Vascular bypass surgery in the treatment of extrahepatic portal hypertension in children (review)

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ) — одна из наиболее частых и опасных причин острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Синдром портальной гипертензии (ПГ) объединяет группу заболеваний, характеризующихся повышением давления в системе воротной вены (ВВ). Наиболее распространенной формой ПГ у детей считается внепеченочная, вызванная блокадой кровотока по стволу ВВ и ее ветвям. По данным различных источников, частота внепеченочной формы среди всех случаев ПГ у детей колеблется в пределах 60–75 % [1–3].

Цель исследования — проанализировать отечественные и зарубежные публикации, посвященные хирургическому лечению ПГ и развитию портосистемной энцефалопатии в послеоперационном периоде.

Систематический поиск проведен в базах данных PubMed, Web of Science, Scopus, MEDLINE, eLibrary, РИНЦ, Cyberleninka. Анализу подвергнуты 345 ссылок, просмотрено 110 статей, отобрано 97 публикаций по хирургическому лечению ПГ.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология ВПГ разнообразна. Описано несколько факторов, предрасполагающих к развитию ПГ [4]. Они подразделяются на три категории: местные факторы, которые могут вызвать повреждение ВВ (катетеризация пупочных сосудов в периоде новорожденности, инфекционные процессы в брюшной полости, ятрогенные повреждения), общие факторы (прокоагулянтный статус) и, реже, пороки развития сосудов. Наиболее распространенная причина — катетеризация пупочной вены в периоде новорожденности. Эта процедура выполняется, по данным различных авторов, у 20–60 % новорожденных при необходимости проведения интенсивной терапии [5]. По мнению A. Di Giorgio и соавт. [2], частота катетеризации пупочной вены тем меньше, чем выше технологический уровень оказания медицинской помощи [2]. Среди инфекционных процессов периода новорожденности, которые могут стать причиной тромбоза ВВ, отмечают пупочный сепсис, омфалит, перитонит и даже остеомиелит. В последние годы относительно большое количество публикаций посвящено роли врожденного дефицита или качественных аномалий антикоагулянтных факторов (антитромбина III, протеина С, протеина S и резистентности к активированному протеину С) в генезе ВПГ [6, 7]. Так, например, в исследовании Grama тромбофилию диагностируют в 35 % случаев у детей c ВПГ [6]. По этой причине дети с ВПГ, особенно те, у которых выявляются сочетанные аномалии и заболевания, должны быть обследованы на наличие наследственных протромботических нарушений: мутацию протромбина 20210 (PTHR), наличие фактора V Лейден (FVL), дефицит генов метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) или метаболические дефекты, такие как гипергомоцистеинемия. Врожденные аномалии (стеноз ВВ, атрезия или агенезия) определяются как причина ВПГ у 14 % пациентов [8–10].

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез ВПГ сложен и обусловлен во многом системными реакциями организма. Окклюзия ВВ индуцирует ряд патофизиологических процессов, приводящих к возникновению гипердинамического типа кровообращения и осложнениям ПГ. Важным признаком ВПГ является формирование варикозных вен пищевода, по которым осуществляется коллатеральный отток крови из портальной системы, и «портальной каверномы» — сети гепатопетальных коллатералей, по которым портальная кровь стремится попасть в печень в обход непроходимого участка ВВ [11–13].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Существует триада классических симптомов ВПГ: кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, спленомегалия, асцит. У 50–80 % детей манифестирующим симптомом считается желудочно-пищеводное кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка [14, 15]. Примерно с такой же частотой обнаруживают спленомегалию и гиперспленизм [5, 14]. У 70 % детей кровотечение из верхних отделов ЖКТ происходит в возрасте до 10 лет [16–18]. Однако совокупная частота варикозных кровотечений продолжает увеличиваться в подростковом возрасте; и как правило повторяются примерно раз в год у детей, не получивших профилактическое лечение [19, 20].

Портальная гипертензионная гастропатия обычно присутствует у детей с ВПГ, но в отличие от взрослых пациентов, редко становится источником значительного кровотечения у детей [21]. Остальные осложнения/симптомы для первичной портальной обструкции достаточно редки. К ним можно отнести минимальную печеночную энцефалопатию, портальную билиопатию, очаговую узловую гиперплазию печени, асцит, отставание детей в физическом развитии [15]. Портальная билиопатия является результатом внешнего механизма компрессии портальной каверномой внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, ишемией и длительной ПГ с развитием коллатералей в области желчевыводящих путей. Чаще наблюдается у взрослых пациентов (80–100 % наблюдений) и гораздо реже у детей с ВПГ (4 % наблюдений) [3, 22, 23]. Гепатопульмональный синдром — редкое, но хорошо известное осложнение ВПГ. В исследовании V. Borkar и соавт. [24] гепатопульмональный синдром выявлен в 13 % (p = 0,001) у пациентов с ВПГ [24].

С другой стороны, в наших наблюдениях [5] у более 700 пациентов с ВПГ гепатопульмональный синдром встретился только у 2 детей. В исследовании К.А. Джума и соавт. [25] выявлено, что у большинства детей с ВПГ имеет место напряженность гуморального звена иммунитета (IgМ, IgА) и фагоцитоза, вторичный клеточный иммунодефицит со снижением общего количества лейкоцитов, лимфоцитов и субпопуляций лимфоцитов (СD3⁺, СD4⁺, СD8⁺) [25]. Тем не менее важным отличием ВПГ от других форм ПГ является сохранность печеночных функций. Нарушения функции печеночной паренхимы, характерные для цирроза печени, крайне редко встречаются при блоке кровотока по ВВ [5, 16, 17, 26].

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Основная задача лечения ВПГ — предотвращение кровотечений из вен верхних отделов ЖКТ. Для этого используют все варианты хирургического лечения: эндоскопическое склерозирование и лигирование, операции деваскуляризации, портосистемное шунтирование (ПСШ) [16, 18, 19, 27]. Некоторые авторы отдельно выделяют группу паллиативных операций, направленных на временную остановку острого кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. К этой группе можно отнести гастротомию с прошиванием варикозных вен и спленэктомию [5].

Наиболее эффективными в лечении детей с ВПГ долгое время оставалось ПСШ, поскольку оно направлено непосредственно на устранение причины возникновения варикозных вен пищевода и желудка — высокого давления в системе ВВ [26, 28–30]. ПСШ — это сосудистые операции, создающие отток крови из портальной системы с высоким давлением в систему нижней полой вены с низким. Первый портокавальный анастомоз бок-в-бок выполнил Rosenstein в 1912 г. [31]. Позднее были предложены другие варианты сосудистых анастомозов для лечения ПГ. Большое количество исследований, посвященных ПСШ, наглядно показали, что эти операции избавляют пациента от угрозы кровотечений в подавляющем большинстве случаев. Эффективность операций ПСШ достигает 94–97 % [32–34]. Тем не менее применение этих операций ограничено именно из-за снижения портального давления и, как следствие, портальной перфузии печени (ППП). Впервые этот феномен изучил Павлов в 1893 г. [5]. Он описал, что тотальное лишение печени портальной перфузии приводит к печеночной дегенерации и «мясной интоксикации», то есть портосистемной энцефалопатии (ПСЭ). Этот негативный момент имеет наибольшее значение для пациентов с циррозом печени (ЦП), с той или иной степенью печеночной недостаточности [35]. Считается, что тип шунтирующей операции и диаметр шунта позволяют регулировать степень декомпрессии портальной системы, то есть снижение портального давления. Исследования портальной гемодинамики в послеоперационном периоде позволяют обосновать выбор оптимального метода лечения [5, 36]. Именно на ограничение снижения ППП после операций шунтирования были направлены исследования по поиску новых методик — селективного шунтирования и шунтов ограниченного диаметра [28, 29, 36–38]. Селективность шунта оценивают по его влиянию на ППП. Тотальное шунтирование приводит к тому, что практически весь объем крови из системы ВВ сбрасывается через вновь созданный анастомоз в системный кровоток минуя печень. Селективные шунты сохраняют в той или иной степени приток крови из брыжеечных вен к печени, поддерживая ППП. К тотальному шунтированию можно отнести портокавальный, мезокавальный, кавамезентериальный анастомозы, проксимальный (центральный) спленоренальный анастомоз. Надо отметить, что описанный еще Экком в 1877 г. портокавальный анастомоз конец-в-бок, приводящий к тотальной декомпрессии портальной системы, в лечении ПГ у детей не применяется. К селективным шунтам относятся анастомозы в спленоренальной зоне: например, дистальный спленоренальный шунт [38]. Промежуточное положение занимают спленоренальные анастомозы бок-в-бок и шунты «малого диаметра». Операции по созданию шунтов «малого диаметра» предполагают создание искусственных портосистемных анастомозов ограниченного диаметра, чтобы уменьшить сброс крови из портальной системы [33, 36, 37, 39].

Операции по созданию искусственных сосудистых анастомозов между верхней брыжеечной веной (ВБВ) и нижней половой веной (НПВ, мезокавальный шунт) получили широкое распространение в середине прошлого века. Эта операция относятся к группе операций тотального шунтирования, поскольку обеспечивает эффективную декомпрессию портальной системы, приводя к практически полному прекращению ППП [40, 41]. Мезокавальный анастомоз бок-в-бок был разработан в конце 40-х – начале 50-х годов XX в. как альтернатива портокавальному анастомозу. В связи с особенностями анатомических взаимоотношений ВБВ и НПВ не всегда возможно выполнить прямой анастомоз бок-в-бок. С целью решения этой проблемы был предложен мезокавальный Н-шунт (МКН). Соединение ВБВ и НПВ осуществляется посредством вставки из ксенотрансплантата или аутовены. В доступной литературе описано большое количество вариантов использования различных материалов. МКН был впервые описан в 1951 г. J.T. Reynolds и H.W. Southwick [42], которые предложили использовать аутовенозную вставку из собственной непарной вены пациента для соединения ВБВ и НПВ. В 1966 г. H.R. Nay и соавт. [43] сообщили о первом опыте использования аутовенозного трансплантата из правой наружной подвздошной вены для выполнения МКН. Другие исследователи, в том числе J. Foster [44], F. Preston и O. Trippel [45], Drapanas T. [46] использовали пластиковые протезы (тефлон, политетрофлюроэтилен — PTFE) для мезокавальных Н-вставок с хорошими результатами и низкой летальностью. Однако в дальнейшем было определено, что подобные материалы для сосудистых протезов громоздки в работе, а склонность к перегибам и перекручиваниям велика, и как следствие это приводит к тромбозу. По данным ряда авторов, риск развития тромбоза синтетической венозной вставки в отдаленные сроки составляет 23–54 % [47–49].

Далее R.C. Read и соавт. [50] представили свой опыт лечения 7 пациентов с использованием мезокавальных H-гомотрансплантатов с хорошим результатом. S. Stipa с соавторами в 1973 г. продемонстрировали свою технику использования аутогенных венозных трансплантатов «Н», полученных из наружной яремной вены у 8 пациентов без операционной летальности [51]. W.A. Dale и W. Scott рассмотрели и изучили трансплантаты венозной системы и пришли к выводу, что наиболее удовлетворительными являются аутогенные трансплантаты [52]. По данным ряда авторов, МКН характеризуется высокой проходимостью шунта (до 98 % при применении аутовенозных вставок) [41, 47, 52].

Центральный спленоренальный анастомоз был разработан R.R. Linton с соавторами в 1947 г. [53]. Эта операция до сих пор широко применяется многими хирургами для предотвращения кровотечений из варикозных вен [54, 55]. Принципиально операция заключается в спленэктомии, направленной на снижение притока крови в систему ВВ и выполнении сосудистого анастомоза между проксимальным концом селезеночной вены (СВ) и левой почечной веной (ЛПВ). Несмотря на относительно низкий процент рецидивов кровотечений (0–11 %), у этой операции существуют отрицательные стороны. Это, безусловно, необходимость выполнения спленэктомии и значительное снижение ППП после операции, что позволяет отнести этот вид сосудистого анастомоза к тотальному шунтированию [52]. По нашему мнению, эта операция не должна применяться в детском возрасте, поскольку не имеет преимуществ перед альтернативными методиками [5, 41].

Альтернативой центральному шунтированию является спленоренальный анастомоз (СРА) между СВ и ЛПВ. Это наиболее распространенный вид сосудистых анастомозов в спленоренальной зоне [1, 56, 57]. По данным многих авторов, СРА обладает минимальным риском тромбоза шунта, сравнимым с МКН [5]. Важным достоинством СРА является возможность создать анастомоз оптимального размера (около 8 мм в диаметре) вне зависимости от размера используемых сосудов, который обеспечивает достаточный сброс портальной крови, не приводя к нарушению функции печени. В литературе приводятся лишь единичные сообщения о появлении симптомов портосистемной энцефалопатии (ПЭ) у этих пациентов при создании чрезмерно широких анастомозов. При наложении анастомозов диаметром 8–10 мм вероятность таких осложнений минимальна. По данным В.Е. Рачкова [18] и Р.В. Жежера [57], СРА обладает признаками селективной операции, так как в раннем послеоперационном периоде сохраняет умеренную ППП.

Эталоном селективной операции портосистемного шунтирования, безусловно, является дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА). В 1967 г. W.D. Warren и соавт. [38] предложили операцию дистального спленоренального анастомоза для лечения пациентов с ЦП. Эта операция была разработана как альтернатива операциям тотального шунтирования, приводящим к тотальному прекращению ППП. Неудовлетворенность высоким риском ПСЭ и прогрессирующая печеночная недостаточность привели к разработке методики, позволяющей проводить селективную декомпрессию портальной системы с сохранением ППП. D. Warren и целый ряд авторов в конце 60-х – начале 70-х годов прошлого века разрабатывали варианты шунтирования, основываясь на «гепатотрофной» теории. В своих работах авторы подчеркивали ведущую роль сохранения ППП для избежания структурных и функциональных нарушений печеночных клеток и профилактики возникновения неврологических расстройств после шунтирования у пациентов с различными формами ПГ [35, 38, 56]. Операция ДСРА преследует следующие цели:

• декомпрессия венозной системы пищевода и желудка посредством наложения анастомоза конец-в-бок между дистальным концом пересеченной СВ и ЛПВ;
• поддержание относительно высокой ППП за счет разобщения системы мезентериальных вен с высоким венозным давлением и системы вен пищевода и желудка с низким давлением. Последнее достигается перевязкой левой желудочной, левой желудочно-ободочной вен желудка [58].

Первоначально операции ДСРА получили широкое применение в лечении взрослых пациентов, в основном с ЦП. Более чем 25-летний срок применения этой операции показал, что ДСРА эффективно предотвращает развитие кровотечений из варикозных вен и характеризуется низкой летальностью [59, 60]. Авторы отметили, что после операции удается сохранить ППП в течение длительного срока. Кроме того, важное преимущество этой операции — сохранение селезенки. В целом при выполнении ДСРА достигается низкая частота повторных кровотечений (менее 5 %), низкая частота ПЭ (менее 10–15 %) и хорошее качество жизни в послеоперационном периоде. Никакой другой вариант операций ПСШ не дает таких хороших краткосрочных и среднесрочных результатов. ПЭ встречается чаще в позднем послеоперационном периоде (7–10 лет после операции), которая является следствием трансформации селективного шунта в тотальный и результатом повышенного сопротивления печеночного синусоида [61]. Другие исследователи считают, что снижение ППП в отдаленные сроки происходит за счет развития коллатералей в поджелудочной железе между бассейном ВБВ с высоким давлением и СВ с низким давлением [5, 62, 63].

С целью улучшения селективности ДСРА было предложено выполнение сплено-панкреатического разобщения (spleno-pancreaticdisconnection) — манипуляции, при которой СВ выделяется из поджелудочной железы на всем протяжении [58]. В работе S.-i. Kanaya и H. Katoh приведено сравнительное исследование операций, повышающих селективность ДСРА, а именно ДСРА со спленопанкреатическим и желудочным разобщением и стандартной ДСРА. Было определено, что ДСРА со спленопанкреатическим и желудочным разобщением имеет преимущества в виде уменьшения повторных кровотечений и улучшения качества жизни в результате сохранения селективности шунтирования и портального кровотока [64]. В исследовании А.Ю. Разумовского и соавт. [18] было подтверждено это заключение, однако доказано, что ДСРА у детей остается селективным лишь в раннем послеоперационном периоде.

Одно из основных осложнений ПСШ у детей — тромбоз шунта (до 40 %). Это объяснялось малым диаметром сосудов и сложностью выполнения сосудистых анастомозов у детей до 3 лет [32, 35, 65]. Однако на данном этапе при использовании микрохирургической сосудистой техники и современного шовного материала для выполнения сосудистого анастомоза это осложнение встречается редко [66]. В настоящее время возраст детей не является фактором, ограничивающим выполнение сосудистых операций при ПГ. А.Ю. Разумовский и соавт. [41] считают, что выбор метода шунтирования зависит от анатомических особенностей строения вен портальной системы, ранее перенесенных операций, состояния пациента и опыта оперирующего хирурга. Среди других осложнений многие авторы отмечают интраоперационное кровотечение (до 5 %), распространение тромботического процесса с области анастомоза на прилегающие сосуды (3,2 %) [34, 52, 65].

Специфическим осложнением при выполнении операций спленоренального шунтирования является панкреатит вследствие травмы или нарушения трофики поджелудочной железы, развивающийся при выделении СВ, и хилезный асцит, развивающийся вследствие высокого давления в бассейне ВБВ после операции [18, 59]. В работах S. Evans и соавт. [67] послеоперационный асцит встречался у 30 % пациентов.

Подходы к определению показаний для выполнения операций ПСШ различны. В странах, где в качестве основного метода лечения ВПГ применяют эндоскопическое склерозирование, основным показанием для выбора операции ПСШ являются повторяющиеся кровотечения из варикозных вен, не купируемые эндоскопическим лечением [35, 65]. В странах с большой территорией, где медицинская квалифицированная помощь сосредоточена в специализированных крупных медицинских центрах, операции ПСШ — это операции выбора в лечении ПГ, особенно у пациентов с непаренхиматозными формами ПГ [41, 68–70]. Относительное ограничение операций ПСШ состоит в отсутствии магистральных вен, которые можно использовать для создания сосудистых анастомозов, вследствие порока развития, распространенного тромбоза сосудов портальной системы или предыдущих перенесенных операций [5, 71].

Как отмечалось выше, отрицательным следствием декомпрессии портальной системы при ПСШ у детей с ВПГ является снижение в отдаленные сроки ППП, даже после селективных операций [5]. Сообщения о развитии ПЭ при ВПГ у детей малочисленны. A.B. Voorhees и соавт. [72] одни из первых в 1973 г. сообщили о развитии ПЭ после хирургического создания ПСШ [72]. Подобные сведения опубликовали S.K. Sarin и S. Nundy [73]. Они сообщили о «субклинической энцефалопатии» после ПСШ у группы пациентов без ЦП, с нецирротическим портальным фиброзом. Другие авторы говорят о развитии явной ПЭ у пациентов с ВПГ после создания неселективных (тотальных) шунтов, но не после селективных шунтов, таких как ДСРА [74]. В работе A. Srivastava и соавт. [75] показано, что дети с ВПГ имеют значительно более высокие показатели аммония крови и соотношения глутамат/креатинин после неселективного ПСШ, чем пациенты с ВПГ без ПСШ. Минимальная ПЭ развивалась чаще у пациентов, перенесших неселективное ПСШ, чем в группе без ПСШ (41 % против 32 %). Тем не менее важно отметить, что в исследовании А.Ю. Разумовского и В.Е. Рачкова [5] на большом материале (более 700 пациентов с ВПГ, перенесших ПСШ) было доказано, что классическая ПЭ, характерная для взрослых пациентов с ЦП, у детей развивается казуистически редко. При этом минимальная ПЭ свойственна в разной степени выраженности всем детям с ПГ в до- и послеоперационном периоде.

Благодаря новым возможностям хирургического лечения в последние годы тактика ведения детей с ВПГ изменилась. Внедрение операции мезопортального шунтирования (МПШ) бельгийским хирургом Jean de Villede Goyet в 1996 г. совершило революцию в возможностях хирургического лечения ВПГ у детей [76, 77]. С целью восстановления нормальной ППП в этой операции используют аутовенозную вставку из внутренней яремной вены, которая соединяет ВБВ и умбиликальную порцию левой ветви ВВ (Rex recessus, Rex-segment, RexR) в обход непроходимого (тромбированного) участка ВВ. Впервые эту технику использовал Jean de Ville de Goyet в 1992 г. у пациента с тромбозом ВВ после трансплантации печени. После чего ее стали успешно использовать у детей с идиопатическим тромбозом ВВ [77, 78].

Согласно консенсусу, достигнутому в Бавено (Италия) на VI Педиатрическом съезде, для обеспечения 90 % уровня хороших результатов МПШ, необходимо соблюдение ряда условий. Основные положения [79]: подтвержденный при портографии (ретроградная трансюгулярная венография) анатомический вариант А (typeA); нормальный градиент печеночного венозного давления, определяемый во время ретроградной трансюгулярной венографии и/или биопсии печени, подтверждающей отсутствие фиброза или другого заболевания печени, которое могло бы повлиять на портальный кровоток; подтвержденная с помощью компьютерно-томографической (КТ) или магнитно-резонансной ангиографии проходимость ВБВ и СВ, без тромбоза; двусторонняя проходимость внутренних яремных вен, подтвержденная УЗИ или КТ-ангиографией.

Эти же требования для эффективного выполнения МПШ отражены в работах J. de Ville de Goyet и R. Superina. Во-первых, нормальное структурное и функциональное состояние печени. Во-вторых, проходимость RexR, бифуркации ВВ и ВБВ являются также неотъемлемыми критериями успешного исхода МПШ [77, 80].

Однако, несмотря на продолжающийся поиск наиболее информативного метода исследования, не существует оптимального варианта оценки проходимости RexR. Хотя некоторые авторы отмечают успешность ретроградной портографии в отношении оценки проходимости RexR (от 80 до 90 %) [81–83]. Работа A. Bertocchini и соавт. [83] оказалась практически единственным в своем роде масштабным проспективным исследованием, главной задачей которой было ответить на вопрос: можно ли по изображению внутрипеченочных ветвей портальной системы, полученному с помощью ретроградной портографии, отобрать наиболее подходящих кандидатов для МПШ? Исследование было проведено в группе пациентов из 89 детей с ВПГ. На основе особенностей анатомического строения внутрипеченочной портальной системы (ВППС) авторы распределили пациентов на 5 групп. Бóльшая часть пациентов имела самый неблагоприятный тип для МПШ — тип Е. При этом именно на данную группу приходилось большее число случаев катетеризации пупочной вены (26/49 — 53,1 %) и 2 случая омфалита. Дальнейшая тактика ведения пациентов была основана на типе анатомического строения ВППС. Несмотря на то что RexR визуализировался в 37 случаях (тип А — 26/26, тип В — 9/12, тип С — 2/3), оптимальным строением RexR для создания мезопортального анастомоза обладал только 31 пациент (тип А — 26/26, тип В — 4/9, тип С — 1/2). Все они были отобраны для проведения МПШ. Эффективность проспективной оценки RexR в сравнении с интраоперационной картиной составила 90 % (28/31), в то же время успешный исход МПШ составил 93 % (26/28). Авторы исследования пришли к выводу, что положительный результат МПШ будут иметь пациенты с ВППС типа А. В большом обзоре, посвященном имеющимся методам предоперационного исследования проходимости RexR, не смогли выделить методику, которая с высокой степенью достоверности могла бы однозначно оценить проходимость левой ветви ВВ и, основываясь на этом, определить оптимальную тактику хирургического лечения конкретного ребенка с ВПГ [84].

По мнению ряда авторов, гистологическое исследование печени зачастую не имеет специфической картины. Чаще всего обнаруживается только перипортальный фиброз, хотя при длительном течении изменения могут прогрессировать. Единого мнения, нужно ли в обязательном порядке проводить биопсию печени пациентам с ВПГ, нет. Некоторые авторы советуют выполнять ее при превышении портосистемного градиента более 8 мм вод. ст., при получении патологической портограммы внутрипеченочной портальной системы, или же в том случае, когда существует необходимость исключить паренхиматозные заболевания печени [3, 5, 80].

Стоит отметить, что на данный момент существует множество модификаций МПШ [85–87]. Иногда особенности анатомии у пациента позволяют вместо внутренней яремной вены использовать селезеночную, левую желудочную, крупную коллатераль каверномы, нижнюю брыжеечную и т. д. Были попытки заменить внутреннюю яремную вену реканализированной пупочной веной, большой подкожной веной нижней конечности или синтетическим сосудистым протезом [87, 88]. По мнению некоторых исследователей, гомотрансплантаты, криоконсервированные трансплантаты, артериальные трансплантаты имеют худшие результаты применения аутовенозной вставки [88, 89].

Опыт применения МПШ убедительно доказал, что декомпрессия портальной системы после МПШ эффективно избавляет пациента от первых симптомов болезни (желудочно-пищеводных кровотечений, спленомегалии и гиперспленизма) [1, 87, 90, 91].

Лабораторно доказано, что восстановление гепатопетального кровотока снижает концентрацию аммиака в крови [90]. Наблюдается регрессия таких осложнений, как минимальная печеночная энцефалопатия [91, 92], гепатопульмональный синдром [88], портальная билиопатия [22], коагулопатия [80], восстанавливаются соматические параметры роста и развития [90, 93]. МПШ вследствие устранения проявлений ПЭ способствует улучшению внимания и памяти, повышению успеваемости в учебе. При ВПГ проявления печеночной энцефалопатии не столь тяжелы, как при ЦП, но нельзя не брать во внимание тот факт, что развитие и становление когнитивных способностей для ребенка неоспоримо важно, и результат лечения может отразится на будущей его профессиональной деятельности. Немаловажными для педиатрической практики являются и росто-весовые показатели пациентов. Нередко при ВПГ отмечается снижение этих параметров. Хотя причина такого явления еще и не до конца ясна, эта закономерность уже получает свое подтверждение. Экспериментально доказано, что после МПШ наблюдается увеличение роста и массы тела ребенка [93]. Существенная причина этого состояния, по-видимому, кроется в снижении уровня инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1) и резистентность к гормону роста. Эта гипотеза получила подтверждение в исследовании T.B. Lautz и соавт. [93]. Но с чем это связано, пока остается под вопросом. МПШ во многом позволяет избежать опасных осложнений, в частности вторичного билиарного цирроза, атрофии паренхимы печени, гепатоцеллюлярной аденомы и фокальной нодулярной гиперплазии печени [15, 89].

В систематическом обзоре S. Zielsdorf и соавт. [94] проанализиировано 22 исследования с участием 461 пациента детского возраста с ВПГ, которым была проведена МПШ или ПСШ (ДСРА, проксимальный СРА, СРА бок-в-бок, МКН, портокавальный шунт, спленосупраренальный шунт), со средним сроком наблюдения 46,6 ± 33,4 мес. Анализ первичного результата исследования, частоты тромбоза шунта, определил, что операции МПШ были связаны с более высокой частотой тромбоза шунта по сравнению с операциями ПСШ (14,1 % против 5,8 %), в то время как операции ПСШ были связаны с более высокой частотой стеноза шунта по сравнению с МПШ (6,6 % против 2,4 %). При МПШ чаще требовались инвазивные процедуры для устранения послеоперационного тромбоза и/или стеноза. В совокупности этот анализ показывает, что ПСШ сопряжено с меньшим риском серьезных послеоперационных осложнений по сравнению с МПШ [94].

В исследовании, посвященном изучению результатов МПШ, проведенном в Северной Америке, частота тромбозов после МПШ составила 14 % (n = 9/65) [95]. В каждом случае при тромбозе МПШ требовалось повторное хирургическое вмешательство. Примечательно, что в 66 % случаев (n = 6/9) в последствии пациенты снова перенесли тромбоз МПШ, и 4 из этих 6 пациентов с рецидивирующими тромбозами подверглись хирургическому вмешательству — ПСШ. Эта тема также была освещена в проведенном в Азии исследовании по изучению результатов МПШ, где потребовалось 13 повторных операций после тромбоза или стеноза МПШ [85]. При этом в 5 наблюдениях выполнен ПСШ, в 4 — реконструкция МПШ. Тактика выполнения ПСШ при тромбозе МПШ не является чем-то необычным: в некоторых исследованиях либо все, либо большинство их тромбированных МПШ были преобразованы в ПСШ [94, 95].

В Детской городской клинической больнице № 13 им. Н.Ф. Филатова к настоящему времени накоплен самый большой в стране опыт лечения пациентов с ВПГ. С 1989 г. по 2017 г. там наблюдалось 789 больных портальной гипертензией в возрасте от 2,5 мес. до 17 лет, 23,5 % которых составили дети младше 3 лет. В большинстве случаев выполняли различные варианты спленоренального шунтирования или мезокавального Н-шунтирования. Выбор метода шунтирующей операции во многом определялся особенностями анатомии сосудов брюшной полости и предыдущими оперативными вмешательствами. Операция МПШ выполняется в клинике с февраля 2000 г. К настоящему времени она выполнена у 261 ребенка. Операция МПШ возможна только при условии установленной в ходе ревизии проходимости левой ветви ВВ. В случае облитерации левой ветви ВВ выполняется один из вариантов портосистемного шунтирования. По данным авторов, у 239 (91,6 %) пациентов достигнут хороший результат — редукция варикозных вен, и восстановлена портальная перфузия печени. У 10 детей в послеоперационном периоде отмечен рецидив кровотечения из варикозных вен, у 12 пациентов — отсутствие редукции варикозных вен. Все дети после неэффективного МПШ оперированы повторно — осуществлены различные виды портосистемных анастомозов (15 пациентам — спленоренальное шунтирование, 6 пациентам — мезокавальное шунтирование). Катамнестическое наблюдение за детьми после МПШ выявило нормализацию гипердинамического кардиального синдрома, исчезновение гастропатии, купирование симптомов минимальной ПЭ и в целом более высокое качество жизни по сравнению с детьми после ПСШ [96].

На основании полученных данных разрабатывается общая стратегия лечения варикозного кровотечения при ПГ у детей. В 2012 г. в Бавено (Италия) согласительная комиссия сформулировала положения [23]. Хотя варикозное кровотечение является осложнением ПГ у детей, первый эпизод кровотечения лишь в редких случаях приводит к летальному исходу, а сопутствующая патология при этих случаях недостаточно хорошо охарактеризована и изучена. В настоящее время недостаточно данных по педиатрическим пациентам, свидетельствующих об эффективности и безопасности фармакологической терапии или эндоскопического лечения в качестве первичной профилактики или о том, что предотвращение варикозного кровотечения в конечном итоге улучшит выживаемость. Таким образом, в настоящее время не может быть предложено никаких рекомендаций по первичной профилактике кровотечений с использованием эндоскопического лигирования вен пищевода, эндоскопического склерозирования вен пищевода или неспецифические бета-блокаторы у детей. Однако у подавляющего большинства детей с ВПГ будут возникать осложнения, которые можно предотвратить с помощью успешной операции МПШ. Поэтому детям с ВПГ следует предлагать МПШ для первичной и вторичной профилактики варикозного кровотечения и других осложнений, если имеется соответствующий хирургический опыт, если предоперационная и интраоперационная оценка вен демонстрирует благоприятную анатомию, и если доступна соответствующая многопрофильная помощь для послеоперационной оценки и лечения тромбоза или стеноза шунта. Группа экспертов также пришла к общему мнению, что перечисленные эндоскопические методы лечения наряду с ДСРА могут стать альтернативой операции МПШ. Группа также была единодушна в том, что спленэктомия решает только проблемы, связанные с гиперспленизмом, и не показана для лечения ВПГ. Спленэктомия связана с пожизненным риском инфицирования инкапсулированными бактериями и потенциальным риском повреждения поджелудочной железы. Это также может предотвратить выполнение в будущем ДСРА [79].

К аналогичным выводам пришли в своей работе М.С. Савельева и соавт. [97]. Анализируя опыт лечения 63 пациентов с ВПГ, они пришли к выводу, что основным методом хирургического лечения пациентов с ВПГ являются операции ПСШ. МПШ — радикальный метод лечения при ВПГ. При невозможности применения этого метода операцией выбора становится спленоренальное шунтирование. Методики эндоскопического склерозирования и лигирования варикозных вен являются дополнительными методами остановки и профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода и самостоятельно могут рассматриваться лишь при невозможности выполнения ПСШ [97]. Наиболее полный протокол лечения детей с ВПГ предложен в работе А.Ю. Разумовского и соавт. [5]. Однако появление новых данных по катамнестическому наблюдению за оперированными детьми и развитие новых хирургических технологий может вносить, по мнению исследователей, дополнительные коррективы в эти протоколы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что проблема лечения ВПГ сложна и охватывает чрезвычайно широкий круг вопросов, многие из которых и по настоящее время окончательно не решены. До сих пор ведутся дискуссии относительно выбора оптимальной стратегии лечения пациентов с ВПГ, места и роли эндоскопических методов профилактики кровотечений ЖКТ, а также МПШ при лечении пациентов с внепеченочной ПГ. Тем не менее большинство мировых экспертов считают МПШ наиболее оптимальной операцией для первичной и вторичной профилактики варикозного кровотечения и других осложнений ВПГ. А при невозможности ее выполнения операции селективого шунтирования (СРА, ДСРА) могут служить альтернативой выполнению МПШ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: З.Б. Митупов — концепция и дизайн исследования; С.Р. Маргарян, З.Б. Митупов — сбор и обработка материала, написание текста; З.Б. Митупов, А.Ю. Разумовский, В.Е. Рачков, Н.В. Куликова — редактирование текста.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Исследование и публикация осуществлены при поддержке автономной некоммерческой организации «Московский центр инновационных технологий в здравоохранении» (грант № 2412-37/22).

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. The contributions of each author: Z.B. Mitupov — concept and design of the study; S.R. Margaryan, Z.B. Mitupov — collection and processing of material, writing the text; Z.B. Mitupov, A.Yu. Razumovsky, V.E. Rachkov, N.V. Kulikova — editing.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. The research and publication were carried out with the support of the autonomous non-profit organization “Moscow Center for Innovative Technologies in Healthcare” (grant No. 2412-37/22).

About the authors

Zorikto B. Mitupov

Pirogov Russian National Research Medical University; Filatov Children’s Hospital

Author for correspondence.
Email: zmitupov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0016-6444
SPIN-code: 5182-1748

Dr. Sci. (Med.), professor

Россия, Moscow; Moscow

Aleksander Yu. Razumovsky

Pirogov Russian National Research Medical University; Filatov Children’s Hospital

Email: 1595105@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3511-0456
SPIN-code: 3600-4701

Dr. Sci. (Med.), corresponding member of the Russian Academy of Sciences, professor

Россия, Moscow; Moscow

Viktor E. Rachkov

Pirogov Russian National Research Medical University; Clinical Hospital “Lapino-1”

Email: vrachcov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1304-0592
SPIN-code: 9371-5492

Dr. Sci. (Med.), professor

Россия, Moscow; Moscow

Nadezhda V. Kulikova

Filatov Children’s Hospital

Email: dr.kulikovan.v@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0834-2630
SPIN-code: 4687-1558

pediatric surgeon

Россия, Moscow

Sergey R. Margaryan

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: sergey.margaryan27@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9968-2931

postgraduate student

Россия, Moscow

References

Supplementary files