Двуствольная энтеростомия с компрессионным анастомозом у новорожденных и детей раннего возраста

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Этапное хирургическое лечение заболеваний тонкой кишки у новорожденных и детей первого года жизни, при наличии противопоказаний к наложению первичного анастомоза, заключается в формировании временной кишечной стомы. Несмотря на то что появляется все больше информации относительно преимуществ и безопасности первичного анастомозирования, энтеростомия остается единственным способом лечения тяжелых пациентов с отягощенным преморбидным фоном в виде недоношенности и септических осложнений.

При выборе способа формирования стомы хирург руководствуется в основном состоянием кишечной стенки приводящего и отводящего отделов, степенью инфицирования брюшной полости и общим состоянием ребенка. Среди исследований, посвященных кишечным стомам, можно найти публикации с описанием преимущества сочетания Т-анастомоза с отводящей энтеростомой по Bishop – Koop [1, 2]. За счет декомпрессии зоны анастомоза снижается риск несостоятельности анастомоза, а также уменьшается вероятность развития серьезных осложнений длительного стомирования, например отсутствуют потери кишечного химуса и предотвращается развитие атрофических изменений в отключенных отделах дистальнее стомы. Альтернативным способом является предложенная более 200 лет назад операция по Микуличу, сочетающая в себе двуствольную энтеростомию и отсроченный компрессионный анастомоз раздавливающим зажимом, применявшаяся при лечении мекониального илеуса у новорожденных детей [3].

Оба способа позволяют осуществлять эффективную декомпрессию просвета кишки, при этом имеют низкий риск несостоятельности формируемого соустья, однако обладают и рядом отличий. В частности, операция Микулича открывает доступ к проксимальному и дистальному отделам кишечника, но несет в себе риски перфорации при наложении швов на продольно-ориентированные концы стом и при наложении раздавливающего зажима на измененную кишечную стенку. Формирование Т-образного анастомоза в свою очередь занимает больше времени и усложняется у недоношенных детей, опять же при измененной кишечной стенке. Оба способа сохраняют проходимость кишечника или восстанавливают ее в отсроченном порядке, без проведения расширенного оперативного вмешательства под общей анестезией. Закрытие стом в обоих случаях требует повторного внутрибрюшного вмешательства и последующей реабилитации, однако в случае энтеростомы по Bishop – Koop не затрагивается зона анастомоза. С другой стороны, при наличии состоятельного компрессионного соединения в двуствольной энтеростоме возможно ее закрытие лишь ушиванием наружной части без резекции зоны соустья, при этом уменьшается доля лигатурного шва в формируемом анастомозе.

Определенные недостатки операции Микулича возможно устранить при использовании в качестве устройства для формирования отсроченного компрессионного соустья между приводящей и отводящей кишкой материалов с памятью формы из никелида титана. В основе механизма компрессионного анастомоза лежит оптимальное, с точки зрения трофики тканей, сжатие при соприкосновении стенок соединяемых органов. Степень компрессии при формировании локального некроза в смежной зоне межстомной шпоры приводит к демаркации по линии шва и эвакуации устройства наружу вместе с участком некротизированной ткани без ее миграции по кишечнику. Компрессионный шов в отличие от лигатурного лишен таких недостатков, как формирование грубой рубцовой ткани, загрязнение шовного канала и оставление инородных тел (нитей) в области шва. Последующее закрытие стомы возможно выполнить без резекции участка стомы, лишь ушиванием наружной части сформированного компрессионного соустья.

Впервые устройства из никелида титана для формирования компрессионных анастомозов разработали и широко начали применять на кафедре факультетской хирургии Тюменского медицинского университета в 1985 г. под руководством профессора Р.В. Зиганьшина [4]. Большое количество исследований, посвященных применению сплавов из никелида титана в абдоминальной хирургии у взрослых, выполнено в Томске, под руководством В.Э. Гюнтера, Г.Ц. Дамбаева и др. [5]. В детской абдоминальной хирургии изучением данного вопроса впервые в своем диссертационном исследовании занимался С.В. Игнатчик под руководством профессора Л.А. Ситко¹.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности и безопасности использования устройства из никелида титана с памятью формы при формировании отсроченного компрессионного соустья в двуствольной энтеростоме по Микуличу и сравнение результатов лечения с Т-образным анастомозом по Bishop – Koop у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клиническое исследование проводилось на кафедре детских хирургических болезней Сибирского государственного медицинского университета и одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 7936 от 28.10.2019). Его базой стал Областной перинатальный центр им. И.Д. Евтушенко и Больница скорой медицинской помощи № 2 г. Томска.

В исследование включены дети в возрасте до 1 года, прооперированные в условиях указанных выше стационаров за период с 2000 по 2021 г. по поводу врожденной и приобретенной патологии тощего и подвздошного отделов тонкой кишки. Исключены дети возраста старше первого года и имеющие тип стомы, отличный от исследуемых.

Во время оперативного вмешательства проводили лапаротомию, ревизию брюшной полости с резекцией участка тонкой кишки различной протяженности и формирование двуствольной энтеростомы или отводящей концевой стомы с Т-образным анастомозом. Уровень резекции и наложения стомы зависел от локализации патологического очага, главным условием служила визуальная оценка жизнеспособности кишечной стенки приводящего конца.

Формирование Т-образного анастомоза по Bishop – Koop выполняли согласно общепринятой методике: приводящий конец тонкой кишки вшивали двурядными швами по противобрыжеечному краю отводящей кишки, на расстоянии 2–5 см от концевой стомы (рис. 1). В ряде случаев интраоперационно проводилась интубация приводящего и отводящего отделов мягкими катетерами. Стома выводилась через отдельный разрез или лапаротомную рану с послойной фиксацией в брюшной стенке.

 

Рис. 1. Т-образный анастомоз с отводящей энтеростомой по Bishop – Koop у недоношенного ребенка с мекониальным илеусом

Fig. 1. Bishop – Koop T-shaped anastomosis with a discharge enterostomy in a premature baby with meconium ileus

 

Двуствольную энтеростому по Микуличу накладывали путем сопоставления и параллельной ориентации приводящего и отводящего концов тонкой кишки и фиксации узловыми швами на протяжении 2,5–3 см по противобрыжеечному краю, с выведением через отдельный разрез или лапаротомную рану с послойной фиксацией в брюшной стенке.

Наложение компрессионной клипсы из никелида титана с памятью формы на межстомную шпору двуствольных энтеростом проводилось в различные сроки (9–58 сут) послеоперационного периода (рис. 2). Показанием для этого служили большие потери кишечного химуса [более 20 мл/(кг · сут)] при невозможности выполнения радикальной операции по закрытию стомы из-за соматического статуса больного. Устройства изготовлены в Научно-исследовательском институте медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте Томска.

 

Рис. 2. Двуствольная энтеростома у новорожденного ребенка до и после наложения клипсы из никелида титана: a — стома с перистомальным дерматитом до наложения клипсы; b, c — энтеростома после наложения клипсы; d — стома после отпадения клипсы и формирования соединения между приводящим и отводящим отделами

Fig. 2. Double-barreled enterostomy in newborn baby before and after application of a titanium nickelide clip: a — stoma with peristomal dermatitis before clip application; b, c — stoma after application; d — stoma after the clip fell away and formation of the connection between proximal and distal parts

 

Клипса состоит из двух параллельно-ориентированных витков-бранш, размерами 30 × 6 мм, с диаметром сечения проволоки 1 мм из сплава TH-10 никелида титана с памятью формы в рабочем интервале температур 0–40 °С и эффектом сверхпластичности (рис. 3). При наложении предварительно охлажденной до 0 °C клипсы в разведенном состоянии на межстомную шпору происходит смыкание бранш при согревании устройства до температуры тела и компрессия смежных стенок приводящего и отводящего отделов энтеростомы. В результате спаечно-некротизирующего процесса формируется межкишечное соустье и восстанавливается проходимость в отделы кишечника дистальнее стомы.

 

Рис. 3. Модель компрессионной клипсы из никелида титана с памятью формы в состоянии сомкнутых (a) и разомкнутых (b) бранш

Fig. 3. Model of a titanium nickelide compression clip with shape memory in closed (a) and open (b) branches

 

В ходе исследования проанализированы: пол, гестационный срок и масса тела при рождении; возраст и масса тела на момент наложения и закрытия стомы; продолжительность операции по наложению и закрытию стом; время возобновления энтерального кормления; продолжительность инфузионной терапии и инвазивной вентиляции легких; наличие сопутствующей патологии; осложнения, ассоциированные с формированием и закрытием стом и их оценка по классификации хирургических осложнений Clavien – Dindo Classification (CDC) [6].

Обработку данных проводили с использованием пакета программ для статистического анализа SPSS V.23. Для проверки количественных данных на нормальное распределение использовали критерий Колмогорова – Смирнова. Данные с нормальным распределением представлены в виде среднего арифметического (М) со стандартным отклонением (±SD). Данные с ненормальным распределением представлены в виде медианы (Me) с интерквартильным размахом [Q₁–Q₃]. Для количественных данных с нормальным распределением оценку значимости различий проводили с использованием t-критерия Стьюдента; для данных с ненормальным распределением — с помощью критерия Манна – Уитни. Для оценки значимости различий в группах по частоте развития осложнений использовали критерий хи-квадрат Пирсона. Статистически значимыми были приняты различия при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За последние 20 лет тонкокишечные стомы сформированы у 79 детей в течение первого года жизни. Из них Т-образные анастомозы по Bishop – Koop (BK) сформированы у 12 детей (15,2 %). Двуствольные энтеростомы по Микуличу (M) сформированы у 44 детей (55,7 %), из которых наложение клипсы (M + NiTi) выполнено у 18 (40,9 %). Среди других видов энтеростом накладывали одноствольные (12; 15,2 %), двойные раздельные (4; 5,1 %), петлевые (3; 3,8 %) и Т-образные анастомозы с приводящей энтеростомой по Santulli (4; 5,1 %). Большинство детей (61; 77,2 %) прооперированы в условиях перинатального центра. Структура патологии и соотношение с типом энтеростом представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Структура заболеваемости детей в возрасте до 1 года с различными энтеростомами, n (%)

Table 1. Structure of morbidity in newborns and infants with various enterostomas, n (%)

Диагноз	Тип стомы							Всего	Летальность
	M	М + NiTi	BK	S	О	Р	П
Мекониальный илеус недоношенных	6	4	5	0	0	0	0	15	5 (33,3)
Некротический энтероколит	11	0	0	3	6	2	0	22	14 (63,6)
Атрезия тонкой кишки	4	4	5	0	1	1	0	15	0
Синдром Ледда	2	0	0	0	1	0	0	3	0
Болезнь Гиршпрунга	1	1	0	0	0	0	0	2	1 (50)
Муковисцидоз	2	1	0	1	1	0	0	5	1 (20)
Гастрошизис	0	1	2	0	1	0	0	4	2 (50)
Спаечная кишечная непроходимость	0	6	0	0	0	0	0	6	1 (16,7)
Мезентериальный тромбоз	0	0	0	0	0	1	0	1	1 (100)
Инвагинация кишечника	0	0	0	0	2	0	1	3	0 (0)
Атрезия толстой кишки	0	1	0	0	0	0	2	3	0 (0)
Всего	26	18	12	4	12	4	3	79	25 (31,6)
Число умерших	15	1	3	1	3	2	0	–	–

Примечание. М — двуствольная энтеростома по Микуличу; М + NiTi – двуствольная энтеростома по Микуличу с наложением раздавливающей клипсы из никелида титана; BK – Т-образный анастомоз с отводящей энтеростомой по Bishop – Koop; S — Т-образный анастомоз с приводящей энтеростомой по Santulli; О — одноствольная концевая энтеростома; Р — раздельные концевые энтеростомы; П — подвесная энтеростома по Юдину.

Note. M — Mikulicz’s double-barreled enterostomy; М + NiTi — Mikulicz’s double-barreled enterostomy with compression titanium nickelide clip; BK — Bishop – Koop’s T-shape anastomosis with diverting enterostomy; S — Santulli’s T-shape anastomosis with adducting enterostomy; O — single-barreled terminal enterostomy; P — separate terminal enterostomy; П — Yudin’s hanging enterostomy.

 

Показаниями к наложению энтеростом были непроходимость кишечника с перфорацией и перитонитом при мекониальном илеусе, некротическом энтероколите, атрезии тонкой кишки и синдроме Ледда с заворотом и некрозом средней кишки. В группе мекониального илеуса при безуспешности консервативного разрешения непроходимости и/или перфорации отделов, проксимальнее зоны обтурации чаще формировались двуствольные энтеростомы (66,7 %). Лишь в 5 случаях состояние и масса тела ребенка позволили сформировать Т-образный анастомоз. Наиболее многочисленную и тяжелую группу составляли дети с некротическим энтероколитом — из 22 детей (27,8 %) летальность составила 63,6 %, что обусловлено прогрессирующим течением заболевания, глубокой недоношенностью и развитием полиорганной недостаточности. Атрезия тонкой кишки чаще была на уровне подвздошного отдела и сопровождалась перфорацией и перитонитом в 7,6 %. У двоих детей с болезнью Гиршпрунга в обоих случаях была тотальная форма аганглиоза, в связи с чем один ребенок умер из-за септических осложнений длительного парентерального питания, другой был отправлен в федеральный центр для дальнейшего лечения. При гастрошизисе у четверых детей имелось сочетание с атрезией подвздошной кишки, поэтому проводилось наложение энтеростом и этапное вправление органов брюшной полости с пластикой дефекта. У детей с инвагинацией показанием к наложению стомы был некроз ущемленного в инвагинате участка тонкой кишки с развитием перитонита. При атрезии толстой кишки в двух случаях имелась мембрана на уровне слепого отдела, после иссечения которой потребовалось наложение разгрузочной подвесной илеостомы по Юдину. Еще у одного ребенка имелась атрезия восходящего и поперечно-ободочного отделов толстой кишки, поэтому было принято решение сохранить илеоцекальный угол с куполом слепой кишки и наложить двуствольную илеостому.

Сравнение результатов лечения проводилось между группами детей с двуствольными энтеростомами по Микуличу с наложением клипсы из никелида титана (М + NiTi) и Т-образными анастомозами с отводящей энтеростомой по Bishop – Koop (BK). Сравнение результатов исследования основных характеристик в группах представлено в табл. 2.

 

Таблица 2. Результаты исследования в общей популяции, группах М + NiTi и BK

Table 2. Outcomes of the study in the general population, groups M + NiTi and BK

Показатель	Общее, n = 79	M + NiTi, n = 18	BK, n = 12	p
Пол, м/ж	49/30	12/6	6/6	0,361
Гестационный срок, недели, Me [Q1–Q3]	31 (26–39)	35,5 (27–39)	32,5 (28–38)	0,740
Масса тела при рождении, г, M ± SD	1796 ± 1153	2071 ± 1165	1839 ± 948	0,570
Уровень стомы (тощая/подвздошная)	13/66	3/15	3/9	0,576
Возраст при наложении стомы, дни, Me [Q1–Q3]	9 (1–23)	20 (1–36)	3 (1–9)	0,60
Масса при наложении стомы, г, M ± SD	2336 ± 1642	2791 ± 1557	1876 ± 894	0,07
Возраст при закрытии стомы, дни, Me [Q1–Q3]	79,5 (46–143)	121 (80–181)	48 (32–58)	0,0001*
Масса при закрытии стомы, г, M ± SD	4348 ± 2353	5432 ± 2631	2639 ± 665	0,001**
Продолжительность стомирования, дни, Me [Q1–Q3]	57,5 (39–118)	120 (65–180)	44 (28–56)	0,027*
Время операции наложения стомы, мин, Me [Q1–Q3]	60 (50–75)	50 (45–66)	75 (56–116)	0,013*
Время операции закрытия стомы, мин, Me [Q1–Q3]	75 (50–90)	60 (55–75)	42,5 (40–80)	0,193
Возобновление кормления, дни п/п, Me [Q1–Q3]	7 (5–9)	6,5 (4–9)	7 (7–8)	0,432
Парентеральное питание, дни, Me [Q1–Q3]	42,5 (23–55)	24 (13–47)	45,5 (45–60)	0,018*
Продолжительность ИВЛ, дни, Me [Q1–Q3]	16 (4–36)	5,5 (3–42)	17,5 (7–44,5)	0,264
Стул per rectum, дни п/п, Me [Q1–Q3]	10 (6–19)	21,5 (13–36)	9 (7–12)	0,001*

* Критерий Манна – Уитни. ** t-критерий Стьюдента.

Примечание. п/п — послеоперационный период.

* Mann – Whitney U -test. ** Student’s t-test.

Note. п/п — postoperative period.

 

Значимых различий по половому признаку, гестационному сроку, массе тела при рождении, а также уровню наложения стомы не выявлено. Наложение клипсы детям из группы М + NiTi и уменьшение потерь химуса по энтеростоме позволило выписать их из стационара на медицинскую паузу с последующей госпитализацией и закрытием стомы через 3–6 мес. при достижении массы тела более 2 кг. Поэтому возраст и масса тела при закрытии стомы, а также общая продолжительность стомирования у детей в данной группе была значительно больше (p = 0,0001, 0,001 и 0,027 соответственно). Отхождение стула по анусу происходило раньше у детей из группы BK, так как после операции у них сразу восстанавливалась проходимость в дистальные отделы (p = 0,001). Различие также выявлено в длительности парентерального питания, что вероятно связано с уменьшением потерь химуса по стоме и лучшим восстановлением толерантности к энтеральному кормлению в группе детей М + NiTi (p = 0,018). Формирование двуствольной энтеростомы занимало значительно меньшее время (p = 0,013), чем Т-образного анастомоза «конец-в-бок» с выведением стомы, что означало меньшую продолжительность общей анестезии и интраоперационной инвазивной вентиляции легких, что особенно актуально для недоношенных детей. При этом время операции по закрытию стомы в обеих группах значительно не отличалось.

Доля детей с экстремально низкой массой тела в обеих группах была одинаковая и составляла 33,3 %. Среди фоновой патологии чаще всего встречались состояния, ассоциированные с крайней незрелостью — респираторный дистресс-синдром (43 %), септические осложнения (39,2 %), а также полиорганная недостаточность (35,4 %). Статистически значимой разницы в исследуемых показателях между группами не обнаружено (табл. 3).

 

Таблица 3. Структура фоновой патологии в общей популяции и исследуемых группах, n (%)

Table 3. Background diseases in the general population and study groups, n (%)

Патология	Общее, n = 79	M + NiTi, n = 18	BK, n = 12	p
Экстремально низкая масса тела, <1 кг	35 (44,3)	6 (33,3)	4 (33,3)	1
Респираторный дистресс-синдром	34 (43)	7 (38,9)	2 (16,7)	0,193
Внутрижелудочковое кровоизлияние III–IV степени	20 (25,3)	3 (16,7)	4 (33,3)	0,290
Хромосомная аномалия	9 (11,4)	2 (11,1)	1 (8,3)	0,804
Остеопения и/или ретинопатия	18 (22,8)	4 (22,2)	4 (33,3)	0,5
Врожденный порок сердца	11 (13,9)	3 (16,7)	3 (25)	0,576
Септические осложнения	31 (39,2)	5 (27,8)	5 (41,7)	0,429
Полиорганная недостаточность	28 (35,4)	3 (16,7)	3 (25)	0,576

 

Из 44 детей, которым формировались двуствольные энтеростомы, решение вопроса о наложении клипсы принималось индивидуально, при наличии больших потерь химуса по приводящей стоме [более 20 мл/(кг · сут)] и подходящем диаметре концов энтеростомы (≥1 см). Из остальных 26 детей 15 (57,7 %) умерли в раннем послеоперационном периоде из-за осложнений основного заболевания. У выживших 11 детей закрытие стомы проводилось во время первичной госпитализации при достижении массы тела в среднем более 3,6 кг, а средняя продолжительность стомирования составила 54 дня (от 10 до 270).

Подробная характеристика детей с двуствольными энтеростомами, которым накладывали компрессионные клипсы, представлена в табл. 4.

 

Таблица 4. Характеристики детей из группы M + NiTi

Table 4. Characteristics of children from M + NiTi group

№ пациента	Диагноз	ГВ1	МР2	Энтеростомия		Закрытие стомы		Наложение клипсы		УК3	Стул4
				вес, г	возраст, сут	вес, г	возраст, сут	вес, г	возраст, сут
1	МИН	22	480	610	28	2123	102	1661	52	4	2
2	МИН	24	590	940	24	2572	96	1220	24	3	1
3	МИН	27	750	1375	47	–	–	2312	58	5	2
4	МИН	29	970	750	10	2422	80	1295	27	5	1
5*	АТК	36	1940	3900	42	8900	260	3200	22	4	1
6	АТК	39	2990	2990	1	7250	180	3200	11	5	1
7	АТК	38	2800	2800	1	5560	120	2915	15	6	2
8	АТК	40	3150	3150	1	6200	120	3500	19	6	1
9	БГ	40	3360	3360	1	–	–	3460	19	3	–
10	МВ	40	3320	3320	1	7300	180	3450	9	7	3
11*	ГШ	35	2000	2000	1	3744	65	2600	44	6	1
12	СКН	25	650	2682	80	–	–	2948	14	–	–
13	СКН	39	3450	4550	34	9600	227	5200	20	5	2
14*	СКН*	38	2260	2200	18	5900	146	3250	18	5	2
15	СКН	27	750	2960	22	9100	166	7500	12	3	1
16*	СКН*	32	2050	2670	51	2600	108	2730	13	5	2
17	СКН	41	4025	4200	27	5500	78	5100	24	5	3
18	АТЛК	31	1750	1750	1	2716	55	2458	35	7	3

*Закрытие стомы с резекцией и наложением анастомоза по типу «конец-в-конец».

¹ Гестационный возраст, нед. ² Масса тела при рождении, г. ³ Срок самостоятельного удаления клипсы после наложения, сут. ⁴ Появление стула через анус после удаления клипсы, сут.

Примечание. МИН — мекониальный илеус недоношенных; БГ — болезнь Гиршпрунга; МВ — муковисцидоз; ГШ — гастрошизис; СКН — спаечная кишечная непроходимость; АТЛК — атрезия толстой кишки.

*Enterostomy closure with resection and formation «end-to-end» anastomosis.

¹ Gestational age, weeks. ² Weight at birth. ³ Time of self-removal of the clip after its application. ⁴ Stool after self-removal of the clip.

Note. MIN — meconium ileus of prematurity; HD — Hirschsprung's disease; CF — cystic fibrosis; GS — gastroschisis; AIO — adhesive bowel obstruction; CA — colonic atresia.

 

Масса тела при наложении клипсы в среднем составляла 3074 г (от 1220 до 7500 г) на 19-е сутки послеоперационного периода (с 9-х по 58-е). При принятии решения о наложении устройства необходимым условием была доказанная проходимость кишки дистальнее стомы, рентгенологически или клинически. Клипса удалялась самостоятельно вместе с некротизированным участком межстомной шпоры на 5-е сутки после наложения (от 1 до 7 сут), с появлением стула по анусу через 1–3 дня. После восстановления пассажа по дистальным отделам количество отделяемого по стоме постепенно уменьшалось в большинстве случаев (86,6 %). При сохранении больших потерь по стоме и наличии местных осложнений в виде повышенной кровоточивости из стомы или перистомальной мацерации накладывали гипсовый обтуратор, препятствующий вытеканию химуса наружу.

Среди детей, которым накладывали компрессионные клипсы, в 15 случаях (83,3 %) удалось получить состоятельное функциональное соустье. Достоверной взаимосвязи между успешным формированием соустья и массой тела, а также сроком наложения клипсы не выявлено. Замечено, что для наилучшей фиксации клипсы на межстомной шпоре необходим диаметр кишки ≥1 см, при этом глубина соустья всегда соответствует протяженности сшиваемых концов энтеростомы длиной 2,5–3 см. У ребенка с мекониальным илеусом (№ 3) после отпадения клипсы развилась выраженная эвагинация стомы, в результате потребовалась реконструктивная операция. Достоверного повышения частоты эвагинации при наложении клипсы не выявлено. При болезни Гиршпрунга (№ 9) двуствольную илеостому накладывали во время повторного вмешательства из-за дисфункции концевой колостомы, однако формирование компрессионного соустья не привело к получению удовлетворительного пассажа дистальнее. Позже по результатам гистологического исследования подтвердился тотальный аганглиоз кишечника. Ребенок со спаечной кишечной непроходимостью (№ 12), оперированный ранее по поводу некротического энтероколита, умер из-за прогрессирующей полиорганной недостаточности до отпадения клипсы. Среди детей, у которых удалось получить компрессионное соединение, в 2 (13,3 %) случаях потребовалось двукратное наложение клипсы из-за недостаточной глубины первичного соустья (№ 5, 17). При закрытии стомы в 4 случаях (26,6 %) выполняли резекцию зоны энтеростомы с формированием анастомоза «конец-в-конец» (№ 5, 11, 14, 16). У 11 детей (73,3 %) зона сформированного компрессионного соустья была расценена как достаточная, поэтому производили внутрибрюшное ушивание наружной части сформированного соустья однорядным швом. Таким образом в конечном анастомозе была уменьшена доля лигатурного шва до 1/3 от всей окружности.

При анализе осложнений, ассоциированных с энтеростомией (табл. 5) среди всех детей со стомами в 20,3 % случаев послеоперационный период протекал без осложнений, а в 25,5 %, наоборот, с развитием трех и более. Из местных осложнений чаще всего отмечались перистомальный дерматит (57 %), эвагинация стомы (19 %) и повышенная кровоточивость (17,7 %). При сопоставлении частоты осложнений в исследуемых группах статистически значимая разница выявлена в частоте ре-операции по поводу несостоятельности швов и/или дисфункции анастомоза (p = 0,046), а также в развитии повреждения печени из-за длительного парентерального питания (p = 0,018).

 

Таблица 5. Осложнения, ассоциированные с энтеростомией в общей популяции и исследуемых группах, n (%)

Table 5. Complications associated with enterostomy in general population and studied groups, n (%)

Осложнение	Общее количество, n = 79	М, n = 26	M + NiTi, n = 18	BK, n = 12	p
Количество пациентов без осложнений	16 (20,3)	4 (15,4)	2 (11,1)	3 (25)	0,317
Количество пациентов с ≥3 осложнений	20 (25,3)	8 (30,7)	7 (38,9)	2 (16,7)	0,193
Перистомальный дерматит	45 (57)	14 (53,8)	10 (55,6)	7 (23,3)	0,880
Эвагинация стомы	15 (19)	9 (34,6)	4 (22,2)	1 (8,3)	0,317
Кровотечение из стомы	14 (17,7)	5 (19,2)	4 (22,2)	3 (25)	0,860
Большие потери химуса	33 (41,8)	11 (42,3)	11 (61,1)	5 (41,7)	0,296
Повреждение печени	18 (22,8)	6 (23,1)	2 (11,1)	6 (50)	0,018*
Кишечная непроходимость	16 (20,3)	8 (30,8)	3 (16,7)	2 (16,7)	1,0
Перистомальная эвентрация	4 (5,1)	2 (7,7)	2 (11,1)	0	0,232
Некроз приводящей кишки	7 (8,9)	5 (19,2)	0	0	–
Реконструкция стомы	18 (22,8)	10 (38,5)	1 (5,6)	4 (33,3)	0,046*

*Критерий хи-квадрат Пирсона.

*Pearson’s χ² test.

 

При сравнении осложнений в группах с двуствольными энтеростомами без наложения клипсы (M) и с наложением (M + NiTi) статистически значимая разница выявлена в частоте некроза приводящего конца стомы (p = 0,048) и реконструкции стомы из-за развития непроходимости приводящего отдела (p = 0,013). Таким образом, наложение клипсы не повышает частоту развития осложнений. Повышение частоты летальности, связанное с наложением клипсы, также достоверно не выявлено.

Согласно классификации Clavien – Dindo (табл. 6) в исследуемой популяции детей какие-либо отклонения в послеоперационном периоде, в том числе местные осложнения, потребовавшие применения заживляющих мазей, встречались в 32,9 % (CDC I). В 34,2 % случаев потребовалось применение гемотрансфузии или медикаментозного лечения в виде продолжительной инфузионной поддержки, парентерального питания и/или заместительной терапии при повышенной потери химуса по стоме и/или печеночной недостаточности (CDC II). У 24 детей (30,4 %) по поводу возникших осложнений проводили эндоскопическое, хирургическое или радиологическое вмешательство (CDC III). Наиболее редко встречались осложнения, сопровождавшиеся полиорганной недостаточностью (CDC IV) и летальным исходом (CDC V), связанные непосредственно с энтеростомой — 3,8 и 2,5 % соответственно. Статистически значимая разница выявлена в повышенной частоте CDC II и III в группе BK (p = 0,013 и p = 0,015 соответственно).

 

Таблица 6. Классификация осложнений энтеростомии по Clavien – Dindo в общей популяции и исследуемых группах, n (%)

Table 6. Clavien – Dindo classification of enterostomy complications in the general population and studied groups, n (%)

Степень CDC	Общее количество, n = 79	M + NiTi, n = 18	BK, n = 12	p-value
I	26 (32,9)	7 (38,9)	2 (16,7)	0,193
II	27 (34,2)	2 (11,1)	7 (58,3)	0,013*
III	24 (30,4)	1 (5,6)	5 (41,7)	0,015*
IV	3 (3,8)	0	0	–
V	2 (2,5)	0	0	–

* Критерий χ² Пирсона.

* Pearson’s χ² test.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Недостатками настоящего исследования являются преимущественно ретроспективный характер, небольшое количество пациентов в исследуемых группах, неоднородность хирургической патологии, а также отсутствие длительного катамнеза пролеченных пациентов, что составит цель будущих исследований. Стоит отметить отсутствие статистически значимых различий в демографических и клинических показателях пациентов в исследуемых группах, что подтверждает обоснованность их сравнения.

В литературе широко описаны преимущества компрессионного способа анастомозирования кишечника, а среди применяемых устройств наиболее себя зарекомендовали магниты [7–9] и устройства из сплава никелида титана с памятью формы [4, 5, 10]. Широкого распространения магнитов в детской абдоминальной хирургии данные устройства не нашли ввиду необходимости промышленного производства различных типоразмеров в зависимости от возраста и массы тела и связанные с этим экономические затраты, а также необходимости постоянного контроля за состоянием ребенка из-за возможного беспокойства и развития осложнений. Однако рандомизированные клинические исследования по данному вопросу не проводились.

Учитывая отсутствие дозированной компрессии при использовании раздавливающего зажима при наложении на двуствольную энтеростому и риск развития осложнений [11], использование для этой цели компрессионного устройства из никелида титана с памятью формы представляется обоснованным. Ранее уже были представлены результаты использования клипсы из никелида титана в двуствольных энтеростомах для лечения непроходимости кишечника у детей младшего и старшего возраста [12]. Настоящее исследование отличается применением данного способа исключительно в тонкокишечных стомах у детей раннего возраста.

Главный положительный эффект предложенного способа, на наш взгляд, — это восстановление проходимости кишечника в области энтеростомы с минимальным риском несостоятельности полученного соединения за счет формирования компрессионного шва. При этом сама процедура считается минимально инвазивной, не требует седации и позволяет контролировать все этапы визуально. Эффективность формирования соустья в 83,3 % случаев и закрытие стомы без резекции с уменьшением доли лигатурного шва в 73,3 % позволяют считать данный способ методом выбора при хирургическом лечении новорожденных и недоношенных детей. Сохранение доступа к приводящему и отводящему концам кишки, отсроченное восстановление пассажа тогда, когда хирург уверен в проходимости и жизнеспособности дистальных отделов являются преимуществами, в сравнении с первичным анастомозом в данной когорте пациентов.

Проведенные ранее исследования доказали негативные морфологические изменения кишечной стенки выключенных из пищеварения дистальных отделов уже через 2 нед. после энтеростомии [13]. Прогрессирование атрофии кишечных ворсин и уменьшение диаметра кишки приводят к функциональным нарушениям в отводящих отделах, что повышает риск дисфункции анастомоза после реконструктивной операции. Для решения этой проблемы предложено введение химуса в отводящий конец стомы [14] или специальных питательных смесей [15]. Однако широкого распространения данные методики не получили, ввиду отсутствия стандартизированного подхода и экономических затрат. Отсроченное восстановление частичного пассажа с помощью компрессионного анастомоза предложенной клипсой позволяет подготовить дистальные отделы к энтеральной нагрузке и тем самым снижает риск непроходимости после закрытия стомы.

Преимущества и недостатки первичного анастомозирования и сравнение с энтеростомией до сих пор активно обсуждаются в научном сообществе отечественных и зарубежных детских хирургов. В то время, как одни публикации описывают преимущества отдельных способов энтеростомии, например Т-образного анастомоза по Bishop – Koop с отводящей стомой [1–3], другие сравнивают разные способы и их осложнения [16–18]. L.D. Eeftinck Schattenkerk и соавт. [19] сообщают об отсутствии значимых различий в частоте дисфункции анастомоза или смертности у новорожденных с атрезией тонкой кишки в группах первичного анастомоза и энтеростомий, при этом у последних имеется двойной риск ранних и поздних осложнений.

Полученные в настоящем исследовании данные позволяют судить о безопасности предложенного способа, в сравнении с Т-анастомозом с отводящей энтеростомой, так как снижаются операционные риски за счет сокращения времени операции по наложению стомы; сокращается длительность парентерального питания, а соответственно и риск печеночной недостаточности; реже требуется медикаментозное и/или хирургическое лечение по поводу осложнений. Кроме того, частота дисфункции анастомоза значительно выше в группе Т-образного анастомоза по Bishop – Koop, что вероятно связано с большой долей недоношенных детей и сохранением частичной непроходимости в отводящих отделах после операции.

Уменьшение потерь химуса, удовлетворительная прибавка массы после восстановления проходимости компрессионной клипсой позволяют выписать ребенка со стомой на медицинскую паузу, для проведения реконструктивной операции в плановом порядке, что снижает возможные операционные риски.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании полученных данных можно сделать следующие выводы:

1. Двуствольная энтеростомия с наложением компрессионной клипсы из никелида титана с памятью формы является эффективной и безопасной альтернативой Т-образному анастомозу с отводящей энтеростомой у новорожденных и детей первого года жизни.
2. Сформированное компрессионное соустье в большинстве случаев позволяет закрыть стому лишь ушиванием ее наружной части без резекции, с уменьшением доли лигатурного шва в анастомозе.
3. Оптимальными условиями для успешного формирования компрессионного соустья являются восстановление проходимости отделов дистальнее стомы и наличие диаметра кишки ≥1 см.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

 

¹ Игнатчик С.В. Экспериментально-клиническое обоснование применения имплантатов с памятью формы для наложения кишечных анастомозов у детей с учетом роста и созревания тканей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Омская мед. академия, Омск, 1996. http://medical-diss.com/medicina/eksperimentalno-klinicheskoe-obosnovaniegrimeneniya-implantatov-s-pamyatyu-formy-dlya-nalozheniya-kishechnyh-anastomozov-

Об авторах

Станислав Дмитриевич Иванов

Сибирский государственный медицинский университет; Областной перинатальный центр им. И.Д. Евтушенко; Больница скорой медицинской помощи № 2

Email: ivanov_st@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8439-901X
SPIN-код: 2839-2810
Scopus Author ID: 57207574392
ResearcherId: ABD-7468-2020

врач-хирург детский, аспирант

Россия, 634050, Томск, ул. Московский тракт, д. 2; Томск; Томск

Григорий Владимирович Слизовский

Сибирский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: sgv5858@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8217-5805
SPIN-код: 1653-0653

д-р мед. наук; профессор

Россия, 634050, Томск, ул. Московский тракт, д. 2

Яна Владимировна Шикунова

Сибирский государственный медицинский университет

Email: yana-z@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7288-6678
SPIN-код: 4456-5278

канд. мед. наук, доцент

Россия, 634050, Томск, ул. Московский тракт, д. 2

Владимир Григорьевич Погорелко

Областной перинатальный центр им. И.Д. Евтушенко; Больница скорой медицинской помощи № 2

Email: vladimirpog@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-0010-7388
SPIN-код: 2675-5595

врач-хирург детский

Россия, 634050, Томск, ул. Московский тракт, д. 2; Томск

Дмитрий Анатольевич Балаганский

Областной перинатальный центр им. И.Д. Евтушенко; Больница скорой медицинской помощи № 2

Email: d_balaganskiy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0081-1025
SPIN-код: 5278-0243

врач-хирург детский

Россия, 634050, Томск, ул. Московский тракт, д. 2; Томск

Анна Борисовна Юшманова

Областной перинатальный центр им. И.Д. Евтушенко; Больница скорой медицинской помощи № 2

Email: annayushmanova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4413-9883
SPIN-код: 4806-6119

врач-хирург детский

Россия, 634050, Томск, ул. Московский тракт, д. 2; Томск

Виктор Эдуардович Гюнтер

Научно-исследовательский институт медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете

Email: hodor_val@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6803-5934
SPIN-код: 9015-1666

д-р техн. наук; профессор, директор

Россия, 634050, Томск, ул. Московский тракт, д. 2

Валентина Николаевна Ходоренко

Научно-исследовательский институт медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете

Email: hodor_val@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5705-4072
SPIN-код: 3284-6574

канд. физ.-мат. наук, с. н. с.

Россия, 634050, Томск, ул. Московский тракт, д. 2

Сергей Геннадьевич Аникеев

Научно-исследовательский институт медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете

Email: anikeev_sergey@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9323-5973
SPIN-код: 8054-6426

канд. физ.-мат. наук; с. н. с.

Россия, 634050, Томск, ул. Московский тракт, д. 2

Список литературы

Дополнительные файлы