Application of Multiple Organ Dysfunction Scoring Systems in Children: Do Physicians Really Need Them?

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Впервые обоснование необходимости комплексной оценки особенностей течения заболевания при прогнозировании выживаемости было представлено Флоренс Найтингейл в 1863 г. [1, 2]. Первоначально прогнозирование результатов при критических заболеваниях основывалось лишь на субъективном суждении врачей, однако с появлением первых отделений интенсивной терапии возникла необходимость в верификации пациентов группы высокого риска, в разработке количественных клинически значимых суррогатных маркеров результатов для оценки эффективности терапии. За последние 100 лет было предложено множество оценочных систем для определения степени тяжести состояния, выраженности явлений полиорганной дисфункции (ПОД), оценки эффективности вмешательств и прогнозирования исхода процесса заболевания, однако вопрос об их достоверности и целесообразности применения в рутинной практике для принятия обоснованного клинического решения у пациентов, нуждающихся в лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), остается дискутабельным [3, 4]. Для верификации степени тяжести патологического процесса в оценочные системы обычно включают клиническую информацию о состоянии здоровья на текущий момент, что позволяет оценить вероятность длительного лечения в стационаре и уровень летальности [3].

С увеличением расходов систем здравоохранения и дефицита коек в ОРИТ системы оценки степени выраженности ПОД могут стать незаменимым инструментом в руках врачей-интенсивистов, позволяющим стратифицировать пациентов группы риска с целью оценки необходимости лечения в ОРИТ, что позволит избежать необоснованных затрат экономических и материально-технических ресурсов, предотвратить развитие синдрома эмоционального выгорания у медицинского персонала [4].

В последние годы проведены многочисленные исследования по использованию различных шкал для оценки степени выраженности ПОД у детей, которые позволили установить превосходную прогностическую точность педиатрической шкалы SOFA (рSOFA) по сравнению с критериями синдрома системной воспалительной реакции, который не имел специфических отличий для идентификации детей с инфекцией и высоким риском смерти [5]. В частности, установлено, что летальность при сепсисе и септическом шоке у детей не были ассоциированы с длительностью синдрома ПОД, в то время как число пораженных систем оказалось достаточно точным предиктором смертельного исхода [6]. В 2024 г. общество критической медицины США (Society of Critical Care Medicine) на основании заключения экспертной группы рекомендовало диагностировать сепсис у детей с инфекцией, если оценка по шкале Phoenix Sepsis Score составляет два и более баллов, что указывает на потенциально опасную для жизни органную дисфункцию [7].

В то же время анализ данных зарубежной и отечественной литературы свидетельствует об отсутствии публикаций, посвященных анализу мнения врачей анестезиологов-реаниматологов педиатрических ОРИТ о необходимости применения шкал оценки тяжести органной дисфункции у детей в клинической практике, что стало основанием для настоящего исследования.

Цель исследования — проанализировать мнение врачей — анестезиологов-реаниматологов педиатрических отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Российской Федерации о необходимости применения шкал оценки степени выраженности полиорганной недостаточности (ПОН) в клинической практике и их использования в условиях современных реалий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования — обсервационное, неконтролирумое исследование, включаюшее в себя три этапа. На первом этапе был проведен анализ доступных источников литературы для верификации наиболее часто используемых шкал органной дисфункции в детских отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Материалы были получены из баз данных Elsevier, Google Scholar, PubMed и eLibrary за период с 2016 по 2024 г. В процессе поиска использовали ключевые слова: «дети», «интенсивная терапия», «шкала», «органная недостаточность», «отделение интенсивной терапии», «валидация», «pediatric», «intensive care», «scale», «multiple organ failure», «intensive cate unit», «validation». На основании экспертного анализа источников был создан перечень прогностических шкал для оценки степени выраженности ПОД, используемых в педиатрических ОАРИТ.

На втором этапе исследования был сформирован список самых востребованных и валидированных шкал ПОД у детей, вошедший в анкету-опросник, которая включала в себя 17 вопросов, отражающих особенности профессиональной деятельности респондента и его мнение о целесообразности применения шкал оценки степени выраженности ПОД в рутинной практике педиатрических ОРИТ. Анкета была создана с учетом рекомендаций по дизайну и конструированию анкет для сбора информации среди сотрудников сферы здравоохранения и пациентов [8]. Распространение анкеты и добровольное анонимное анкетирование проводилось с использованием ресурсов сайта Ассоциации детских анестезиологов-реаниматологов России.

На третьем этапе исследования данные опроса были собраны через онлайн-приложение Google Forms и проанализированы с помощью программы Microsoft Excel (2019).

Описательные характеристики выражены в виде частот и процентов, ответы на открытые вопросы были сгруппированы по основным качественным параметрам. Сравнительный анализ качественных данных проводили с использованием критерия χ² Пирсона (Microsoft Excel, версия 2.93).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В анонимном анкетировании приняли участие 230 респондентов, 218 (94,8%) из них — врачи — анестезиологи-реаниматологи педиатрических и неонатальных ОАРИТ различного уровня, 12 респондентов были представлены научными сотрудниками и врачами непрофильных отделений. Подавляющее большинство участников опроса были сотрудниками областных клинических больниц — 89 (38,7 %), 77 (33,5%) врачей городских клинических больниц, 32 (13,9%) анестезиолога-реаниматолога — представителями центральных районных больниц, 32 (13,9%) человека — работниками федеральных государственных бюджетных учреждений. Сорок три респондента были заведующими ОАРИТ, 20 человек имели ученую степень кандидата и 11 — степень доктора медицинских наук. У 160 (69,6%) участников опроса профессиональный стаж составил более 10 лет, 28 врачей имели стаж менее 5 лет и у 42 человек — в диапазоне 5–10 лет.

Установлено, что врачам известны 10 шкал оценки степени выраженности ПОН у детей (≈2,1 на респондента), хотя не все из них применяются (рис. 1). Наиболее известными и чаще используемыми были оценочные системы qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment), nSOFA (neonatal Sequential Organ Failure Assessment), NEOMOD (Neonatal Multiple Organ Dysfunction), pSOFA (Sequential Organ Failure Assessment) и Phoenix Sepsis score. Редко применяют в клинической практике шкалы TRIPS (Transport Risk Index of Physiologic Stability), PRISM-III (Pediatric Risk of Mortality Score III) и APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation).

 

Рис. 1. Осведомленность врачей о наличии шкал оценки полиорганной дисфункции у детей и частота их использования в практической деятельности (n = 230).

Fig. 1. Awareness of multiple organ dysfunction scoring systems in children and frequency of their use in clinical practice (n = 230).

 

Максимальная степень приверженности была характерна для шкалы pSOFA, у остальных оценочных систем она находилась в диапазоне 6–43%. Обращает на себя внимание, что 4 респондента отметили отсутствие практики применения шкал оценки тяжести ПОД в своей деятельности. В 96,6% случаев основной причиной применения оценочных систем был высокий риск развития летального исхода на основании клинического опыта врача и только в трех случаях — это стандартная операционная процедура. Чаще всего (54%) формализованная оценка тяжести ПОД осуществлялась один раз в сутки. Эпизодическая оценка (один раз в несколько суток) имела место в 27,4% случаев, чаще всего это относилось к шкале qSOFA (44 из 76 использований). В 10% случаев оценка тяжести ПОН не фиксировалась в медицинской документации. Частота оценки по шкалам ПОН два и более раза в сутки была отмечена 33 (18,6%) респондентами, которые являлись представителями областных клинических больниц и федеральных учреждений. Регулярное применение шкал оценки степени выраженности ПОН было характерно всего лишь для 77 (33,5%) респондентов.

Наличие региональной или локальной регламентации, использования шкал оценки тяжести органной недостаточности, отметили чуть более трети респондентов — 87 (35,5%) человек. В то же время следует отметить, что практически все участники опроса (97,8%) отмечают необходимость использования этого инструмента. Против использования шкал в рутинной практике было 5 респондентов, которые являются врачами центральных районных больниц со стажем работы менее 5 лет. Субъективное мнение респондентов о достоверности используемых шкал оценки тяжести ПОН представлена на рис. 2. Ни одну из указанных шкал не считают достоверной 11 респондентов (4,78%).

 

Рис. 2. Достоверность шкал оценки полиорганной дисфункции у детей по мнению респондентов (n = 230).

Fig. 2. Perceived reliability of multiple organ dysfunction scoring systems in children according to respondents (n = 230).

 

На основании данных рис. 2 можно утверждать, что, по мнению большинства респондентов, практически все представленные шкалы являются недостаточно достоверными и целесообразность их применения в практической деятельности представляется сомнительной, за исключением шкал рSOFA и qSOFA.

Все эти сомнения находят отражение в вопросе на ответ — «На что вы ориентируетесь при выборе тактики интенсивной терапии у больного с полиорганной недостаточностью?». Вариант ответа «на собственный клинический опыт» выбрали 125 (54,4%) специалистов, «на шкалы оценки тяжести состояния» — 105 (45,6%). Таким образом, респонденты не продемонстрировали тенденции к целесообразности использования шкал оценки ПОД при выборе тактики интенсивной терапии χ² = 3,48 (df = 129, р = 0,063).

Мы предположили, что отсутствие желания использовать шкалы для оценки ПОД может быть связано со стажем профессиональной деятельности или уровнем медицинской организации, где работает респондент (табл. 1 и 2), однако эти факторы также не в полной мере могут объяснить сложившуюся ситуацию.

 

Таблица 1. Выбор тактики лечения с использованием шкал полиорганной дисфункции (ПОД) в зависимости от профессионального стажа

Table 1. Choice of treatment strategy using multiple organ dysfunction (MOD) scoring systems depending on professional experience

Профессиональный стаж	Использование шкал ПОД при выборе тактики терапии	Отказ от шкал ПОД при выборе тактики терапии	Достоверность
Менее 5 лет, n	12	16	χ2 = 0,143; df = 27; р = 0,076
5–10 лет, n	21	21	χ2 = 0; df = 41; р = 1,0
Более 10 лет, n	67	80	χ2 = 3,20; df = 146; р = 0,074

 

Таблица 2. Зависимость между уровнем медицинской организации и выбором тактики лечения с использованием шкал полиорганной дисфункции (ПОД)

Table 2. Relationship between the level of medical institution and the choice of treatment strategy using multiple organ dysfunction (MOD) scoring systems

Медицинская организация	Использование шкал ПОД при выборе тактики терапии	Отказ от шкал ПОД при выборе тактики терапии	Достоверность
Центральная районная больница, n	12	20	χ2 = 4,00; df = 31; р = 0,046
Городская больница, n	31	46	χ2 = 5,84; df = 76; р = 0,016;
Областная клиническая больница, n	46	43	χ2 = 0,20; df = 88; р = 0,650
Федеральные учреждения, n	15	17	χ2 = 0,25; df = 31; р = 0,618

 

В частности, стаж работы анестезиолога-реаниматолога не определяет степень приверженности врача к применению шкал ПОД при выборе лечебной тактики (табл. 1). Анализ ассоциированности уровня медицинской организации с выбором тактики лечения на основе учета данных шкал ПОД представлен в табл. 2.

Данные табл. 2 позволяют утверждать, что выбор тактики лечения в медицинских организациях первого и второго уровней достоверно чаще осуществляется без учета оценок по шкалам ПОД, хотя и в учреждениях третьего уровня использование шкал степени выраженности ПОД при выборе тактики лечения также не всегда является приоритетным.

ОБСУЖДЕНИЕ

В рамках исследования впервые был проведен анализ мнения специалистов педиатрических ОАРИТ Российской Федерации по частоте применения отдельных шкал оценки тяжести органной недостаточности у детей и новорожденных.

Максимально известна и востребована в настоящее время система оценки риска развития критического состояния, известная как шкала qSOFA, о которой заявляет большинство респондентов, однако в клинической практике ее используют относительно редко, и у педиатрических анестезиологов-реаниматологов остаются сомнения в целесообразности ее применения, поскольку она не предназначена для использования у детей. Педиатрические варианты данной шкалы находятся на стадии оценки валидности во всех странах мира, в то время как в Российской Федерации официально рекомендуемый вариант и данные о ее клинической значимости отсутствуют [5, 9, 10].

Нельзя не отметить, что использование шкалы qSOFA сопряжено с определенными ограничениями. Во-первых, она не предназначена для оценки степени выраженности ПОД, во-вторых, не обладает высокой чувствительностью (от 37 до 70%) при прогнозировании летального исхода и, в-третьих, она в большей степени предназначена для идентификации пациентов, которым может потребоваться длительное лечение в ОРИТ, независимо от исхода [9, 10]. Кроме того, имеется несколько ее вариантов, отличающихся используемыми переменными [9].

Все это свидетельствует о том, что перед ее внедрением в отечественную клиническую практику необходимо выбрать наиболее приемлемый для российских условий вариант, который можно будет использовать во всех медицинских организациях, независимо от уровня материально-технического оснащения. Нас настораживает также то, что регулярно используют шкалы оценки тяжести ПОН только треть анкетируемых врачей, при этом при принятии клинического решения в большинстве случаев они преимущественно ориентируются на собственный клинический опыт.

Наиболее вероятной причиной явного несоответствия между информированностью врачей о наличии педиатрических шкал оценки тяжести состояния и их применением в рутинной клинической практике является недостаточное количество официально утвержденных клинических рекомендаций по лечению критических состояний у детей.

Ограничение исследования

Ограничение исследования состояло в гетерогенности исследуемого состава врачей, работающих как в педиатрических, так и в неонатальных ОРИТ, и в том, что полученные данные являются отражением только лишь субъективного мнения респондентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Педиатрические шкалы оценки тяжести ПОН регулярно используют только 77 (33,5%) респондентов. Наиболее востребована у детских анестезиологов-реаниматологов непредназначенная для оценки выраженности ПОД и невалидизированная в отечественных педиатрических ОРИТ шкала qSOFA.

Достоверность всех представленных шкал для оценки ПОД у детей достаточно сомнительна, в большинстве случаев основанием для их использования является не определение дальнейшей тактики лечения, а высокий риск летального исхода.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. П.И. Миронов — подготовка анкеты, обобщение и статистический анализ первичных данных, написание статьи; Ю.С. Александрович, С.М. Степаненко — формулирование идеи и дизайна исследования, редактирование рукописи; К.В. Пшениснов — подготовка анкеты, редактирование рукописи; А.В. Трембач — набор и анализ первичных данных. Авторы одобрили версию для публикации, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 6 от 17.10.2024). Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия до включения в исследование. Протокол исследования размещен на https://babyanesthesia.ru, дата размещения: 03.12.2024.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента: член редакционной коллегии и приглашенный редакцией специалист по теме статьи.

ADDITIONAL INFO

Author contributions: P.I. Mironov: data curation, formal analysis, writing — original draft; Yu.S. Alexandrovich, S.M. Stepanenko: conceptualization, methodology, writing — review & editing; K.V. Pshenisnov: data curation, writing — review & editing; A.V. Trembach: investigation, formal analysis. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the local Ethics Committee of Bashkir State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Protocol No. 6 dated October 17, 2024). All participants provided written informed consent prior to inclusion in the study. The study protocol was published at https://babyanesthesia.ru, December 3, 2024.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability: All data generated during this study are available in this article.

Provenance and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. Two external reviewers, a member of the editorial board and invited by the editorial board as specialists on the topic of the article.

About the authors

Petr I. Mironov

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: mironovpi@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9016-9461
SPIN-code: 5617-6616

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Россия, Ufa

Yuri S. Alexandrovich

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: jalex1963@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2131-4813
SPIN-code: 2225-1630

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Россия, Saint Petersburg

Sergey M. Stepanenko

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: steven54@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5985-4869
SPIN-code: 1046-9206

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Россия, Moscow

Konstantin V. Pshenisnov

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: Psh_K@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1113-5296
SPIN-code: 8423-4294

MD, Dr. Sci. (Medicine), Associate Professor

Россия, Saint Petersburg

Anton V. Trembach

Kuban State Medical University

Email: trembach@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-4968-5296
SPIN-code: 4396-6261
Россия, Krasnodar

References

Supplementary files