Ultrasound-guided thoracoscopic debridement in children with fibrinothorax

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Заболеваемость детей острой внебольничной пневмонией сохраняется на высоком уровне и является одной из главных причин детской смертности [1–3]. Среди общего количества внебольничных пневмоний ее деструктивные формы встречаются примерно в 15 % случаев [4–6]. Деструктивные формы, в свою очередь, осложняются фибринотораксом в 26,5–60,0 % случаев [1, 4, 5, 7–9].

Общепринятые методы лечения, такие как пункция и дренирование плевральной полости у детей с фибринотораксом, эффективны только в начальных стадиях заболевания [5–7, 9, 10–13]. Низкая эффективность лечения (41–45 %) при дренировании объясняется неполной санацией плевральной полости в условиях воспаления легочной паренхимы и ее коллабирования. Все это приводит к формированию осумкованных полостей и фибринозных наложений на поверхности плевральных листков, которые могут привести к фибротораксу и коллабированию легкого [4, 8–10, 12]. В последние годы в клиническую практику активно внедрена торакоскопическая санация плевральных полостей, которая становится операцией выбора при фибринотораксе и эмпиеме плевры [1–11, 14].

Для диагностики фибриноторакса рекомендуется рентгенологическое ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки [1, 4–11, 14]. Однако даже мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) не всегда позволяет визуализировать тонкие фибринозные шварты, а при большем объеме содержимого в плевральной полости информативность рентгеновских методов, в том числе и компьютерной томографии (КТ), низка за счет коллабирования легочной ткани [1, 4, 5–7, 9, 14]. В связи с этим, общепринятой тактикой считается дренирование плевральной полости с эвакуацией содержимого и последующей КТ грудной клетки для оценки состояния легкого и резидуальных скоплений жидкости [1, 3–9, 11]. Следует также отметить, что для проведения МСКТ, как правило, требуется общая анестезия, что в совокупности с большой лучевой нагрузкой на организм ребенка весьма нежелательно [1, 4–10]. Особенно ценно в таких ситуациях УЗИ плевральных полостей, которое дает возможность более точно оценить локализацию, количество и характер выпота, наличие фибрина и фибринозных тяжей, а также определить состояние субплевральных участков легкого [1, 4–9, 11].

Цель исследования — оценить динамику изменения ультразвуковой картины на всех этапах лечения и реабилитации детей с легочно-плевральными осложнениями деструктивной пневмонии после выполнения торакоскопической санации плевральной полости у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 2011 по 2019 г. в детском хирургическом отделении Республиканской детской клинической больницы 31 ребенку в возрасте от 1 мес. до 18 лет с диагнозом «внебольничная пневмония, осложненная фибринотораксом» проведена торакоскопическая санация и дренирование плевральной полости.

В отделении всем детям проводили сбор анамнеза, физикальное обследование, общеклинические и биохимические анализы, КТ органов грудной клетки, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ плевральных полостей и легких.

Следует отметить, что при тотальном затемнении легочных полей на рентгенограмме органов грудной клетки невозможно определить поражение паренхимы легких и характер плеврального выпота. УЗИ плевральной полости позволяет более детально описать патологические изменения в плевральной полости с точным указанием локализации безвоздушного очага и на этом фоне определить проходимость бронхиального дерева, не прибегая к радиологическому облучению.

Компьютерную томографию органов грудной клетки проводили у детей с двухсторонним поражением легкого, и во всех случаях ее результаты совпадали с результатами УЗИ. Рентгенографию органов грудной клетки выполняли 1–2 раза до торакоскопической санации плевральной полости и многократно после операции.

Во всех случаях содержимое плевральной полости было отправлено на микробиологическое исследование.

Контроль за восстановлением плевральной полости и легких проводили в стационаре с помощью рентгенологического и ультразвукового исследований, а на амбулаторном этапе — с помощью УЗИ на аппарате SonoScape S8Exp (Китай) с мультичастотным линейным (4–11 МГц) и конвексным (4–11 МГц) датчиками, запись производили на жесткий диск прибора или распечатывали на фотобумаге. УЗИ выполняли в горизонтальном положении с приподнятым головным концом или в положении сидя. Исследование по передней поверхности грудной клетки осуществляли с максимально расправленными плечами, боковые поверхности значительно лучше визуализировались при поочередном поднятии рук вверх, задняя поверхность хорошо просматривалась при просьбе ребенка ссутулиться. Сканирование проводили в продольной и поперечной плоскостях, с плавным покачиванием датчика при перемещении его по межреберьям.

Исследование начинали с передней поверхности грудной клетки с переходом на боковую поверхность. Следующим этапом просили ребенка принять сидячее положение (или при помощи персонала) и продолжали осмотр плевральных полостей и легких по задним поверхностям грудной клетки. Сверху вниз осматривали сначала одну половину грудной клетки, затем другую. При обнаружении выпота в плевральной полости с коллабированием легкого и/или синдромом внутригрудного напряжения выполняли дренирование плевральной полости. При данном методе лечения решались сразу две задачи: при первой — в случае достижения положительной динамики в клинической картине и лабораторных показателях дренирование рассматривали как окончательный метод лечения; при второй — в случае сохраняющихся симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности, прогрессировании или сохранении гнойно-фибринозного поражения плевральной полости (осумкованные фибринозные полости, утолщение листков плевры и коллабирование легкого) формулировались показания к торакоскопической санации. Таким образом, показанием к торакоскопической санации плевральной полости являлись: отхождение по плевральному дренажу фибринозно-гнойного отделяемого в течение 3 сут от начала дренирования плевральной полости и сохраняющиеся признаки системного воспалительного ответа.

При визуализации плеврального выпота оценивали его объем, эхоструктуру, плевральные наложения с их локализацией. В зависимости от количества выпота в плевральной полости в протокол выносили величину столба жидкости в плевральных синусах в миллиметрах или высчитывали объем жидкости по формуле: толщина × ширина × высота × 0,5. При однородном эхонегативном выпоте выполняли плевральную пункцию с целью удаления выпота у 9 детей (29 % случаев), при появлении неоднородности плеврального выпота, визуализации эхогенных линейных структур, которые формируют в плевральной полости ячейки, делали заключение: «фибриноторакс», что было показанием к торакоскопической санации.

Торакоскопическую санацию проводили в положении лежа на здоровом боку, в плевральную полость вводили 2 троакара диаметром 10 мм. Первый троакар устанавливали в пятом или шестом межреберье по средней подмышечной линии. Инсуффлировали углекислый газ в плевральную полость под давлением 6–8 мм рт.ст. Далее вводили второй троакар, предназначенный для установки аспиратора. Под визуальным контролем санировали плевральную полость от фибрина и сращений с последующим промыванием антисептическими растворами. Плевральную полость дренировали через нижний троакарный доступ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Подавляющее большинство пациентов — 24 ребенка (77 %) — были в возрасте до 5 лет. Пациенты поступали как после амбулаторного лечения — 22 ребенка (71 %), так и были переведены из других стационаров — 7 (22 %), где лечились по поводу пневмонии — 27 (87 %) или острых респираторных заболеваний — 2 (6,4 %). До поступления в стационар не получали никакого лечения 2 пациента (6,4 %).

В стационар дети поступили на 4–9-й день от начала клинических проявлений заболевания. У 19 детей (59 % случаев) наблюдали двусторонний процесс, у 12 (41 %) — односторонний. Чаще пневмонический очаг локализовался в нижних долях легких — 29 детей (93 %).

У всех детей отмечался системный воспалительный ответ, проявляющийся синдромом интоксикации с подъемом температуры до фебрильных цифр, кашлем чаще непродуктивного характера, одышкой, при физикальном обследовании над зоной притупления выслушивалось ослабленное дыхание. В общем анализе крови у 25 пациентов (80 %) лейкоцитоз составлял до 30·10⁹/л, у 6 детей (20 %) — 30–42·10⁹/л. Нейтрофилез выявлен в 78 % (24 ребенка) с увеличением скорости оседания эритроцитов до 43 мм/ч. В 22 % случаев (7 пациентов) — лейкоцитоз лимфоцитарный, также с увеличением СОЭ до 28 мм/ч. На фоне заболевания у 60 % (18 детей) наблюдали анемический синдром, что в 9 % случаев (3 ребенка) потребовало переливания компонентов крови.

Перед проведением торакоскопической санации 9 пациентов (29 %) подверглись плевральной пункции. Торакоскопическая санация с дренированием плевральной полости проводилась на 3–12-й день от начала заболевания и на 2–10-й день от момента поступления в стационар (рис. 1).

 

Рис. 1. Удаление отложений фибрина из плевральной полости. 1 — фибрин, 2 — инфильтрированная паренхима легких

Fig. 1. Removal of fibrin deposits from the pleural cavity. 1 — fibrin, 2 — infiltrated lung parenchyma

 

Дренаж по Бюлау устанавливали на 5–18-й день и удаляли при отсутствии оттока по трубке, длительность дренирования зависела от тяжести заболевания. У 5 пациентов (16 %) наблюдались осложнения в виде инфицирования кожи и мягких тканей в местах установки дренажа. Продолжительность торакоскопической операции составляла 60 ± 20 мин.

После проведения торакоскопической санации все дети находились в отделении анестезиологии и реанимации (от 1 до 5 дней), затем в отделении детской хирургии (от 9 до 29 дней) с последующим переводом в отделение медицинской реабилитации (6–14 дней).

Во всех случаях полученное содержимое плевральной полости отправляли на микробиологическое исследование, в 39 % (12 детей) аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы не обнаружены, в 61 % (19 детей) высеивались Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus и pyogenus.

Было отмечено, что после торакоскопической санации плевральной полости на вторые сутки значительно улучшается общее состояние детей, исчезают симптомы интоксикации, одышка и болевой синдром. Нормализация показателей гемограммы происходит на 5–10-е (±1,8) сутки после операции.

При УЗИ плевральных полостей и легких на третьи сутки после торакоскопической санации сохраняются эхогенные наложения на париетальном и висцеральном листках плевры, в паренхиме легких лоцируются безвоздушные очаги (рис. 2).

 

Рис. 2. Эхограмма плевральной полости и паренхимы легких: 1 — плевральная полость; 2 — фибриновые наложения на плевре; 3 — паренхима легких сниженной воздушности

Fig. 2. Echogram of the pleural cavity and lung parenchyma: 1 — pleural cavity; 2 — fibrin overlay on the pleura; 3 — lung parenchyma of reduced airiness

 

После проведения торакоскопической санации, за время пребывания в стационаре, УЗИ плевральных полостей выполняли от 3 до 7 раз (±2,5), что позволило точно определить тактику ведения пациента. После выписки из стационара дети наблюдались у участкового педиатра по месту жительства. На УЗИ плевральных полостей пациенты вызывались активно в режиме: первые 3 мес. — каждые 2 нед., последующие 3 мес. — с интервалом в 1 мес. УЗИ амбулаторно проводилось до полного восстановления плевральной полости.

При УЗИ плевральных полостей и легких через 2 нед. после выписки из стационара сохраняются эхогенные наложения в плевральной полости толщиной до 10–15 мм, чаще по боковой поверхности и в реберно-диафрагмальных синусах, реже — по передней и задней поверхностям, что отчетливо видно на рис. 3. В паренхиме легких в 20 % случаев визуализируются локальные субплевральные участки снижения воздушности и интерстициальные изменения в виде неровности париетальной плевры, а также артефакты по типу «хвост кометы». Самочувствие детей при этом удовлетворительное.

 

Рис. 3. Эхограмма плевральной полости и паренхимы легких.: 1 — плевральная полость; 2 — паренхима легких с мелким субплевральным очагом безвоздушной паренхимы; 3 — артефакты по типу «хвосты кометы» (интерстициальные изменения)

Fig. 3. Echogram of the pleural cavity and lung parenchyma: 1 — pleural cavity; 2 — lung parenchyma with a small subpleural focus of the airless lung parenchyma; 3 — artifacts of the type “comet tails” (interstitial changes)

 

Через 3 мес. после торакоскопической санации только у 40 % пациентов при УЗИ визуализируется полное восстановление плевральной полости. У остальных 60 % детей сохраняются эхогенные наложения на плевральных листках — до 5–7 мм, большей частью при сканировании по боковым поверхностям грудной клетки. Там же обнаруживаются интерстициальные изменения паренхимы легких. У 19 из 31 пациента полное восстановление плевральной полости и паренхимы легкого произошло в течение 7 мес., у 5 детей — до 6 мес. после торакоскопической санации.

ОБСУЖДЕНИЕ

В исследованиях последних лет отмечается тенденция к увеличению количества заболевших деструктивной пневмонией с легочно-плевральными осложнениями в возрасте от 4 до 7 лет в (45 %) и встречается чаще, чем у детей первых лет жизни [4, 7]. Осложненную внебольничную пневмонию следует заподозрить у любого ребенка с пневмонией, не ответившего на соответствующее лечение антибиотиками в течение 48–72 ч.

Торакоскопическая санация плевральной полости с удалением фибрина должна применяться по строгим показаниям на 10–12-е сутки после начала клинических проявлений пневмонии при отрицательной динамике, отсутствии расправления легкого после дренирования, формировании осумкованных гнойных полостей [4, 6, 8–10, 12, 14].

Некоторые авторы утверждают, что торакоскопическую санацию необходимо проводить при фибринотораксе с длительностью заболевания не более 10 дней, так как после этого срока разделение плотных фибринозных спаек между париетальной и висцеральной плеврами может привести к осложнениям [5]. Другие авторы придерживаются более консервативных методов лечения — плевральная пункция и введение интраплевральных фибринолитиков, — утверждая, что более агрессивное хирургическое вмешательство не приводит к более быстрому выздоровлению [13, 15], предполагают необходимость в рандомизированных контрольных исследованиях, чтобы описать роль торакоскопических санаций [16, 17]. В странах с низким и средним уровнем дохода ресурсы для проведения обширных операций ограничены, большинство пациентов лечатся с помощью дренажа, и более обширная хирургия проводится редко, клиническое течение осложненной внебольничной пневмонии при таком подходе к лечению более длительное [18].

На современном этапе используется несколько технологий для эффективной санации плевральной полости в ходе торакоскопических процедур. Одна из них, гидрохирургическая технология, способствует эффективному проведению санации плевральной полости в условиях эмпиемы плевры [4, 6, 8, 10]. Использование гидрохирургической установки позволяет провести тщательную декортикацию легкого и освободить плевральную полость от плотных фибринозных сращений, что создает благоприятные условия для реэкспансии легкого в ближайшие сроки после операции [4, 6, 8, 10]. Эта методика применяется авторами при наиболее тяжелых формах эмпиемы плевры, возникшей у детей на фоне органических поражениях головного мозга [10], с сочетанными повреждениями других органов и систем при тяжелых травмах [8] и при тяжелой пневмонии, развившейся на фоне скарлатины [6]. Использование другой технологии — ультразвуковой кавитационной санации плевральной полости — также представляет интерес. Авторы указывают на значительное улучшение результатов лечения при использовании ультразвуковой кавитации фибринозно-гнойных сращений [9].

В ситуациях, требующих оценки состояния плевральной полости и легких, с последующей решающей тактикой ведения пациента, УЗИ достаточно информативно дает картину и динамику патологического процесса, что позволяет сократить количество рентгенологических исследований и тем самым снизить лучевую нагрузку на пациента. По нашим наблюдениям, рентгенологические исследования достаточно проводить при поступлении в стационар, после торакоскопической санации и перед выпиской, но между ними и на амбулаторном этапе для оценки плевральной полости и легких ультразвук более информативен и безопасен.

Ультразвуковой мониторинг плевральных полостей и легких дает возможность динамического контроля состояния плевральной полости, а также позволяет оценивать эффективность лечебных мероприятий, что снижает необходимость в применении рентгенологического исследования и таким образом снижает лучевую нагрузку на пациента.

УЗИ плевральной полости позволяет дифференцировать характер плеврального содержимого и своевременно применить торакоскопическую санацию плевральной полости.

После выписки из стационара в течение 3 лет рекомендуется диспансерное наблюдение за пациентами, включающее лечебную физкультуру, иммунопрофилактику, здоровый образ жизни, закаливание, санацию хронических очагов инфекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, изменения в плевральной полости после торакоскопической санации при ультразвуковом исследовании выявляются более длительное время, чем это можно определить по данным рентгенографии. В связи с этим, после выписки из стационара детям с осложненными гнойно-деструктивными пневмониями, перенесшим торакоскопическую санацию, рекомендуется проводить динамический ультразвуковой контроль плевральной полости до полного ее восстановления после воспаления.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / DISCLAIMERS

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Anatoly A. Pavlov

Republican Children’s Hospital; Ulyanov Chuvash State University

Author for correspondence.
Email: doctorpavlov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1709-646X

Cand. Sci. (Med.)

Россия, 45, Moskovsky av., 428017, Chuvash Republic, Cheboksary; Cheboksary

Adelina I. Sergeeva

Republican Children’s Hospital; Ulyanov Chuvash State University

Email: sergeyeva@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-2973-625X
SPIN-code: 3483-8417

Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Hematologist

Россия, 45, Moskovsky av., 428017, Chuvash Republic, Cheboksary; Cheboksary

Zot I. Zolnikov

Republican Children’s Hospital; Ulyanov Chuvash State University

Email: zolnikovz1950@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9331-8573
SPIN-code: 3471-5624

Cand. Sci. (Med.), surgeon

Россия, 45, Moskovsky av., 428017, Chuvash Republic, Cheboksary; Cheboksary

Tatyana I. Dianova

Republican Children’s Hospital; Ulyanov Chuvash State University

Email: D.t.i_21@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6622-9906
SPIN-code: 3643-9658

teaching assistant, doctor of ultrasound diagnostics

Россия, 45, Moskovsky av., 428017, Chuvash Republic, Cheboksary; Cheboksary

Olga N. Ivanova

Ulyanov Chuvash State University

Email: lonleb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6059-9890
SPIN-code: 8999-1964

teaching assistant

Россия, 45, Moskovsky av., 428017, Chuvash Republic, Cheboksary

Sergey N. Andreev

Republican Children’s Hospital

Email: doctorpavlov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0415-0343

doctor of ultrasound diagnostics

Россия, 45, Moskovsky av., 428017, Chuvash Republic, Cheboksary

Irina G. Egorova

Republican Children’s Hospital

Email: doctorpavlov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2358-956X

doctor of ultrasound diagnostics

Россия, 45, Moskovsky av., 428017, Chuvash Republic, Cheboksary

References

Supplementary files