Email this article 
Robot-assisted bladder diverticulectomy in a 9-year-old boy
- Authors: Mosoyan M.S.1, Fedorov D.A.1, Osipov I.B.2, Burkhanov V.V.2, Pervunina T.M.1, Kagantsov I.M.1,3
-
Affiliations:
- Almazov National Medical Research Centre
- St. Petersburg State Paediatric Medical University
- Mechnikov North-Western State Medical University
- Section: Case reports
- URL: https://rps-journal.ru/jour/article/view/1305
- DOI: https://doi.org/10.17816/psaic1305
Cite item
Full Text
Abstract
Bladder diverticulum in children is rarely encountered in the practice of a pediatric urologist. If the bladder diverticulum has clinical manifestations (pain, urinary tract infection, hematuria, voiding dysfunction, vesicoureteral reflux, or obstruction of the ureterovesical anastomosis), then surgical treatment is indicated. Recently, more and more publications began to appear on the removal of the bladder diverticulum using laparoscopic or vesicoscopic access. Several foreign publications report on the removal of a bladder diverticulum in children using a robotic approach.
A 9-year-old boy with a diagnosis of bladder diverticulum underwent surgical intervention in the volume of robot-assisted bladder diverticulectomy in January 2020 at the Almazov National Medical Research Centre. Ports da Vinci 12 and two 8 mm were used, as well as an assistant 5 mm port, which were installed in typical places for lower abdominal surgery. The duration of the operation was 135 minutes. Console time - 75 minutes. The volume of blood loss is 20 ml. The patient was in the intensive care unit for a day. The urethral catheter was removed on the 7th day after the operation. Urination independent, free; phenomena of delay, incontinence were not noted. The patient was discharged on the 9th postoperative day in a satisfactory condition. At the control examination after a year at the place of residence, she does not complain, urination is not disturbed, there are no pathological changes in the ultrasound of the kidneys and bladder.
Robot-assisted bladder diverticulectomy in children is a feasible, effective and safe treatment option in expert centers with extensive experience in robotic surgery. The described clinical case of bladder diverticulectomy is the first in Russia performed using a robotic system in pediatric practice.
Full Text
АКТУАЛЬНОСТЬ
Дивертикул мочевого пузыря (ДМП) у детей достаточно редкая патология, встречающаяся в практике детского уролога. ДМП выявляется в 1,7% случаев у детей, которым проводится рентгенологическое обследование по поводу инфекции мочевыводящих путей [1]. ДМП чаще встречаются у взрослых мужчин и обусловлены заболеваниями предстательной железы, которая является причиной инфравезикальной обструкции. Ложный ДМП образуется как локализованное выпячивание слизистой мочевого пузыря между дефектом его мышечных волокон. В большинстве случаев ДМП формируется в парауретеральном отделе мочеточника, что связано с патологией связки Waldeyer. Парауретеральный дивертикул может сочетаться с инфравезикальной обструкцией, пузырно-мочеточниковым рефлюксом или обструкцией уретеровезикального соустья. Врожденный истинный дивертикул, как правило, расположен в области тела или верхушки мочевого пузыря и, в отличии от ложного ДМП, имеет морфологическое строение идентичное стенке мочевого пузыря.
Если ДМП имеет клинические проявления (боль, инфекция мочевой системы, гематурия, дисфункция мочеиспускания, а при парауретеральной локализации пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструкцию уретеровезикального соустья), то показано проведение хирургического лечения. Традиционно дивертикулэктомия может быть выполнена как внутрипузырным, так и экстравезикальным доступом. В последнее время все чаще стали появляться публикации об удалении ДМП либо с использованием лапароскопического [1, 2, 3], либо везикоскопического доступа [4, 5, 6]. В нескольких недавних публикациях сообщается об удалении ДМП у детей с использованием роботизированного доступа [7, 8], чему и посвящено данное сообщение.
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Мальчик 9 лет направлен для уточнения диагноза и определения плана лечения в Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова в январе 2020 года. Из анамнеза известно, что в октябре 2018 года у ребенка на фоне длительной задержки мочи отмечались дизурические явления – болезненное, затруднённое мочеиспускание. В анализах мочи отмечались признаки воспалительного процесса. Пациент получил курс антибактериальной терапии с положительным субъективным эффектом. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря заподозрен дивертикул мочевого пузыря. Отмечалось большое количество остаточной мочи (до 180 мл). В мае 2019 года по месту проживания проводилась микционная цистография, данных за пузырно-мочеточниковый рефлюкс не выявлено, нельзя исключить наличие дивертикула мочевого пузыря (рис.1). При внутривенной урографии – пиелоэктазия с двух сторон без признаков обструкции (рис.2). В дальнейшем болезненное или затруднённое мочеиспускание в течение года не повторялось, в анализах мочи без патологических изменений. Однако, отмечалась тенденция к редким мочеиспусканиям (2–3 раза в сутки), необходимость подключения дополнительной мускулатуры передней брюшной стенки при опорожнении мочевого пузыря. При поступлении активных жалоб не предъявляет. Мочеиспускание – 2–3 раза в день. Эпизодов недержания мочи не отмечается. Ритм спонтанных мочеиспусканий в течение двух дней: мочеиспускание 3–4 раза в день по 50 – 300 мл, в среднем – 200 мл.
Рисунок 1. Микционная цистоуретрография при дебюте заболевания в 2019 году.
Figure 1. Voiding cystourethrography at the onset of the disease in 2019.
Рисунок 2. Урография при дебюте заболевания в 2019 году.
Figure 2. Urography at the onset of the disease in 2019.
УЗИ почек и мочевого пузыря: Правая почка расположена типично, форма, контуры в норме, лоханка 7,5 мм в переднезаднем размере. Левая почка с втяжением по заднему контуру, паренхима дифференцирована, лоханка 5,6 мм в переднезаднем размере. Мочевой пузырь гипотоничен, объёмом около 230 мл, паравезикально определяется жидкостное образование (дивертикул?) объёмом около 40 мл. Микционная цистоуретрография в условиях рентгенангиохирургического кабинета: при заполнении мочевого пузыря контрастом получено изображение дополнительной полости, связанной с мочевым пузырем узкой шейкой в области заднего контура мочевого пузыря. Дивертикул заполняется при микции. Стенки его ровные, форма округлая. Данных за наличие ПМР нет (рис.3).
Рисунок 3. Микционная цистоуретрография в условиях рентгенангиохирургического кабинета.
Figure 3. Voiding cystourethrography in an X-ray surgery room.
Цистоуретроскопия: Устье дивертикула округлой формы с ровными краями обнаружено по задней поверхности мочевого пузыря (на 8 часах условного циферблата). Устья мочеточников незначительно латерализованы, не зияют. Задние отделы уретры без особенностей (рис.4).
Рисунок 4. Цистоуретроскопия.
Figure 4. Cystourethroscopy.
Лечение. В январе 2020 года мальчику было выполнено оперативное вмешательство в объеме робот-ассистированной дивертикулэктомии мочевого пузыря. Под эндотрахеальным наркозом выполнен лапароцентез в нижней параумбиликальной точке. Наложен карбоксиперитонеум, давление 12 мм вод. ст. Порты da Vinci 12 и 8 мм, а также ассистентский 5 мм порт установлены в типичных местах для проведения операции на нижних отделах брюшной полости (рис.5).
Рисунок 5. Схема установления роботических и ассистентского портов.
Figure 5. Scheme of establishing robotic and assistant ports.
По уретре в мочевой пузырь беспрепятственно заведен ригидный цистоскоп 9,5Ch, выполнена смотровая цистоскопия. Оптическая среда прозрачная. Слизистая мочевого пузыря бледно-розового цвета. Устья мочеточников расположены на 5 и 7 часов, соответственно, щелевидные, перистальтируют. По задней стенке визуализирован вход в дивертикул диаметром около 1см. В полость дивертикула мягким концом заведена струна-проводник, для ориентира. Мочевой пузырь дренирован по уретре катетером Фолея 10Ch. При дальнейшей ревизии через толщу тканей в проекции мочевого пузыря визуализирован контур струны-проводника. Вскрыта париетальная брюшина в Дугласовом пространстве (рис.6).
Рисунок 6. Рассечение париетальной брюшины в Дугласовом пространстве.
Figure 6. Dissection of the parietal peritoneum in the space of Douglas.
По задней стенке мочевого пузыря определяется округлое образование размером около 8 см в диаметре - дивертикул мочевого пузыря (рис.7).
Рисунок 7. Идентифицирован дивертикул мочевого пузыря.
Figure 7. Bladder diverticulum identified.
Рисунок 8. Визуализирована шейка дивертикула мочевого пузыря.
Figure 8. The neck of the bladder diverticulum is visualized.
Рисунок 9. Иссечение дивертикула мочевого пузыря.
Figure 9. Excision of the bladder diverticulum.
Рисунок 10. Дивертикул мочевого пузыря полностью иссечен.
Figure 10. The bladder diverticulum is completely resected.
Дивертикул выделен до стенки мочевого пузыря, визуализирована его шейка (рис.8). Дивертикул мочевого пузыря иссечен (рис.9, 10), погружен в лапароскопический эвакуатор и удален. Дефект стенки мочевого пузыря ушит викрил 3/0 (рис.11,12). Проведен контроль герметичности при наполнении мочевого пузыря через уретральный катетер. Брюшина над мочевым пузырем ушита (рис.13). Порты удалены и раны послойно ушиты. Длительность операции составила 135 минут. Консольное время - 75 минут. Объем кровопотери 20 мл.
Рисунок 11. Начало ушивания дефекта стенки мочевого пузыря.
Figure 11. Beginning of suturing of the bladder wall defect.
Рисунок 12. Дефект стенки мочевого пузыря ушит.
Figure 12. Bladder wall defect sutured.
Рисунок 13. Брюшина над мочевым пузырем ушита.
Figure 13. The peritoneum over the bladder is sutured.
При гистологическом исследовании операционного материала дивертикула мочевого пузыря Образование вскрыто с полостью 4,0х3,0см. Наружная поверхность гладкая, внутренняя зернистая серо-розовая, толщина стенки 0,4-0,5см. Стенка образования изнутри выстлана гиперплазированным переходным эпителием с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией собственно слизистой оболочки и периваскулярно, мышечная и серозная оболочки без клеточной инфильтрации. Данные гистологического исследования, которые выявили в стенке дивертикула все слои характерные для стенки мочевого пузыря говорят о его врожденном характере (истинный дивертикул мочевого пузыря).
Исход и результаты последующего наблюдения. Пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии сутки. Уретральный катетер удалён на 7-е сутки после операции. Мочеиспускание самостоятельное, свободное; явлений задержки, недержания не отмечалось. Пациент выписан на 9-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании через год по месту жительства жалоб не предъявляет, мочеиспускание не нарушено, патологических изменений при УЗИ почек и мочевого пузыря нет.
ОБСУЖДЕНИЕ
Точных данных по распространенности ДМП у детей нет. Дивертикул мочевого пузыря встречается редко, что исключает возможность проведения больших когортных и рандомизированных контролированных исследований, в связи с чем для лечения используются лишь тематические исследования экспертов, опубликованные в последние два десятилетия [1].
Впервые открытую резекцию мочевого пузыря внепузырным доступом по поводу дивертикула выполнили Czerny с соавт. в 1897 году [9]. Лапароскопическую резекцию мочевого пузыря впервые выполнили Parra и Boullier в 1992 году, предложив для обнаружения дивертикула интраоперационное введение фиброцистоскопа в полость последнего [10].
В 2000 году Кок K. Y. с соавторами сообщили о первом успешно выполненном удалении ДМП у 6-летнего ребенка лапароскопическим доступом [11]. Впервые о везикоскопической дивертикулэктомии в сочетании с уретероцистонеоимплантацией у ребенка доложили T. Holger с коллегами в 2005 году [12]. В последующие годы все публикации так же касаются описания отдельных клинических случаев у детей [1-8].
Прогрессивное развитие медицинских технологий привело к созданию альтернативного метода хирургического лечения дивертикулов мочевого пузыря при помощи роботической системы daVinci. В 2006 г. Berger АD. И Stifelman M. впервые выполнили робот-ассистированную дивертикулэктомию [13]. Данный вид малоинвазивной хирургии имеет ряд преимуществ в сравнении с открытой: улучшенная визуализация операционного поля, точность и прецизионность движений хирурга, малая травматичность и минимальная частота возникновения послеоперационных осложнений.
Первое сообщение о проведении робот-ассистированной дивертикулэктомии у 12 летнего мальчика опубликовано в 2009 году Meeks и соавт. ДМП был достаточно большого размера —12см, в статье не указана продолжительность вмешательства, пациент был выписан на 1 сутки после удаления уретрального катетера, с хорошим отдаленным результатом через 7 месяцев [14].
В 2012 Christman и Casale сообщили о 14 случаях успешной робот-ассистированной трансперитонеальной дивертикулэктомии у детей. Авторы делают вывод, что робот-ассистированный трансперитонеальный доступ является безопасной альтернативой открытой хирургии ДМП [15].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выполнение робот-ассистированной дивертикулэктомии мочевого пузыря у детей является возможным, эффективным и безопасным методом лечения в экспертных центрах имеющих большой опыт роботических операций. Описанный клинический случай дивертикулэктомии мочевого пузыря – первый в России, выполненный с помощью роботической системы в педиатрической практике.
About the authors
Mkrtich S. Mosoyan
Almazov National Medical Research Centre
Email: moso03@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0081-6985
SPIN-code: 5716-9089
PhD, DSc
Russian Federation, 2, Akkuratova st, Saint-Petersburg, 197341Dmitriy A. Fedorov
Almazov National Medical Research Centre
Email: tvoiurolog@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6371-4620
SPIN-code: 4359-8143
Russian Federation, 2, Akkuratova st, Saint-Petersburg, 197341
Igor B. Osipov
St. Petersburg State Paediatric Medical University
Email: osipovib@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1170-3436
SPIN-code: 8485-1927
MD, PhD, Professor
Russian Federation, 194100, Saint-Petersburg, Litovskaya st. 2Viktor V. Burkhanov
St. Petersburg State Paediatric Medical University
Email: vburhanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0037-6724
SPIN-code: 5229-6494
PhD
Russian Federation, 194100, Saint-Petersburg, Litovskaya st. 2Tatiana M. Pervunina
Almazov National Medical Research Centre
Email: ptm.pervunina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7514-2260
SPIN-code: 3288-4986
PhD
Russian Federation, 2, Akkuratova st, Saint-Petersburg, 197341Ilya M. Kagantsov
Almazov National Medical Research Centre; Mechnikov North-Western State Medical University
Author for correspondence.
Email: ilkagan@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3957-1615
SPIN-code: 7936-8722
PhD, DSc
Russian Federation, 2, Akkuratova st, Saint-Petersburg, 197341References
- Wein A.J., Kavoussi L.R., Partin A.W., Peters C. A. Campbell-Walsh Urology [Book] – Philadelphia: Elsevier, 2016. p.3384–5
- Silay M. S., Koh C. Management of the bladder and calyceal diverticulum: options in the age of minimally invasive surgery. J. Urol. Clin. N. Am. 2015;42:77–87. doi.org/10.1016/j.ucl.2014.09.007
- Kagantsov I.M., Sizonov V.V., Dubrov V.I., et al. Laparoscopic resection of a bladder diverticulum in children // Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care. - 2019. - Vol. 9. - N. 3. - P. 51-57. (In Russ.). doi: 10.30946/2219-4061-2019-9-3-51-57 .
- Pirogov A.V., Sizonov V.V. Comparative analysis of efficacy of ureteral reimplantation at vesicoureteral reflux and ureterovesical junction obstruction using vesicoscopic approach in children. Herald Urology. 2017;5(4):47-57. (In Russ.). doi: 10.21886/2308-6424-2017-5-4-47-57.
- Kagantsov I.M., Sizonov V.V., Dubrov V.I., Bondarenko S.G., Shmyrov O.S., Akramov N.R., Pirogov A.V., Kulaev A.V., Svarich V.G. Pneumovesicoscopic diverticulectomy in children. Experimental and сlinical urology 2019; (4):134-138. (In Russ.).
- Rudin YE, Marukhnenko DV, Galitskaya DA, Aliev JK, Lagutin GV, Vardak AB. Pneumovesicoscopic ureteral reimplantation with intravesical tailoring of obstructive megaureter in pediatric patient. J Pediatr Urol. 2022 Apr;18(2):224.e1-224.e8. doi: 10.1016/j.jpurol.2021.12.004.
- Giannarini G, Rossanese M, Macchione L, Mucciardi G, Crestani A, Ficarra V. Robot-assisted Bladder Diverticulectomy Using a Transperitoneal Extravesical Approach. Eur Urol Open Sci. 2022 Sep 8;44:162-168. doi: 10.1016/j.euros.2022.08.016.
- Cacciamani G, De Luyk N, De Marco V, Sebben M, Bizzotto L, De Marchi D, Cerruto MA, Siracusano S, Benito Porcaro A, Artibani W. Robotic bladder diverticulectomy: step-by-step extravesical posterior approach - technique and outcomes. Scand J Urol. 2018 Aug;52(4):285-290. doi: 10.1080/21681805.2018.1492965.
- Fox M, Power RF, Bruce AW. Diverticulum of the bladder--presentation and evaluation of treatment of 115 cases. Br J Urol. 1962 Sep;34:286-98. doi: 10.1111/j.1464-410x.1962.tb09459.x.
- Parra RO, Boullier JA. Endocavitary (laparoscopic) bladder surgery. Semin Urol. 1992 Nov;10(4):213-21.
- Kok K. Y., Seneviratne H. S., Chua H. B., Yapp S. K. Laparoscopic excision of congenital bladder diverticulum in a child. Surg. Endosc. 2000;14:500–2.
- Holger T, Jennifer S, Yeung C, Chan K. Pneumovesicoscopic Ureteral Reimplantation in Children with Vesicoureteral Reflux and Paraureteral (hutch) Diverticulum. ESPUAAP meeting, Upsala, Sweden 2005.
- Berger AD, Stifelman M. Robotic bladder diverticulectomy: initial experience. // J Urol Suppl. 2006. Vol. 75. P. 162. abstract V501.
- Meeks JJ, Hagerty JA, Lindgren BW. Pediatric robotic-assisted laparoscopic diverticulectomy. Urology. 2009 Feb;73(2):299-301; discussion 301. doi: 10.1016/j.urology.2008.06.068.
- Christman MS, Casale P. Robot-assisted bladder diverticulectomy in the pediatric population. J Endourol. 2012 Oct;26(10):1296-300. doi: 10.1089/end.2012.0051.
Supplementary files
There are no supplementary files to display.
