Results of treatment for the posttraumatic neuropathies of peripheral nerves of the upper limb in children

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Повреждение периферических нервов (ППН) как сопутствующее поражение у пациентов с травмой верхней конечности до сих пор остается малоизученным, несмотря на его неудовлетворительные долгосрочные последствия. По результатам анализа Регистра травм Центральной Европы T. Huckhagel и соавт. [1] установили, что из 50 тысяч пациентов с тяжелыми травмами 3,3 % имели повреждения периферических нервов верхних конечностей. Частота встречаемости ППН при травмах верхней конечности, по данным литературы, составляет 16,9 на 100 000 человек в США [2], 13,9 — в Швеции [3], 7,9 — в Южной Корее [4].

Повреждения периферических нервов в большей степени наблюдаются у взрослых пациентов (старше 18 лет), так как их образ жизни и условия труда более травмоопасны нежели ежедневная активность у детей. По данным M. Aman и соавт. [5] распространенность ППН у педиатрических пациентов составила 5,7 % от числа взрослых с аналогичными травмами [5]. Наиболее часто повреждаются пальцевые нервы, затем локтевой, срединный и лучевой нервы по мере убывания. Основными причинами ППН являются воздействия колюще-режущими предметами, переломы костей и ятрогенные повреждения, которые в последнее время увеличивают свою долю в структуре этого вида травм [5–12].

Повреждения нервов бывают полные и частичные, локализованные и протяженные по длине. В настоящее время общепризнана классификация повреждений нервов по Seddon – Sunderland, однако для клинической практики эта классификация неудобна, так как достоверно идентифицировать, какие структуры нервного волокна повреждены, можно только при гистологическом исследовании. Все механизмы повреждения нервов можно разделить на 4 группы: 1) нарушение целостности нерва; 2) растяжение нерва; 3) компрессия нерва; 4) контузия нерва [13]. Диагностика ППН производится с помощью: клинического осмотра, ультразвукового исследования (УЗИ), электронейромиографии (ЭНМГ).

В настоящее время публикации на тему посттравматических нейропатий конечностей у детей крайне немногочисленны. Большинство из них принадлежит зарубежным авторам. В нашем исследовании отражены результаты лечения детей с посттравматическими нейропатиями периферических нервов, проведены их оценка и анализ.

Цель — оценить результаты лечения детей с повреждениями периферических нервов верхней конечности и установить зависимость восстановления функции верхней конечности от срока, прошедшего с момента травмы до операции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В отделении микрохирургии Детской городской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова г. Москвы за период с 2017 по 2021 г. было пролечено 114 детей с повреждениями периферических нервов верхней конечности (срединный, локтевой и лучевой нервы). Из них 85 мальчиков и 29 девочек. Проведен ретроспективный анализ результатов их лечения. Из медицинской документации были взяты следующие данные: возраст, пол, срок с момента травмы до оперативного лечения, уровень повреждения, тип оперативного вмешательства, причина и механизм повреждения, послеоперационное восстановление двигательной и чувствительной функции нервов.

Критерии включения:

• возраст 5–17 лет;
• период наблюдения с 2017 по 2021 г.;
• диагноз — «повреждение локтевого, срединного или лучевого нервов».

Критерии исключения:

• сочетанные травмы сосудов, так как это могло в дальнейшем повлиять на восстановление нервов;
• пальцевые и ладонные нервы.

Пациенты изначально были разделены на 2 группы: операция по восстановлению нерва в остром периоде — до 14 дней, и в отсроченном периоде — более 14 дней.

Для более детальной оценки результатов лечения детей в разные сроки пациенты были разделены еще на 4 группы с разными сроками от момента травмы до оперативного лечения. Такое разделение было обусловлено сроками и прогнозом лечения, которые описывает ряд авторов у взрослых. Так, при операции на нерве в срок до 3 мес. с момента повреждения можно было ожидать благоприятный исход более чем у 75 % пациентов, в срок от 3 до 6 мес. благоприятный исход возможен лишь у 50 %, а в срок от 6 до 12 мес. только у 25 %, и если срок с момента травмы до операции превышает 12 мес., то вероятность восстановления функции нерва ничтожно мала [14–17]. Следовательно, чтобы иметь возможность сравнивать и были аналогично сформированы 4 группы: до 3 мес., от 3 до 6 мес., от 6 до 12 мес. и более 12 мес. с момента травмы соответственно.

В литературе встречаются данные о восстановлении функции нервов в зависимости от возраста, и пороговой точкой является возраст 11 лет, после которого функциональный исход восстановления нерва менее благоприятен [5, 9, 12]. В связи с этим вся выборка разделена на 2 группы в зависимости от возраста: младше 11 лет и 11 лет и старше.

Известна следующая зависимость: чем больше расстояние от уровня повреждения до дистально расположенных мышц, тем больше времени понадобится аксонам для регенерации и, тем самым, функциональный исход будет менее благоприятным. В соответствии с этим пациенты были разделены на 4 группы — повреждение нерва на уровне кисти, на уровне от запястья до средней трети предплечья, на уровне от средней трети предплечья до локтевого сгиба и на уровне выше локтевого сгиба.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинический осмотр

Клиническая оценка моторных функций нервов при их повреждении заключалась в определении следующих симптомокомплексов. Для лучевого нерва — отсутствие разгибания кисти и пальцев и отсутствие отведения 1-го пальца; для локтевого нерва — отсутствие сгибания 4-го, 5-го пальцев и отведение/приведение 2–5-го пальцев; для срединного нерва — отсутствие сгибания 1–3-го пальцев и отсутствие противопоставления 1-го пальца. Чувствительность определялась в соответствии с областью иннервации кисти (рис. 1).

 

Рис. 1. Схема чувствительной иннервации кисти. Объяснения в тексте: U — локтевой нерв; M — срединный нерв; R — лучевой нерв

Fig. 1. Scheme of sensitive innervation of the hand: U — ulnar nerve; M — median nerve; R — radial nerve

 

Для оценки чувствительной функции нервов использовали тест дискриминационной двухточечной чувствительности (тест Вебера) и шкалу Григоровича [18] (рис. 2, табл. 1) Полное восстановление чувствительности определялось как восстановление нормальных значений двухточечной дискриминации (до 5 мм) при отсутствии парестезии, которое было равно по шкале Григоровича S4–S5.

 

Рис. 2. Определение дискриминационной двухточечной пробы (тест Вебера)

Fig. 2. Definition of a discriminatory two-point test (Weber test)

 

Таблица 1. Описание шкалы чувствительности (S)

Table 1. Sensitivity scale (S)

Балл оценки чувствительности	Описание ощущений пациента при исследовании
S0	Анестезия
S1	Грубое снижение чувствительности (ощущение уколов как незначительных прикосновений)
S2	Гипестезия с гиперпатией (извращение чувствительности, неадекватная реакция на стимул)
S3	Выраженное снижение чувствительности (ощущение уколов, как тупых прикосновений), уменьшение гиперпатии
S4	Незначительная гипестезия (ощущение уколов, однако хуже, чем на участках с сохранной иннервацией)
S5	Нормальная чувствительность

 

Для оценки двигательной функции исследовали объем активных движений конечности по шкале Григоровича [18] (табл. 2). Полное восстановление двигательной функции определялось как полный объем активных движений в каждом суставе без снижения силы и оценивалось по шкале Григоровича M4–M5.

 

Таблица 2. Описание шкалы двигательной функции (M)

Table 2. Motor function scale (M)

Балл оценки двигательной функции	Описание выполняемых движений
M0	Отсутствие сокращений мышц
M1	Едва заметные сокращения мышц
M2	Отчетливые сокращения мышц без движений в суставах
M3	Слабые движения в суставах с преодолением гравитации (полезная степень восстановления)
M4	Полный объем движений в суставе с преодолением небольшого сопротивления
M5	Полный объем движений с преодолением сопротивления, которое аналогично здоровой симметричной мышце

 

Электромиографическое исследование

Фундаментально важное значение в современной диагностике повреждений нервов играет игольчатая электромиография (ЭМГ). Данное исследование позволяет получить объективные данные о нарушениях двигательной функции нервов и за счет оценки степени денервации различных мышц позволяет судить об уровне и давности повреждения нерва. В отличие от ЭНМГ клинико-неврологическое исследование требует хорошей кооперации пациента, его субъективной оценки чувствительности и демонстрации функции конечности. Однако весомыми недостатками электромиографии являются невозможность определить точное место повреждения и оценить анатомическую структуру ствола нерва и его взаимоотношение с окружающими тканям [19, 20].

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — метод, позволяющий компенсировать недостатки ЭМГ. Согласно данным литературы, современные УЗИ-аппараты экспертного класса с высоким разрешением позволяют дифференцировать анатомические структуры размерами менее 1 мм [21]. Тем не менее данный метод является операторозависимым и требует большого опыта и мастерства исследователя, а также нуждается в клинико-диагностическом сопоставлении [22, 23].

Оперативные вмешательства

Пациентам в зависимости от сроков с момента травмы и интраоперационных находок выполняли следующие оперативные вмешательства:

1. Первичный, первично-отсроченный шов и вторичный шов нерва.

Во время операции выполнялась ревизия. Деликатно мобилизовали проксимальную и дистальную культи поврежденного нерва, при необходимости рубцово-измененные концы культей нерва иссекали до здоровых тканей. При отсутствии натяжения под операционным микроскопом выполняли эпиневральный шов нитью Dafilon, Prolen 8/0-9/0.

2. Невролиз.

Зачастую данную операцию проводили пациентам, у которых в анамнезе были переломы костей верхней конечности, с последующей закрытой или открытой репозицией и металлоостеосинтезом. Ствол нерва аккуратно и деликатно освобождали от рубцовых сращений, а также делали инъекционную пробу — при отсутствии внутриствольных рубцов операция завершалась.

3. Аутоневральная пластика.

В тех случаях, когда после иссечения неврокультей нервов образовывался диастаз, не позволяющий сблизить концы нерва без натяжения, выполняли его аутоневральную пластику вставками из кожного икроножного нерва. Забор нерва проводили из доступа в нижней трети голени параллельно ахиллову сухожилию. Нерв с помощью стриппера выделяли и отсекали на уровне верхней трети голени. Вставки формировали с учетом сопоставления пучков, а количество определялось толщиной нервного ствола. Вставки фиксировали нитью Prolen/Dafilon 8/0-9/0.

Послеоперационный период

Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнялась иммобилизация конечности в гипсовом лонгете на минимальный срок 2 нед. при изолированном повреждении в физиологическом положении или сгибании соответствующего сустава при шве нерва и разгибания близлежащего сустава при аутоневральной пластике. Проводилась антибактериальная терапия и физиотерапия. При наличии сопутствующих повреждений срок иммобилизации мог удлиняться. После выписки пациентам рекомендовалось посещение реабилитационного центра для разработки движений, электро- и магнитомиостимуляции, а также наблюдение невролога и нейротропная лекарственная терапия.

Пациенты наблюдались в сроки 6–12 и более 18 мес. с выполнением ЭМГ- и УЗИ-контроля и заполнением опросников.

Опросник QuickDash

Для оценки субъективных ощущений был использован опросник QuickDash, которым могут пользоваться самостоятельно пациенты в возрасте 8–9 лет, пациенты младше этого возраста заполняли опросник при помощи родителей.

Статистическая обработка

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 2.8.8 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро – Уилка или критерия Колмогорова – Смирнова. Учитывая отсутствие нормального распределения, количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q₁; Q₃]. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна – Уитни. Для сравнения трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, использовали критерий Краскела – Уоллиса, апостериорные сравнения — с помощью критерия Данна с поправкой Холма. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10).

Для каждого пациента была создана индивидуальная карточка для удобства сбора информации и дальнейшей ее цифровизации и обработки. Общие данные выборки представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Сводные данные пациентов, n = 114

Table 3. Summary data of patients, n = 114

Показатель	Me	Q1; Q3	min	max
Время с момента операции, месяцы	37	19; 60	5	102
Время с момента травмы, месяцы	0	0; 4	0	18
Возраст, лет	12	9; 15	5	17
Опросник QuickDash после операции, балл	3	3; 8	0	28
ДДТП после операции, мм	3	3; 4	2	6
S после операции, балл	5	4; 5	3	5
M после операции, балл	5	4; 5	3	5
Время достижения удовлетворительных результатов, месяцы	12	9; 13	6	15

Примечание. ДДТП — дискриминационная двухточечная проба, S — шкала чувствительности, M — шкала двигательной функции.

Note. DDTP — discriminatory two-point test, S — sensitivity scale, M — motor function scale, Age, years

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Группы до 14 дней и более 14 дней

Пациенты были разделены на 2 группы, в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы до оперативного вмешательства: 1-я группа — оперативное вмешательство до 14-го дня (выполнение первичных швов); 2-я группа — более 14 дней (выполнение вторичных швов, невролиз, аутоневральная пластика). В 1-й группе было 54 пациента, во 2-й группе — 60. Пациенты сравнивались по полу и возрасту — статистически значимых различий не обнаружено (p < 0,05), группы сопоставимы, используемый метод: хи-квадрат Пирсона.

Проведен анализ результатов лечения детей, различий в группах до 14 дней и более 14 дней не обнаружено (p > 0,05), используемый метод: U-критерий Манна – Уитни (рис. 3).

 

Рис. 3. Соотношение по полу и возрасту пациентов 1-й и 2-й групп

Fig. 3. Gender and age ratio of groups 1 and 2

 

Группы до 3 мес. с момента травмы, от 3 до 6 мес., от 6 до 12 мес. и более 12 мес.

Для определения наибольшего срока от момента травмы до оперативного вмешательства, при котором возможно достижение удовлетворительного результата лечения, пациенты были поделены на 4 группы: до 3 мес., от 3 до 6 мес., от 6 до 12 мес. и более 12 мес. Такие сроки были выбраны исходя из работ, посвященных повреждениям периферических нервов у взрослых: в эти сроки достигаются различные результаты лечения. В табл. 4 представлены сводные данные. При этом видно, что отсутствуют различия в результатах лечения детей с разными сроками. Статистически значимых различий выявлено не было (p > 0,05), используемый метод: критерий Краскела – Уоллиса (рис. 4).

 

Рис. 4. Сравнение результатов лечения детей в различные сроки с момента травмы до оперативного лечения

Fig. 4. Comparison of the results of treatment for children at different times from the moment of injury to surgical treatment

 

Таблица 4. Сравнение результатов лечения детей в различные сроки с момента травмы до оперативного лечения

Table 4. Comparison of the results of treatment for children at various times from the moment of injury to surgical treatment

Показатели	Категории	Me	Q1; Q3	n	p
Опросник QuickDash после операции, балл	0–3 мес.	3	3; 6	84	0,287
	4–6 мес.	6	3; 8	14
	7–11 мес.	1	0; 5	6
	Более 12 мес.	4	3; 6	10
ДДТП после операции, мм	0–3 мес.	3	3; 4	84	0,454
	4–6 мес.	3	3; 4	14
	7–11 мес.	4	3; 4	6
	Более 12 мес.	4	3; 4	10
S после операции, балл	0–3 мес.	5	4; 5	84	0,514
	4–6 мес.	5	4; 5	14
	7–11 мес.	5	4; 5	6
	Более 12 мес.	4	4; 5	10
M после операции, балл	0–3 мес.	5	4; 5	84	0,283
	4–6 мес.	5	5; 5	14
	7–11 мес.	5	5; 5	6
	Более 12 мес.	4	4; 5	10

Примечание. ДДТП — дискриминационная двухточечная проба, S — шкала чувствительности, M — шкала двигательной функции.

Note. DDTP — discriminatory two-point test, S — sensitivity scale, M — motor function scale.

 

Группы в зависимости от уровня повреждения

Важным моментом являются ожидаемые худшие результаты лечения проксимальных повреждений периферических нервов. Были сформированы 4 группы пациентов в зависимости от уровня повреждения нерва: на уровне кисти, до средней трети предплечья, от средней трети предплечья и до локтевого сгиба, выше локтевого сгиба. У детей в нашем исследовании статистически значимых различий в зависимости от уровня повреждения также не выявлено, используемый метод: критерий Краскела – Уоллиса (рис. 5).

 

Рис. 5. Сравнение результатов лечения детей с разными уровнями травмы

Fig. 5. Comparison of the results of treatment for children with different levels of trauma

 

Оценка в зависимости от возраста пациента

По данным литературы, у детей в возрасте младше 11 лет результаты лечения оказываются лучше, чем у детей более старшего возраста. В нашем исследовании значимых различий в результатах лечения получено не было, за исключением чувствительности. В возрасте до 11 лет результаты восстановления чувствительности были лучше, используемый метод: U-критерий Манна – Уитни (табл. 5, рис. 6).

 

Таблица 5. Сравнение результатов лечения детей в зависимости от возраста

Table 5. Comparison of the results of treatment for children depending on age

Показатели	Категории	Me	Q₁; Q₃	n	p
Dash после операции, балл	менее 11 лет	3	3; 6	54	0,139
	более 11 лет	5	3; 8	60
ДДТП после операции, мм	менее 11 лет	3	3; 4	54	0,420
	более 11 лет	4	3; 4	60
S после операции, балл	менее 11 лет	5	4; 5	54	0,008*
	более 11 лет	4	4; 5	60
M после операции, балл	менее 11 лет	5	4; 5	54	0,609
	более 11 лет	5	4; 5	60

Примечание. ДДТП — дискриминационная двухточечная проба, S — шкала чувствительности, M — шкала двигательной функции, *p < 0,05.

Note. DDTP — discriminatory two-point test, S — sensitivity scale, M — motor function scale, *p < 0,05.

 

Рис. 6. Сравнение результатов лечения детей в зависимости от возраста

Fig. 6. Comparison of the results of treatment for children depending on age

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что результаты лечения детей с повреждениями периферических нервов значительно отличаются от тех, которые наблюдаются у взрослых. Это может быть связано с несколькими обстоятельствами: 1) более высокий регенераторный потенциал у детей, так как скорость роста аксона составляет 2–4 мм в сутки у детей, в то время как у взрослых ~1 мм; 2) меньшая длина конечностей, а значит меньшее расстояние, которое необходимо преодолеть аксону; 3) пластичность центральной нервной системы, которая имеет способность перестраиваться к новой анатомии после травмы и реконструктивных операций. Этот факт еще предстоит доказать в исследованиях регенерации нервных волокон у детей. Остается открытым вопрос о возможности стимуляции и улучшении регенерации нервных волокон с помощью различных факторов роста и воздействия физических факторов.

Рассмотрим некоторые клеточные механизмы обеспечения регенерации периферических нервов. Ключевую роль в поддержании функции нервов играют не нейроны, а вспомогательные клетки. Одними из таких являются шванновские клетки, которые покрывают аксоны миелиновой оболочкой и обеспечивают питание нерва путем выделения ряда веществ, таких как, например, фактор роста нервов (nerve growth factor — NGF) [24]. В случае демиелинизации, как например, при длительной хронической компрессии нерва, шванновские клетки повышают свой метаболизм для обеспечения ремиелинизации [25]. Функциональный исход восстановления поврежденного нерва зависит от медленного процесса регенерации и геометрически корректного расположения и сопоставления аксонов [26].

Чем более дистально локализовано повреждение нерва, тем более вероятно быстрое и полное его восстановление. Проксимальные повреждения нервов вблизи тел нейронов в рогах спинного мозга часто запускают их запрограммированную гибель. Длина диастаза между проксимальным и дистальным концами нерва также обратно пропорциональна вероятности успешного его восстановления [27]. На пути роста аксонов могут возникать препятствия, в частности, рубцовая ткань и связи между окружающими клетками и межклеточным веществом. В области конуса роста нерва выделяются протеолитические ферменты и активатор плазминогена для освобождения пространства от подобных препятствий [28].

Таким образом, в организме человека предусмотрен ряд адаптивных механизмов регенерации нервов без дополнительных воздействий извне. Однако наша работа посвящена случаям повреждений периферических нервов, требующих восстановления их целостности оперативным путем. В контексте хирургического восстановления структуры нерва существует ряд общепринятых методик. Наиболее распространенная из них — нейрорафия, или шов нерва. Данный метод применим в случае диастаза между концами поврежденного нерва до 5 мм. В случае сшивания нерва при большем диастазе его концов, увеличивается натяжение в области шва, а это, в свою очередь, может привести к осложнениям — несостоятельности шва нерва, а также, при длительной иммобилизации конечности, — к развитию контрактуры [29].

Фибриновый клей — вещество, позволяющее выполнить бесшовное восстановление целостности нерва или, по крайней мере, существенно уменьшить количество эпиневральных швов [30]. Потенциальные преимущества клеящего вещества заключаются в соединении и адаптации поврежденных концов нерва с минимальной дополнительной травматизацией, менее выраженными воспалительными явлениями и, соответственно, минимальными рубцовыми изменениями в области шва. M. Sameem и соавт. [31] собрали и проанализировали 16 литературных источников для обсуждения различий клинического исхода при использовании фибринового клея и сшивания нерва. В результате было выявлено менее выраженное гранулематозное воспаление в группе пациентов, у которых применялся фибриновый клей. Что касается аксональной регенерации, точности соотношения волокон, скорости восстановления нервов, то они в обеих группах оказались сопоставимыми [31].

Метод пластики периферических нервов с помощью аутотрансплантатов считается золотым стандартом восстановления их целостности при повреждениях [32].

На протяжении вот уже многих лет пластика периферических нервов при значительном диастазе их концов доказала свою эффективность и обеспечивает наилучшие результаты лечения пациентов [31]. Однако у метода есть недостатки: необходимость дополнительного хирургического вмешательства в донорской зоне с образованием послеоперационного рубца и нарушением чувствительности, а также ограничения количества доступного пластического материала, потенциальная разница морфологических характеристик аутотрансплантата и реципиентного нерва [33–34].

Альтернативой аутотрансплантации нервов является аллопластика с помощью трупных тканей [35]. Аллотрансплантаты нервов обеспечивают корректное направление их роста, а также содержат донорские шванновские клетки, которые запускают соответствующие молекулярные механизмы регенерации. В то же время пациенты, которым была выполнена аллотрансплантация, нуждаются в приеме системных иммуносупрессивных препаратов (глюкокортикостероидов) в течение 18 мес. с момента операции. В свою очередь, применение иммуносупрессивных препаратов может способствовать развитию оппортунистических инфекций и даже опухолевого процесса [36, 37]. В настоящее время проводится множество исследований в отношении обработанных аллотрансплантатов, которые лишены недостатков, присущих нативным.

В бесклеточных аллотрансплантатах удалены иммунореактивные шванновские клетки и миелин, но сохранена нативная структура нервного волокна, которая содержит необходимые компоненты внеклеточного матрикса, такие как коллаген, ламинин и факторы роста [38].

За последние несколько лет накопились сведения о применении различных кондуитов из биоматериалов, нерассасывающихся и биодеградируемых синтетических. Нервные кондуиты должны обладать гибкостью и достаточной проницаемостью для обмена веществ между регенератом нерва и окружающими тканями. В контексте этого изучается транспорт следующих веществ: коллагена, полигликолиевой кислоты, полимолочной кислоты, полиэстера, хитозана [39, 40]. В последние десятилетия проводились исследования по приданию нервным кондуитам способности стимулировать регенерацию аксонов в случаях протяженных диастазов нервов. Наиболее широко применяемая модификация — это добавление в просвет кондуита вспомогательных клеток. С помощью клеточного воздействия можно создать благоприятную среду для регенерации периферических нервов и, таким образом, способствовать эффективному замещению протяженных дефектов.

Несмотря на все потенциальные преимущества применения клеточной терапии в клинической практике будущего, существует ряд ограничений. Одно из них — безопасность. Необходимо проведение большего количества исследований по изучению возможных сбоев и соответствующих неврологических нарушений, особенно в результате пересадки стволовых клеток. Другое ограничение — необходимый период подготовки аутологических источников вспомогательных клеток.

Таким образом, общемировой опыт включает широкое разнообразие методов лечения пациентов с посттравматическими нейропатиями периферических нервов. Тем не менее за последние годы революционных открытий не сделано, происходит лишь усовершенствование ранее открытых методик. Часть из них успешно применяется и в нашей практике, что отражено в данном исследовании.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основными методами диагностики повреждений периферических нервов у детей остаются клинический осмотр, УЗИ и игольчатая ЭМГ, которые позволяют дать объективную оценку уровня, характера и степени повреждения нерва.

У всех детей, включенных в настоящее исследование, были достигнуты удовлетворительные результаты лечения.

Наиболее полное восстановление чувствительной функции наблюдается у детей, оперированных в возрасте младше 11 лет.

При этом различий в результатах у детей с разными сроками от момента травмы до оперативного вмешательства не выявлено. Учитывая описанные данные настоящего исследования, можно заключить, что срок более 12 мес. с момента травмы ребенка не исключает возможности достижения удовлетворительных результатов реконструктивных оперативных вмешательств на периферических нервах.

В нашем исследовании максимальный срок от момента травмы до оперативного вмешательства с достижением удовлетворительного результата составил 15 мес. Несмотря на очевидный прогресс в лечении детей с повреждениями периферических нервов, ряд целей по достижению идеальных результатов остаются недостигнутыми. Не до конца решены вопросы о профилактике, организации квалифицированной помощи детям с данной патологией.

В современной науке и практике разрабатываются, изучаются и внедряются новые методы. Данный процесс требует времени. Очевидно, что развитие поднятой в данной статье темы будет предметом последующих исследований.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Благодарности. Авторы выражают благодарность сотрудникам отделения микрохирургии — врачам, медицинским сестрам, младшему медицинскому персоналу в лечении и уходе за детьми. Анестезиологической бригаде за обеспечение сбалансированного адекватного пособия по общему обезболиванию.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: А.А. Смирнов — концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, написание текста; В.В. Рыбченок, А.В. Александров — концепция и дизайн исследования, финальная правка статьи; П.В. Гончарук, Л.Я. Идрис — анализ полученных данных, написание текста; Р.А. Хагуров, А.Н. Евдокимов, Н.А. Князева — сбор и обработка материалов.

Источник финансирования. Исследование и публикация осуществлены при поддержке научно-исследовательского проекта московского центра инновационных технологий в здравоохранении.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Авторы получили письменное согласие пациентов (их представителей) на обработку и публикацию персональных данных.

ADDITIONAL INFORMATION

Acknowledgments. Employees of the Department of Microsurgery — doctors, nurses, junior medical staff in the treatment and care of children. Anesthesia team for providing a balanced adequate benefit for general anesthesia.

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Сontribution of each author: A.A. Smirnov — the concept and design of the study, the analysis of the data obtained, the writing of the text; V.V. Rybchenok, A.V. Alexandrov — concept and design of the study, final revision of the article; P.V. Goncharuk, L.Ya. Idris — analysis of the received data, writing of the text; R.A. Khagurov, A.N. Evdokimov, N.A. Knyazeva — collection and processing of materials.

Funding source. The research and publication were carried out with the support of the research project of the Moscow Center for Innovative Technologies in Healthcare.

Competing interests. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information within the manuscript.

About the authors

Alexander A. Smirnov

Pirogov Russian National Research Medical University; Filatov Children’s City Clinical Hospital

Email: smirnov_aan@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-7274-8291
SPIN-code: 4994-9364

postgraduate student; surgeon

Russian Federation, Moscow; Moscow

Vsevolod V. Rybchenok

Filatov Children’s City Clinical Hospital; Research Institute of Clinical Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University

Email: sevasurgeon@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9635-891X
SPIN-code: 2545-8675

Dr. Sci. (Med.), chief research associate of Research Institute of clinical surgery; surgeon of the Department of reconstructive microsurgery

Russian Federation, Moscow; Moscow

Alexander V. Alexandrov

Filatov Children’s City Clinical Hospital

Email: alexmicrosurg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6110-2380
SPIN-code: 5229-0038

head of the Department of reconstructive microsurgery

Russian Federation, Moscow

Pavel V. Goncharuk

Filatov Children’s City Clinical Hospital

Email: gonelpav@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-9560-037X
SPIN-code: 6801-9875

surgeon of the Department of reconstructive microsurgery

Russian Federation, Moscow

Lamiya Ya. Idris

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: idrislamiya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4902-7939
SPIN-code: 1193-7787

postgraduate student of the Department of pediatric surgery

Russian Federation, Moscow

Ruslan A. Khagurov

Filatov Children’s City Clinical Hospital

Email: dr.khagurov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7944-8438

surgeon of the Department of reconstructive microsurgery

Russian Federation, Moscow

Alexander N. Evdokimov

Filatov Children’s City Clinical Hospital

Email: pediatrix@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9113-3612
SPIN-code: 9432-3519

surgeon of the Department of reconstructive microsurgery

Russian Federation, Moscow

Nataliya A. Knyazeva

Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: nata-knya@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-0771-6922

student

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files