Closed kidney injuries in children

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Повреждения почек занимают второе место по частоте среди повреждений внутренних органов при травмах живота у детей, уступая только травмам селезенки [1–3]. Травма мочеполовой системы редко бывает основной причиной смерти детей [1, 4, 5]. Травма почек часто сочетается с черепно-мозговой травмой, травмой грудной клетки и органов брюшной полости, что затрудняет оценку состояния и диагностику [6–9]. Многие вопросы диагностики и тактики лечения у детей еще не нашли отражения в нормативных документах (клинических рекомендациях). Общепринятой классификации закрытых травм почек до сих пор нет [10–13]. У детей повреждения почек подразделяют на ушибы, разрывы паренхимы без повреждения чашечно-лоханочной системы, разрывы с повреждением чашечно-лоханочной системы, размозжение почки, повреждение сосудистой ножки. За последние 50 лет было предложено 26 классификаций повреждения почек [13–15]. Наиболее известная и часто применяемая классификация закрытых повреждений почек (Organ Yujury Scaling — OYS) была разработана в 1989 г. Американской Ассоциацией хирургии повреждений (The American Association for the Surgery of Trauma — AAST). Однако в редакции этой классификации отсутствуют важные виды повреждения почек. Ряд авторов предлагают внести в нее изменения, в наибольшей степени касающиеся травм IV и V степени [8, 16–18]. W. Fischer и соавт. [11] выделяют 5 степеней закрытых травм почек. Тяжелая травма и размозжение почки (IV и V стадии) имели место у 26,8 % поступивших. Наиболее оптимальной операцией в таких случаях, по его мнению, является нефрэктомия. F. Aragona и соавт. [16] производили нефрэктомию у больных III стадией травмы почки в 9 % случаев, IV стадией — у 22 %, V стадией — у 83 %. Летальность при сочетанной травме почек у взрослых доходит до 34 %, у детей летальность составляет 6–12 % [4, 5, 7, 8, 10, 14, 15, 17, 19, 20].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За последние 20 лет в клиниках Запорожья и Рязани под наблюдением находились 76 детей с травмой почек в возрасте от 2 до 18 лет. Мальчиков было значительно больше девочек [соответственно 85 (76 %) и 18 (24 %)].

Основным механизмом закрытой травмы почки было прямое воздействие извне: удар в область живота и поясничную область — у 42 детей, падение тяжелых предметов на ребенка — у 9, падение с высоты — у 16 детей, ДТП — у 9 детей. Наиболее часто травме были подвержены дети старшего возраста (85 %), реже — дошкольного (15 %).

Изолированную травму почки имел 41 ребенок (мальчиков — 29, девочек — 12). Сочетанная травма почек была у 35 детей (46 %) (табл. 1).

Таблица 1. Сочетанная травма почек у детей / Table 1. Combined kidney injury in children

55 (75 %) пострадавших детей были госпитализированы в 1-е сутки, 48 (87 %) из них — в первые 6 часов после полученной травмы. На 2-е сутки поступили 17 (30 %) детей, на 3-е сутки — 4 (7 %) ребенка.

Главный клинический признак травмы почек — гематурия [5, 11, 12, 20, 21]. В то же время степень гематурии не всегда является величиной прямо пропорциональной степени травмы почки [1, 21, 22]. Тщательно собранный анамнез, всестороннее обследование ребенка, включая центральную нервную систему, органы грудной и брюшной полости, полости малого таза, гемодинамические показатели, выраженность припухлости в проекции почки позволяют оценить клинически тяжесть травмы почки. Кроме того, у большинства детей с травмой почки выполняются различные инструментальные исследования. Как правило, обследования начинают с ультразвукового исследования (УЗИ) и экскреторной урографии. При рентгенологическом обследовании детей с травмой почек с разрывом капсулы и паранефральной урогематомой на экскреторных урограммах отмечается задержка выведения контрастного вещества. Чашечно-лоханочная система при этом плохо прослеживается. Данные УЗИ подтверждают разрыв капсулы почки, а в паранефральной клетчатке определяется урогематома.

За последние годы при травматических повреждениях почек у детей большое значение приобрела компьютерная диагностика. Компьютерная томография (КТ) позволяет визуализировать линии разрыва паренхимы почки, выявить гематому в подкапсульном пространстве и признаки повреждения сосудов почки. УЗИ менее информативно, чем КТ. Однако чем тяжелее травмы почки, тем точнее ультразвуковая диагностика. По мнению J.D. Simmons, W. Fischer, M.J. Hardee, диагностическая точность УЗИ для тяжелой травмы приемлема. Поэтому, в стационарах, где есть возможность проведения и КТ, и УЗИ, последнее используется для скрининговой диагностики, особенно у детей с нестабильной гемодинамикой. В стационарах, в которых нет КТ, диагноз ставят с учетом клинической картины и данных УЗИ, что позволяет выбрать тактику лечения [7, 8, 10, 11, 17].

Из 76 детей с закрытой травмой почки у 23 диагностирован ушиб почки, у 14 — травма почки с субкапсулярной гематомой, у 16 — травма почки с разрывом капсулы и паранефральной урогематомой. Тяжелый разрыв почек с повреждением чашечно-лоханочной системы имел место у 21 ребенка. У 2 детей обнаружен разрыв гидронефротически измененной почки. Повреждения почки сочетались с травмами других органов и систем у 35 детей. Чаще всего сочетание травмы почки имело место с черепно-мозговой травмой.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 76 пациентов с травмой почки консервативно лечили 49 (64,4 %) детей с ушибами почки, субкапсулярной гематомой, разрывом капсулы и паранефральной урогематомой, проводили общепринятое лечение, включая покой, гемостатическую терапию, антибиотики, рассасывающую терапию. В сроки от 2 до 16 лет обследованы 28 (57,1 %) детей, у 9 (32,1 %) обнаружены осложнения. Из них пиелоэктазия выявлена у 6 человек, деформация чашечно-лоханочной системы — у 2, пиелонефрит — у 7, почечная гипертония — у 2 детей.

Среди пациентов, с выявленными осложнениями в отдаленном периоде после консервативного лечения, были дети с травмой почки с разрывом капсулы и паранефральной урогематомой. Были оперированы 27 (35,5 %) детей (табл. 2). У 9 пациентов произведено ушивание почки, у 3 — удален верхний полюс почки, у 3 — нижний полюс, 7 детям произведена двухэтапная органосохраняющая операция, нефрэктомия проведена 5 детям (4 — с размозжением почки, 1 — с травмой гидронефротически измененной почки).

Таблица 2. Виды оперативных вмешательств у детей с травмой почки / Table 2. Types of surgery in children with kidney injury

Нами проанализированы протоколы патологоанатомических исследований почек, которые были удалены в районах Запорожской области за 2000–2003 гг. у 6 детей с диагнозом размозжения почки. При этом, у 1 ребенка оказались множественные разрывы (от 4 до 8) паренхимы с повреждением лоханки, чашечек и крупных сосудов. Нефрэктомия была абсолютно показана.

У 5 детей удаленные после травмы почки оказались менее поврежденными. Имелось 2–3 разрыва, в основном, в радиальном направлении без повреждения крупных сосудов. У 1 ребенка имелся отрыв нижнего, и у 1 — верхнего полюса почки. Поэтому целесообразность нефрэктомии у этих пациентов, нам кажется, была сомнительной. Возникает вопрос: а во всех ли случаях у пациентов с диагнозом размозжения почки необходима нефрэктомия?

С 2000 г. в клинике детской хирургии детям с так называемым диагнозом размозжения почек нами производится двухэтапная органосохраняющая операция.

На I этапе при поступлении после травмы предпринимались необходимые реанимационные мероприятия и оперативное вмешательство. В случаях сомнения в жизнеспособности почки производили тщательный гемостаз, забрюшинное пространство дренировали и рану зашивали.

На II этапе, через 4–5 дней, когда стабилизировалось общее состояние, производили релюмботомию, удаляли некротизированные ткани почки. Оставшуюся жизнеспособную ткань почки ушивали. Чашечно-лоханочную систему и паранефральное пространство дренировали.

У 7 детей с диагнозом размозжения почки нами была произведена двухэтапная органосохраняющая операция. У всех оперированных детей удалось сохранить поврежденную, так называемую размозженную, почку.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Девочка Х., 9 лет, поступила в клинику с диагнозом «закрытая травма правой почки, размозжение правой почки?»

07.12.2011 в 11 ч, катаясь на санках, ударилась о дерево правой поясничной областью. Поступила в ЦРБ пос. Белозерки с жалобами на боли в правой поясничной области, тошноту и рвоту, макрогематурию со сгустками. Анализ крови: Hb 90 г/л, эритроциты 2,5 · 10¹²/л, лейкоциты 11,8 · 10⁹/л, СОЭ 15 мм/ч. Анализ мочи: белок 0,99 г/л, свежие эритроциты во всех полях зрения. В связи с ухудшением общего состояния и падением показателей красной крови вызван дежурный хирург по санитарной авиации, который поставил показания к оперативному вмешательству. После предоперационной подготовки 07.12.2011 в 19 ч произведена операция (доц. Н.Б. Бородина) люмботомия справа. При ревизии правой почки обнаружено размозжение ее верхнего полюса и 3 поперечных разрыва в средней трети почки. Удалена урогематома, произведен гемостаз. Хирург усомнился в жизнеспособности правой почки, однако удалять ее не стал. Забрюшинное пространство дренировано 3 трубками, рана ушита. В послеоперационный период проводили интенсивную терапию. 10.12.2011 ребенок переведен в клинику детской хирургии.

При поступлении: состояние средней тяжести, жалобы на боли в правой поясничной области. Частота сердечных сокращений 96 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Живот слегка вздут, болезненный при пальпации в правой половине. В правой поясничной области по дренажным трубкам из-за брюшинного пространства выделяется моча с примесью крови. Анализ крови: Hb 95 г/л, эритроциты 3,0 · 10¹²/л, лейкоциты 18,5 · 10⁹/л, СОЭ 15 мм/ч.

На экскреторных урограммах функция левой почки хорошая, изменений со стороны чашечно-лоханочной системы нет. Справа резко снижено накопление контрастного вещества, чашечно-лоханочная система плохо дифференцируется, следы контрастного вещества вне почки. Учитывая данные клинико-рентгенологического исследования и предыдущего оперативного вмешательства, даны показания к релюмботомии.

11.12.2011 при ревизии правой почки обнаружен некроз верхнего полюса (серая нежизнеспособная ткань). В средней трети на передней поверхности имеются 3 глубокие раны, идущие в радиальном направлении от ворот почки и 2 очага некротизированной паренхимы размерами 1,2×0,7 и 1,0×0,5 см. Остальная паренхима правой почки жизнеспособна. Произведена некрэктомия паренхимы верхнего полюса правой почки и двух некротизированных очагов на ее передней поверхности. Наложены кетгутовые швы на рану верхнего полюса и ушиты раны на передней поверхности почки. Забрюшинное пространство дренировано тремя хлорвиниловыми трубками. Послеоперационный период протекал без осложнений. Девочка выписана на 21-е сутки домой в удовлетворительном состоянии. Наблюдалась в течение 3 лет. Жалоб нет. При рентгенологическом обследовании функциональное состояние оперированной почки хорошее. Отсутствует верхняя группа чашечек справа.

ОБСУЖДЕНИЕ

Мы склонны поддерживать мнение авторов, которые рекомендуют повышать хирургическую активность при лечении закрытых травм почек не только в целях сохранения органа, но и профилактики осложнений в отдаленном периоде [1, 5, 13, 19, 23].

Термин «размозжение» (smash) укоренился в литературе и точного обозначения не имеет [1, 3, 4, 10, 15, 24]. Под размозжением понимают значительные повреждения паренхимы почки вследствие тяжелой травмы, которые подлежат удалению. Конкретных площадей поражения, преимущественного поражения каких-либо долей почки и других ее частей, нет. Хирурги под термином «размозжение почки» понимают самые разнообразные ситуации [5, 7, 11, 12]. При этом порой удаляют почки, которые могли быть сохранены. В таких случаях происходит гипердиагностика в пользу диагноза размозженной почки [4, 6, 8, 14, 15, 18].

При выявлении образовавшихся при разрыве почки фрагментов, жизнеспособность которых вызывает сомнения, сторонники раннего оперативного лечения предпочитают удалять почку, так как полагают, что попытки сохранения бесперспективны. A.F. Morey и соавт. [18] и M. Kikuchi и соавт. [15] предпочитают производить восстановительную операцию на почке через 48–72 ч после травмы, мотивируя это тем, что в условиях продолжающегося кровотечения операция становится технически сложной, а через указанные сроки происходит четкая демаркация нежизнеспособных сегментов и уменьшается объем интраоперационной кровопотери.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Травмы почек с субкапсулярным разрывом и околопочечной урогематомой должны быть оперированы в целях профилактики тяжелых осложнений в отдаленном периоде. В неясных случаях у детей с диагнозом размозжения почки операцией выбора может быть двухэтапная органосохраняющая операция.

About the authors

Anatoly E. Solovyov

Author for correspondence.
Email: beerzombie@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8785-3628

Dr. Sci. (Med.), Professor

References

Supplementary files