Лечение ребенка пяти лет с повреждением пищевода: клиническое наблюдение

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Диагностика и лечение повреждений пищевода остается одной из наиболее сложных проблем детской ургентной хирургии с высокими показателями летальности [1–3]. Такие факторы, как уровень и размер дефекта пищевода, время от момента получения травмы, степень воспаления окружающих тканей, общее состояние ребенка являются определяющими факторами при выборе хирургической тактики [4–6].

В экстренной детской хирургии нет единого мнения в отношении объема и вида оперативного вмешательства при данной патологии. В то же время при невозможности первичного ушивания дефекта пищевода методом выбора лечения приобретенных свищей становится сочетание открытого ведения с дренированием гнойных очагов и гастростомией [7, 8].

Известно, что способность к самопроизвольному закрытию свищей у детей связана с более высокой регенераторной способностью тканей в сравнении со взрослыми [9], поэтому случаи удаления пищевода, выведения эзофагостомы нечасты и связаны в большинстве случаев с основной патологией пищевода [10–12].

Одним из современных методов лечения способствующего закрытию дефекта пищевода и предотвращения развития медиастинита является применение постоянного отрицательного давления (ВАК-терапии) [13, 14], что получило подтверждение в нашей клинической практике.

ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Девочка 5 лет 24.06.2021 в результате нападения собаки получила обширные повреждения головы, шеи, верхних конечностей в виде множественных укушенных ран различной глубины и протяженности, перелом верхней челюсти справа, перелом остистого отростка С6, травму правого глаза, травматический шок. В связи с чем ребенку в экстренном порядке в стационаре по месту жительства выполнена первичная хирургическая обработка ран, наложена трахеостома, обеспечена искусственная вентиляция легких. При обработке ран вызывало беспокойство рваная рана по переднему краю левой кивательной мышцы, глубоко уходящая в околопищеводное пространство, из-за подозрения на повреждение шейного отдела пищевода. В течение четырех суток противошоковой терапии у пациентки наблюдалось ухудшение состояния в виде инфекционно-токсического синдрома и признаков полиорганной недостаточности. На компьютерно-томографических (КТ) сканах установлено расширение средостения, пневмомедиастинум (рис. 1). По системе санитарной авиации ребенок переведен в реанимационное отделение Краевой детской клинической больницы № 1 Владивостока.

 

Рис. 1. Компьютерно-томографический скан грудной клетки до хирургического лечения: расширение средостения, межтканевая эмфизема, пневмомедиастинум

Fig. 1. Computed tomography scan of the chest before surgical treatment: expansion of the mediastinum, interstitial emphysema, pneumomediastinum

 

При поступлении в специализированное отделение состояние ребенка оставалось крайне тяжелым с нестабильной гемодинамикой, на искусственной вентиляции легких. Сознание угнетено медикаментозно. Частота дыхания 40 в минуту, частота сердечных сокращений до 128 в минуту, артериальное давление на фоне вазопрессорной поддержки [норадреналин 0,5 мкг/(кг · мин)] 110/60 мм рт. ст. Темп диуреза 3,7 мл/(кг · ч).

Локальный статус. Имелись множественные ушитые раны лица и шеи до 2,0 см, определялись интенсивный отек левой половины лица с распространением на волосистую часть головы, шеи и на надключичные, переднюю и заднюю поверхности грудной стенки. Инфильтрация мягких тканей сопровождалась гиперемией и крепитацией, в области рваной раны левой половины шеи размерами 8,0 × 5,0 × 6,5 см, ход раневого канала спереди назад сверху вниз в направлении лестнично-позвоночного пространства (рис. 2). Из раны обильно выделялась серозно-гнойная жидкость с примесью пенистой слизи.

 

Рис. 2. Этап операции: ревизия раны шеи, визуализация пищеводного свища

Fig. 2. Stage of operation: revision of the neck wound, visualization of the esophageal fistula

 

Лабораторные исследования: гемоглобин — 87 г/л, эритроциты — 3,2 · 10¹²/л, лейкоциты — 11,1 · 10⁹/л с нейтрофильным сдвигом, СОЭ — 46 мм/ч, гипопротеинемия — 38 г/л, лактатдегидрогеназа — до 450 Ед/л, С-реактивный белок — 193 мг/л, прокальцитониновый тест — 73 нг/мл. Имелась склонность к гиперкоагуляции и нарушение кислотно-основного состояния в виде декомпенсированного ацидоза.

На основании клинической картины, лабораторных данных, КТ-сканирования мультидисциплинарный консилиум в составе детского и торакального хирургов, реаниматолога, педиатра, эндоскописта подтвердил повреждение шейного отдела пищевода с развитием медиастинита, сепсиса и межтканевой флегмоны. Выбор этапного лечения ребенка основывался на крайне тяжелом состоянии пациента, нестабильности гемодинамики, низких функциональных резервах организма. На первом этапе решено выполнить дренирование средостения, после стабилизации гемодинамики — использовать наружную ВАК-систему на область свища, далее разобщить свищ (гастростомия). Проведение диагностической эзофагоскопии решено отложить до стабилизации состояния ребенка.

Протокол операции от 28.06.2021: дренирование верхнего средостения шейным доступом справа, вскрытие флегмоны головы и шеи. В условиях реанимационного зала под общей анестезией в положении на спине с валиком под лопатками произведена верхняя медиастинотомия позади правой кивательной мышцы в максимальном удалении от трахеостомы и воспаленных тканей. Из средостения обильно поступает серозно-геморрагическая жидкость. Средостение дренировано трубкой, налажена активная аспирация. Произведено вскрытие и дренирование межтканевой флегмоны в надключичных, шейной, затылочной областях. При обработке раны области левой кивательной мышцы визуализирована гнойная полость больших размеров, дном которой является пищевод с перфорацией. Взят материал из раны и средостения на микробиологическое исследование. Проведена обработка полостей антисептиками с наложением стерильных повязок.

В течение последующих суток в отделении реанимации на фоне вазопрессорной поддержки, коррекции водно-электролитных нарушений и антибактериальной терапии (Меронем в дозе 800 мг три раза в сутки + Линезолид в дозе 200 мг три таза в сутки + Ципрофлоксацин в дозе 100 мг два раза в сутки + Метрогил в дозе 150 мг каждые 8 ч) прогрессирование полиорганной недостаточности замедлилось. Налажено парентеральное питание. За это время из средостения эвакуировано 150 мл мутного серозно-геморрагического выпота, а в области пищеводного свища наблюдалось обильное промокание и мацерация кожи.

Второй этап хирургической помощи 29.06.2021: установка системы постоянного отрицательного давления (ВАК). В условиях реанимационного зала под общей анестезией произведена обработка ран антисептиками. Из пластины полиуретановой губки смоделирована система, превосходящая на 1/2 размер раневой полости. С помощью прямого зажима через продольную ось цилиндрической губчатой системы внутрь проведен дренаж 12 Fr. Губка заведена в гнойную полость с пищеводным свищем, герметизирована в ране пленкой Suprasorb F, установлена активная аспирация на уровне 100–110 мм рт. ст. (рис. 3).

 

Рис. 3. Этап операции: наложение ВАК-системы

Fig. 3. Stage of the operation: imposition of the VAC-system

 

Спустя двое суток после дренирования средостения наметилась динамика стабилизации состояния, снизилась интоксикация, уменьшились водно-электролитные нарушения, понизили дозу вазопрессоров. Продолжалось интенсивное (до 120 мл в сутки) выделение жидкости из средостения.

Учитывая стабилизацию состояния, пациентке проведена эзофагоскопия, на которой визуализирован дефект пищевода и оценена жизнеспособность его стенки (рис. 4).

 

Рис. 4. Этап операции: эзофагоскопия, дефект пищевода

Fig. 4. Operation stage: esophagoscopy, esophageal defect

 

Подтверждена эффективность наружной ВАК-системы и перспективы выбранного метода лечения. Выполнена первая замена ВАК-системы (через 48 ч), при которой обнаружено сокращение размеров раны, уменьшение отека тканей, очищение полости от детрита, улучшение кровоснабжения.

Третий этап хирургической помощи 02.07.2021: эндоскопическая гастростомия. В условиях реанимационного зала под общей анестезией в положении на спине при контроле фиброэзофагогастродуоденоскопии наложена эндоскопическая гастростома 14 Fr. Трубка фиксирована к коже швами и асептической повязкой.

Комплекс проводимых мероприятий привел к улучшению состояния ребенка. К пятым суткам снята вазопрессорная поддержка, появилось сознание, пациентка переведена на вспомогательную вентиляцию легких, начато энтеральное питание через гастростому. Локально отмечен прогресс очищения полости свища, уменьшение размеров и появление грануляций. Смену ВАК-системы осуществляли через каждые 72 ч. Из средостения количество экссудата уменьшилось до 80 мл. Подбор антибактериальной терапии продолжен исходя из полученного результата микробиологического исследования (полирезистентный Acinetobacter baumannii). На 10-е сутки пациентка переведена на самостоятельное дыхание с удалением трахеостомы. Помимо этого, прекратилась экссудация из средостения, что позволило удалить дренаж, а контрольное КТ-сканирование грудной клетки подтвердило купирование воспаления.

Таким образом, к 15-м суткам нахождения в специализированном стационаре нам удалось добиться купирования полиорганной недостаточности, устранить воспалительный процесс в средостении, стабилизировать водно-электролитные нарушения, сократить потери по свищу, наладить энтеральное питание и перевести ребенка из реанимационного отделения в хирургическое. Смена антибактериальной терапии осуществлена на комбинацию максикам в дозе 1,0 г два раза в течении суток + амикацин 300 мг однократно + флуконазол 160 мг однократно.

За весь период нахождения в стационаре ребенку выполнено 8 замен ВАК-систем с полным закрытием пищеводного свища и вторичным заживлением раны (рис. 5).

 

Рис. 5. Этап операции: заживление свища

Fig. 5. Operation stage: fistula healing

 

Контроль фиброэзофагогастродуоденоскопии на 30-е сутки подтвердил полное закрытие дефекта пищевода, что позволило снять гастростому и перевести пациентку на самостоятельное пероральное питание. Помимо клинических признаков улучшения состояния отмечена положительная динамика лабораторных исследований (рис. 6), что позволило выписать ребенка к 42-м суткам из стационара на амбулаторное лечение.

 

Рис. 6. Динамика изменений концентрации маркеров воспаления с момента поступления до выписки. ПКТ — прокальцитонин, СРБ — С-реактивный белок, СОЭ — скорости оседания эритроцитов, WBC — лейкоциты

Fig. 6. Dynamics of changes in the concentration of inflammatory markers from admission to discharge. PCT — procalcitonin, CRP — C-reactive protein, ESR — erythrocyte sedimentation rate, WBC — white blood cells

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение пищеводных свищей с осложненным течением — одна из трудных задач детской хирургии. Восстановление функции при тяжелых полиорганных нарушениях, связанных с развитием медиастинита и сепсиса у детей, требует мультидисциплинарного подхода и поиска альтернативных методик лечения. Не секрет, что уровень летальности при таких осложнениях достигает 75 % [12, с. 157].

Вопрос ведения детей с ранением пищевода инородными телами или при эндоскопии широко освещен в литературе [15–17]. В отчетах о клинических случаях описываются возможности ВАК-терапии при внутренних повреждениях пищевода [18, 19]. Такой метод включает эндоскопическую установку дренажной системы через дефект пищевода во внепросветную полость раны (внутриполостной метод), либо непосредственно на дефект, при этом губка остается в просвете пищевода (внутрипросветный метод). Однако случаев ведения детей с наружным шейным пищеводным свищем не обнаружено. Поэтому применение нами наружной ВАК-системы продиктовано рациональностью ведения обширной наружной гнойной раны и малотравматичностью метода лечения.

В приведенном клиническом наблюдении тяжелая политравма привела к развитию местного воспаления и медиастинита, что сделало невозможным наложение первичного шва на пищевод. Сформировавшийся пищеводный свищ с клиникой сепсиса потребовал многоэтапного хирургического лечения при поддержке специалистов нескольких профилей.

Проведение дренирования средостения и мягких тканей шеи на первом этапе позволили остановить распространение воспаления на средостение и стабилизировать состояние пациентки. Эффективность второго этапа хирургического лечения была отмечена в первые 48 ч, в виде значительного уменьшения местного воспаления и устранения мацерации кожных покровов. Подтверждено, что применение ВАК-системы обеспечило адекватное дренирование раневой полости, а также способствовало очищению раны, росту грануляционной ткани и постепенному закрытию пищеводного свища. Разобщение свища, наложение гастростомы позволило создать благоприятные условия для заживления дефекта пищевода и обеспечило адекватное энтеральное питание пациента.

Выбранная этапная тактика и мультидисциплинарный подход позволили не только спасти жизнь ребенка, но и избежать инвалидизации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повреждение пищевода с развитием медиастинита и сепсиса относятся к критическим состояниям, поэтому результат лечения этих больных зависит от ранней диагностики и своевременного хирургического лечения. Своевременное и полноценное хирургическое лечение в специализированном стационаре способствует устранению осложнений повреждения, эффективному восстановлению функций и выздоровлению пациента.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published, and agree to be accountable for all aspects of the work.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Сергей Анатольевич Белов

Дальневосточный федеральный университет — Медицинский центр

Автор, ответственный за переписку.
Email: sur_belove@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5325-2891
SPIN-код: 6588-1047
ResearcherId: C-7576-2019

канд. мед. наук, торакальный хирург

Россия, 690922, Владивосток, остров Русский, пос. Аякс, д. 10

Юлия Игоревна Цылева

Краевая детская клиническая больница № 1

Email: yuliya.cyleva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3788-3663
SPIN-код: 7915-5517

врач-хирург детский

Россия, 690922, Владивосток, остров Русский, пос. Аякс, д. 10

Александр Анатольевич Григорюк

Тихоокеанский государственный медицинский университет

Email: aa_grig@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7957-5872
SPIN-код: 4321-6702
ResearcherId: C-8982-2019

канд. мед. наук, доцент кафедры

Россия, 690922, Владивосток, остров Русский, пос. Аякс, д. 10

Список литературы

Дополнительные файлы