Использование дексмедетомидина в анестезиологическом обеспечении многократно оперированного пациента с внепеченочной формой портальной гипертензии: клиническое наблюдение

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Введение. Применение высоких доз опиоидов и общих анестетиков может приводить к нежелательным побочным эффектам, что непосредственно сказывается на восстановлении пациента, его психоэмоциональном и социальном благополучии. В связи с этим выбор методик общего обезболивания, позволяющих сократить дозы применения общих анестетиков и опиоидных анальгетиков, является актуальным, особенно у детей с сопутствующей тромбоцитопенией, не позволяющей воспользоваться эпидуральной блокадой.

Описание наблюдения. В статье представлено описание применения альфа-2-адреноагониста дексмедетомидина в анестезиологическом обеспечении у девочки 16 лет при выполнении корригирующей операции по поводу внепеченочной портальной гипертензии после нескольких ранее выполненных операций. Использование в схеме общей анестезии селективного альфа-2-агониста адренорецепторов дексмедетомидина позволило обеспечить эффективное и стабильное обезболивание интраоперационно, а также быстрое восстановление самостоятельного дыхания и сознания после анестезии. Общая доза интраоперационного расхода фентанила в сравнении с ранее выполненной анестезией была меньше в 2 раза, а севофлурана на 30 % при сохранении адекватной анестезиологической защиты.

Заключение. При невозможности выполнения эпидуральной анестезии у пациентов с тромбоцитопенией при внепеченочной портальной гипертензии во время оперативных вмешательств в плане снижения доз используемых анестетиков и опиоидных анальгетиков может быть применение альфа-2-адреномиметика центрального действия — дексмедетомидина.

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Синдром внепеченочной портальной гипертензии — сосудистое заболевание печени, включающее широкий спектр заболеваний различной этиологии и патогенеза, основным звеном которого является поражение сосудистой системы печени на различном уровне, приводящее к повышению давления в портальной системе [1, 2]. Заболевание относится к тяжелым патологиям детского возраста, так как становится причиной кровотечений из варикозно расширенных вен желудка и пищевода, летальность от которых составляет до 30 % [3]. Имеются данные, что у детей, страдающих внепеченочной формой портальной гипертензии, в 79 % случаев в течение жизни хотя бы один раз произойдет эпизод кровотечения из вен верхних отделов желудочно-кишечного тракта [4].

Концепция оптимального интраоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии подразумевает использование грудной эпидуральной анестезии на уровне Th7-8 [5–7]. Проведенные исследования в хирургии печени показали, что эпидуральная анестезия остается для пациентов предпочтительной и безопасной при условии нормального количества тромбоцитов в периферической крови [8].

В 70 % случаев синдром портальной гипертензии сопровождается гиперспленизмом со снижением уровня тромбоцитов в периферической крови [9]. Тромбоцитопения не позволяет воспользоваться эпидуральной блокадой при шунтирующих операциях на верхнем этаже брюшной полости по поводу коррекции портальной гипертензии.

Отсутствие регионарного компонента анестезии при высокотравматичных оперативных вмешательствах повышает потребность в опиоидных анальгетиках [10]. Высокодозная опиоидная аналгезия имеет ряд негативных эффектов: парез желудочно-кишечного тракта [11], гипералгезия [12], синдром послеоперационной тошноты и рвоты [13], длительная постоперационная депрессия дыхания [14].

Особо значим выбор методик и препаратов анестезии у пациентов с многократно перенесенными хирургическими вмешательствами и общим обезболиванием, тем более в детской практике, так как общие анестетики оказывают нейротоксическое влияние на головной мозг во всех стадиях его развития [15].

С учетом отмеченных факторов авторы сочли актуальным представить описание клинического случая выбора и выполнения анестезиологического обеспечения у ребенка с портальной гипертензией после многократных анестезий и хирургических вмешательств.

ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Пациентка, 16 лет, в марте 2019 г. поступила в отделение микрохирургии № 2 Российской детской клинической больницы для планового лечения внепеченочной формы портальной гипертензии. Из анамнеза известно, что ребенок болен с рождения. Первый эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода развился в 2017 г., после чего на базе НИИ СМП им. Н.В. Склифосовского выполнено наложение дистального сплено-ренального анастомоза. Несмотря на проведенную операцию, в 2018 г. вновь возник эпизод кровотечения из вен пищевода. 4 апреля 2019 г. в связи с сохранением варикозного расширения вен пищевода и риска жизнеугрожающего кровотечения пациентке выполнена операция портосистемного шунтирования. Низкий уровень тромбоцитов (31 тыс./мкл) в периферической крови не позволял провести катетеризацию эпидурального пространства, в связи с чем анестезиологическое обеспечение проводили комбинацией ингаляционного анестетика и опиоидного анальгетика.

Протокол анестезии 2019 г.: верхняя срединная лапаротомия, ревизия ворот печени, формирование сплено-ренального анастомоза, длительность 3 ч 20 мин, кровопотеря примерно 50 % эффективного объема циркулирующей крови (определена гравиметрическим методом).

Индукция севофлураном (8 об.%), с предварительно заполненным контуром. Внутривенное введение фентанила (1,8 мкг/кг) и рокурония бромида (0,4 мг/кг) перед интубацией трахеи. Поддержание анестезии осуществлялось кислородно-воздушной смесью (FiO2 0,4 + севофлуран 2 об.%, что составило 0,8 МАК для данного возраста) и непрерывной перфузией фентанила в дозе 2,5 мкг/(кг · ч) и рокурония бромида в дозе 0,5 мг/(кг · ч). Интраоперационных изменений гемодинамики не отмечалось: частота сердечных сокращение 74–73–77 в минуту; среднее перфузионное давление в пределах 68–72 мм рт. ст. Интраоперационный рН крови 7,42–7,36. Отсутствие операционного стресса подтверждено лабораторно: незначительное нарастание гликемии (с 5,1 до 7,3 ммоль/л). Темп инфузионной терапии и диуреза 18,3 и 2,5 мл/(кг · ч) соответственно. Высокий почасовой расход фентанила — 2,8 мкг/(кг · ч), спровоцировавший постнаркозную депрессию дыхания, потребовал искусственной вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде. Экстубация трахеи была произведена через 2 ч в отделении реанимации и интенсивной терапии.

В марте 2020 г., при повторной госпитализации, несмотря на положительную динамику в виде уменьшения степени варикозного расширения вен пищевода до II степени, сохранялись портальная гипертензия, спленомегалия и выраженная тромбоцитопения 25 тыс./мкл. Принято решение о наложении дополнительного анастомоза для снижения уровня портальной гипертензии, либо резекции селезенки, для снижения уровня проявления гиперспленизма и сохранения адекватной работы сплено-ренального шунта. С учетом противопоказаний к эпидуральной анестезии принято решение о потенцировании общей анестезии дексмедетомидином.

Протокол анестезии 2020 г.: верхняя срединная лапаротомия, ревизия ворот печени, резекция селезенки для сохранения функционирования сплено-ренального анастомоза, длительность 3 ч 50 мин, кровопотеря более одного объема эффективно циркулирующей крови (определена гравиметрическим методом).

Индукция севофлураном («болюс-индукция», как и в первом случае). Внутривенная инфузия в течение 10 мин в дозе 1 мкг/кг раствора дексмедетомидина. Внутривенное введение фентанила (2,8 мкг/кг) и рокурония бромида (0,6 мг/кг) перед интубацией трахеи.

Поддержание анестезии кислородно-воздушной смесью (FiO2 0,4 + севофлуран 1,3 об.%, что составило 0,5 МАК для данной возрастной группы) и перфузией дексмедетомидина в максимально допустимой дозе 1,4 мкг/(кг · ч) в течение первых полутора часов. Миорелаксация — перфузия рокурония бромида в дозе 0,3 мг/(кг · ч). Потребовался однократный болюс в дозе 100 мкг фентанила (1,9 мкг/кг).

Глубина анестезии по данным BIS-мониторинга на протяжении всего оперативного вмешательства составляла 40. Значимых изменений гемодинамики не отмечалось: частота сердечных сокращение 53–65–65 в минуту, среднее артериальное давление исходное — 76, интраоперационно — 68–65, после пробуждения — 81. Показатель pН крови — 7,307 (7,395 — исходный уровень). Адекватность защиты от операционного стресса подтверждена лабораторно: колебания кортизола в сыворотке крови в пределах допустимых значений (246,96–546,79 нмоль/л).

Темп инфузионной терапии и диуреза составили 22 и 2,5 мл/(кг · ч) соответственно. По окончании операции восстановление сознания и адекватного дыхания в течение 5 мин после прекращения подачи севофлурана, пациентка экстубирована и переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. Течение послеоперационного периода гладкое. Интраоперационный расход фентанила составил 1,2 мкг/(кг · ч) (см. рисунок).

 

Рисунок. Интраоперационный расход фентанила [мкг/(кг • ч)] и севофлурана (МАК)

Figure. Iintraoperative fentanyl consumption (mg/kg/h) and sevoflurane (MAC)

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Операции портосистемного шунтирования — основные способы лечения детей с внепеченочной формой портальной гипертензии. Оперативные вмешательства по поводу портальной гипертензии являются наиболее травматичными хирургическими вмешательствами, как и все открытые абдоминальные операции на верхнем этаже брюшной полости [16] и требуют максимальной анестезиологической защиты. Сопутствующая тромбоцитопения не позволяет применять эпидуральную анестезию, вынуждая искать новые возможности интраоперационной аналгезии.

Дексмедетомидин (использовали препарат Дексдор1) с 2019 г. разрешён к применению на территории Российской Федерации у детей старше 12 лет, находящихся в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Препарат воздействует на адренергическую антиноцицептивную систему головного мозга, сочетая в своем действии анальгетический и гипнотический компоненты [17]. Данное лекарственное средство позволяет снизить потребность в гипнотиках и опиоидных анальгетиках, сохранив высокий уровень нейровегетативной защиты и, на наш взгляд, оптимально вписывается в схему общей анестезии у детей с внепеченочной форой портальной гипертензии.

Оба метода анестезии, приведенных в статье, при коррекции портальной гипертензии обеспечивают достаточную глубину анестезии и релаксации, стабильность кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса и вентиляции, надежную нейровегетативную защиту. Однако интраоперационное однократное введение дексмедетомидина в дозе 1 мкг/кг, позволило снизить расход ингаляционного анестетика на 30 % и опиоидного анальгетика в 2,3 раза (см. рисунок), а также позволило выполнить экстубацию трахеи пациента в операционной.

Именно селективный альфа-2-адреноагонист дексмедетомидин, включение которого в схему анестезиологического обеспечения продемонстрировано в данной статье, может быть достойной заменой эпидуральной анестезии, при невозможности выполнения последней.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование мультимодальной схемы общей анестезии с включением в нее центрального селективного альфа-2-адреноагониста дексмедетомидина позволяет добиться снижения доз общих анестетиков и опиоидных анальгетиков в ходе оперативного вмешательства. В условиях противопоказаний к применению эпидуральной блокады, дексмедетомидин, по своей сути, заменяет ее, снижая потребность пациента к высоким дозам опиоидов, нивелируя их побочные эффекты, делая эффективной и безопасной анестезию у детей с тромбоцитопенией при шунтирующих операциях внепеченочной портальной гипертензии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

 

1 Дексдор (Dexdor). Инструкция по применению. Режим доступа: https://www.vidal.ru/drugs/dexdor33956. Дата обращения: 14.01.2022.

×

Об авторах

Алексей Александрович Налеев

Российская детская клиническая больница им. Н.И. Пирогова

Email: dr.naleyev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9383-5167
SPIN-код: 3768-9995

врач – анестезиолог-реаниматолог

Россия, 119571, Москва, Ленинский пр., д. 117

Владимир Викторович Лазарев

Российская детская клиническая больница им. Н.И. Пирогова; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: lazarev_vv@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-8417-3555
SPIN-код: 4414-0677

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой детской анестезиологии и интенсивной терапии ФДПО, врач – анестезиолог-реаниматолог

Россия, 119571, Москва, Ленинский пр., д. 117; Москва

Татьяна Викторовна Линькова

Российская детская клиническая больница им. Н.И. Пирогова

Email: linkovat@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3275-9332
SPIN-код: 5720-4209

канд. мед. наук, врач – анестезиолог-реаниматолог

Россия, 119571, Москва, Ленинский пр., д. 117

Леонид Ефимович Цыпин

Российская детская клиническая больница им. Н.И. Пирогова; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Автор, ответственный за переписку.
Email: 1dca@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3114-8759
SPIN-код: 5062-2010

д-р мед. наук, профессор, врач – анестезиолог-реаниматолог

Россия, 119571, Москва, Ленинский пр., д. 117; Москва

Список литературы

  1. Khanna R., Sarin S.K. Non-cirrhotic portal hypertension diagnosis and management // J Hepatol. 2014. Vol. 60. No. 2. P. 421–441. doi: 10.1016/j.jhep.2013.08.013
  2. Wani Z.A., Bhat R.A., Bhadoria A.S., Maiwall R. Extrahepatic portal vein obstruction and portal vein thrombosis in special situations: Need for a new classification // Saudi J Gastroenterol. 2015. Vol. 21. No. 3. P. 129–138. doi: 10.4103/1319-3767.157550
  3. Gugig R., Rosenthal P. Management of portal hypertension in children // World J Gastroenterol. 2012. Vol. 18. No. 11. P. 1176–1184. doi: 10.3748/wjg.v18.i11.1176
  4. Vogel C.B. Pediatric portal hypertension: A review for primary care // Nurse pract. 2017. Vol. 42. No. 5. P. 35–42. doi: 10.1097/01.NPR.0000515427.91649.91
  5. Бельский В.А., Мольков А.М., Уткин И.А., и др. Протокол анестезии при обширных операциях на печени: смена парадигмы под влиянием опыта трансплантации печени (обзор литературы) // Анналы хирургической гепатологии. 2016. Т. 21, № 2. С. 39–51. doi: 10.16931/995-5464.2016239-51
  6. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome // Br J Anaesth. 2001. Vol. 87. No. 1. P. 62–72. doi: 10.1093/bja/87.1.62
  7. Van Dam R.M., Hendry P.O., Coolsen M.M. Initial experience with a multimodalenhanced recovery programme in patients undergoing liver resection // Br J Surg. 2008. Vol. 95. No. 8. P. 969–975. doi: 10.1002/bjs.6227
  8. Jacquenod P., Wallon G., Gazon M., et al. Incidence and risk factors of coagulation profile derangement after liver surgery: implications for use of epidural analgesia. Retrospective cohort study // Anaesthesia and Analgesia. 2018. Vol. 126. No. 4. P. 1142–1147. doi: 10.1213/ANE.0000000000002457
  9. Peck-Radosaveljevic M. Hypersplenism // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001. Vol. 13. No. 4. P. 317–323. doi: 10.1097/00042737-200104000-00004
  10. Хусаинова И.И. Методы эффективного обезболивания после онкогинекологических операций // Медицина. 2016. № 2. С. 16–22.
  11. Хомяков Е.А., Рыбаков Е.Г., Зароднюк И.В., и др. Факторы риска послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта у больных колоректальным раком // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2017. Т. 176, № 5. С. 82–87. doi: 10.24884/0042-4625-2017-176-5-82-87
  12. Colvin L.A., Bull F., Hales T.G. Perioperative opioid analgesia-when is enough too much? A review of opioid-induced tolerance and hyperalgesia // Lancet. 2019. Vol. 393. No. 10180. P. 1558–1568. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30430-1
  13. Kim H.J., Kim M.S., Kim H.Y., et al. Effect of Timing of Intravenous Fentanyl Administration on the Incidence of Posttonsillectomy Nausea and Vomiting // Laryngoscope. 2020. Vol. 130. No. 12. P. 2900–2905. doi: 10.1002/lary.28533
  14. Ayad S., Khanna A.K., Iqbal S.U., Singla N. Characterisation and monitoring of postoperative respiratory depression: current approaches and future considerations // Br J Anaesth. 2019. Vol. 123. No. 3. P. 378–391. doi: 10.1016/j.bja.2019.05.044
  15. Овезов А.М., Пантелеева М.В., Князев А.В., и др. Нейротоксичность общих анестетиков: современный взгляд на проблему // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015. Т. 7, № 4. С. 78–82. doi: 10.14412/2074-2711-2015-4-78-82
  16. Wrigge H., Uhlig U., Zinserling J., et al. The effect of different ventilator settings on pulmonary and systemic inflammatory responses during major surgery // Anaesthesia and Analgesia. 2004. Vol. 98. No. 3. P. 775–781. doi: 10.1213/01.ane.0000100663.11852.bf
  17. Ивченко А.П., Китиашвили Д.И. Современные аспекты премедикации в рамках концепции fast track хирургии // Вестник новых медицинских технологий. 2016. Т. 23, № 1. С. 91–95. doi: 10.12737/18490

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рисунок. Интраоперационный расход фентанила [мкг/(кг • ч)] и севофлурана (МАК)

Скачать (53KB)
Метаданные

© Налеев А.А., Лазарев В.В., Линькова Т.В., Цыпин Л.Е., 2022

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 81892 от 24.09.2021 г.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах