Использование Ванкуверской шкалы для оценки отдаленных косметических результатов хирургического лечения детей с глубокими ожогами шеи

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Ежегодно в России регистрируется более 300 тыс. термических и химических ожогов, в каждом пятом случае пострадавшими являются дети [1]. Об актуальности проблемы также говорит растущий интерес исследователей к ожоговой травме и послеожоговым рубцам [2]. Наиболее тяжелые последствия несут за собой глубокие ожоги шеи, представленные различными рубцовыми деформациями, натяжением окружающих тканей, сопровождаемые психоэмоциональным стрессом [3, 4]. У взрослых рубцовые деформации шеи, как правило, статичные, в отличие от детей, у которых в процессе роста тяжесть сформировавшихся контрактур только возрастает [5, 6].

Исследования по анализу результатов лечения глубоких ожогов обычно содержат сведения о проблемах раннего послеоперационного периода и оценке функциональных показателей [7, 8]. Данные о косметических результатах лечения пациентов с глубокими ожогами ограничены: в основном носят описательный характер или не приводятся совсем [9–12].

Цель исследования — провести анализ отдаленных косметических результатов хирургического лечения детей с глубокими ожогами шеи при помощи Ванкуверской шкалы оценки рубцов [13].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе ожогового отделения Детского городского многопрофильного клинического специализированного центра высоких медицинских технологий (бывшая Детская городская больница № 1) Санкт-Петербурга было проведено аналитическое неинтервенционное исследование «случай – контроль». За 15-летний период (2003–2018 гг.) в отделении было пролечено 1890 детей с ожогами шеи. Критерии включения в исследование: возраст от 10 мес. до 15 лет (включительно), мужской или женский пол, наличие ожога шеи, требующего хирургического лечения, стабильное тяжелое или состояние средней степени тяжести и согласие законного представителя пациента на оперативное лечение; критерии исключения: крайне-тяжелое состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к оперативному лечению, отказ от хирургического лечения. Критериям включения в исследование соответствовал 81 ребенок.

Все дети получали хирургическое лечение по поводу глубоких ожогов шеи. В зависимости от вида хирургического лечения они были разделены на 2 группы: основную (1-я) и контрольную (2-я). В основную группу вошли 35 (43 %) пациентов, в контрольную — 46 (57 %). Пациенты основной группы были разделены на 3 подгруппы: 1а, 1б и 1в. В подгруппу 1а вошли 20 (43 %) пациентов, прооперированных методом тангенциальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой, в подгруппу 1б — 16 (35 %) пациентов, оперированных методом радикальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой, в подгруппу 1в — 10 (22 %) пациентов, оперированных методом некрэктомии с отсроченной аутодермопластикой. Летальности среди пациентов, принимавших участие в исследовании, не было. В процессе двухлетнего наблюдения в послеоперационном периоде 17 пациентов из исследования выбыли. В отдаленном периоде у 64 пациентов проведена оценка косметических результатов с применением Ванкуверской шкалы оценки рубцов. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

 

Рис. 1. Дизайн исследования

Fig. 1. Study design

 

Тангенциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой (подгруппа 1а) заключалась в послойном иссечении ожогового струпа на 3–5-е (3,44 ± 0,17) сутки от момента травмы ручным дерматомом (Weck blade, Rica surgical products Inc., CША) или электродерматомом (Aesculap GA630 и 3Ti, Aesculap Inc. — a B. Braun company, США) до появления диффузной кровоточивости нижних слоев дермы или жизнеспособной подкожно-жировой клетчатки. Радикальную некрэктомию с одномоментной аутодермопластикой (подгруппа 1б) проводили методом иссечения пораженных тканей скальпелем или электроножом на 3–5-е (3,36 ± 0,34) сутки от момента травмы. В случае такого лечения удаляли весь некротизированный кожный покров до жизнеспособной подкожно-жировой клетчатки или платизмы. В подгруппах 1а и 1б аутодермопластику проводили непосредственно после удаления мертвых тканей. Некрэктомию с отсроченной аутодермопластикой (подгруппа 1в) выполняли на 3–5-е (3,14 ± 0,44) сутки от получения ожога, и отличие от подгрупп 1а и 1б состояло в том, что образовавшиеся раневые дефекты закрывали не аутокожей, сразу после иссечения струпа, а искусственным раневым покрытием Syspur-Derm® (Hartmann, Германия), вследствие сомнения в жизнеспособности дна раны или большом объеме некрэктомии. Срок удаления раневого покрытия и последующей аутодермопластики составлял 9–14 (12,00 ± 0,75) сут от момента травмы.

Этапное лечение (контрольная группа 2) представляло собой постепенное очищение ожоговых ран с применением мазей на основе судьфадиазина серебра, гидроколлоидных повязок, дебридмента раневой поверхности губкой Debrisoft® (Lohmann & Raushcer, Австрия) и металлическим дебридером (Norsen debrieder, Belmed Inc., CША). В ряде случаев участки ожогового струпа удалялись гидрохирургической установкой Versajet® (Smith & Nephew, Великобритания). Срок подготовки ран к аутодермопластике составил 18–30 (27,17 ± 0,80) сут.

В нашем исследовании данные по глубине ожоговых ран представлены четырехстепенной классификацией по Вишневскому, так как основная часть пациентов получала лечение в период, когда современная трехстепенная классификация по МКБ-10 еще не использовалась на территории Российской Федерации. Глубина ожоговых ран определялась методом визуальной оценки цвета и сухости поврежденной поверхности.

Оценку площади ожоговых ран проводили по таблице Ланда – Броудера.

Общие данные по пациентам представлены в табл. 1. Группы были идентичны с точки зрения возраста пациентов, их полового состава, а также глубины и площади ожоговых ран в острый период.

 

Таблица 1. Данные по возрасту, полу, глубине и общей площади ожоговых ран у пациентов в основной и контрольной группах, n = 64 (100 %)

Table 1. Data on age, sex, depth and total area of burn wounds in patients in the main and control groups, n = 64 (100 %)

Параметры	Основная группа 1, n = 35 (55 %)			Контрольная группа 2, n = 29 (45 %)
	подгруппа 1а, n = 13 (20 %)	подгруппа 1б, n = 12 (19 %)	подгруппа 1в, n = 10 (16 %)
Возраст (M ± SD)	10 мес. – 8 лет (3,4 ± 0,37 года)	10 мес. –12 лет (4,7 ± 1,28 года)	12 мес. – 13 лет (5,3 ± 2,14 года)	10 мес. – 15 лет (4,6 ± 0,84 года)
p	0,067	0,582	0,395	–
Мальчики, n = 40 (100 %)	8 (20 %)	5 (13 %)	6 (15 %)	21 (52 %)
Девочки, n = 24 (100 %)	5 (21 %)	7 (29 %)	4 (17 %)	8 (33 %)
p	0,481	0,063	0,464	–
Глубина: IIIАБ степень, n = 49 (100 %)	11 (22 %)	8 (16 %)	6 (13 %)	24 (49 %)
IIIБ степень, n = 15 (100 %)	2 (13 %)	4 (27 %)	4 (27 %)	5 (33 %)
p	0,766	0,473	0,300
Общая площадь, % (M ± SD)	1–15 (8,2 ± 1,08)	0,5–65 (16,2 ± 6,41)	7–55 (30,1 ± 9,08)	1–33 (10,8 ± 1,33)
p	0,447	0,258	0,218	–

Примечание. M ± SD — среднее со стандартным отколенением; p — уровень значимости различия статистических показателей в основной и контрольной группах.

Note. M ± SD — mean with standard deviation; p — significance level of the difference in statistical indicators in the main and control groups.

 

В дальнейшем, в течение двухлетнего периода наблюдения за пациентами в условиях поликлинического отделения центра проводилась оценка косметических результатов хирургического лечения с применением Ванкуверской шкалы оценки рубцов (табл. 2).

 

Таблица 2. Ванкуверская шкала оценки рубцов

Table 2. Vancouver Scar Scale

Параметр	Характеристика рубца	Оценка в баллах
Васкуляризация	Нормальный	0
	Розовый	1
	Красный	2
	Багровый	3
Пигментация	Нормальная	0
	Гипопигментация	1
	Гиперпигментация	2
Эластичность	Нормальная	0
	Мягкий, податливый	1
	Упругий	2
	Твердый	3
	Плотный, нятянутый, но не спаянный с окружающими тканями	4
	Контрактура	5
Высота/толщина	Плоский	0
	Менее 2 мм	1
	2–5 мм	2
	Более 5 мм	3
	Общий балл (макс 13)

 

У пациентов оценивались следующие параметры: васкуляризация, пигментация, эластичность и высота/толщина сформировавшейся рубцовой ткани. Каждый параметр интерпретировался бальной системой, позволяющей объективно описать полученный результат. Где «0» баллов соответствовал обычной (неизмененной коже). Чем выше балл, тем хуже косметический результат.

Полученные результаты сравнивались путем статистической обработки данных с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 13.3 (разработчик StatSoft Inc.). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с использованием критерия Шапиро – Уилка. Уровень значимости различий между выборками — с помощью непараметрического критерия Манна – Уитни и параметрического t-критерия Стьюдента. Сравнение номинальных данных — при помощи критерия χ² Пирсона. Вероятность p < 0,05 считали достаточной для вывода о статистической значимости различий данных, полученных в исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ

После сбора и статистической обработки полученных данных были получены результаты, которые отражены в табл. 3.

 

Таблица 3. Результаты исследования косметических результатов с применением Ванкуверской шкалы оценки рубцов

Table 3. Cosmetic outcome results using the Vancouver Scar Scale

Показатели	Основная группа, n = 35 (100 %)			Контрольная группа, n = 29 (100 %)
	подгруппа 1а, n = 13 (37 %)	подгруппа 1б, n = 12 (34 %)	подгруппа 1в, n = 10 (29 %)
Васкуляризация	0,63 ± 0,18*	0,60 ± 0,23*	1,00 ± 0,28	1,55 ± 0,23
Пигментация	1,42 ± 0,18	1,80 ± 0,14	1,50 ± 0,24	1,52 ± 0,09
Эластичность	0,84 ± 0,32*	1,10 ± 0,46*	2,17 ± 0,72	2,34 ± 0,31
Высота/толщина	0,37 ± 0,16*	0,40 ± 0,17*	0,33 ± 0,34*	1,41 ± 0,19
Общий балл	3,26 ± 0,41*	3,90 ± 0,67*	5,50 ± 0,92	6,82 ± 0,28

*Уровень значимости p < 0,05 по сравнению с показателями контрольной группы.

*Significance level p < 0.05 in comparison with the indicators of the control group.

 

Васкуляризация в подгруппе 1а (тангенциальная некрэктомия c первичной аутодермопластикой) и подгруппе 1б (радикальная некрэктомия с первичной аутодермопластикой) составила 0,63 ± 0,18 и 0,60 ± 0,23 балла соответственно, при сравнении с контрольной группой (этапное лечение, 1,55 ± 0,23 балла) выявлена статистически значимая разница в полученных результатах, тогда как при сравнении этого же показателя с подгруппой 1в (некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой) статистически значимой разницы в полученных результатах не было. При сравнении показателей подгрупп с контрольной группой не выявлено статистически значимой разницы. Рубцовая ткань и трансплантаты всегда были в той или иной мере гипо- или гиперпигментированы. Статистически значимая разница при сравнении с данными контрольной группы выявлена только в подгруппах 1а и 1б. При анализе высоты/толщины рубца получена статистически значимая разница показателей всех трех подгрупп при сравнении с показателями контрольной группы. При сравнении данных показателей основной группы с контрольной выявлена статистически значимая разница в подгруппах 1а и 1б, то есть косметические результаты при раннем хирургическом лечении с одномоментной аутодермопластикой выше, чем при раннем хирургическом лечении с отсроченной аутодермопластикой и этапном лечении (рис. 2–5).

 

Рис. 2. Вид кожных покровов шеи у детей после раннего хирургического лечения методом тангенциальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой

Fig. 2. Cervical skin region in children after early surgical treatment: tangential excision and grafting

 

Рис. 3. Вид кожных покровов шеи у детей после раннего хирургического лечения методом радикальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой

Fig. 3. Cervical skin region in children after early surgical treatment: radical excision and grafting

 

Рис. 4. Вид кожных покровов шеи у детей после раннего хирургического лечения методом некрэктомии с отсроченной аутодермопластикой

Fig. 4. Cervical skin region in children after early surgical treatment: excision and late grafting

 

Рис. 5. Вид кожных покровов шеи у детей после этапного хирургического лечения

Fig. 5. Cervical skin region in children after stage surgery treatment

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что для оценки косметических результатов последствий ожоговой травмы существует несколько методов: Ванкуверская шкала оценки рубцов (Vancouver Scar Scale, VSS), Манчестерская шкала (Manchester Scar Scale), шкала POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale), Визуальная аналоговая шкала (Visual Analog scale) и шкала SBSES (Stony Brook Scar Evaluation Scale). Все они базируются на визуальной оценке формирующейся или сформировавшейся рубцовой ткани [13–16]. В настоящем исследовании применена Ванкуверская шкала оценки рубцов — наиболее популярная в публикациях, посвященных проблеме косметических исходов термической травмы [17]. Данная шкала проста в интерпретации, имеет доказанную валидность и адаптирована на русский язык. Мы сознательно не использовали модификации данной шкалы, включающие такие параметры, как зуд и боль, так как у детей оценка данных факторов может быть не объективной [18]. Мы не обнаружили исследований, посвященных оценке косметических результатов лечения детей с глубокими ожогами шеи с применением валидизированных шкал, также отсутствуют данные о косметических результатах отдельных методов некрэктомии и аутодермопластики в сравнении с этапным методом лечения. Если ориентироваться на описательные данные косметических результатов, приведенные зарубежными исследователями, то они совпадают с приведенными нами данными: раннее хирургическое лечение глубоких ожогов шеи способствует формированию меньших объемов рубцовой ткани [8, 19]. Наше исследование также подтверждает гипотезу, что более длительное восстановление кожных покровов при ожогах приводит к увеличению количества баллов по Ванкуверской шкале оценки рубцов, что соответственно отражается на косметических результатах в худшую сторону [20].

ВЫВОДЫ

По данным анализа Ванкуверской шкалы оценки рубцов, наилучших косметических результатов при лечении детей с глубокими ожогами шеи можно достигнуть, применяя методы раннего хирургического лечения (тангенциальная или радикальная некрэктомия) с одномоментной аутодермопластикой. К сожалению, всегда сохраняется гипо- или гиперпигментация образовавшейся рубцовой ткани и трансплантатов, что свидетельствует о том, что ни один из известных нам методов хирургического лечения не способен вернуть утраченному кожному покрову прежнее состояние.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Этическая экспертиза. Исследование выполнено в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации и одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (протокол № 11 от 01.11.2017).

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациентов на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Author’s contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published, and agree to be accountable for all aspects of the work.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Ethical review. The study was conducted in accordance with the ethical standards of the Declaration of Helsinki of the World Medical Association and approved by the local ethics committee of the North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov of the Ministry of Health of Russia (protocol no. 11 dated 01.11.2017).

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for the publication of relevant medical information and all accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Павел Александрович Гнипов

Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий

Автор, ответственный за переписку.
Email: elect86@mail.com
ORCID iD: 0000-0002-1906-9943
SPIN-код: 4603-2478

врач – травматолог-ортопед ожогового отделения

Россия, 198205, Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д. 14

Алескей Георгиевич Баиндурашвили

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера

Email: turner01@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8123-6944
SPIN-код: 2153-9050

д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заслуженный врач РФ, президент НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Россия, 198205, Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д. 14

Марина Анатольевна Бразоль

Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий; Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера

Email: mbrazol@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2678-5729
SPIN-код: 2991-4423

канд. мед. наук, заведующая ожоговым отделением

Россия, 198205, Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д. 14; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы