Cystic form of biliary atresia. Treatment experience

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Билиарная атрезия (БА) — это прогрессирующая облитеративная холангиопатия у новорожденных, которая поражает как внутрипеченочные, так и внепеченочные желчные протоки [1]. БА является наиболее частой причиной для трансплантации печени в детском возрасте. Этиология и патогенез этого заболевания остаются неизвестными. Ни одна из предложенных теорий возникновения облитерации желчных ходов до сегодняшнего дня не нашла окончательного подтверждения. Билиарная атрезия подразделяется на 2 формы: эмбриональную и перинатальную. Эмбриональная форма встречается реже (20 %) и связана с синдромальными ассоциациями (поли- и аспленией, врожденными пороками сердца, транспозицией внутренних органов, неполным поворотом кишечника, аномальным развитием портальной вены и печеночной артерии и др.). Перинатальная форма диагностируется чаще (80 %) и может быть конечным результатом сложных взаимодействий между врожденными и адаптивными иммунными реакциями [2]. При любой форме БА происходит быстрое формирование билиарного фиброза, который при отсутствии лечения приводит к летальному исходу в течение первых 2 лет жизни [3]. Кистозная форма БА один из редких, но относительно благоприятных вариантов перинатальной атрезии желчных путей, встречающийся в 3–5 % случаев. Частота этого порока в популяции составляет 1 : 8000–18000 новорожденных [4]. В ряде случаев кистозная форма билиарной атрезии может быть заподозрена антенатально [5], однако ее часто ошибочно принимают за кисту холедоха, которая также является одной из причин холестаза у детей раннего возраста [6]. Однако кистозная форма билиарной атрезии и киста холедоха — это два разных заболевания с кардинально отличающимися подходами к лечению и имеющие разный прогноз [7, 8]. Киста холедоха представляет собой корригируемый порок развития с хорошим прогнозом для жизни и выздоровления [9]. Неосложненные кисты общего желчного протока редко требуют раннего хирургического лечения [6, 9]. У пациентов с кистозной формой билиарной атрезии прогноз напрямую зависит от своевременности проведения оперативного вмешательства — портоэнтеростомии [10]. Задержка в диагностике более, чем до двух-трехмесячного возраста, приводит к прогрессированию цирроза печени и ухудшает результат оперативного лечения.

Цель работы — продемонстрировать редкий тип билиарной атрезии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 33 детей с билиарной атрезией, находившихся в 2001–2019 гг. в Детском городском многопрофильном клиническом специализированном центре высоких медицинских технологий Санкт-Петербурга. В двух случаях мы столкнулись с кистозной формой БА (6 %). Первый ребенок поступил в стационар в 1-е сутки жизни в связи с тем, что у девочки с рождения отходил ахоличный стул. Вторая пациентка, которая была выписана из родильного дома на 2-е сутки жизни как здоровая с диагнозом: «Физиологическая желтуха», госпитализирована в стационар только в возрасте 3 мес. с симптомами нарастающего холестаза и ахоличным стулом. Ранее была обследована в одном из федеральных центров, где был диагностирован билиарный цирроз печени. Учитывая возраст ребенка (3 мес.), выполнение операции Kasai было расценено как нецелесообразное. Рекомендована консультация в центре трансплантологии. Родители с ребенком обратились в наш стационар. Обе девочки были обследованы. Комплекс полученных лабораторных данных, таких как неонатальный скрининг, полимеразная цепная реакция и иммуноферментный анализ на внутриутробные инфекции, антитела к гепатитам и кровь на гормоны, уровень трансаминаз и гамма-глутаминтрансаминазы, спектр аминокислот в крови, определение альфа-1-антитрипсина, позволил исключить эндокринные и метаболические нарушения, а также, в основном, отказаться от инфекционного генеза заболевания, несмотря на умеренную гиперферментемию (табл. 1).

 

Таблица 1 / Table 1

Биохимические показатели крови пациентов

Biochemical blood parameters of patients

Пациент	АЛТ, Ед/л	АСТ, Ед/л	ГГТ, Ед/л	Билирубин общий, ммоль/л	Билирубин прямой, ммоль/л
А	124	164	539	92	74
Б	108	151	209	200	170

 

Генетическое исследование и инструментальные методы диагностики (рентгенография позвоночника, эхокардиография, исследование глазного дна) не подтвердили такие заболевания, как болезнь Байлера и синдром Алажиля. Одним из наиболее важных методов диагностики патологии желчных ходов является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, проводимое опытным доктором на аппарате экспертного уровня. У первого ребенка (пациент А) УЗИ позволило выявить резкую гипоплазию желчного пузыря — до 12 × 3 мм и обнаружить кисту в воротах печени диаметром до 15 мм с анэхогенным содержимым (рис. 1).

 

Рис. 1. Пациент А. Картина ультразвукового исследования кистозного образования в воротах печени

Fig. 1. Patient A. Ultrasound picture of cyst at the porta hepatis

 

На фоне консервативного лечения у ребенка А отмечена положительная динамика. Киста, по данным УЗИ, не увеличивалась в размерах, начал отходить окрашенный стул. Однако к 2 мес. состояние вновь ухудшилось — появились признаки интоксикации, субфебрильная лихорадка, ахоличный стул, что было расценено, как течение холангита на фоне основного заболевания (киста холедоха?). После стабилизации состояния были поставлены показания к оперативному лечению. Диагноз перед операцией: «Киста холедоха. Холангит». На операции желчный пузырь гипоплазирован, не заполнен желчью. Выявлена киста холедоха размерами 30 × 25 мм. При рассечении из нее выделилось светлое содержимое, желчь не получена. Обнаружено, что печеночные протоки непроходимы. Заподозрена кистозная форма билиарной атрезии. Выполнена операция Kasai (рис. 2).

 

Рис. 2. Пациент А. Схема операции. Киста диаметром 3,0 см, желчные протоки не проходимы. Выполнена операция Kasai

Fig. 2. Patient A. The operation scheme. A cyst at the porta hepatis with diameters 3.0 сm, bile ducts are not passable. Operation Kasai completed

 

У второго ребенка (пациент Б), по данным УЗИ, желчный пузырь не визуализировался, определялся перипортальный фиброз, субкапсулярный кровоток, умеренно выраженный асцит. Кистозное образование в воротах печени не определялось (вероятно из-за перипортального фиброза и асцита). Ребенку выполнена магнитно-резонансная холангиография, выявившая кисту в воротах печени до 10 мм в диаметре, расцененная как киста холедоха, а также диффузные изменения ткани печени. Другие внепеченочные протоки не визуализировались (рис. 3).

 

Рис. 3. Пациент Б. Магнитно-резонансная холангиография. В воротах печени киста 1,0 см, перипортальный фиброз

Fig. 3. Patient B. MRI cholangiography. A cyst at the porta hepatis with diameters 1.0 cm, periportal fibrosis

 

Ребенок Б оперирован в возрасте 3,5 мес. Предоперационный диагноз: «Киста холедоха». Однако по данным интраоперационной холецистохолангиографии контрастировано кистозное образование и печеночные протоки, в двенадцатиперстную кишку контраст не попал (рис. 4).

 

Рис. 4. Интраоперационная холецистохолангиография — контраст заполняет кисту и распространяется в долевые протоки печени

Fig. 4. Intraoperative cholecystocholangiography. Contrast extends to the cyst and toward the liver

 

Наложен гепатикоеюноанастомоз (рис. 5). Диагноз после операции: «Билиарная атрезия, кистозная форма».

Гистологическое заключение у обоих пациентов: стенка кисты состоит из соединительной ткани. Фиброз ткани печени. Балочное строение нарушено, в желчных протоках холестаз.

 

Рис. 5. Пациент Б. Схема операции. Кистозное образование в воротах печени 1,5 см, не сообщается с кишкой. Стенки кисты плотные 0,4 см. При рассечении выделилось небольшое количество светлой желчи. Наложен гепатикоеюноанастомоз

Fig. 5. Patient B. The operation scheme. A cyst at the porta hepatis with diameters 1.5 cm, does not communicate with the intestine. The walls of the cyst are dense 0.4 cm. A small amount of light bile was, released during dissection. Hepaticojejunostomy

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

Послеоперационный период у детей протекал гладко. На 20-е сутки после операции биохимические показатели крови практически нормализовались (табл. 2). Стул окрашенный.

 

Таблица 2 / Table 2

Показатели крови пациентов после операции

Blood counts of patients after surgery

Пациент	АЛТ, Ед/л	АСТ, Ед/л	ГГТ, Ед/л	Билирубин общий, ммоль/л	Билирубин прямой, ммоль/л
А	110	76	84	11,6	3
Б	62	90	181	29	20

 

Пациент А выписан на 22-е сутки после операции. В настоящее время девочке 9 лет, жалоб у нее и ее родителей нет. По лабораторным данным компенсирована, синтетическая функция печени сохранна.

Пациент Б выписан на 26-е сутки после операции. В первые полгода после операции девочка перенесла холангит, пролеченный консервативно. В настоящее время ребенку 4 года, растет и развивается по возрасту. Синтетическая функция печени не нарушена. Оба ребенка наблюдаются гепатологами.

Таким образом, проведение оптимального комплексного лечения детям раннего возраста с кистозной формой билиарной атрезии позволило продлить период жизни с нативной печенью на длительный срок при хорошем качестве жизни. В настоящее время показаний к трансплантации печени у этих пациентов нет.

Анализ современных методов диагностики пороков развития желчевыводящих путей позволил выделить критерии различий кисты холедоха и кистозной формы билиарной атрезии на основании УЗИ-признаков (табл. 3).

 

Таблица 3 / Table 3

Критерии дифференциальной диагностики кисты холедоха и кистозной формы билиарной атрезии

Criteria for differential diagnosis of cystic biliary atresia and choledochal cyst

Критерии		КБА	КХ
Основные	Симптом треугольного рубца	+	–
	Дилатация внутрипеченочных протоков	–	+
	Гиперэхогенность кисты	–	+
	Аномалии желчного пузыря	+	–
Вспомогательные	Расширение диаметра печеночной артерии	+	–
	Размер кисты (более крупная)	–	+
	Субкапсулярный кровоток	+	–

Примечание. КБА — кистозная форма билиарной атрезии, КХ — киста холедоха.

 

W.S. Kim и соавт. [6] описали результаты обследования 28 пациентов с внутрипеченочной дилатацией желчных протоков. Она отмечена у всех пациентов с кистой холедоха и только у 5 % — с кистозной билиарной атрезией. Желчный пузырь нормального размера (длина желчного пузыря 1,5 см или более) или увеличенный наблюдался у всех пациентов с кистой холедоха, в отличие от гипоплазированного либо атрезированного (длина желчного пузыря менее 1,5 см) или нерегулярно удлиненного желчного пузыря (длина желчного пузыря 1,5 см или более с толстой стенкой и нарушенным просветом) при кистозной форме билиарной атрезии. Общий размер кисты был больше при кисте холедоха, чем при кистозной форме билиарной атрезии [6]. L.Y. Zhou и соавт. [11] описали результаты УЗИ у 23 пациентов, подтвердив результаты исследований внутрипеченочных желчных протоков и желчного пузыря [6]. Кроме того, Zhou оценивал наличие симптома «треугольного рубца», определяемого как толщина передней эхогенной стенки правой воротной вены, проксимальнее места бифуркации правой воротной вены более 4 мм, который был выявлен у всех, кроме 1 пациента с кистозной формой билиарной атрезии (11 из 12 пациентов) и ни у одного из пациентов с кистой холедоха (0 из 11 пациентов) [11]. Дилатация печеночной артерии, отсутствие камней в желчном пузыре и осадка в кисте говорят в пользу диагноза билиарной атрезии, нежели о кисте холедоха [11, 12]. Было обнаружено, что субкапсулярный кровоток печени, определяемый как сосудистые структуры, смежные с капсульной поверхностью печени, обладает 100 % чувствительностью и специфичностью 86 % для атрезии желчевыводящих путей [13]. Диагноз кистозной формы билиарной атрезии также может быть подтвержден с помощью чрескожной или интраоперационной холангиографии, выявляющей облитерацию внутрипеченочных желчных протоков и отсутствие связи кистозно-расширенного внепеченочного желчного протока с просветом кишечника. Различные лабораторные и ультразвуковые параметры имеют важные диагностические значения для дифференциальной диагностики кистозной формы билиарной атрезии и кисты холедоха, но ни один из этих критериев не показал 100 % чувствительности и специфичности. Все еще существует определенная трудность в раннем выявлении кистозной формы билиарной атрезии [9, 14].

ВЫВОДЫ

1. Дифференциальная диагностика синдрома холестаза у новорожденных и детей раннего возраста, особенно при обнаружении кистозного образования в воротах печени, обязательно должна включать кистозную форму билиарной атрезии.
2. Ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны, выполненное опытным врачом на аппарате экспертного класса, является одним из обязательных и важных в диагностике пороков развития желчевыводящих путей.
3. Ранняя диагностика кистозной формы билиарной атрезии является основой для проведения оптимального хирургического и медикаментозного лечения, что позволит предотвратить развитие необратимых осложнений, сохранить и улучшить качество жизни пациентов, страдающих этим редким заболеванием.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

Conflict of interest. The authors of this article confirmed the lack of interest and financial support, which should be reported.

About the authors

Irina I. Borisova

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University; Children’s city multidisciplinary clinical specialized center for high medical technologies

Author for correspondence.
Email: Zarvi@bk.ru

postgraduate at the department of Pediatric Surgery with a course of anesthesiology and intensive care; pediatric surgeon

Russian Federation, Saint Petersburg

Anatoliy V. Kagan

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University; Children’s city multidisciplinary clinical specialized center for high medical technologies

Email: db1@zdrav.spb.ru

Dr. Sci. (Med.), Professor, head of the department of Pediatric Surgery with a course of anesthesiology and intensive care; head physician children’s surgeon

Russian Federation, Saint Petersburg

Svetlana A. Karavaeva

Children’s city multidisciplinary clinical specialized center for high medical technologies; North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: svetlana.karavaeva@szgmu.ru

Dr. Sci. (Med.), Professor, head of the department of Pediatric Surgery; pediatric surgeon

Russian Federation, Saint Petersburg

Aleksey N. Kotin

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University; Children’s city multidisciplinary clinical specialized center for high medical technologies

Email: alexey.kotin@mail.ru

Cand. Sci. (Med.), Associate Professor at the Department of Pediatric Surgery with a course of anesthesiology and intensive care; pediatric surgeon

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files