Первичный кишечный анастомоз при перитоните у ребенка с гангренозно-перфоративным дивертикулитом Меккеля

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Гангренозно-перфоративный дивертикулит — редкий клинический вариант всех возможных осложнений дивертикула Меккеля (ДМ), составляющий 7–16 % [1–3]. Отсутствие специфичных симптомов и разнообразие клинической картины определяют трудности своевременной диагностики данного состояния, что грозит выбором ошибочной лечебной тактики, промедлением с оперативным вмешательством и развитием разлитого перитонита [4–7]. В ситуациях, когда перфорация располагается в области основания ДМ либо при широком его основании, хирург вынужден прибегать к резекции кишки в условиях бактериальной обсемененности и перитонита [8]. Завершение резекции кишки при перитоните формированием кишечной стомы является общепринятым стандартом в хирургическом сообществе [9]. Данная тактика характеризуется надежностью, однако и обладает рядом недостатков: необходимостью повторной хирургической реконструкции кишечного тракта, трудно корригируемыми потерями электролитов и жидкости, риском эвагинации и эвентрации, мацерацией кожи в перистомической области, вторичным инфицированием и др. [10]. Возможность формирования первичного кишечного анастомоза (ПКА) в условиях перитонита — один из основных предметов современной дискуссии в научно-хирургическом мире. В последнее время по данным научной литературы наметилась тенденция к использованию тактики ПКА в условиях перитонита и/или бактериальной обсемененности брюшной полости [11]. Все больше публикаций свидетельствует о возможности и даже рациональности применения тактики ПКА при перитоните — радикальном лечении и профилактике различных осложнений кишечного стомирования, а также отсутствии достоверных различий в результатах при сравнении с приемом формирования кишечной стомы [12]. В данной работе представлен позитивный опыт формирования первичного анастомоза подвздошной кишки в условиях перитонита у ребенка 13 лет с гангренозно-перфоративным дивертикулитом Меккеля.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Девочка 13 лет была госпитализирована в стационар в экстренном порядке с жалобами на сильную, остро возникшую боль в животе в течение 6 последних часов и трехкратной рвотой. При осмотре: состояние средней степени тяжести, ребенок вялый, медлительный, на вопросы отвечал с неохотой. Температура тела 36,8 °C. Влажность кожи на момент поступления нормальная, тургор сохранен; видимые слизистые оболочки влажные — признаков эксикоза у ребенка не зарегистрировано. Органы дыхания без патологии, частота дыхательных движений 20 в минуту. Показатели гемодинамики удовлетворительные: артериальное давление — 105/68 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 78 в минуту, пульс — 78 уд./мин, удовлетворительного наполнения, индекс шока для детской возрастной группы (SIPA) — 0,74 (в пределах нормы). Мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Моча светло-желтого цвета. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis: живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, напряжен, симптом Щеткина – Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Обращало на себя внимание наличие положительного симптома Розанова (симптома «ваньки-встаньки»).

Пациентка была осмотрена гинекологом. Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Выделения из половых путей светлые, слизистые. При осмотре per rectum матка anteflexio, нормальных размеров, при пальпации безболезненная. Правые и левые придатки пропальпировать не представлялось возможным из-за выраженного напряжения передней брюшной стенки. Тракция шейки матки безболезненная.

По данным клинического анализа крови: количество лейкоцитов 25 · 10⁹/л, количество эритроцитов 4,81 · 10¹²/л, гемоглобин общий 130 г/л, гематокрит 40,2 %, количество тромбоцитов 201 · 10⁹/л. Показатели стандартной коагулограммы и биохимического анализа крови в пределах референтных значений.

Пациентке была выполнена обзорная рентгенография брюшной полости — патологических изменений не выявили.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости определялось повышенное газонаполнение кишечника, при этом червеобразный отросток был визуализирован фрагментарно диаметром до 4,8 мм, стенка не изменена. В ходе исследования в брюшной полости определяли значительное количество свободной жидкости со взвесью: в подпеченочном пространстве — толщиной 18 мм, в правой подвздошной ямке — толщиной 38 мм, в левой подвздошной ямке — толщиной 18 мм, в полости малого таза — толщиной 47 мм.

По данным УЗИ органов малого таза: топография матки не изменена, положение anteflexio, контуры четкие, ровные, размеры соответствовали возрастной норме. Правый яичник не увеличен (29 × 21 мм), фолликулярный аппарат представлен фолликулами до 6 мм в диаметре, при цветовом допплеровском картировании кровоток определялся. Левый яичник визуализировать не удавалось.

Учитывая выраженную клиническую картину «острого живота», положительные симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области, значительный лейкоцитоз, невозможно было исключить аппендикулярный перитонит. С другой стороны, учитывая отсутствие лихорадки, острое начало заболевания, наличие симптома Розанова, отсутствие визуализации левого яичника с наличием свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, у ребенка оставалась актуальной дифференциальная диагностика со смешанным вариантом апоплексии левого яичника.

Учитывая удовлетворительную гидратацию тканей и стабильность гемодинамики, пациенту была проведена кратковременная предоперационная подготовка в виде внутривенной инфузии 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 30 мин. После чего ребенку выполнена диагностическая лапароскопия с предварительным диагнозом: «Острый аппендицит? Апоплексия левого яичника?».

При лапароскопической ревизии брюшной полости отмечалось наличие неоднородного мутного выпота в большом количестве во всех отделах (выпот взят на бактериологическое исследование), выраженное газонаполнение петель тонкой кишки. При ревизии органов малого таза: матка и ее придатки нормальных размеров, без структурных изменений и образований. Червеобразный отросток визуализирован в правой подвздошной области без видимых гнойно-воспалительных изменений, но гиперемированный и с расширенными кровеносными сосудами. На расстоянии 30 см от илеоцекального угла обнаружен небольших размеров ДМ с широким основанием, в области которого была фиксирована прядь большого сальника. После отведения пряди сальника визуализировано основание ДМ сероватого оттенка с наложениями фибрина, в данной области определена перфорация 5 × 5 мм (см. рисунок).

 

Рис. Перфорация в области основания дивертикула Меккеля

 

Выполнена лапароскопическая аппендэктомия из-за имеющихся воспалительных изменений червеобразного отростка, что в дальнейшем подтверждено микроскопическим исследованием (скопления сегментоядерных лейкоцитов в слизистой оболочке аппендикса, слизистая оболочка частично десквамирована).

Сегмент подвздошной кишки с ДМ выведен из брюшной полости посредством расширенного параумбиликального доступа. Выполнена резекция петли кишки, несущей ДМ, длинной около 10 см. Затем, с учетом общего состояния ребенка и местного статуса, хирургической бригадой принято решение сразу же восстановить непрерывность кишечника. Сформирован первичный двурядный подвздошно-подвздошный циркулярный кишечный анастомоз по типу «конец-в-конец» шовным материалом PDS 4/0 с использованием колющей атравматичной иглы. Операция завершена дренированием брюшной полости по А.И. Генералову. Послеперационный диагноз сформулирован следующим образом: ДМ, осложнившийся гангренозно-перфоративным дивертикулитом, разлитым гнойным перитонитом.

После операции ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Проводилась инфузионно-корригирующая терапия в соответствии с физиологической потребностью и патологическими потерями, антибактериальная терапия (амоксициллин + клавулановая кислота), адекватная аналгезия [ропивакаин 0,2 % в дозе 0,3 мг/(кг · ч) эпидурально]. Энтеральная нагрузка была начата в 1-е сутки после операции. Самостоятельный стул регистрирован на 2-е сутки после операции. Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений. Ребенок был выписан из стационара на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Патоморфологическое исследование материала подтвердило наличие гангренозного воспаления в области основания ДМ. Определена диффузная нейтрофильная инфильтрация стенки дивертикула, края перфорации представлены некротизированной тканью с наложениями фибрина. В резецированном сегменте кишки были обнаружены фрагменты эктопированной ткани поджелудочной железы и слизистой оболочки желудка.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленный вариант лечения ребенка с гангренозно-перфоративным дивертикулитом Меккеля в определенной степени свидетельствует о возможности успешного формирования первичного кишечного анастомоза в условиях перитонита.

В мировой литературе опубликованы работы со схожим опытом применения тактики ПКА при лечении пациентов со спонтанной перфорацией ДМ и перфорациями ДМ по причине гангренозного воспаления. Так H. Leader и соавт. [6] описали случай поздней диагностики гангренозно-перфоративного дивертикулита Меккеля с развитием гнойного перитонита у девочки 9 лет. Ребенок оперирован на 3-е сутки заболевания. Несмотря на скомпрометированную брюшную полость, была выполнена резекция кишки с формированием ПКА, ребенок был выписан на 8-е сутки после операции [6]. Схожий опыт опубликован T.N. LaFlam и соавт. [5] — затруднительная дифференциальная диагностика у мальчика 2 лет с болью в животе и подозрением на кишечную инвагинацию завершилась диагностической лапароскопией на 3-е сутки заболевания, в ходе которой установлена перфорация ДМ, перфорация подвздошной кишки и перитонит. После конверсии выполнена резекция подвздошной кишки и ПКА. Авторским коллективом M. McKelvie и соавт. [13] представлен опыт успешного хирургического лечения спонтанной перфорации ДМ у недоношенного новорожденного, которому была проведена резекция кишки с первичным анастомозированием, несмотря на компрометирующие условия. В данной работе также представлен литературный обзор подобных клинических наблюдений, в большинстве из которых резекция несущего сегмента кишки завершалась формированием кишечного анастомоза (71 % — ПКА, 29 % — энтеростомия) [13].

Тактика ПКА в условиях перитонита у детей используется при различной патологии. Так, S. Gfroerer и соавт. [11] считают рациональным формирование ПКА в условиях перитонита при локальной форме некротического энтероколита. Опубликованы работы, свидетельствующие о преимуществах тактики ПКА в сравнении с формированием кишечной стомы у детей со спонтанной перфорацией тонкой кишки [14, 15]. А S.S. Tan и соавт. [16] опубликовали хорошие результаты лечения пациентов с острой перфорацией ободочной кишки различного генеза, которым выполняли резекцию кишки с формированием ПКА, несмотря на признаки перитонита. Первичное анастомозирование кишки в условиях воспалительного процесса в брюшной полости и бактериальной обсемененности успешно применяется у пациентов с травматическим повреждением кишки вследствие проглатывания нескольких магнитных инородных тел [17]. В литературе представлен случай формирования первичного кишечного анастомоза при выраженной контаминации брюшной полости у ребенка с атрезией тонкой кишки IIIB типа, осложненной перфорацией [18]. Примером применения тактики ПКА в компрометирующих условиях является опубликованный опыт лечения пациентов с осложненными формами гастрошизиса при сочетании с некрозом кишки. Коллеги выполняли анастомоз на сегменте кишки, изначально находящемся вне брюшной полости, заживление анастомоза проходило в SILO-мешке, осложнений не было [19].

Анализ литературы и представленного клинического наблюдения позволяет сделать предварительный вывод, что наличие гнойного выпота в брюшной полости, бактериальное обсеменение зоны анастомоза, степень контаминации брюшной полости и воспаление брюшины не являются сами по себе абсолютными противопоказаниями к формированию первичного кишечного анастомоза. Важно отметить, что во многих исследованиях отдельно подчеркнута важность гемодинамической стабильности пациента для успешного применения тактики ПКА при перитоните [11, 14]. Удовлетворительная гемодинамика и отсутствие нарушений водного баланса, по всей видимости, обусловливают сохранный мезентериальный кровоток и достаточную перфузию зоны анастомоза, а следовательно, и адекватную репарацию кишки. У пациента, представленного в статье, на момент оперативного вмешательства показатели центральной гемодинамики и гидратация тканей были в норме. На наш взгляд, своевременное оперативное вмешательство до развития ухудшения общего состояния пациента, а также проведение адекватной коррекции водно-электролитных нарушений и внимательный контроль гемодинамических показателей в интра- и послеоперационном периоде в значительной мере повлияли на успешный исход первичного анастомозирования кишки в условиях перитонита.

Безусловно, состоятельность кишечного анастомоза при перитоните обусловлена множеством факторов и требует дальнейшего изучения. В мировой литературе все чаще упоминается целесообразность разработки новых, более точных критериев определения статуса пациента с целью корректного обоснования ПКА в условиях перитонита, что снизит риски развития несостоятельности анастомоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выполнение первичного кишечного анастомоза в условиях перитонита становится возможным при соблюдении ряда условий. По всей вероятности, стабильная гемодинамика и отсутствие нарушений водного баланса в периоперационном периоде могут быть ключевыми факторами будущей состоятельности кишечного анастомоза при перитоните. Научные исследования, направленные на разработку лечебной программы на основе оперативного приема первичного анастомозирования кишки в условиях перитонита, — перспективное направление детской хирургии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: К.Д. Морозов — участие в хирургическом лечении пациента, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста статьи; С.М. Шарков, М.Ю. Козлов — курация, редактирование текста статьи; П.А. Мордвин — участие в хирургическом лечении пациента; М.И. Айрапетян — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, разработка дизайна исследования; Д.А. Морозов — курация, разработка дизайна исследования, редактирование текста статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы и подготовке рукописи.

Информированное согласие на публикацию. Законные представители пациента добровольно подписали форму информированного согласия на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме (именно в этом журнале), а также на передачу электронной копии подписанной формы информированного согласия сотрудникам редакции журнала.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. The contributions of each author: K.D. Morozov — participation in the surgical treatment of the patient, literature review, collection and analysis of literary sources, writing the text of the article; S.M. Sharkov, M.Yu. Kozlov — curation, editing of the text of the article; P.A. Mordvin — participation in the surgical treatment of the patient; M.I. Hayrapetyan — literature review, collection and analysis of literary sources, development of research design; D.A. Morozov — curation, development of research design, editing of the text of the article.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Кирилл Дмитриевич Морозов

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); Морозовская детская городская клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.kirillmorozov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6300-1102
SPIN-код: 7627-5889

аспирант кафедры детской хирургии и урологии-андрологии им. Л.П. Александрова

Россия, Москва; Москва

Сергей Михайлович Шарков

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); Морозовская детская городская клиническая больница

Email: sharkov_s_m_1@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-9563-6815
SPIN-код: 4637-6392

д-р мед. наук; профессор кафедры детской хирургии и урологии-андрологии им. Л.П. Александрова; руководитель городского Центра репродуктивного здоровья детей и подростков

Россия, Москва; Москва

Михаил Юрьевич Козлов

Морозовская детская городская клиническая больница

Email: kozlov-doc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9797-640X
SPIN-код: 6377-2284

Козлов, канд. мед. наук, заведующий отделением хирургии

Россия, Москва

Павел Алексеевич Мордвин

Морозовская детская городская клиническая больница; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: Pavelmordvin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7724-5298
SPIN-код: 4366-5919

канд. мед. наук, врач-хирург детский; ассистент кафедры детской хирургии

Россия, Москва; Москва

Максим Игоревич Айрапетян

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е. Вельтищева Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Email: Drairmaxim@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0348-929X

канд. мед. наук, доцент кафедры детской хирургии и урологии-андрологии им. Л.П. Александрова

Россия, Москва; Москва

Дмитрий Анатольевич Морозов

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е. Вельтищева Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Email: damorozov@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-1940-1395
SPIN-код: 8779-8960

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии и урологии-андрологии им. Л.П. Александрова; директор

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы