Comparative analysis of one- and two-stage urethroplasty in the treatment of proximal hypospadias in children: flap or transplant?

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

История хирургического лечения детей с гипоспадией, в современном понимании вопроса — с применением хирургического инструментария, шовного материала и наркоза, насчитывает уже более 100 лет [1]. За столь длительный период научного поиска было предложено огромное количество способов и модификаций хирургического лечения порока. И если для дистальных форм гипоспадии метод tubularized incised plate, предложенный W. Snodgrass в 1994 г., стал золотым стандартом в лечении [2, 3], то хирургическая коррекция проксимальных форм гипоспадии все еще остается вызовом для хирурга. Используемые в настоящее время методы коррекции проксимальных форм гипоспадии ассоциированы с достаточно высокой частотой послеоперационных осложнений, которые по некоторым данным могут достигать 50 % [4–6].

По-прежнему ведется открытая дискуссия, какой метод ортопластики необходимо применить в случае с выраженным, более 30°, искривлением полового члена. Отдаленные результаты пликационных техник корпоропластик по Nesbit или Baskin у подростков и взрослых пациентов демонстрируют высокий процент рецидивов, что подчеркивает актуальность исследований, направленных на поиск оптимальных хирургических подходов к ортопластике полового члена при проксимальной гипоспадии [7].

Для пациента важен, в том числе, косметический результат оперативного лечения. Все усилия должны быть направлены не только на создание хорошо функционирующей артифициальной уретры, но и на формирование анатомически нормального полового члена, без искривления, с правильным распределением кожи, меатусом на вершине головки и с минимально заметными послеоперационными рубцами [4, 8].

Принципиальным отличием при проведении уретропластики мы считаем то, какой именно пластический материал был использован для формирования артифициальной уретры, а еще точнее: использовался лоскут или трансплантат. Конечно, в мировой литературе можно обнаружить применение препуциальных лоскутов для двухэтапной уретропластики или, напротив, применение свободных трансплантатов для одноэтапной. Но мы, как и большинство исследователей, ассоциируем одномоментные пластики с применением лоскутов — перемещенных тканей с собственной сосудистой ножкой и двухэтапные пластики с применением трансплантатов — тканей (препуция или слизистой ротовой полости), отделенных от сосудов донорской зоны.

Таким образом, с нашей точки зрения актуальными представляются исследования, посвященные сравнительной оценке эффективности и безопасности уретропластик, выполненных с использованием лоскутов и трансплантатов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Был проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 113 первичных пациентов с проксимальной формой гипоспадии в возрасте от 8 мес. до 15 лет, проходивших лечение на базе Морозовской детской городской клинической больницы (Москва), Областной детской клинической больницы (Кемерово) и Республиканской детской клинической больницы (Сыктывкар) в период с 2013 по 2019 г. Средний возраст пациентов на момент проведения уретропластики составил 33 мес., медиана 25 мес. Из исследования исключены пациенты, которым ранее были проведены хирургические вмешательства по поводу проксимальной формы гипоспадии.

Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 53 пациента, оперированных с применением метода одноэтапной лоскутной уретропластики, а именно onlay-tube, где в качестве пластического материала для формирования артифициальной уретры использовали препуций и кожу дорсальной поверхности полового члена. Все дети оперированы на базе одного лечебного учреждения — Морозовской детской клинической больницы. Средний возраст пациентов в этой группе составил 31 мес., медиана 22 мес. Для ортопластики полового члена у всех пациентов, в том числе имеющих тяжелое вентральное искривление, в данной группе применяли дорсальную пликацию белочной оболочки кавернозных тел по принципу Nesbit нерассасывающимися монофиламентными нитями.

В вторую группу вошли 60 пациентов, которым была проведена двухэтапная уретропластика с применением свободного трансплантата препуция или слизистой оболочки ротовой полости — операция Bracka. Методика была унифицирована и во всех лечебных учреждениях выполнялась одинаково. При проведении двухэтапной операции были использованы трансплантаты: из слизистой оболочки щеки — 15 (25 %) случаев, из слизистой оболочки губы — 1 (1,7 %), из препуция — 44 (73,3 %). Лишь у 5 (8,3 %) пациентов слизистая оболочка щеки в качестве трансплантата была выбрана в связи с недостаточно развитой крайней плотью, у оставшихся 11 (18,3 %) пациентов слизистый трансплантат был выбран рандомно для оценки эффективности его использования, а именно: каждому пятому пациенту в серии операций Bracka была использована слизистая оболочка ротовой полости. Средний возраст детей в этой группе составил 35 мес., медиана 27 мес. Пациенты во второй группе исследования, имеющие вентральное искривление полового члена 30–40° после пересечения уретральной площадки и ее мобилизации, подвергались также дорсальной пликации белочной оболочки кавернозных тел по принципу Nesbit для коррекции искривления. Пациентам, имеющим вентральное искривление полового члена 40° и более, в качестве метода ортопластики была применена множественная вентральная корпоротомия без замещения дефектов белочной оболочки кавернозных тел.

Отдельно результаты проведенной ортопластики полового члена в данном исследовании не оценивались.

Для оценки послеоперационных результатов хирургического лечения была применена классификация осложнений по Clavien – Dindo [9]. В каждой из групп сравнения пациентов проведена оценка количества осложнений, соответствующих степени 3B, а именно осложнений, для устранения которых потребовалось повторное оперативное вмешательство. К последним мы отнесли: свищ уретры, стеноз уретры, лизис уретры, дивертикул уретры, расхождение артифициальной уретры, камни уретры и рубцевание трансплантата.

Результаты хирургического лечения оценивались не ранее чем через 6 мес. после операции.

Для статистической обработки данных, связи с большой выборкой, был применен критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса с использованием программного обеспечения Statistica 12 (Statsoft, Inc.).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В первой группе у детей были выявлены следующие осложнения в послеоперационном периоде: стеноз артифициальной уретры — 4 (7,5 %), свищ уретры — 2 (3,8 %), лизис артифициальной уретры — 4 (7,5 %), дивертикул неоуретры — 8 (15,1 %), смегмальные камни в артифициальной уретре — 1 (1,9 %). Всего в первой группе детей, которым проведено одноэтапное хирургическое вмешательство, 19 (35,8 %) пациентам потребовалось повторное оперативное вмешательство по поводу развившегося осложнения, что и было выполнено.

Во второй группе осложнения оценивали после проведения двух этапов оперативного вмешательства. При этом были выявлены у 5 (8,3%) пациентов свищ артифициальной уретры, у 1 (1,7 %) — диастаз головчатого отдела артифициальной уретры, у 3 (5 %) — рубцевание фиксированного трансплантата. Всего во второй группе сравнения с применением свободного трансплантата 9 (15 %) мальчикам потребовалось повторное хирургическое вмешательство для устранения осложнений. При грубом рубцевании трансплантата необходимо было вновь провести первый этап операции Bracka, в 2 случаях частичное и в 1 случае полное замещение дефекта, возникшего после удаления рубцовых тканей, трансплантатом слизистой оболочки щеки. При этом полного замещения потребовал рубцово-измененный препуциальный трансплантат, а первично — слизистые трансплантаты лишь частичного замещения.

В таблице представлено общее количество полученных осложнений, которые потребовали повторного хирургического вмешательства для их устранения.

 

Таблица. Осложнения хирургического лечения, соответствующие степени 3B международной классификации осложнений Clavien – Dindo

Table. Complications of surgical treatment corresponding to Clavien–Dindo grade 3B

Вид осложнения	1-я группа (n = 53)		2-я группа (n = 60)		Всего (n = 113)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Стеноз уретры	4	7,5	–	–	4	3,5
Свищ уретры	2	3,8	5	8,3	7	6,2
Лизис уретры	4	7,5	–	–	4	3,5
Дивертикул уретры	8	15,1	–	–	8	7,1
Камни уретры	1	1,9	–	–	1	0,9
Диастаз головки	–	–	1	1,7	1	0,9
Рубцевание трансплантата	–	–	3	5	3	2,7
Всего	19	35,8	9	15	28	24,8

 

Как видно из представленной таблицы, единым осложнением для обеих групп сравнения был лишь свищ артифициальной уретры. Другие виды осложнений в нашем исследовании были присущи только какому-либо методу хирургического вмешательства. При этом спектр хирургических осложнений был шире в случае применения лоскутной уретропластики в 1-й группе. По нашему мнению, виды осложнений, полученные в 1-й группе, чаще требовали индивидуального подхода в их хирургическом устранении, тогда как осложнения во 2-й группе — более стандартного и, как следствие, менее сложного хирургического решения.

Проведено сравнение частоты общего количества осложнений, соответствующих степени 3В по классификации Clavien – Dindo, между группами с выполненной одно- и двухэтапной уретропластикой, применен критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса. Сравнительный анализ полученных результатов хирургического лечения показал достоверное уменьшение количества значимых осложнений и улучшение хирургических результатов при использовании двухэтапной уретропластики методом Bracka с использованием свободного трансплантата (р = 0,02).

ОБСУЖДЕНИЕ

Методы уретропластики при проксимальной гипоспадии у детей условно можно разделить на одноэтапные и двухэтапные. Но фактически это разделение касается в целом хирургической коррекции гипоспадии, так как одноэтапные вмешательства предполагают одномоментное проведение ортопластики, пластики кожи полового члена и мошонки. Довод сторонников одноэтапных вмешательств — это уменьшение хирургической инвазии путем сокращения количества операций. В свою очередь, довод сторонников двухэтапных вмешательств — это разделение на две операции этапов ортопластики и уретропластики, с целью более качественного проведения каждого из них, достижения лучших функциональных и эстетических результатов [10].

По-настоящему горячо вопрос одноэтапных вмешательств при гипоспадии стал обсуждаться в мировой литературе после предложенной J. Duckett методики transverse preputial island flap (TPIF), а затем и onlay island flap (OIF) для проксимальных форм гипоспадии [11]. На фоне общего обсуждения одноэтапных уретропластик другие лоскутные одноэтапные методы создания артифициальной уретры, такие как onlay-tube (OT) или операция Коянаги, также широко использовались для лечения проксимальных форм гипоспадии [6, 12].

В свою очередь, публикация A. Bracka, описывающая результаты хирургического лечения большой серии пациентов с разными формами гипоспадии двухэтапным методом с применением препуциального трансплантата, принесла широкую известность автору. Фактически, комбинация приемов из операций A. Cloutier (1962) и R. Turner-Warwick (1979) стала носить имя A. Bracka, хотя сам он в своей первой публикации «не претендовал на оригинальность» [13]. Методика со временем приобрела все большее количество сторонников и сегодня становится методом выбора для лечения проксимальной гипоспадии у детей. Вероятно, такому научному успеху A. Bracka обязан полученным результатам и описанию крупнейшей в мире серии из 600 пациентов, прооперированных двухэтапным методом с применением полнослойного трансплантата, 457 из которых были детьми [13].

Анализируя свой опыт одноэтапных и двухэтапных методов хирургического лечения проксимальных форм гипоспадии, становится очевидно, что главной целью лечения тяжелой аномалии развития полового члена является формирование анатомически правильного полового члена, а не только нормальной в функциональном плане артифициальной уретры. Понимание проблемы гипоспадии, как сложного порока развития полового члена, приводит к осознанию бесперспективности научной дискуссии об использовании одноэтапных и многоэтапных вмешательств. Принципиальным моментом в рамках данной концепции становится выбор технологии, дающей лучший в анатомическом, эстетическом и функциональном смысле результат.

Методики оперативного лечения, когда весь комплекс проблем проксимальной гипоспадии решается условно за одну операцию, еще не утратили своего значения и по-прежнему находят своих сторонников. В литературе можно увидеть сравнительный анализ различных одноэтапных методов, анализ ранее предложенных операций и их модификаций. При этом авторы находят результаты хирургического лечения удовлетворительными [14–16].

В свою очередь сравнительные исследования, подобные нашему, показывают статистически лучшие результаты при использовании двухэтапной операции с применением свободного трансплантата в сравнении с одноэтапными методами уретропластики. И это касается не только уменьшения количества осложнений, требующих повторного вмешательства. Авторы указывают как на сравнительно лучший эстетический эффект от проведенного этапного вмешательства, так и на хорошие отдаленные результаты лечения [6, 17].

Так, важным моментом является устранение вентрального искривления полового члена, и в большинстве случаев при лечении проксимальных форм гипоспадии этап ортопластики предшествует этапам уретропластики. Наиболее распространенным методом коррекции искривления до настоящего времени является дорсальная пликация белочной оболочки кавернозных тел [3]. При этом сравнительный анализ дорсальной пликации и методов вентральной корпоропластики, а именно вентральной корпоротомии, указывает на большое количество рецидивов вентрального искривления полового члена в случае использования дорсальной пликации для его коррекции [7, 18]. Авторы показывают возможность применения дорсальной пликации как единственного метода для коррекции искривления полового члена, только в случае объективно зарегистрированной деформации, не превышающей 30°, в противном случае риск рецидива искривления очень высок [7, 18].

Нам представляется технически сложным и неоправданным для пациента совмещать методы вентральной корпоротомии и непосредственно уретропластику. Единый вентральный разрез белочной оболочки кавернозных тел требует замещения большого по площади образовавшегося дефекта с помощью лоскута наружной влагалищной оболочки яичка, либо трансплантатами деэпителизированной кожи, слизистой оболочки ротовой полости, большой подкожной вены бедра или алломатериалом [18, 19]. Эти факторы увеличивают время операции и травматичность в случае одноэтапного вмешательства, и такой подход находит немного сторонников. Проведение вентральной корпоротомии без замещения дефекта белочной оболочки кавернозных тел в случае с одновременным проведением уретропластики многократно увеличивает риск образования гематомы полового члена. Этого риска в большинстве случаев удается избежать при использовании специальных давящих повязок на фиксированный по вентральной поверхности трансплантат во время первого этапа двухэтапной уретропластики [7, 20, 21].

Таким образом, дорсальная пликация белочной оболочки кавернозных тел и операции типа Nesbit в случае проведения одноэтапных уретропластик остаются практически единственным способом ортопластки. При этом их надежность на длительный срок при тяжелом искривлении полового члена, как уже сказано ранее, многими исследователями подвергается сомнению. Одна из частых жалоб среди пациентов, обращающихся за хирургической помощью и оперированных в раннем возрасте по поводу проксимальных форм гипоспадии, — это именно вентральное искривление полового члена [22].

Отличительной особенностью двухэтапных методов является плотная фиксация артифициальной уретры, тогда как после проведения лоскутных одноэтапных вмешательств артифициальная уретра может смещаться под кожей полового члена, «вибрировать» во время акта мочеиспускания [21, 23]. Возможно, эта особенность лоскутных уретропластик способствует развитию такого осложнения, как дивертикул или патологическое расширение артифициальной уретры [6, 24]. При этом практически не видно таких осложнений при использовании свободных трансплантатов для двухэтапной операции [21, 23].

Риск повреждения сосудистой ножки лоскута, из которого формируется артифициальная уретра при одноэтапных вмешательствах, приводит к более осторожной коррекции неправильного распределения кожи полового члена и особенно члено-мошоночной транспозиции. Это приводит к ухудшению эстетического вида в целом, формированию эффекта скрытого полового члена даже при нормально функционирующей артифициальной уретре. И именно эти причины также становятся поводом для обращения за хирургической помощью среди пациентов, получивших одноэтапную коррекцию гипоспадии [22].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное сравнение двух видов уретропластики, с разным типом кровоснабжения пластического материала для формирования артифициальной уретры, демонстрирует достоверное снижение значимых хирургических осложнений (соответствующих степени 3В по классификации Clavien – Dindo) при использовании операции Bracka. Применение операции Bracka, за доступный период наблюдения, показывает полное исчезновение такого осложнения, как дивертикул уретры. Безусловно, использование свободных препуциальных и оральных слизистых трансплантатов для формирования артифициальной уретры при проксимальных формах гипоспадии требует дальнейшего изучения в части выбора возраста детей, вида пластического материала в сравнении и отдаленных результатов. Однако среднесрочные результаты использования метода Bracka кажутся нам перспективными как с функциональной, так и эстетической точки зрения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFORMATION

Author’s contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, draft, and revision of the work, final approval of the version to be published, and agree to be accountable for all aspects of the work.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

About the authors

Roman V. Surov

Morozovskaya City Children’s Clinical Hospital

Email: rimvs@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9081-8321
SPIN-code: 3964-1815

MD, Cand. Sci. (Med.), pediatric urologist-andrologist

Russian Federation, 1/9, 4th Dobryninsky Lane, Moscow, 119049

Ilya M. Kagantsov

Almazov National Medical Research Center

Email: ilkagan@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3957-1615
SPIN-code: 7936-8722

Dr. Sci. (Med.), Professor, Chief Researcher

Russian Federation, Saint Petersburg

Oleg S. Shmyrov

Morozovskaya City Children’s Clinical Hospital

Email: moroz-uro@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0785-0222
SPIN-code: 1228-5484

MD, Cand. Sci. (Med.), Head of the Department of Pediatric Urology

Russian Federation, 1/9, 4th Dobryninsky Lane, Moscow, 119049

Vladimir V. Sizonov

Rostov State Medical University

Email: vsizonov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9145-8671
SPIN-code: 2155-5534

Dr. Sci. (Med.), Professor of the Department of Urology and Reproductive Health with a course of pediatric urology-andrology

Russian Federation, Rostov-on-Don

Anastasiya A. Volkova

Morozovskaya City Children’s Clinical Hospital

Email: doc.uro@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-4178-4668
SPIN-code: 4292-3149

pediatric urologist-andrologist

Russian Federation, 1/9, 4th Dobryninsky Lane, Moscow, 119049

Robert S. Zadykyan

Center of Protection of Motherhood and Childhood

Email: robs90@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-5994-0537
SPIN-code: 7964-7037

surgeon

Russian Federation, Sochi

Artur V. Kulaev

Morozovskaya City Children’s Clinical Hospital

Email: arturkulaev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6758-2442
SPIN-code: 7887-3930

pediatric urologist-andrologist

Russian Federation, 1/9, 4th Dobryninsky Lane, Moscow, 119049

Marina N. Lazishvili

Morozovskaya City Children’s Clinical Hospital

Email: pedurology@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-1892-7328
SPIN-code: 9632-8895

MD, Cand. Sci. (Med.), pediatric urologist-andrologist

Russian Federation, 1/9, 4th Dobryninsky Lane, Moscow, 119049

Juliana I. Velskaya

Morozovskaya City Children’s Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: velskayadoc@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1877-9940
SPIN-code: 1213-3425

MD, Cand. Sci. (Med.), plastic surgeon

Russian Federation, 1/9, 4th Dobryninsky Lane, Moscow, 119049

References

Supplementary files