморрагический выпот. В области головки ПЖ констатирована гематома 2,5 × 3,0 см, распространяющаяся на забрюшинное пространство. Сальниковая сумка и брюшная полость промыты 500 мл охлажденной 5 % аминокапроновой кислотой и 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Через проколы рабочих троакаров в правом подреберье и правой подвздошной области в сальниковую сумку и полость малого таза установлены улавливающие дренажи 14 Ch. Послеоперационный диагноз: «Тупая травма живота. Ушиб, гематома ПЖ и забрюшинного пространства. Посттравматический панкреатит. Ушибленная рана ПБС».

После операции ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где была продолжена антибактериальная (цефотаксим, амикацин, метронидазол в/в, с 10.06.2022 цефоперазон сульбактам), гемостатическая (этамзилат в/в, гемостатический препарат витамина K в/м) и инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами, также вводили ингибиторы панкреатической секреции (октреотид в/в), проводили продленную перидуральную анестезию. Пациент консультирован гастроэнтерологом, было назначено диетическое питание (стол № 5п).

С учетом тяжелого посттравматического повреждения ПЖ ежедневно выполняли контроль показателей амилазы (рис. 3).

 

Рис. 3. Динамика данных амилазы

Fig. 3. Dynamics of amylase indices (Units/L)

 

В процессе лечения исследования биохимических показателей находились на уровне: АлАт 34 ± 2,7 Ед/л (до 39 Ед/л), АсАт 67 ± 1,3 Ед/л (до 48 Ед/л), креатинин 56 ± 4,7 мкмоль/л (44–115 мкмоль/л), мочевина 4,7 ± 2,4 мкмоль/л (до 8 мкмоль/л), общий белок 72 ± 6,4 г/л (60–80 г/л), глюкоза 8,2 ± 1,8 ммоль/л (3,30–6,10 ммоль/л), С-реактивный белок 59,5 ± 17,8 мг/л (до 10 мг/л), лактатдегидрогеназа 656 ± 43,8 г/л (до 450 г/л), липаза 270 ± 13,6 г/л (до 60 г/л), холестерин 3,7 ± 2,1 ммоль/л (2,9–6,1 ммоль/л), β-липопротеоиды 46,1 ± 4,2 Ед (до 44 Ед), щелочная фосфатаза 126 ± 13,7 г/л (90–369 г/л).

В коагулограмме (12.06.2022) отмечали повышение активированного частичного тромбопластинового времени (37 с), уровня фибриногена (7,01 г/л), протромбиновый индекс был несколько снижен (60,55 %).

Микрофлора в выпоте из брюшной полости не выявлена.

В общем анализе крови: лейкоциты 5,57 ± 3,9 · 10⁹/л, эритроциты 4,45 ± 1,7 · 10¹²/л, гемоглобин 129 ± 4,3 г/л, гематокрит 33,2 ± 2,1 %, тромбоциты 195 ± 11,5 · 10⁹/л, лимфоциты 9,6 ± 0,8 %, моноциты 3,2 ± 1,4 %, базофилы 0,1 ± 1,2 %, СОЭ 24 ± 6,3 мм/ч.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (от 10.06.2022) в толще ПЖ найдено повышение плотности паренхимы тела и хвостовой части до 60–70 ЕдН, также в теле отмечали зону до 70–87 ЕдН с четкими границами, размерами до 27 × 20 × 55 мм. Плотность паренхимы ПЖ в области головки обычная. Протоки ПЖ и желчевыделительной системы не визуализированы. Заключение: признаки посттравматического геморрагического пропитывания тела, хвоста ПЖ, гематомы тела железы, отека левого надпочечника и умеренного количества выпота в ложе печени.

На УЗИ ОБП от 16.06.2022: выявлена посттравматическая гематома ПЖ до 15 мл в стадии лизиса, преимущественно в области тела. Анэхогенная жидкость в правом латеральном кармане до 5 мл, в верхней сальниковой сумке и под капсулой печени до 10 мл.

Через 5 сут (21.06.2022) эхологически размеры тела и хвоста ПЖ резко увеличены (головка 15 мм, тело 20 мм, хвост 22 мм), там же локализуется образование с толстой гиперэхогенной капсулой (2 мм) с четкими неровными контурами, ан-, гипо- и гиперэхогенными включениями, размерами 23 × 23 × 12 мм, объемом 4 мл (гематома в стадии лизиса). Заключение: посттравматическая гематома ПЖ в стадии формирования кисты в области тела до 3,5 мл в диаметре. Суммарный объем свободной жидкости в брюшной полости до 50 мл. Выраженный оментит (рис. 4, 5).

 

Рис. 4. Сформированная гематома поджелудочной железы (указана стрелками)

Fig. 4. Formed pancreatic hematoma (indicated by arrows)

 

Рис. 5. Киста поджелудочной железы (указана стрелкой)

Fig. 5. Pancreatic cyst (indicated by an arrow)

 

Магнитно-резонансная томография, МРТ (23.06.2022): ПЖ локализована в типичном месте, обычных размеров 20 (головка) × 23 (тело) × 20 (хвост) мм, имеет ровный контур. Структура железы неоднородная, за счет дополнительного образования в проекции тела, кистозного характера с четкими ровными контурами, размерами до 16 × 14 мм с неоднородным высокобелковым содержимым, в остальных отделах структура ПЖ без особенностей. Заключение: состояние после травмы, картина многокамерного скопления жидкости в селезеночном углу брюшной полости, осумкованного скопления жидкости по нижнему контуру печени, тела ПЖ с высокобелковым содержимым.

С учетом стабилизации состояния 20.06.2022 пациент переведен в хирургическое отделение. При осмотре состояние тяжелое, стабильное, не лихорадит, периодически жалуется на боли в животе. Дыхание и гемодинамика стабильные. Живот не вздут, мягкий, болезненный в верхних отделах и в области послеоперационной раны. Перитонеальные симптомы не определяются. По верхнему дренажу серозное отделяемое в умеренном количестве. По нижнему — хилезное. Рана в эпигастральной области зажила первичным натяжением. В связи с завершением функционирования дренажи из брюшной полости 29.06.2022 удалены.

На УЗИ ОБП от 05.07.2023 определяется гематома тела ПЖ в стадии кистозной дегенерации объемом до 16 мл, киста до 4,6 мл, гепатомегалия (рис. 6).

 

Рис. 6. Гематома в стадии кистозной дегенерации. Киста поджелудочной железы (указана стрелками)

Fig. 6. Hematoma in the stage of cystic degeneration. Pancreatic cyst (indicated by arrows)

 

22.07.2022 эхологически констатировано крупное кистозное образование тела ПЖ объемом до 22 мл (содержимое однородное, лизис паренхимы ПЖ, входящий в состав образования завершен), гепатомегалия, свободная жидкость в полости малого таза до 10 мл (рис. 7).

 

Рис. 7. Псевдокиста поджелудочной железы (указана стрелкой)

Fig. 7. Pseudocyst of the pancreas (indicated by an arrow)

 

В динамике общее состояние пациента нормализовалось: боли в животе перестали беспокоить, диету № 5п, по рекомендации гастроэнтеролога, стал усваивать. Рвоты, тошноты нет. Кожные покровы чистые, бледнорозовые. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, не вздут, незначительно болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Стул ежедневный, оформленный, мочеиспускания свободные.

На 44-й койко-день (22.07.2022) пациент выписан в удовлетворительном состоянии на медицинскую паузу.

В течение 4,5 мес. ребенку выполняли контроль амилазы и липазы, а также УЗИ ОБП, на котором 14.12.2022 выявлена псевдокиста ПЖ размерами 94 × 75 × 86 мм в области тела объемом до 320 мл.

Для дальнейшего лечения пациент поступил в стационар 09.01.2023 с диагнозом: «Посттравматическая псевдокиста ПЖ».

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 36,5 °С. Жалобы на периодические боли после еды. Кожа и зев чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту, ЧСС 76 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, где нечетко определяли гладкое упруго-эластичное образование, перитонеальных симптомов нет. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул оформленный, мочится свободно.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография от 10.01.2023: в проекции тела ПЖ псевдокиста размерами 78 × 85 × 88 мм.

С учетом клинической и эхологической картины 12.01.2023 проведена лапаротомия с наложением панкреатоцистоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле. Интраоперационно отмечено, что в брюшной полости выраженный спаечный процесс между париетальной брюшиной, правой долей печени и тканью малого сальника, выпота нет. Большой сальник частично резецирован, вскрыта сальниковая сумка, из спаек обнажена передняя стенка кисты ПЖ, сама киста диаметром 9 см, вскрыта в поперечном направлении на длину 3 см, получено большое количество прозрачной светлой жидкости (взята на бактериальный посев и амилазу). В 20 см от связки Трейтца брыжейка тощей кишки обработана биполярной коагуляцией, тощая кишка пересечена с помощью сшивающего аппарата Endo GIA. Сформирована изолированная изоперистальтическая петля тощей кишки длиной 20 см, которая проведена позади ободочной кишки в сальниковую сумку и наложен двухрядный панкреатоцистоеюноанастомоз по типу «бок в бок» непрерывным швом нитью PDC (полидиоксанон) 4/0. Проходимость кишечника восстановлена с помощью непрерывного двухрядного кишечного анастомоза по типу «конец в бок» нитью PDC 4/0 в 25 см от места пересечения тощей кишки. Ушиты окна брыжейки. Брюшная полость промыта 100 мл 5 % аминокапроновой кислотой, осушена. Через отдельные проколы ПБС в правой половине живота установлены улавливающие дренажи 12 Ch в сальниковую сумку, 14 Ch в полость малого таза. Послойный шов лапаротомной раны.

Послеоперационный диагноз: «Посттравматическая псевдокиста ПЖ» (рис. 8).

 

Рис. 8. Срединная лапаротомия: псевдокиста поджелудочной железы

Fig. 8. Median laparotomy: pancreatic pseudocyst

 

На УЗИ ОБП от 19.01.2023: размеры ПЖ (головка 21 мм, тело 15 мм, хвост 23 мм), контуры ровные, структура однородная. Свободной жидкости в брюшной полости нет, объемных образований не обнаружено (рис. 9).

 

Рис. 9. Головка поджелудочной железы. Зона панкреатоцистоеюноанастомоза (указана стрелкой)

Fig. 9. The head of the pancreas. Pancreatocystoejunoanastomosis zone (indicated by an arrow)

 

В общем анализе крови: лейкоциты 3,62 ± 2,8 · 10⁹/л, эритроциты 5,06 ± 1,3 · 10¹²/л, гемоглобин 140 ± 3,2 г/л, гематокрит 40,1 ± 4,7 %, тромбоциты 182 ± 19,4 · 10⁹/л, лимфоциты 1,37 ± 0,5 %, моноциты 0,25 ± 1,4 %, базофилы 0,02 ± 1,1 %, СОЭ 12 ± 5,8 мм/ч.

При исследовании биохимических показателей: АлАт 10,57 ± 1,7 Ед/л, АсАт 23,42 ± 3,1 Ед/л, креатинин 68 ± 5,7 мкмоль/л, мочевина 3,3 ± 4,2 мкмоль/л, общий белок 68 ± 5,4 г/л, глюкоза 4,9 ± 1,3 ммоль/л, С-реактивный белок 37 ± 11,2 мг/л, амилаза 227 ± 51,6 Ед/л, липаза 32 ± 3,6 г/л.

Микрофлора в выпоте из брюшной полости не выявлена.

В послеоперационном периоде назначена антибактериальная терапия (цефоперазон по 1 г 2 раза в день, в/м), препараты фармакологической группы соматостатина (октреотид 100 мг 3 раза в день, п/к), антисекреторное средство из класса замещенных бензимимидазолов (омепразол 20 мг 2 раза в день, per os), ферменты (панкреатин 1 таблетка 3 раза в день, per os).

Физиолечение: фонофорез с ируксолом на переднюю брюшную стенку № 7. В питании соблюдались принципы диеты № 5. На 14-й койко-день (23.01.2023) пациент выписан в удовлетворительном состоянии домой. Рекомендован контроль амилазы, липазы, глюкозы крови через 1 мес.

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным отечественных и зарубежных авторов, травма ПЖ среди повреждений органов брюшной полости колеблется от 2 до 12 % [6–9]. У мальчиков патология встречается чаще (70 %), девочки травмируются реже (30 %), в большинстве случаев (68 %) средний возраст пострадавших составляет 9–11 лет. Головка ПЖ повреждается с частотой 35,9 %, тело ПЖ — 34,3 %, хвост ПЖ — 36,1 % [9].

Механизм закрытых ранений ПЖ связан с ее сдавлением между позвоночником и внешними воздействующими механическими факторами. Наиболее частым из них бывает удар эпигастральной областью о руль велосипеда во время резкого торможения или падения. Слабо развитая мускулатура передней брюшной стенки, ее тонкость, относительная фиксированность органа и непосредственное прилежание к позвоночнику являются анатомическими факторами, способствующими повреждению ПЖ. Локализация повреждений ПЖ при закрытой абдоминальной травме зависит от внешнего механического удара по отношению к позвоночнику. Когда удар концентрируется справа от позвоночника повреждается головка ПЖ и, возможно, двенадцатиперстная кишка. Если удар приходится на эпигастральную область может быть пересечение шейки и тела ПЖ. При воздействии травмирующего фактора слева от позвоночника повреждение чаще отмечается в хвосте ПЖ или в селезенке [8, 9]. Популяционные исследования показывают, что среди механизмов ранения ПЖ часто отмечается автотравма (55,8 %), велосипедная травма (19,7 %) и удар в живот (14,1 %) [9]. В случаях жестокого обращения с детьми, связанных с повреждением органов брюшной полости, частота повреждений ПЖ составляет 50 % [10].

Для диагностики, наряду с исследованием лабораторных показателей (общий анализ крови, билирубин, ферменты, амилаза, липаза), в практику внедряются высокотехнологичные лучевые методы, такие как компьютерная томография, трансабдоминальное УЗИ экспертного класса, МРТ, которые позволяют оценить состояние ПЖ [5, 11, 12].

Лечение детей с травмой ПЖ может быть консервативным и хирургическим. На современном этапе доказано, что ранние операции при патологии ПЖ (в течение 14 дней от начала заболевания) показаны при наличии кровотечения в брюшной полости или при подозрении на перфорацию полого органа. Хирургическое лечение должно быть ограничено ревизией брюшной полости, ее промыванием; осуществляются разделение желудочно-ободочной связки, тщательный осмотр малого сальника с удалением некротизированных тканей и дренированием, то есть созданием достаточного оттока из ПЖ. После оперативного лечения продолжают консервативную терапию [4, 13–15].

Псевдокисты составляют 80 % всех кистозных образований ПЖ у детей, которые, наиболее часто формируются после травматического повреждения органа [16–19]. Как правило, их выявляют с помощью УЗИ, МРТ и отслеживают в динамике [5, 11, 12]. Лечение детей с псевдокистой ПЖ направлено на ее ликвидацию или создание адекватного дренирования полости последней в целях предотвращения осложнений (нагноения, разрыва кисты). Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда выявляют кисты больших размеров или небольшие, вызывающие сужение вирсунгова протока и, как следствие, обострение хронического панкреатита. При осложнениях (разрыве или нагноении кисты) операцию выполняют в экстренном порядке. При наличии несформированной стенки кисты, ее инфицировании, истончении и рыхлости стенки сформированной кисты выполняют наружное дренирование — марсупиализацию. Выявление сформированных кист с толщиной стенки не менее 2 мм и сообщении полости кисты с протоковой системой железы требует проведения внутреннего дренирования — наложения панкреатоцистоеюноанастомоза на петле по Ру. Оперативные вмешательства могут быть выполнены традиционным или лапароскопическим способом [4, 14, 16–20].

В нашем наблюдении первичная лапароскопическая операция осложнилась формированием псевдокисты, которая велась консервативно под постоянным мониторингом эхографической картины и показателей амилазы. В связи с медленным (свыше 4 мес.) прогрессивным увеличением размеров кисты было принято решение о радикальной операции, которая привела к излечению ребенка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Типичный механизм повреждения у велосипедистов — удар рулем в эпигастрии приводит к травме ПЖ с формированием очагов деструкции в разных участках органа. Диагностика, основанная на данных анамнеза, клинической картины, инструментальных методов (УЗИ, МРТ) и показателей амилазы позволила своевременно установить диагноз. При лапароскопии был уточнен диагноз, осуществлена санация сальниковой сумки и брюшной полости с последующим дренированием. Увеличение объема псевдокисты служило показанием к наложению панкреатоцистоеюноанастомоза на петле по Ру.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: И.Ю. Карпова — курация пациента, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; Д.С. Стриженок, Д.А. Мясников, А.А. Филькин — хирургическое лечение пациента; В.Д. Долинская, В.В. Паршиков — сбор и анализ литературных источников.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. The contributions of each author: I.Yu. Karpova — curation of the patient, collection and analysis of literary sources, writing and editing of the article; D.S. Strizhenok, D.A. Myasnikov, A.A. Filkin — surgical treatment of the patient; V.D. Dolinskaya — collection and analysis of literary sources; V.V. Parshikov — collection and analysis of literary sources.

Funding source. The authors state that there is no external funding when conducting the research and preparing the publication.

Competing interests. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the conducted research and the publication of this article.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Ирина Юрьевна Карпова

Приволжский исследовательский медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: ikarpova73@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7964-6132
SPIN-код: 8464-8485

д-р мед. наук, доцент, и.о. заведующего кафедрой детской хирургии

Россия, Нижний Новгород

Дмитрий Сергеевич Стриженок

Детская городская клиническая больница № 1

Email: dm.ster@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0385-5015
SPIN-код: 6580-7286

заведующий хирургическим отделением

Россия, Нижний Новгород

Дмитрий Анатольевич Мясников

Детская городская клиническая больница № 1

Email: mysnikov_dima@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-8148-0809

детский врач-хирург

Россия, Нижний Новгород

Антон Александрович Филькин

Детская городская клиническая больница № 1

Email: tonfilkin1212@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-6941-9475

детский врач-хирург

Россия, Нижний Новгород

Варвара Дмитриевна Долинская

Приволжский исследовательский медицинский университет

Email: varechka.dolinskaya@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-9649-6919

студентка педиатрического факультета

Россия, Нижний Новгород

Вячеслав Владимирович Паршиков

Приволжский исследовательский медицинский университет

Email: parshikovvv43@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0280-7417
SPIN-код: 6338-7746

д-р мед. наук, профессор кафедры детской хирургии

Россия, Нижний Новгород

Список литературы

Дополнительные файлы