Minimally invasive treatment of pilonidal cysts in children: the Gips procedure

Nataliya M. Stepanova; Степанова Наталия Маратовна; Vladimir A. Novozhilov; Новожилов Владимир Александрович; Mikhail N. Mochalov; Мочалов Михаил Николаевич; Denis A. Zvonkov; Звонков Денис Андреевич; Anastasia V. Voropaeva; Воропаева Анастасия Витальевна; Evgeniy M. Petrov; Петров Евгений Михайлович; Sergey V. Moroz; Мороз Сергей Владимирович; Dora Yu. Khaltanova; Халтанова Дора Юрьевна; Vyacheslav V. Namkhanov; Намханов Вячеслав Валентинович

doi:10.17816/psaic1013

Минимально инвазивное лечение детей с пилонидальными кистами: способ GIPS

Авторы: Степанова Н.М.¹^,2, Новожилов В.А.¹^,2, Мочалов М.Н.², Звонков Д.А.², Воропаева А.В.¹, Петров Е.М.², Мороз С.В.², Халтанова Д.Ю.², Намханов В.В.³
Учреждения:
1. Иркутский государственный медицинский университет
2. Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница
3. Бурятский государственный университет
Выпуск: Том 12, № 1 (2022)
Страницы: 61-68
Раздел: Оригинальные исследования
Дата подачи: 21.10.2021
Дата принятия к публикации: 07.02.2022
Дата публикации: 12.04.2022
URL: https://rps-journal.ru/jour/article/view/1013
DOI: https://doi.org/10.17816/psaic1013
ID: 1013

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность. Пилонидальная болезнь (пилонидальная киста, эпителиальный копчиковый ход) — хроническое воспалительное заболевание крестцово-копчиковой области, распространенное среди лиц молодого возраста. До настоящего времени этиопатогенез и способы хирургического лечения заболевания являются предметом широкой дискуссии.

Цель исследования — оценить эффективность применения операций по Gips у детей с пилонидальной болезнью.

Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ лечения 41 пациента с пилонидальной болезнью в Городской Ивано-Матренинской детской клинической больнице Иркутска за период с января 2020 г. по август 2021 г. Плановое оперативное лечение было выполнено 22 пациентам с первичной или рецидивирующей пилонидальной кистой, из них с использованием процедуры М. Gips — 15 детям. Группу сравнения составили пациенты, которым выполняли широкое иссечение комплекса мягких тканей, несущих пилонидальную кисту, первичные и вторичные свищевые ходы, с последующим восстановлением раны этажным швом.

Результаты. Гендерный состав: 73,3 % юношей и 26,7 % девушек. Средний возраст —15,6 ± 1,5 года. Средний срок заболевания — 5,1 ± 2,2 мес. Среднее время операции — 12 ± 4,2 мин. Возобновление двигательного режима происходило в первые сутки после операции. Обезболивание путем приема нестероидных противовоспалительных средств применяли в первые 2 дня послеоперационного периода. Ранних послеоперационных осложнений не отмечено. Среднее время пребывания в больнице — 3,8 ± 1,9 сут. Полное заживление вторичным натяжением — в среднем через 3,9 ± 1,8 нед. Катамнез в среднем составил 7 ± 3,8 мес.: ранние рецидивы у 6,7 %.

Вывод. Минимально инвазивная синусэктомия по способу Gips для лечения пилонидальной болезни у подростков безопасна и эффективна, имеет низкую частоту рецидивов, позволяет в ранние сроки вернуться к повседневной деятельности и обеспечивает хороший косметический результат. Однако малое число наблюдений требует проведения дальнейшего исследования.

Ключевые слова

пилонидальная киста, эпителиальный копчиковый ход, синусэктомия, хирургическое лечение, операция по M. Gips, дети

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

С момента описания пилонидальной болезни было сформулировано много гипотез ее происхождения, которые можно разделить на теории врожденного [1, 2] и приобретенного этиопатогенеза [3–5]. Отсутствие единого понимания природы заболевания привело к возникновению большого количества способов оперативной коррекции. На сегодняшний день основным методом лечения остается широкое иссечение мягких тканей до крестцовой фасции с последующим симметричным или асимметричным закрытием раневого дефекта, дополненное в ряде случаев его дренированием [6–8]. Данный способ в детском возрасте зачастую требует общей анестезии, длительного послеоперационного ограничения двигательного режима и обезболивания. Кроме того, остается довольно высоким процент рецидива, а косметический результат — не всегда удовлетворительным [7, 9].

В 2008 г. М. Gips и соавт. [10] предложили инновационный минимально инвазивный хирургический способ лечения пилонидальной болезни, а в последующем сообщили о большой серии пациентов, пролеченных новым методом. Основа предложенного способа состоит в теории приобретенного этиопатогенеза и воздействии непосредственно на остановку патофизиологического механизма, приводящего к развитию пилонидальной кисты [5]. Процедура заключается в трепанации кожи, иссечении первичных/вторичных свищевых ходов и кюретаже кистозной полости. Опубликованный A. Di Castro и соавт. [11] анализ лечения 2347 пациентов указывает на удовлетворительные послеоперационные результаты с незначительным числом послеоперационных осложнений, ранним возвращением к повседневной деятельности и значительно низкой частотой рецидива заболевания [11].

В доступных отечественных источниках нами не были найдены публикации, посвященные использованию способа по Gips у детей.

Цель исследования — оценить эффективность применения операций по Gips у детей с пилонидальной болезнью.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с января 2020 г. по август 2021 г. на базе хирургического отделения Городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы Иркутска был пролечен 41 пациент с пилонидальной болезнью. Группу исключения составили 19 случаев, осложненных абсцедированием. Плановое оперативное лечение было выполнено у 22 пациентов с первичной или рецидивирующей пилонидальной кистой, из них с использованием процедуры по Gips — 15 пациентов. Группу сравнения составили 7 пациентов, которым было выполнено используемое в клинике вмешательство, заключающееся в иссечении мягкотканного комплекса, включающего кисту и первичные/вторичные свищевые ходы до крестцовой фасции, последующей этажной реконструкцией операционной раны и активным низковакуумным дренированием наборами Редон.

На догоспитальном этапе у 81,8 % пациентов была проведена магнитно-резонансная томография крестцово-копчиковой области для исключения сопутствующей патологии данной области (дермальный синус).

Все операции выполняли в плановом порядке одной хирургической бригадой. Перед вмешательством пациентам в области интереса удаляли волосяной покров, оперирующие хирурги проводили навигационное ультразвуковое исследование мягких тканей крестцово-копчиковой области с целью определения локации кисты, ее размеров, характера содержимого, состояния окружающих тканей (рис. 1).

Рис. 1. Навигационное ультразвуковое исследование мягких тканей крестцово-копчиковой области. Образование овальной формы в слоях дермы и гиподермы размерами 2,84 × 0,72 см, с четким контуром гипоэхогенной плотности с гиперэхогенными линейными включениями (волосы)

Fig. 1. Navigational soft tissue sonogram in the sacrococcygeal region. Complex oval-shaped mass extending into the dermis and hypodermis measuring 2.84 × 0.72 cm, relatively well-defined with the hypoechogenic area and hyperechogenic lines within (hairs)

Всем пациентам за 30 мин до операции проводили антибиотикопрофилактику. Положение пациента на операционном столе лежа на животе с разведенными нижними конечностями, укладкой области таза на валик с дополнительной фиксацией ягодиц с помощью лейкопластыря. После обработки операционного поля кожным антисептиком выполняли местную инфильтрационную анестезию. Все первичные и вторичные свищевые отверстия подвергались исследованию инструментами для оценки глубины и направления свищевых ходов и удаления содержимого (чаще волосы) (рис. 2, а).

Срединные и боковые свищевые отверстия иссекали при помощи трепано-циркулярного ножа для биопсии кожи Medax skin punch, тем самым обнажалась полость пилонидальной кисты (рис. 2, b). Далее с целью удаления пораженных тканей через сформированные отверстия проводили кюретаж при помощи ложки Фолькмана (рис. 2, c). После выполнения процедуры кожные раны не ушивали (рис. 2, d). По окончании процедуры в раневые каналы устанавливали марлевые турунды минимальной длины без натяжения кожи.

Рис. 2. Этапы синусэктомии по методу Gips: а — Исследование мягких тканей пуговчатым зондом; b — иссечения свищевого отверстия при помощи трепано-циркулярного ножа для биопсии кожи Medax skin punch; c — кюретаж ложкой Фолькмана; d — вид ран после синусэктомии

Fig. 2. Stages of sinusectomy with the Gips procedure: а — Exploration of soft tissues with a bulbous probe; b — excision of the fistulous opening using a circular knife for skin biopsy Medax skin punch; c — сurettage with a Volkmann spoon; d — view of wounds after sinusectomy procedure

В послеоперационном периоде всем пациентам проводили ежедневные перевязки с заменой турунд и использованием регенерирующих мазевых составов (мазь Левомеколь, линимент Вишневского, мазь Офломелид). С первых послеоперационных суток пациентам назначали местное физиолечение (токи УВЧ) с целью улучшения регионарного кровообращения и стимулирования регенеративных процессов. Возобновление двигательного режима осуществляли с первых послеоперационных суток. Медикаментозное лечение заключалось в назначении нестероидных противовоспалительных средств (нурофен, ибупрофен) по требованию пациента. В связи с освоением новой методики лечения отмечалось удлинение сроков госпитализации до 5–7 сут, однако в последующем срок госпитализации сократился до 2–3 койко/дней.

После выписки из стационара пациенты продолжали амбулаторное лечение повязками и физиопроцедурами в поликлинике по месту жительства с контрольными еженедельными осмотрами оперирующими хирургами вплоть до полной репарации ран. В плане диспансерного наблюдения всем пациентам была рекомендована эпиляция крестцово-копчиковой области, ношение хлопчатобумажного белья, минимизация переохлаждения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С целью проведения анализа результатов лечения в качестве параметров сравнения были выбраны следующие показатели: длительность оперативного вмешательства, восстановление двигательного режима, длительность болевого синдрома (прием нестероидных противовоспалительных средств), срок полного заживления ран, ранние осложнения, частота рецидивов, косметичность, средний койко/день.

Гендерный состав оперированных больных представлен 73 % юношей и 27 % девушек. Абсолютное большинство составили подростки в возрасте от 13 до 17 лет (средний возраст 15,6 ± 1,5 года). Срок заболевания с момента инструментального уточнения диагноза и появления первых клинических эквивалентов в среднем составил 5,1 ± 2,2 мес. У 8 пациентов (53,3 %) ранее выполнялось оперативное вмешательство в объеме вскрытия и дренирования локального гнойного очага в связи с присоединением воспаления пилонидальной кисты. У 2 (13,3 %) пациентов ранее выполнялось радикальное оперативное лечение.

Нами были достоверно получены отличия по длительности оперативного вмешательства, сроку возобновления двигательной активности, длительности болевого синдрома, длительности регенерации раневых дефектов, ранним послеоперационным раневым осложнениям, частоте рецидивов, косметичности и среднему койко/дню (см. таблицу).

Таблица. Сравнительные результаты лечения

Table. Comparative treatment results

Показатели	Основная группа (Gips)	Группа сравнения
Длительность операции, мин	12 ± 4,2	40 ± 10,6
Прием нестероидных противовоспалительных средства, сут	2 ± 0,9	5 ± 1,6
Срок возобновления двигательной активности, сут	1	10
Репарация раны, нед.	3,9 ±1,8	2,2 ±0,5
Осложнения, %	0	1 (14%)
Косметичность	+	–
Средний койко/день	3,8 ±1,9	9,7 ±2,2
Ранние рецидивы (%)	1 (7)	2 (28)

На основании полученных данных прослеживается явное преимущество применения метода по Gips при синусэктомии. Во-первых, значительно сократилось время операции (более, чем в 3 раза). Жалобы на боли в послеоперационной области и связанная с этим необходимость в обезболивании отмечены первые два дня послеоперационного периода у 7 пациентов (47 %). Дети начинали раньше двигаться. Отсутствовали послеоперационные осложнения, и пациентов выписывали в 2 раза быстрее, чем в контрольной группе, но и это время можно сократить, поскольку методика только отрабатывалась. Полная регенерация послеоперационных ран происходила на амбулаторном этапе лечения и ее длительность была связана с тем, что раны заживали вторичным натяжением. Катамнез в среднем составил 7 ± 3,8 мес.: рецидив был у только у одного ребенка.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время золотого стандарта при выборе способа оперативного устранения пилонидальной болезни нет. На наш взгляд, простота выполнения, минимальное количество осложнений, низкое число рецидивов и быстрое возвращение к повседневной деятельности можно считать основными критериями, которым должен отвечать оптимальный метод лечения [9, 12, 13].

В литературе представлены отличные результаты лечения как первичных, так и рецидивных случаев пилонидальной болезни с использованием боковых и асимметричных разрезов, однако эти процедуры требуют обширных вскрытий и являются довольно травматичными [13–19]. Большим процентом осложнений гнойно-воспалительного характера отличается способ иссечения пораженных тканей с реконструкцией послеоперационной раны [20, 21]. Согласно данным литературы, частота рецидива заболевания после иссечения мягких тканей колеблется от 0 до 41 %, причем нет корреляции частоты рецидивов при этом способе с последующим дренированием раны [9, 13, 16, 18, 19, 22].

Привлекательным в плане минимальной инвазивности, раннего восстановления трудоспособности, косметичности и экономической эффективности, по нашему мнению, является способ М. Gips [10, 23–25]. Методика по Gips может быть использована как при рецидивирующем пилонидальном заболевании, так и при сложных незаживающих пилонидальных ранах. Исследования, опубликованные М. Gips, подтверждают эти данные в большой серии наблюдений, включающей как первичные, так и рецидивирующие пилонидальные заболевания: полное заживление ран наблюдалось в течение 3,4 ± 1,9 нед., а частота рецидивов составляла 13 % на протяжении 5-летнего наблюдения, 16 % — в срок 10 лет [10]. Последующее исследование А. Di Castro и соавт. [11] продемонстрировало частоту рецидивов 5,8 % при более коротком периоде наблюдения.

Ограниченное число рандомизированных контролируемых исследований в нашей стране не позволяет сделать окончательный вывод об эффективности малоинвазивных методов лечения, несмотря на существенные отличия от обычного иссечения, как с точки зрения хирургического, так и косметического результата [9, 14, 23, 24, 26].

На наш взгляд, способ М. Gips — перспективный метод лечения пилонидальной болезни у детей. Проведенное исследование показало неоспоримые преимущества способа перед используемым в клинике вмешательством, заключающемся в иссечении мягкотканного комплекса и активным низковакуумным дренированием наборами Редон, по времени процедуры, сроку возобновления двигательного режима, выраженности болевого синдрома, длительности регенерации, частоте ранних осложнений и рецидивов, среднему койко/дню. Не вызывает сомнений косметичность способа М. Gips. В настоящее время выборка имеет малое число наблюдений и относительно короткий интервал наблюдений, однако полученные результаты выглядят многообещающими и исследования будут нами продолжены.

ВЫВОД

Минимально инвазивное лечение пилонидальных кист по способу Gips отличается минимальным доступом, простой оперативной техникой, при этом обеспечивается хороший косметический результат, раннее восстановление трудоспособности и низкое число ранних осложнений. Однако возникает необходимость в дальнейших исследованиях с целью оценки отдаленных результатов, что позволит оптимизировать сам способ, программу послеоперационного наблюдения и показания к отбору пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript and photos.

Об авторах

Наталия Маратовна Степанова

Иркутский государственный медицинский университет; Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница

Email: dm.stepanova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5821-7059
SPIN-код: 7825-8561

канд. мед. наук, доцент кафедры детской хирургии

Россия, 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 3; Иркутск

Владимир Александрович Новожилов

Email: novozilov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9309-6691
SPIN-код: 5633-5491

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии; главный врач

Россия, 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 3; Иркутск