COMPARATIVE ASSESSMENT OF THE PROGNOSTIC ABILITY OF THE nSOFA AND NEOMOD SCALES IN PREMATURE NEWBORNS



Cite item

Abstract

BACKGROUND. The presence of life-threatening organ dysfunction is a reliable predictor of hospital mortality and adverse outcomes in pediatric patients and full-term newborns. Prediction of outcomes in multiple organ failure in premature newborns has not yet been sufficiently developed.

AIM. of the study was a comparative assessment of the discriminatory ability of the nSOFA and NEOMOD organ dysfunction scales as a predictor of an unfavorable outcome in deeply premature newborns

MATERIALS AND METHODS. Design a рrospective, observational study. The study enrolled 109 newborns < 32 weeks of pregnancy. (birth weight 1071 (772-1451) g, gestational age 29 (26-32) weeks. 22 (20,4%) died.

RESULTS.The area under the ROC curve for the nSOFA scale was 0.796 (95% CI = 0.763–0.827), for the NEOMOD scale was 0.771 (95% CI = 0.721– 0.817).

CONCLUSIONS. Both scales are suitable for measuring the severity of organ dysfunction in premature newborns. The use of nSOFA seems reasonable for predicting mortality in premature newborns.

 

Full Text

Актуальность

Каждый год в мире умирает 2,6 миллиона новорожденных, что составляет примерно 40% всей детской смертности, причем 75% неонатальных смертей приходится на первую неделю жизни, а 99% умирают в странах с низким и средним уровнем дохода [1, 2]. Считается, что преждевременные роды и осложнения, связанные с родами, такие как, асфиксия при рождении и неонатальный сепсис, являются тремя ведущими причинами смертности новорожденных [3]. В настоящее время неонатальную летальность можно снизить за счет дополнительного ухода за недоношенными новорожденными, оказания поддержки в кормлении, улучшения навыков реанимации и профилактики инфекций [1, 2]. В этой связи теоретические и практические вопросы прогнозирования как развития критического состояния, так и его исходов у новорожденных являются перспективным направлением в неонатологии [4]

Известно, что наличие угрожающей жизни органной дисфункции является надежным предиктором госпитальной смертности и неблагоприятных исходов у педиатрических пациентов и доношенных новорожденных [5, 6]. Прогнозирование исходов при полиорганной недостаточности у недоношенных новорожденных в силу крайней незрелости их органов и систем отличается от доношенных новорожденных [7]. На основании крупных исследований для данной категории пациентов разработано несколько прогностических нозоспецифичных шкал.

Первой шкалой оценивающей тяжесть состояния новорожденного на основе степени выраженности органной дисфункции являлась оценочная система NEOMOD. Исследование Е.Н. Серебряковой c соавторами [8] показало, что максимальная оценка по шкале NEOMOD у детей в раннем неонатальном периоде, в сравнении с оценкой по шкале SNAPPE II и CRIB II в первые 12 ч с момента поступления новорожденного в ОРИТ, обладает более оптимальными показателями прогностической значимости и может быть использована у новорожденных вне зависимости от срока гестации и массы тела при рождении.

В последнее время необходимость в согласованном определении неонатального сепсиса привела к разработке последовательной оценки органной недостаточности у новорожденных (nSOFA) [9]. Было показано, что неонатальная SOFA предсказывает выживаемость у недоношенных детей с поздним началом сепсиса [10, 11]. В недавней большой многоцентровой когорте недоношенных пациентов с некротическим энтероколитом повышенные показатели nSOFA предсказывали смерть или необходимость хирургического вмешательства [12]. Очевидно, другие заболевания (сепсис с ранним началом или респираторный дистресс-синдром) могут быть более сложными для оценки органной дисфункции на основе шкалы nSOFA [9, 11].

Целью нашего исследования была сравнительная оценка дискриминационной способности шкал органной дисфункции nSOFA и NEOMOD в качестве предиктора неблагоприятного исхода у недоношенных новорожденных.

Материал и методы

Дизайн - проспективное обсервационное исследование. Оно проведено в республиканском перинатальном центре Республики Башкортостан, г. Уфа. Были проанализированы данные за период с января 2021 года по март 2022 года. Критерий включения - гестационный возраст новорожденного <32 недель, критерий исключения - врожденные пороками развития. Конечные точки - выживание, либо смерть.

Из 129 новорожденных, имеющих право на участие в исследовании, 20 было исключено.

У 11 пациентов имелась врожденная кишечная непроходимость, у 5 детей гемодинамически значимый врожденный порок сердца, у 3 – некротический энтероколит с развитием перитонита, у одного ребенка атрезия пищевода.

В разработку были включены 109 детей (медиана массы тела при рождении 1171 г (772-1451г), медиана срока беременности 29 (26-32) недель). Летальность составила 20,4% (22 пациента). Медиана постнатального возраста на момент смерти составил 7 дней (95%ДИ = 4-18). Двое пациентов (1,90%) умерли в течение первых 72 часов вследствие тяжелой сердечно-респираторной нестабильности в ранние сроки после рождения. После первой недели основными причинами смерти были ранний (6 случаев, 5,5%) и поздний неонатальный сепсис (9 случаев, 8,3%) и осложнения респираторного дистресс-синдрома (РДС) – внутрижелудочковое кровоизлияние (3 случая, 2,8%) и легочная гипертензия (2 случая – 1.8%). Демографические данные и перинатальные переменные в зависимости от госпитального исхода представлены в таблице 1.

 

Таблица 1 Клинико-демографические показатели исследуемых новорожденных

Table 1 Clinical and demographic indicators of the studied newborns

Показатели

Выжившие n=87

Погибшие n=22

Достоверность

Масса тела, г.

1260 (950-1400)

930 (780-1100)

p <0,01

Гестационный возраст, недели

31 (28-32)

27 (26-30)

p< 0,05

Масса тела менее 1000г, n,%

10, 11,5%

18, 81,8%

χ2=41,9 p<0,001

Женский пол, , n,%

37, 42,3%

10, 45,5%

χ2=0,06 p=0,90

Инвазивная ИВЛ, n,%

61, 56,5%

22

χ2=7,07 p=0,008

Диагноз

Ранний неонатальный сепсис, n,%

5, 5,7%

6. 27,3%

χ2=6,75 p=0,011

Поздний неонатальный сепсис, n,%

8, 9,2%

5, 22,7%

χ2=1,90 p=0,168

Врожденная пневмония, n,%

27, 31,1%

4. 18,2%

χ2=0,86 p=0,353

РДС, n,%

47, 54,0,:%

7, 31,8%

χ2= 2,6 p=0,102

Данные таблицы 1 свидетельствуют о том, что погибшие пациенты достоверно имели более низкую массу тела и гестационный возраст. Среди них чаще встречали новорожденные с экстремально низкой массой тела. Им чаще проводилась инвазивная ИВЛ и чаще отмечалось наличие раннего неонатального сепсиса.

Оценка по nSOFA (табл. 2) и NEOMOD (табл.3) рассчитывалась на основании медицинских записей после поступления в отделение интенсивной терапии в течение первых 72 часов после рождения (использовалось максимальное значение баллов за рассматриваемый период) и затем на седьмые сутки интенсивной терапии.

 

Таблица 2 Шкала последовательной оценки органной недостаточности новорожденных (nSOFA) [9]

Table 2 Neonatal sequential organ failure (nSOFA) scorе [9]

Оценка респира-торной функция

0 баллов

2 балла

4 балла

6 баллов

8 баллов

Критерии

Не интбирован или SpO2/FiO2 ≥ 300

интубирован SpO2/FiO2 <300

интубирован SpO2/FiO2 <200

интубирован SpO2/FiO2 <150

интубирован SpO2/FiO2 <100

Оценка Кардио-васкулярной функции

0 баллов

1 балла

2 балла

3 балла

4 балла

Критерии

Нет вазопрессоров или системных глюкокортикоидовs

Нет вазопрессоров есть системное стероидное лечение

Один вазопрессор или системное стероидное лечения

Два или более вазопрессора или один вазопрссор + системное стероидное лечения

Два или более вазопрессора и системное стероидное лечения

Оценка гематологической функции

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

 

Критерии

Тромбоциты ≥ 150 × 103

Тромбоциты 100–149 × 103

Тромбоциты <100 × 103

Тромбоциты

<50 × 103

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3 Шкала оценки тяжести органной дисфункции новорожденного NEOMOD

Table 3 Scale of assessment of severity of organ dysfunction of the newborn NEOMOD

Система органов

Характеристика

Балл

Центральная нервная система

Кровоизлияние в вещество головного мозга, развитие гидроцефалии, лейкомаляции или атрофии

2

Кровоизлияние в один или два боковых желудочка

1

Только субэпендимиальное кровоизлияние

0

Система гемостаза

Количество тромбоцитов менее 30 х 109

2

Количество тромбоцитов равно 30 – 100 х 109

1

Количество тромбоцитов более 100 х 109

0

Дыхательная система

ИВЛ

2

Необходимось в ПДКВ или FiO2 более 0,21 (при сатурации 88-95%)

1

Самостоятельное адекватное дыхание

0

Сердечно-сосудистая система

Артериальная гипотензия несмотря на медикаментозную терапию

2

Нормальное артериальное давление на фоне инотропной поддержки

1

Артериальное давление в норме

0

Желудочно-кишечный тракт

Признаки некротического энтероколита или перфорация кишки

2

Полное парентеральное питание

1

Энтеральное кормление или сочетание энтерального и парентерального питания

0

Мочевыделительная система

Диурез менее 0,2 мл/кг/час, перитонеальный диализ, диализ

2

Диурез 0,2 – 1,0 мл/кг/час

1

Диурез более 1,0 мл/кг/час

0

Кислотно-основное состояние

Дефицит оснований более 15 мэкв/л

2

Дефицит оснований в пределах 7- 15 мэкв/л

1

Дефицит оснований менее 7 мэкв/л

0

 

Обследование, наблюдение/мониторинг и интенсивная терапия проводились в соответствии с отечественными рекомендациями и Европейскими консенсусными принципами лечения РДСН [13, 14].

Статистический анализ данных проводился с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics 23.0.0.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Демографические данные пациентов и клинические характеристики представлены в виде средних и межквартильных диапазонов для непрерывных переменных и для категориальных переменных в виде подсчетов и проценты по категориям. Для сравнения ненормально распределенных переменных использовались U-тест Манна-Уитни и значения Хи-квадрат. Двусторонние значения p < 0,05 считались статистически значимыми. Дискриминационную способность оценочных системы nSOFA и NEOMOD относительно риска развития неблагоприятного оценивали с помощью ROC-анализа.

Результаты

Пиковые значения по оценочным системам nSOFA и NEOMOD в первые 72 ч после рождения значительно различались между умершими и выжившими новорожденными (табл 4).

 

Таблица 4 Сравнение оценок по шкале nSOFA и NEOMOD у погибших и выживших новорожденных

Table 2 Comparison of nSOFA and NEOMOD scores in deceased and surviving newborns

nSOFA

Выжившие n=87

Погибшие n=22

достоверность

0-1 балл, n

75

1

χ2= 51,7 p=0,001

2 балла, n

5

3

χ2= 3,8 p=0,052

3 балла, n

2

8

χ2=20,5 p=0,001

4 балла, n

4

4

χ2= 2,98 p=0,08

5 и более баллов, n

1

6

χ2= 15,8 p=0,001

Медиана, балл

0,5 (0-1)

3 (3-4)

p<0,001

NEOMOD

Выжившие n=87

Погибшие n=22

 

0-1 балл, n

10

0

χ2=1,58 p=0,21

2 балла, n

22

5

χ2=0,01 p=0,98

3 балла, n

34

6

χ2=0,61 p=0,44

4 балла, n

13

3

χ2=0,03 p=0,86

5 и более баллов, n

8

8

χ2=4,56 p=0,03

Медиана, балл

2 (1-3)

3 (2-4)

p<0,01

 

Данные таблицы 4 позволяют отметить, что средний бал по шкале nSOFA и NEOMOD был достоверно выше у умерших пациентов, а вероятность развития летального исхода появлялась у пациентов с 3 баллами по шкале nSOFA, и с 5 баллами для шкалы NEOMOD.

Еще одним важным прогностическим признаком являлась изменение оценки тяжести состояния по исследуемым шкалам к седьмым суткам интенсивной терапии (рис.1). Применительно к шкале nSOFA у выживших новорожденных ее значение снижалось с 0,5 (0-1) баллов до 0, а у погибших пациентов возрастало с 3 (3-4) до 6 (5-8) баллов (p <0,01). Для шкалы NEOMOD это составило соответственно 2 (1-3) балла против 1 (0,5-2) ((p =0,041) и 3 (2-4) балла против 5 (4-6) (p=0,44) баллов.

 

Баллы

Рисунок 1. Динамика оценки тяжести состояния у исследуемых больных на первые и седьмые сутки интенсивной терапии

Figure 1. Dynamics of assessment of the severity of the condition in the studied patients on the first and seventh days of intensive care

 

Площадь под ROC кривой (AUC ROC) для оценки риска развития летального исхода при nSOFA > 3 балла составила 0,796 (95% ДИ = 0,763– 0.827). Чувствительность 67% и специфичность 80%, с положительным прогностическим значением 57% и отрицательным прогностической ценностью 86%. Площадь под ROC кривой (AUC ROC) для оценки риска гибели пациента для NEOMOD от > 5 баллов составила 0,771 (95% ДИ = 0,721– 0.817). Чувствительность 67% и специфичность 80%, с положительным прогностическим значением 57% и отрицательным прогностическим значением 86%. (рисунок 2)

 

Рисунок 2. Площади под кривой операционных характеристик при оценке риска гибели исследуемых новорожденных для шкал nSOFA и NEOMOD

Figure 2. The areas under the curve of the operational characteristics of y to assess the risk of death of the studied newborns for the nSOFA and NEOMOD scales

 

Нами не выявлено достоверных различий в значениях AUC ROC для оценочных систем nSOFA и NEOMOD (р< 0,05). Таким образом, наши данные позволяют утверждать, что риск гибели недоношенных новорожденных можно оценивать обеими из сравниваемых шкал оценки тяжести дисфункцией органов у новорожденных. При этом использование оценочной системы nSOFA возможно не только у недоношенных новорожденных с поздним неонатальным сепсисом.

 

Обсуждение

Недостатком большинства доступных в настоящее время моделей прогнозирования в неонатологии является их зависимость от данных, доступных при рождении и ограниченния по возможности последующей последовательной оценки клинических и/или лабораторных данных [7]. Оценочные системы NEOMOD и nSOFA представляют собой попытку представить дисфункцию органов в качестве шкалы, которая может быть подходящей для недоношенных детей. Однако существует недостаток информации о возможном применении nSOFA в раннем неонатальном периоде, особенно в течение первых 72 ч после рождения. Более того, ранние серьезные осложнения у глубоко недоношенных детей, приводящие к дисфункции органов, встречаются часто, но не обязательно могут быть вызваны системным воспалением или сепсисом [9]. Между тем, регулярная оценка дисфункции органов, связанная со смертностью и/или заболеваемостью, пока еще не полностью признается в отделениях интенсивной терапии новорожденных [11]. Кроме того, результаты сравнительных исследований прогностической точности шкал, проведенных во многих странах на разных категориях пациентов, в том числе у новорожденных, носят противоречивый характер [1, 7].

Наша цель состояла в том, чтобы определить наиболее значимую объективную, предективную систему, основанную на последовательной оценке органной дисфункции у недоношенных новорожденных. Проведенное нами проспективное исследование продемонстрировало сопоставимость дискриминационной способности шкал nSOFA и NEOMOD в оценке риска развития летального исхода у глубоко недоношенных новорожденных независимо от этиологии заболевания. Площади под ROC кривой показали, что обе они могут быть полезным инструментом для выявления повышенного риска летальности у недоношенных новорожденных. Мы определили пороговое значение оценки nSOFA в три балла и это было связано с увеличением вероятности неблагоприятного исхода в 2,5 раза. Аналогичное исследование Fleiss et al. [11] установило пороговое значение шкалы nSOFA в 2 балла. Относительно шкалы NEOMOD наше пороговое критическое значение составило 5 баллов, ранее в отечественной работе оно определялась как величина в 4 балла [8].

По-видимому, постоянный стандартизированный мониторинг развития и прогрессирования органной дисфункции является целесообразным инструментом прогнозирования краткосрочной летальности у недоношенных новорожденных. Результаты проведенного нами исследования подчеркивают ценность последовательной системы подсчета баллов, на основе специально предназначенной для глубоко недоношенных детей шкалы nSOFA. Она проста в использовании, так как требует оценки только трех хорошо градуированных параметров (состояние респираторной, кардиоваскулярной систем и числа тромбоцитов крови). Шкала NEOMOD требует оценки уже 7 систем, причем градация респираторной и сердечно-сосудистой дисфункции более ригидная. Согласно, полученных нами данных шкала nSOFA применима на ранних стадиях после рождения, может быть полезной у различных категорий глубоко недоношенных новорожденных и надежной с точки зрения прогнозирования выживаемости. Поэтому мы полагаем, что в реальной клинической практике более простая методология подсчета баллов по шкале nSOFA может обеспечить ей некоторые преимущества в оценке тяжести состояния у недоношенных новорожденных. Недавнее исследование I. Berka с соавторами также пришло к заключению, что использование nSOFA у недоношенных новорожденных представляется предпочтительным для прогнозирования летальности и измерения тяжести органной дисфункции независимо от ее причины [15].

В тоже время наше исследование имеет несколько ограничений. Оно осуществлялось на базе лишь одного центра. Кроме того, гетерогенность исследуемой популяции новорожденных и обсервационный характер дизайна могли воздействовать на результаты исследования.

 

Выводы

1.Оценочные системы NEOMOD и nSOFA обладают сопоставимой дискриминационной способностью относительно определения риска развития летального исхода у недоношенных новорожденных

2.Пороговые критические значения для риска развития летального исхода у недоношенных новорожденных для шкалы NEOMOD составляет 5 баллов для шкалы nSOFA 3 балла.

×

About the authors

Rozaliya G. Idrisova

Республиканский клинический перинатальный центр

Email: rosa.idrisova2016@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6825-2293

зав. отд. неонатальной реанимации

Russian Federation, Уфа

Viktoriya R. Amirova

Республиканский клинический перинатальный центр; Башкирский государственный медицинский университет

Email: victoria_amirova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8693-9526

д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии; зам. главного врача по педиатрии

Russian Federation, Уфа

Petr I. Mironov

Башкирский государственный медицинский университет

Author for correspondence.
Email: mironovpi@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9016-9461
SPIN-code: 5617-6616

д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИДПО

Russian Federation, 450000, Уфа, ул. Ленина д. 3

Andrey U. Lekmanov

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева

Email: aulek@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-0798-1625
SPIN-code: 3630-5061

д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела хирургии детского возраста

Russian Federation, Москва

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.


Copyright (c) Rozaliya G. Idrisova, Viktoriya R. Amirova, Petr. I. Mironov, Andrey U. Lekmanov

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 81892 от 24.09.2021 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies