Difficulty in diagnosing and treating a child with multisystem inflammatory syndrome: case report



Cite item

Abstract

Aim. Using this clinical observation as an example, to show the complexity of diagnosing and treating children with SARS-CoV-2-associated multisystem inflammatory syndrome.

Case report. A 17-year-old patient who had a mild form of COVID-19 2 weeks ago had a fever again, felt severe abdominal pain, his general condition began to deteriorate rapidly, and on the 5th day from the onset of the disease, a child from the district hospital was admitted to the Ivano -Matreninsky Children's Hospital is in critical condition. Due to the presence of peritoneal symptoms, to exclude acute surgical diseases, a diagnostic laparoscopy was performed, which revealed mesadenitis and hydroperitoneum. Subsequently, the patient had a prolonged fever, severe multiple organ failure developed, including myocarditis with damage to the conduction system of the heart and a marked decrease in the left ventricular ejection fraction, bilateral pneumonia, hydroperitoneum and hydrothorax, acute kidney injury, lymphopenia, thrombocytopenia, coagulopathy, increased markers of inflammation . Non-invasive artificial lung ventilation was performed for 3 days. On the 10th day, an atrial temporary pacing system was installed, removed 11 days after the normalization of the heart rhythm, and the pleural cavity was drained due to spontaneous pneumothorax. There was a gradual positive trend in respiratory status, the state of the cardiovascular system, normalization of laboratory parameters and a decrease in inflammation markers. The patient was discharged from the hospital in a satisfactory condition on the 39th day.

Conclusion. This clinical case demonstrates a severe course of childhood inflammatory multisystem syndrome with multiple organ failure. The peculiarities of the case include the severity of abdominal pain syndrome, which required laparoscopy, and impaired cardiac activity, for the normalization of which pacemaker was performed for 11 days.

Full Text

Введение

Мультисистемный воспалительный синдром у детей (МВС-Д или MIS-C в англоязычной литературе), ассоциированный с SARS-CoV-2 (также его называют детский или педиатрический мультисистемный воспалительный синдром), является наиболее тяжелым проявлением новой коронавирусной инфекции COVID-19 у детей и подростков [1, 2, 3]. Это состояние, сопровождающееся выраженной воспалительной реакцией с последующим развитием синдрома полиорганной недостаточности и шока (токсического или кардиогенного на фоне миокардита) более чем в половине случаев наблюдения [3-6]. Первые сообщения о МВС-Д поступили в апреле 2020 года из Соединенного Королевства [7-8], позднее появились сведения о МВС-Д и в других странах, включая страны Западной Европы, США, Канаду, Китай, Японию и страны Ближнего Востока [9-13]. Достоверных данных о частоте и факторах риска МВС-Д нет, но на основании описанных на данный момент случаев можно сказать, что это очень редкое состояние [14], и может встречаться как у практически здоровых детей и подростков, так и у пациентов с коморбидной патологией [13]. Патофизиология МВС-Д исследована недостаточно, но предполагается, что причиной мультисистемного воспалительного синдрома является неконтролируемая активация иммунной системы в ответ на вирус, синдром активации макрофагов и синдром высвобождения цитокинов [1, 7, 15]. Симптомы проявляются обычно после завершения острой фазы инфекции, в период от 1 до 6 недель после заражения SARS-CoV-2 [6]. Известно, что риску развития МВС-Д подвержены, в том числе дети и подростки, переносящие инфекцию в легкой и бессимптомной форме [3, 13]. Несмотря на тяжесть течения МВС-Д, большинство пациентов, даже с тяжелым поражением сердечно-сосудистой системы и длительным нахождением в отделениях интенсивной терапии, выздоравливают и выписываются в удовлетворительном состоянии [16-18], однако возможные долгосрочные последствия МВС-Д пока неизвестны. Есть сообщения о развитии аневризм коронарных артерий у некоторых пациентов в позднем периоде заболевания [16, 18], поэтому для всех выздоравливающих пациентов обязательно амбулаторное наблюдение и эхокардиографический контроль.

 

Описание наблюдения.

Анамнез заболевания. Пациент К., 17 лет, в середине января имел домашний контакт по COVID-19 (положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР-тест) у членов семьи). У него самого были признаки респираторной инфекции (сухой кашель, насморк, повышение температуры до субфебрильных цифр в течение 2-3 дней), ПЦР-тест на COVID-19 отрицательный. Мальчик состоит на учете у гематолога по поводу гемофилии В, латентной формы, клинических проявлений заболевания не было. Профессионально занимается спортом (баскетбол), после выздоровления возобновил ежедневные интенсивные тренировки.

31.01.2021 почувствовал себя плохо: повышение температуры тела до 38,50С, боль в животе, однократная рвота, жидкий стул до 3-4 раз в сутки. Лечился дома самостоятельно, принимал антибиотики и жаропонижающие препараты. С 02.02.2021 боль в животе усилилась, не смог самостоятельно передвигаться; 03.02.2021 родители обратились за медицинской помощью, и пациент был госпитализирован в Центральную районную больницу г. Киренска. Лабораторно отмечались воспалительные изменения в гемограмме, повышение трансаминаз (АСТ 111,94 Ед/л, АЛТ 95,0 Ед/л), тромбоцитопения (86х109/л), установлен диагноз «Энтероколит», проводилась антибактериальная, симптоматическая и инфузионная терапия. Несмотря на лечение, состояние пациента с отрицательной динамикой: сохранялся выраженный болевой абдоминальный синдром, дополнительно появились жалобы на затрудненное дыхание. Учитывая тяжесть состояния и неясность диагноза, больной 05.02.2021 бригадой санитарной авиации был эвакуирован в Городскую Ивано-Матренинскую детскую клиническую больница г. Иркутска.

Состояние при поступлении. При поступлении пациент в сознании, жалуется на сильную боль в животе. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, суховатые. Высыпаний не было. Температура тела 37,0 (на фоне жаропонижающих, ранее до 38,5 С). Зев гиперемирован, небные миндалины увеличены, гиперемированы, отечны. Пальпируются подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы, 1-2 см в диаметре, мягкоэластичные. Дыхание самостоятельное, тахипноэ с ЧДД 28-32 в минуту, SpO2 92% при дыхании атмосферным воздухом. Дан увлажненный кислород через биназальные канюли с потоком 2 л/мин, с кислородной поддержкой SpO2 98%. Грудная клетка при пальпации болезненна. Аускультативно дыхание проводится бипульмонально, в нижних отделах с ослаблением, здесь же притупление перкуторного звука. Тоны сердца приглушены, пульс слабый, ритмичный. Отмечается тенденция к тахикардии (ЧСС 98-100 в минуту) и гипотензии (АД 85/40-74/37 мм.рт.ст.), начата кардиотоническая поддержка дофамином 8-9 мкг/кг/мин (АД 103/46 мм.рт.ст. с поддержкой). Язык сухой, обложен налетом. Живот напряженный, подвздут, участвует в акте дыхания, резко болезненный в эпигастрии; определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Печень +7 см из-под края реберной дуги, селезенка +1,5 см. Перистальтические шумы ослаблены. Мочеиспускание произвольное, редкое. Диурез умеренно снижен (1 мл/кг/час).

Диагностика. В общем анализе крови (ОАК) умеренный лейкоцитоз (лц 12,0х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и лимфопенией (п/я 17%, с/я 61%, 8%, лимф 10%, эоз 3% баз 1%), СОЭ 17 мм/час, тромбоцитопения (тц 81х109/л). ОАМ без особенностей. По КЩС крови существенных нарушений нет. В б/х анализе крови повышение АСТ (112 Е/л), АЛТ (129 Е/л), альфа-амилазы крови (при поступлении 05.02.2021 20 Е/л, 06.02.2021 повышение до 100,84 Е/л), мочевина (24,7 ммоль/л), креатинин (298 ммоль/л), СРБ 86,45 ммоль/л, антистрептолизин О положительный, D-димер 2,57 мг/л, прокальцитонин > 2 нг/мл, ферритин повышен (219,01 мкг/л). В коагулограмме тенденция к гиперкоагуляции, активность плазминогена 54% (снижена), активность протеина С 65% (снижена), активность антитромбина III 67% (снижена), фибриноген 2,96 г/л. Умеренная гипопротеинемия и гипоальбуминемия (общий белок 58,7 г/л, альбумин 31,6 г/л). Альфа-амилаза мочи в норме (90 Е/л). Тропонин Т повышен (0,056 нг/мл).

Проведено мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) исследование грудной клетки, брюшной полости, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек. Были диагностированы: двусторонняя нижнедолевая пневмония, гепатоспленомегалия, мезентериальная лимфаденопатия, увеличение размеров обеих почек, диффузные изменения в паренхиме почек, в поджелудочной железе; гидроперитонеум, (ориентировочный объем 700-800 мл), двусторонний гидроторакс (в правой плевральной полости объем 50 мл, в левой плевральной полости 10 мл). На МСКТ - альвеолярная консолидация справа тяжелая, слева среднетяжелая (рисунок).

 

 

Рис. Компьютерная томография органов грудной клетки от 06.02.2021, стрелками указаны очаги альвеолярной консолидации

Fig. Computed tomography of the chest organs from 02/06/2021, arrows indicate foci of alveolar consolidation

 

По данным электрокардиограммы (ЭКГ): суправентрикулярная миграция водителя ритма с ЧСС 64 в минуту. ЭОС отклонена вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса. По эхокаодиографии (ЭхоКГ): признаки диастолической дисфункции левого желудочка по рестриктивному типу. Выраженное нарушение фракции выброса левого желудочка. Умеренная легочная гипертензия. Умеренная митральная недостаточность. Дополнительное количество жидкости в полости перикарда (расхождение листков до 0,5 см) без признаков тампонады сердца. Незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка.

Пациент осмотрен дежурным хирургом, установлен предварительный диагноз: Острый панкреатит? Язва двенадцатиперстной кишки, перфорация? Перитонит. Принято решение о проведении диагностической лапароскопии. От пункции плевральных полостей решено воздержаться при динамическом контроле уровня жидкости.

После предоперационной подготовки (05.02.2021) под эндотрахеальным наркозом выполнена диагностическая лапароскопия. В полости малого таза и между петель кишечника большое количество темно-желтого экссудата (до 550 мл). Петли кишечника умеренно дилатированы, паретичны. Брыжеечные лимфоузлы увеличены до 2,0 см. Печень увеличена в размерах, неоднородной структуры, плотной консистенции с шероховатой поверхностью. Иной патологии не выявлено. Выпот удален. Послеоперационный диагноз: Асцит, острый неспецифический мезаденит.

После поступления пациента в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР) из операционной он был экстубирован, однако в ночь на 06.02.2021 отмечено ухудшение состояния по респираторному статусу, нарастание одышки, увеличение потока кислорода до 5-10 л/мин не имело эффекта, в связи с чем принято решение о переводе пациента на неинвазивную искусственную вентиляцию легких (НИВЛ). По данным УЗИ нарастание жидкости в плевральных полостях: в правой плевральной полости 500-600 мл, в левой — 400-450 мл. Выполнена пункция правого и левого гемиторакса, получено 450 мл (справа) и 400 мл (слева) прозрачного желтого экссудата. После пункции состояние пациента оставалось очень тяжелым, сохраняется гипотензия, дозировка дофамина увеличена до 15 мкг/кг/мин. В первые сутки отмечалась тахикардия, но затем появилась тенденция к урежению ЧСС. Температура тела в первые 2 суток повышалась до фебрильных значений (максимум 38,3 С), начиная с 08.02.2021 и в последующем на нормальных значениях.

Диагноз. Клиническая и лабораторная картина соответствовала критериям диагностики детского мультисистемного воспалительного синдрома (МВС-Д), указанным в методических рекомендациях «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей. Версия 2 (03.07.2020)» 1 (таблица1).

 

Таблица 1. Критерии диагноза МВС-Д

Diagnostic criteria for MIS-C

 

Критерии диагноза

Пациенты в возрасте < 21 года с лихорадкой, лабораторными признаками воспаления, в тяжелом состоянии, требующем госпитализации с полиорганными (> 2 органов или систем) нарушениями (кардиологические, почечные, респираторные, гастроинтестинальные, гематологические, дерматологические или неврологические нарушения)

  • Лихорадка > 38 °С в течение 24 ч или субъективное ощущение лихорадки 24 ч

  • Лабораторное подтверждение воспаления, включая 1 признака: повышение уровней СРБ, фибриногена, прокальцитонина, D-димера, ферритина, лактатдегидрогеназы, IL6, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ, снижение уровня альбумина

 

Дополнительно был проведен ПЦР-тест на SARS-CoV-2 (отрицательный от 08.02.2021) и проведено исследования на антитела к SARS-CoV-2 (Соотношение S/CO (signal/cutoff) IgG 15,42 c референсными значениями 0-0,8, IgM 0,5 с референсными значениями 0-0,8).

Таким образом, установлен клинический диагноз: Основной: Детский мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с SARS Co-V-2. Осложнение: Синдром полиорганной недостаточности. Миокардит. Пневмония двусторонняя. Полисерозит. Сопутствующий: Гемофилия В, латентная форма.

Терапия и динамика состояния. Пациенту было назначено лечение: антибактериальная терапия (цефтриаксон 1,5 г 2 р/сутки в/в); противовоспалительная терапия (дексаметазон 20 мг/сутки в/в в 2 введения); иммунная терапия (внутривенный иммуноглобулин человека 1,0-2,0 г/кг на курс); дегидратационная терапия: фуросемид 0,5-1,5 мг/кг/сутки, спиронолактон 50 мг 1 р/сутки внутрь; антикоагулянтная терапия: фраксипарин 2850 МЕ 2 р/сутки п/к; терапия сердечной недостаточности: дигоксин 0,05 мг 2 р/сутки внутрь; ингибитор АПФ: каптоприл 12-24 мг 2 р/сутки внутрь (с целью гемодинамической разгрузки миокарда); гастропротекторная терапия (омепразол 40 мг в/в 1 р/сутки); коррекция гипоальбуминемии (альбумин 300 мл/кг/сутки); ингибитор протеаз: апротинин 100000 ед в сутки в/в капельно; гепатопротекторная терапия: урсодезоксихолевая кислота 500 мг 2 раза внутрь. Продолжалась кардиотоническая поддержка (дофамин 10 мкг/кг/мин, в дальнейшем коррекция дозировки). Внутривенная инфузия и энтеральная нагрузка проводилась с учетом объема вводимой жидкости (не более 75% от физиологической потребности) и с учетом диуреза. 09.02.2021 в связи с положительной динамикой неинвазивная искусственная вентиляция легких отменена, пациент снова переведен на дотацию увлажненного кислорода через биназальные канюли с потоком 4 л/мин.

Несмотря на стабилизацию по респираторному статусу, состояние пациента в данный период оценивалось как крайне тяжелое. Отмечалось постепенное нарастание брадикардии с ЧСС до 30-40 в минуту, рефрактерную к кардиотоникам. Заключение ЭКГ от 10.02.2021: полная изоритмическая АВ-диссоциация, форма «флирт» с ЧСС для желудочков 39-41 в минуту; синдром удлиненного интервала QT, носит постоянный характер. После консилиума с участием кардиологов 10.02.2021 принято решение установить прямую систему временной кардиостимуляции модель "Sorin Esprit SR» производства США. Через внутреннюю яремную вену стероидный стимуляционный электрод с активной фиксацией Tendril 2088TC - 52 cm SN CNY668878 под рентгеноскопическим контролем был позиционирован и фиксирован в ушке правого предсердия. Порог стимуляции 0,75 А в биполярном режиме. Был установлен ритм 75 в минуту

В ОАК нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (08.02.2021: лц 11,61х109/л, миел 1%, п/я 15%, с/я 70%, лимф 12%, м 1%, пл.кл 1%, СОЭ 20 мм/час; 09.02.2021: лц 17,57х109/л, миел 1%, ю 1%, п/я 20%, с/я 69%, лимф 6%, м 3%; 10.02.2021: лц 30,24х109/л, миел 1%, п/я 24%, с/я 56%, э 1%, м 5%, лимф 13%, СОЭ 27 мм/час), учитывая отрицательную динамику, выполнена смена антибактериальной терапии: цефтриаксон отменен, назначены меропенем 1000 мг 3 раза в/в, амикацин 960 мг 1 раз в/в. Тромбоцитопения с положительной динамикой: 06.02.2021 – 106х109/л, 08.02.2021 – 195х109/л, 09.02.2021 – 240х109/л, 10.02.2021 – 316х109/л). Сохраняется повышение альфа-амилазы; АСТ, гамма-глутамилтрансфераза, мочевина и креатинин с тенденцией к снижению (см. таблицу 2). По коагулограмме сохраняется гиперкоагуляция, к лечению добавлен гепарин в начальной дозировке 50 Ед/кг/сутки с коррекцией дозировки по коагулограмме.

 

Таблица 2. Динамика лабораторных показателей

Tabl.2 Dynamics of laboratory parameters

 

Показатели

 

Даты по числам

05.02.

06.02.

07.02.

08.02.

09.02.

11.02.

16.02.

19.02.

25.02.

АСТ (Е/л)

112

102

42

43.92

 

59.86

29.2

37,19

37.65

АЛТ (Е/л)

129

120

 

126

103

 

107,08

192.61

104.15

126,99

79.04

Альфа- амилаза

крови (Е/л)

 

20

 

-

 

-

 

100.84

 

-

 

350.02

 

239.61

 

147,83

 

83.81

Мочевина (ммоль/л)

24.7

26.4

 

24,4

17.5

 

12,72

14.29

10.7

9,45

8,27

Креатинин

(ммоль/л)

298

222

126

62

 

64,34

66.38

54.15

47,72

57,12

Общий белок

(г/л)

58,7

56,4

65,9

58,35

 

77,02

73,16

81,4

74,29

Альбумин

-

-

-

31,66

-

-

37,31

-

-

СРБ мг/л

-

-

-

86,45

-

21,22

1,82

1,56

-

ГГТ (Е/л)

-

-

-

71.08

-

127.73

83.2

-

8.25

ЛДГ (Е/л)

-

-

-

211,07

-

224,71

210,3

201,5

175,6

КФК (Е/л)

-

-

-

40,23

-

15,7

10,05

34,3

19,38

Проводился ежедневный контроль УЗИ плевральных полостей и брюшной полости, контроль уровня свободной жидкости и наблюдение хирургами. В связи с нарастанием одышки 16.02.2021 выполнена рентгенография органов грудной клетки, диагностирован спонтанный правосторонний пневмоторакс, проведено дренирование плевральной полости. Состояние пациента по респираторному статусу стабилизировалось и 19.02.2021 плевральный дренаж был удален. При регулярном контроле ЭКГ и ЭхоКГ отмечалась медленная положительная динамика (постепенное улучшение сократительной функции левого желудочка, увеличение фракции выброса с 20% до 64%, уменьшение размеров сердца), сохранялась недостаточность трикуспидального клапана I, митрального клапана I, аортального клапана I.

За время наблюдения в ОАР состояние пациента с положительной динамикой. После установки электрокардиостимулятора отмечена стабилизация состояния по сердечно-сосудистой недостаточности, но больному продолжалась кардиотоническая поддержка с постепенным снижением доз. Купирован правосторонний пневмоторакс. Нет признаков энтеральной недостаточности, сокращение размеров печени, уменьшились лимфоузлы. Лабораторные данные свидетельствовали о снижении показателей мультисистемного повреждения. Отмечено купирование воспалительных изменений гемограммы после смены антибактериальной терапии и она была отменена 20.02.2021. Проводилось постепенное снижение кислородной поддержки вплоть до полной отмены. Улучшились объективные показатели функции сердечной системы, так по ЭхоКГ от 19.02.2021 отмечена нормализация сократительной функции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 66%), сокращение размеров полостей сердца. Сохраняются следы выпота по задней стенке левого желудочка (толщиной слоя до 0,4 см).

В связи с нормализации сердечной деятельности 20.02.2021 проведено удаление электрокардиостимулятора. На ЭКГ от 21.02.2021 синусовый ритм с ЧСС 88-96 в минуту (невыраженная тахикардия, возможно – реакция на обследование). Дофамин отменен 23.02.2021, продолжен контроль ЭхоКГ, ЭЭГ, по данным которых гемодинамика пациента остается стабильной без кардиотонической поддержки. Субъективно самочувствие пациента удовлетворительное, жалоб не предъявлял и 01.03.2021 был переведен в отделение педиатрии, в котором получал симптоматическое и общеукрепляющее лечения. Выписан домой 16.03.2021 в удовлетворительном состоянии, проведя в стационаре 39 дней. Рекомендовано амбулаторное наблюдение специалистов: кардиолога, гастроэнтеролога, гематолога.

Обсуждение.

По данным систематического обзора Guimarães D, и соавт. [19] желудочно-кишечные симптомы отмечены у 70%, а выраженные, вплоть до шока, сердечно-сосудистые у 52% больных с МВС-Д, 62% пациентов нуждались в интенсивной терапии, а 21 ребенок умер (<2%). Первым симптомом, с которого началось настоящее заболевание у пациента, была выраженная боль в животе. В сочетании с повышением температуры тела до фебрильных цифр, рвотой и жидким стулом дифференциальная диагностика проводилась, прежде всего, между острым энтероколитом и острой хирургической патологией. Еще через 3 суток наличие выраженных перитонеальных симптомов заставило хирургов для исключения ургентной патологии провести диагностическую лапароскопию. При исследовании обнаружен выраженный мезаденит, паралитическая непроходимость кишечника, гидроперитнеум, и это позволило избежать ненужной лапаротомии.

На типичность подобных ситуаций указывают Rouva G., и соавт., приводя следующие данные: «Острый живот был отмечен у 72/385 (18,7%) случаев MIS-C и у 72/233 (30,9%) случаев MIS-C с желудочно-кишечными симптомами. Окончательные диагнозы были в основном нехирургическими (55/72, 76,4%), такие как брыжеечный лимфаденит (23/72, 31,9%), терминальный илеит/илеоколит (19/72, 26,4%), свободная брюшная жидкость/асцит (8/72, 11,1%) и паралитическая непроходимость кишечника (3/72, 4,2%). Лапаротомия была выполнена у 35/72 (48,6%) детей с MIS-C и острым животом и оказалась ненужной в 18/35 (51,4%) случаях. Истинные абдоминальные хирургические неотложные состояния, такие как аппендицит и обтурационная непроходимость кишечника, были подтверждены в 17/72 (23,6%) случаях» [20].

Поражение легких с развитием дыхательной недостаточности характерно для МВС-Д. У описываемого нами пациента была диагностирована двусторонняя пневмония, но дыхательная недостаточность главным образом была обусловлена гидротораксом. На это указывает то, что при поступлении состояние пациента по респираторному статусу было относительно стабильным (он нуждался только в умеренной кислородной поддержке через назальные канюли), ухудшение было связано с нарастанием (в течение суток) жидкости в плевральных полостях, а после пункции состояние пациента удалось достаточность быстро стабилизировать. Неинвазивная искусственная вентиляция легких проводилась в течение 3-х суток. На 11-е сутки пребывания пациента в стационаре произошло повторное ухудшение по респираторному статусу вследствие спонтанного правостороннего пневмоторакса, что было расценено как осложнение пневмонии. Дренирование плевральной полости привело к стабилизации состояния пациента по дыхательной недостаточности.

Сердечные проявления COVID-19 разнообразны, включая бессимптомное повреждение миокарда, острый коронарный синдром, миокардит от легкой до молниеносной степени, стрессовую кардиомиопатию и кардиогенный шок. Несмотря на такое разнообразие, механизм поражения сердца до сих пор не выяснен [21]. Большинство сердечных дисфункций при МИС-Д удается купировать консервативными методами [22, 23]. В доступной литературе мы обнаружили только 2 наблюдения применения кардиостимуляторов у детей с МВС-Д. В одном случае это был 8-летний мальчик, которому временный кардиостимулятор был имплантирован на 7-й день госпитализации по поводу полной блокады сердца и выраженной брадикардии, а на 19-й день уже в специализированной клинике хирургическим путем имплантировали эпикардиальный двухкамерный кардиостимулятор и выполнили трикуспидальную вальвулопластику [24]. Во втором наблюдении 19 - летний подросток поступил с брадикардией, болью в правом нижнем квадранте живота, лихорадкой и повышенными воспалительными маркерами. При компьютерной томографии брюшной полости диагностирован аппендицит, а электрокардиограмма показала блокаду сердца третьей степени. Больному успешно имплантировали двухкамерный постоянный кардиостимулятор и провели аппендэктомию [25]. В обоих наблюдениях в связи с тяжестью сердечных поражений кардистимуляторы были установлены постоянно.

У нашего пациента также наиболее тяжелым и длительно сохранявшимся клиническим синдромом была сердечно - сосудистая недостаточность. С первого дня наблюдения отмечена выражена гипотензия, потребовавшая кардиотонической поддержки. При поступлении отмечалась тахикардия, однако в дальнейшем появилась тенденция к брадикардии до ЧСС 40-30 в минуту. Были выявлены нарушения по ЭхоКГ и ЭКГ. На шестые сутки пребывания в стационаре была установлена система временной кардиостимуляции, которая показала свою эффективность, и через 11 дней необходимость в ней отпала.

Имеющийся преморбидный фон пациента (гемофилия В, латентная форма) без клинических симптомов в течение жизни никоим образом не проявился и при МВС-Д.

Следует отметить, что выздоровление больного во многом связано с тем, что наряду с анестезиологами-реаниматолагами и педиатрами, в лечении принимали постоянное участие квалифицированные специалисты разных профилей, так хирурги поставили показания и выполнили лапароскопию, устранили гидро и пневмоторакс, кардиологи и врачи функциональной диагностики установили характер сердечной дисфункции; сердечно-сосудистые хирурги провели систему временной кардиостимуляции.

 

Заключение.

Представленный случай, по нашему мнению, демонстрирует тяжело протекающую форму МВС-Д с наиболее выраженными клиническими проявлениями: острое начало с абдоминальным болевым синдром, воспалительные явления в легких с гидротораксом и пневмотораксом, сердечная дисфункция.

MIS-C может проявляется острым животом из-за нехирургической воспалительной патологии кишечника, однако вероятность хирургических заболеваний остается ; следовательно, высокий индекс подозрительности должен оставаться.

В период пандемии SARS-CoV-2 при поступлении больных с абдоминальным синдромом в хирургические стационары необходимо тщательно выяснять эпидемиологический анамнез и проводить лабораторное тестирование.

Это наблюдение является первым описанием применения временной кардиостимуляции при МВС-Д в отечественной литературе, поскольку других источников мы не обнаружили.

×

About the authors

Julia Tulokhonova

Ivano-Matreninsky Pediatric Clinical Hospital, Irkutsk

Author for correspondence.
Email: se_yu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3220-9549
SPIN-code: 4131-3115

Врач анестезиолог-реаниматолог

Russian Federation, 664009, Irkutsk, Sovetskaya street, 57

Oksana G. Obarchuk

Ivano-Matreninsk Children’s Hospital

Email: oxya_ne@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5541-7335
SPIN-code: 3953-2692

anesthesiologist-resuscitator

Russian Federation, 664009, Irkutsk, Sovetskaya street, 57

Irina A. Averina

Ivano-Matryoninsky Children's Hospital

Email: nsaplina@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-1527-7005
SPIN-code: 1907-1447

врач анестезиолог-реаниматолог

Russian Federation, 664009, Irkutsk, Sovetskaya street, 57

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.


Copyright (c) Tulokhonova J., Obarchuk O.G., Averina I.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies