Дискуссионные проблемы классификации современного гематогенного остеомиелита у детей

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Гематогенный остеомиелит (ГО) — это гнойно-некротическое поражение костного мозга с последующим вовлечением в патологический процесс всех слоев костной ткани. Наиболее часто (67,9–83,3 %) ГО наблюдается у детей старше 4 лет, что связано с анатомо-физиологическими особенностями сосудистой архитектоники костного мозга растущего организма [1–3]. Однако в последние годы наблюдается рост заболеваемости ГО среди новорожденных и грудных детей. В этой возрастной группе большинство заболевших составляют недоношенные и маловесные дети, а также дети с низким иммунитетом и внутриутробным инфицированием [3].

Гнойный процесс, развивающийся в замкнутом костномозговом канале, сопровождается всасыванием токсических продуктов в кровь и часто становится причиной развития септических осложнений. При этом наблюдается многообразие клинических проявлений болезни, течение которых зависит от многих факторов: возраста ребенка, наличия сопутствующих патологий, вирулентности микроорганизмов, уровня сенсибилизации и иммунного статуса больного [1–9]. В связи с этим в некоторых случаях болезнь начинается остро и молниеносно приводит к развитию септического шока с последующим поражением жизненно важных органов и систем, что порой заканчивается летальным исходом до получения специализированной помощи.

В других случаях болезнь может протекать подостро, когда местные и общие симптомы не резко выражены [4, 7, 8, 10–14]. Такой вариант течения становится причиной позднего обращения родителей к врачам, и больные часто госпитализируются в непрофильные отделения. Болезнь также может протекать с симптомами таких заболеваний, как ревматизм, полиартрит, артрит, артралгия, бруцеллез, заболевания крови, опухоли костей и др. [5]. Все это послужило поводом для создания множества классификаций гематогенного остеомиелита [1–3, 15–18]. Следует отметить, что в основе всех существующих классификаций острого гематогенного остеомиелита (ОГО) лежит классификация, предложенная в 1925 г. Т.П. Краснобаевым [19, 20]. Он разделил ОГО на три клинические формы: адинамическую (токсическую), септико-пиемическую и местную. Накопление новых знаний по этиологии и патогенезу болезни, разработка новых методов ранней диагностики и патогенетически обоснованных методов лечения, изучение бактериологических, иммунологических, патоморфологических изменений при ГО позволили многим исследователям дополнить и усовершенствовать данную систему [1–3, 15–18]. В последние годы некоторые авторы используют классификацию, предложенную Г.Н. Акжигитовым и Я.Б. Юдиным в 1998 г. [1, 21, 22]. Состоящая из 5 основных рубрик, она была основана на принципах Международной классификации болезней 1982 г., тем не менее в ней имеются неопределенности и повторения, относящиеся к форме, стадии и фазе ГО. Тем более что групировка остеомиелита вне зависимости от его этиологии подверглось резкой критике со стороны многих хирургов [16, 23, 24] и ортопедов [25, 26]. В данных классификациях недостаточно отражено «подострое» течение болезни. Следует отметить, что после выхода в 2002 г. статьи В.А. Шалыгина и соавт. [16], посвященной классификации остеомиелита, появилось множество работ, в которых указывалось на сложность такой системы и неприемлемость ее использования в практической работе. Особенно было подчеркнуто положение об искусственно построенных рубриках, не отражающих объективную реальность и игнорирующих законы формальной логики [25, 26]. В связи с этим, основываясь на многолетнем опыте по диагностике и лечению детей с ГО, Н.С. Стрелков и соавт. [3] предложили классификацию, касающуюся только ОГО. Наряду с этим в Национальном руководстве по детской хирургии (2021) в разделе «Классификация», отмечено: «Различают остеомиелит острый, подострый и хронический, а также атипичные его формы. Необходимо дополнить классификацию включением в каждую из форм острого гематогенного остеомиелита фаз и стадий болезни: интрамедуллярной и экстрамедуллярной фазы, острой и подострой стадии, острого и рецидивирующего течения. Хроническое течение остеомиелита рационально подразделить на две стадии: раннюю и позднюю» [27].

В целом во всех классификациях прослеживается отсутствие единого мнения о происхождении, течении, форме, стадии, фазе, исходе и последствиях гематогенного остеомиелита у детей. Все это побудило нас к необходимости пересмотра классификации гематогенного остеомиелита у детей.

Цель — проанализировать существующие и разработать новую классификацию гематогенного остеомиелита у детей, включающую все неучтенные особенности заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Анализу подвергнуты истории болезней 2395 детей с гематогенным остеомиелитом, получивших лечение в отделении гнойно-септической хирургии детского возраста Национального медицинского центра Республики Таджикистан «Шифобахш» — клинической базы кафедры детской хирургии Таджикского государственного медицинского университета (ТГМУ) им. Абуали ибни Сино. Следует отметить, что по собранному материалу проведен ряд научно-исследовательских работ и защищены кандидатская и докторская диссертации^1,2.

Проведен поиск литературных источников в электронных базах данных eLibrary, PubMed, Medline без ограничения по дате до декабря 2022 г. Для поиска были заданы следующие ключевые слова: «классификация гематогенного остеомиелита», «гематогенный остеомиелит у детей», «острый гематогенный остеомиелит» и «подострый остеомиелит», «classification of hematogenous osteomyelitis», «hematogenous osteomyelitis in children», «acute hematogenous osteomyelitis» and «subacute osteomyelitis». Отобрано и подвергнуто анализу 40 работ по описываемой проблеме.

На основании собственного многолетнего опыта, используя существующие классификации, мы попытались сформулировать и предложить для обсуждения детским хирургам новую многоаспектную классификацию гематогенного остеомиелита у детей. Предложенная классификация основана на принципах МКБ-10 (1995), где в рубрике М-86 отражен «Остеомиелит»; в подрубриках идут: М-86-0 — «Острый гематогенный остеомиелит»; М-86-1 — «Другие формы острого остеомиелита»; М-86-2 — «Подострый остеомиелит»; в остальных пяти рубриках отмечены различные варианты течения хронического гематогенного остеомиелита (ХГО). Особый акцент мы сделали на подостром гематогенном остеомиелите (ПГО), локализации и исходе ГО, тогда как в большинстве существующих раннее классификациий нет четкости в их отражении.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Предложенная нами классификация отображена в табл. 1.

 

Таблица 1. Классификация гематогенного остеомиелита у детей

Table 1. Classification of hematogenous osteomyelitis in children

По этиологии (вид возбудителя)	По происхождению	По клиническому течению	По форме течения	По стадиям течения	По локализации процесса
1. Монокультурный (стафилококк, стрептококк, и др.). 2. Микробная ассоциация	1. Первичный. 2. Вторичный	1. Острый	1. Местная (очаговая). 2. Септико-пиемическая. 3. Септико-токсическая	1. Интрамедуллярная. 2. Экстрамедуллярная	1. Остеомиелит трубчатых костей (эпифизарный, метафизарный, метаэпифизарный, метадиафизарный, диафизарный, апофизарный, тотальный). 2. Остеомиелит плоских костей. 3. Остеомиелит костей, образующих суставы (тазобедренный, коленный и др.). 4. Остеомиелит губчатых костей. 5. Остеомиелит смешанных костей
		2. Подострый	1. Местная (очаговая) 2. Септико-пиемическая с благоприятным течением
		3. Атипичный (первично-хронический)	1. Абсцесс Броди. 2. Альбуминозный остеомиелит (Олье). 3. Склерозирующий остеомиелит (Гарре)	1. Обострение. 2. Ремиссия. 3. Выздоровление
Морфологические формы	Осложнения	Исход	Последствия	1. Обострение. 2. Ремиссия. 3. Выздоровление
1. Очаговая. 2. Диффузная. 3. Диффузно-абсцедирующая. 4. Фиброзно-склерозирующая. 5. Плазмоцеллюлярная. 6. Секвестрирующая. 7. Смешанная	1. Местные 1.1. Некроз мягких тканей. 1.2. Аррозивное кровотечение. 1.3. Артриты. 1.4. Эпифизиолиз. 1.5. Патологический перелом. 1.6. Патологический вывих, подвывих 2. Общие 2.1. Септический шок. 2.2. Предамилоидоз. 2.3. Амилоидоз 2.4. Тромбофлебит. 2.5. Деструктивная пневмония. 2.6. Гнойный перикардит и др.	1. Выздоровление 1.1. Выздоровление полное. 1.2. Выздоровление неполное. 1.3. Затяжное течение. 1.4. Хроническое течение. 2. Смерть	1. Хронический (вторично хронический) гематогенный остеомиелит
			2. Ложный сустав. 3. Подвывих. 4. Патологический перелом. 5. Анкилоз, артроз, неоартроз. 6. Укорочение, удлинение, деформация конечности. 7. Секвекстрация кости. 8. Дефекты в костях	–

 

Согласно предложенной классификации пациенты, находившиеся в клинике, были распределены по клиническому течению и форме течения (табл. 2).

 

Таблица 2. Распределение больных по клиническому течению и по форме течения остеомиелита

Table 2. Distribution of patients by clinical course and form course

Клиническое течение	По форме течения			Итого
	местная (очаговая)	септико-пиемическая	септико-токсическая
Острый гематогенный остеомиелит, n	957 (54 %)	502 (28,3 %)	107 (6 %)	1566 (88,3 %)
Подострый гематогенный остеомиелит, n	95 (5,4 %)	27 (1,5 %)	–	122 (6,9 %)
Атипичный остеомиелит, n	Абсцесс Броди, 36 (2 %)	Альбуминозный остеомиелит (Олье), 45 (2,5 %)	Склерозируюший остеомиелит (Гарре), 5 (0,3 %)	86 (4,8 %)

Примечание. n — число больных.

Note. N — number of patients.

 

Из 1774 первично обратившихся в клинику пациентов ОГО диагностирован у подавляющего числа (88,3%), на втором ранговом месте ПГО. В клинике также лечился 621 больной ХГО (26 % общего числа 2395 пациентов), которых в соответствии с предлагаемой классификацией мы считали приемлемым поместить в рубрику «Последствия ОГО», поскольку ХГО, по сути, является результатом несвоевременного или неправильного леченного ОГО.

ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая разнообразие клинических проявлений гематогенного остеомиелита, считаем правильным мнение Н.С. Стрелкова и М.П. Разина [3] о необходимости выделения острого и подострого течения болезни. В эту рубрику также необходимо включить атипичный вариант течения, поскольку он тоже проявляется первично. В зависимости от вирулентности микроорганизмов, возможности их ассоциации, состояния реактивности и иммунного статуса ребенка, наличия сопутствующих патологий, уровня сенсибилизации организма, возраста больного, локализации процесса ОГО может протекать в различных формах, о которых мы судим по уровню интоксикации, тяжести течения болезни, наличию дополнительных гнойных очагов и выраженности местных симптомов. По этим показателям все авторы придерживаются разделения ОГО на три формы: а) местную; б) септико-пиемическую; в) септико-токсическую. Но Г.Н. Акжигитов и Я.Б. Юдин объединяют септико-токсическую и септико-пиемическую формы ОГО в генерализованную [1]. Хотя на первый взгляд такое объединение кажется обоснованным, однако на практике наблюдается разнообразие течения септических форм ОГО. В одних случаях имеет место тяжелая токсемия с бурным течением и нарушением функции жизненно важных органов — «молниеносное течение» по И.С. Венгеровскому [2]. В других случаях одновременно могут появляться гнойные очаги в костях, внутренних органах и мягких тканях, но при этом общее состояние больных может быть как тяжелым, так и среднетяжелым. В связи с этим выделение септико-токсической и септико-пиемической форм по отдельности все же является более приемлемым.

В определении ПГО нет четкости: одни авторы относят подострый остеомиелит к острому течению [4, 10, 12–14, 16], другие — указывают на подострую стадию гематогенного остеомиелита [1, 27], третьи — к подострым остеомиелитам относят атипичное течение (первично-хронический) этой болезни [9, 28, 29]. Н.С. Стрелков и М.П. Разин в классификации острого гематогенного остеомиелита выделяют острое и подострое течение болезни, где одновременно отмечают, что подострое (торпидное) течение первоначально протекает со слабовыраженными специфическими признаками и нечеткими лабораторными данными [3]. Следует отметить, что и в этой работе отсутствует описание клинической картины ПГО у детей. В целом недостаточное освещение клинического проявления подострого течения гематогенного остеомиелита как первично диагностируемого диктует необходимость выделения его в отдельную рубрику как самостоятельное течение ГО [3, 10–13]. Мы придерживаемся аналогичного мнения, тем более что подобная рубрика есть и в МКБ-10. Одновременно выделяем две формы подострого гематогенного остеомиелита: местную и септико-пиемическую:

1. Местно-очаговая форма — патологический очаг располагается в пределах одной кости, протекает с невыраженными местными и общими симптомами болезни, иногда при вскрытии патологического очага выделение явного гноя не наблюдается. Рентгенологическая картина в большинстве случаев представлена в виде очаговых изменений со слабым периоститом, остеопорозом и остеолизисом.
2. Септико-пиемическая форма с благоприятным течением.

Септико-токсическая форма не встречается при подостром течении, она характерна для острого гематогенного остеомиелита.

В зависимости от клинических проявлений, течения воспалительного процесса и рентгенологической картины костей И.С. Венгеровский разграничил гематогенный остеомиелит на 4 группы. В первую группу вошли сверхострые формы, в которых выделены две подгруппы: а) септико-токсическая; б) септико-пиемическая с метастазами в других органах [2].

Ко второй группе отнесены более благоприятные формы ГО с метастазами, когда явная общая интоксикация протекала менее тяжело и на первый план выступали множественные поражения костей и суставов. Хотя И.С. Венгеровский не выделял подострое течение ГО как самостоятельное клиническое проявление болезни, мы склонны предполагать, что он описал клиническую картину подострого течения гематогенного остеомиелита у детей.

Что касается атипичного течения гематогенного остеомиелита, большинство авторов пишут о нем как о форме болезни [1, 2, 6, 27, 30]. Термин «атипичная форма» является собирательным и легко произносимым в клинической практике, однако мы считаем, что в атипичном течении гематогенного остеомиелита необходимо выделять следующие патоморфологические формы как наиболее обоснованные с точки зрения морфологов:

1. Деструктивная или макроабсцедирующая форма, к ней относится абсцесс Броди.
2. Фиброзирующая или микроабсцедирующая форма (альбуминозный остеомиелит Олье).
3. Фиброзно-остеосклерозирующая форма (склерозирующий остеомиелит Гарре).

В связи с этим диагноз можно сформулировать таким образом: «Атипичное течение гематогенного остеомиелита в фиброзно-склеротической форме (Гарре)».

В рубрике «Морфологические формы гематогенного остеомиелита» В.В. Григоровский на основании рентгенологических признаков описывает очаговую, диффузную и диффузно-абсцедирующую формы [26]. Однако каждый вид атипичного остеомиелита может протекать по одной из этих морфологических форм. Поэтому для клиницистов является наиболее приемлемым вариант с дополнением подрубрики: фиброзно-остеосклерозирующий остеомиелит (Гарре), плазмоцеллюлярный остеомиелит (Олье).

О стадии течения гнойного процесса по отношению к костной ткани можем сказать, что мы являемся сторонниками интрамедуллярной и экстрамедуллярной стадии, а не фазы, так как в морфологии известны такие фазы воспалительного процесса, как альтерация, экссудация, пролиферация, а не стадии. Что касается рубрики «Локализация патологического процесса», то почти все авторы придерживаются единого мнения об указании анатомической части пораженной кости воспалительным процессом. Тем не менее ряд работ [9, 31–37] и наши исследования по изучению ГО наводят на мысль о необходимости внесения в эту рубрику следующих дополнений: «Гематогенный остеомиелит костей, образующих суставы», «Остеомиелит смешанных костей» и «Апофизарный». Данные локализации отличаются особым клиническим течением, приводящим к компрессии сустава, эпифизиолизу, вывиху, разрушению суставных поверхностей, и требуют разработки особых методов ортопедических коррекций. При апофизарном остеомиелите воспалительный очаг располагается в апофизах трубчатых костей, не распространяясь на другие участки костной ткани, и, как правило, обладает благоприятным течением [9, 13, 14, 28, 38, 39]. Мы также наблюдали 5 случаев поражения большого вертела бедренной кости.

Рубрика «Осложнения» разделена на местные и общие, что является приемлемым. Рубрика «Исход» для оценки эффективности лечения больных детей с гематогенным остеомиелитом недостаточно освещена в существующих классификациях. В оценке ближайших исходов лечения ОГО и ПГО мы поддерживаем предложения авторов [1, 40], выделивших две основные группы: «Выздоровление» и «Летальный исход». «Выздоровление», в свою очередь, разделили на четыре подгруппы: 1) «Полное выздоровление» — когда наступает полное восстановление анатомической структуры костной ткани и функции конечности; 2) «Неполное выздоровление» — стихание острых явлений, заживление ран, но структура костной ткани полностью не восстановилась; 3) «Затяжное течение» по V. Spyropoulou и соавт. [9] — это период продолжающегося стихания деструктивных процессов, иногда продолжающийся от 3 до 6 мес., что может заканчиваться выздоровлением или переходом в хроническое течение; 4) «Хроническое течение» — характеризуется продолжающейся деструкцией костей, с периодами ремиссии и обострения, формированием секвестров, полостей и гнойных свищей; может продолжаться более 6 мес., а иногда годами, порою заканчивающееся инвалидностью.

В оценке рубрики «Последствия гематогенного остеомиелита» мы солидарны с предложением Н.С. Стрелкова и М.П. Разина [3] ввести «Хронический гематогенный остеомиелит» как самостоятельную нозологическую единицу со всеми его последствиями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В работе по созданию многоаспектной классификации гематогенного остеомиелита у детей мы старались объективно оценить уже существующие классификации. Данную классификацию мы выносим на обсуждение и ждем мнений и предложений от детских хирургов по ее усовершенствованию.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Вклад каждого автора: А.С. Сафаров, А.М. Шарипов — идея, написание статьи, редактирование статьи; А.Т. Корохонов, Б.А. Сафаров — сбор и анализ материала.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Contribution of each author: A.S. Safarov, A.M. Sharipov — idea, article writing, article editing; A.T. Korokhonov, B.A. Safarov — collection and analysis of material.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

¹ Сафаров А.С. Остеотонометрия и щадящее промывание костномозгового канала при остром гематогенном остеомиелите у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. Ленинград, 1991. 27 с.

² Султонов Ш.Р. Комплексная диагностика и лечение хронического гематогенного остеомиелита у детей: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Москва, 2011. 38 с.

Об авторах

Абдулло Сафарович Сафаров

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

Email: safarbaha8080@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9621-2512

профессор кафедры детской хирургии

Таджикистан, Душанбе

Асламхон Махмудович Шарипов

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

Email: aslam72@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-3534-9208
SPIN-код: 3072-5037

д-р мед. наук, заведующий кафедрой детской хирургии

Таджикистан, Душанбе

Ахлиддин Тухтамуродович Корохонов

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

Email: karahonov1995@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5407-7711
SPIN-код: 7953-2802

докторант кафедры детской хирургии

Таджикистан, Душанбе

Боходур Абдуллоевич Сафаров

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

Автор, ответственный за переписку.
Email: safarbaha8080@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1463-6806

канд. мед. наук, ассистент кафедры детской хирургии

Таджикистан, Душанбе

Список литературы

Дополнительные файлы