Commentary 1 on the article “Primary intestinal anastomosis in a child with perforation of Meckel's diverticulum and peritonitis”

Full Text

Публикация статьи «Первичный кишечный анастомоз при перитоните у ребенка с гангренозно-перфоративным дивертикулитом Меккеля» [1] может найти широкий отклик в нашем профессиональном сообществе не только как «хирургическая удача», но и как случай к детальному клиническому разбору по достоверности диагностики и принятию интраоперационного решения по оперативно-технической тактике удаления дивертикула Меккеля.

Акцентирование содержания статьи на возможность первичного кишечного анастомоза в условиях перитонита несколько уводит от общепринятой тактики при обнаружении дивертикула Меккеля и заставляет вновь вернуться к актуальной на протяжении десятков лет проблеме несостоятельности кишечных анастомозов. Найти публикации, в которых был бы представлен случай несостоятельности кишечного анастомоза у ребенка с перитонитом, не представляется возможным. И этому есть реалистичное объяснение: еще в 80-х годах XX в. в хирургическом сообществе нашей огромной страны были установлены значительные риски такой тактики — 85 % кишечных анастомозов, наложенных в условиях перитонита, несостоятельны, и написать о таком случае в нарушение всех принципов не решится никто. В настоящее время проводятся экспериментальные работы, указывающие на сохранность кишечных анастомозов в условиях перитонита [2].

Обсуждение данной проблемы чаще встречается в работах взрослых хирургов, и касается и причин несостоятельности кишечных анастомозов, и профилактики, и разработки методик укрепления кишечных швов именно в связи с риском несостоятельности. Несмотря на бурное развитие высоких технологий последние 50 лет, а также давнее существование проблемы возникновения осложнений после хирургического лечения полых органов желудочно-кишечного тракта, доля последних остается достаточно высокой [3]. Вероятность несостоятельности увеличивается при формировании анастомозов в условиях измененной кишечной стенки при перитоните и кишечной непроходимости. Перитонит, существующий в брюшной полости в момент наложения кишечного шва, в значительной мере влияет на заживление стенки органа. При этом избыточное образование биологически активных веществ ведет к стойкому нарушению микроциркуляции в стенке кишки, а присоединившееся угнетение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта с перенаполнением его просвета жидким и газообразным содержимым усугубляет нарушение кровообращения в кишечной стенке [4].

По литературным данным, самым частым показанием к релапаротомии является несостоятельность швов (24,5 % среди всех причин релапаротомии). В раннем послеоперационном периоде осложнения развиваются в 19–25 % наблюдений, в 0,4–8 % случаев развивается несостоятельность швов анастомоза, приводящая к развитию гнойно-септических процессов в брюшной полости. Несостоятельность кишечного шва на фоне перитонита после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке имеет место в 1,5–3 % наблюдений, после операций на тонкой кишке — в 2,8–8,7 % и после операций на толстой кишке — в 4–32 % случаев, летальность при несостоятельности швов анастомоза достигает 70 %. Данная ситуация обусловливает необходимость поиска и исследования новых способов восстановления полых органов желудочно-кишечного тракта, а также методов профилактики несостоятельности их швов [3].

Представленная авторами клиническая, макроскопическая картина и избранная интраоперационная тактика вызывают ряд вопросов, которые в детской хирургии, казалось бы, решены и помогают эффективно излечить ребенка при патологии дивертикула Меккеля [5]. Поэтому предлагаю обратить внимание на следующие положения обсуждаемой работы, которые необходимо учитывать в своей практической деятельности:

• отсутствует бактериологическое обоснование перитонита, только описание — «неоднородный мутный выпот» (нет результата микробиологического исследования);
• на фото отсутствуют гангренозные изменения дивертикула, а перфоративное отверстие напоминает прободение инородного тела, тем более что и клинической картины всех стадий воспаления вплоть до гангренозного, а затем перфорации не было;
• нет обоснования для выполнения резекции подвздошной кишки, и какой длины участок кишки необходимо резецировать. Современная тактика при выявлении во время лапароскопии дивертикула Меккеля предусматривает удаление его путем наложения сшивающего аппарата Endo GIA на основание дивертикула или на стенку кишки в поперечном направлении, что позволяет избежать резекции кишки. Такая манипуляция может выполняться и при лапароскопически поддержанной мини-лапаротомии и лапаротомии. В данном случае оптимальна была клиновидная резекция дивертикула Меккеля, тем более что перфорация располагалась не на брыжеечном крае подвздошной кишки [1];
• в настоящее время для формирования кишечного анастомоза на тонкой и на толстой кишке предпочтение отдается однорядному прецизионному шву, а не двухрядному. По многочисленным данным, именно двухрядный шов вызывает наибольшее количество осложнений и высокую послеоперационную летальность, а однорядный шов обеспечивает достаточную прочность, высокую герметичность, более низкую частоту стенозирования и спайкообразования [2];
• остаются серьезные сомнения — был ли разлитой перитонит (типичного ответа организма на тяжелый воспалительный процесс в брюшной полости не было), а легкое течение разлитого перитонита в хирургической практике неизвестно;
• первичный кишечный анастз в условиях перитонита нельзя рекомендовать детским хирургам к внедрению в широкую клиническую практику.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Competing interests. The author declare that she have no competing interests.

About the authors

Natalya A. Tsap

Author for correspondence.
Email: tsapna-ekat@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-9050-3629
SPIN-code: 7466-8731

MD, Dr. Sci. (Med.), professor

References

Supplementary files