Glutamine solution in the parenteral nutrition for children with critical conditions

Full Text

C позиций современной медицины использование нутритивной поддержки у пациентов в критических состояниях сегодня признается таким же обязательным компонентом интенсивной терапии, как и респираторная, антибактериальная, инотропная и другие виды терапии. Цель нутритивной поддержки у пациентов в критических состояниях направлена на снижение летальности, поддержание тощей массы тела, предотвращение дальнейшего развития воспалительной реакции, повышение иммунной защиты и уменьшение оксидативного стресса. Однако питание детей естественным путем в интенсивной терапии сопряжено со многими сложностями — невозможностью проведения кормления, высокой потребностью в нутриентах растущего организма. За последние годы внимание специалистов, помимо активного использования стандартного набора аминокислот и жировых эмульсий, также обращено на роль дополнительного использования иммунного питания (аргинина, глутамина, омега-3 жирных кислот) [1–3]. Дискутируется дополнительное использование иммунопитания у детей не только с хирургическими вмешательствами, но и с экстремально низкой массой тела, при некротизирующем энтероколите [2, 3]. В частности, появились работы о дополнительном использовании раствора глутамина у детей в критических состояниях [3–6].

В стандартных растворах аминокислот для парентерального питания не содержится глутамин или содержится в незначительном количестве. Два химических свойства свободного глутамина ограничивали долгое время его применение в рутинной практике парентерального питания (ПП) — нестабильность при длительном хранении и очень низкая растворимость (36 г/л). Отсутствие возможности использования свободного глутамина в лечении тяжелых больных вызвало рост научных исследований и разработок технологии производства альтернативных субстратов. В России зарегистрирован единственный (в России) препарат¹, предназначенный для восполнения дефицита глутамина при полном или частичном парентеральном питании у детей. Это 20 % раствор, содержащий дипептид N(2)-L-аланил–L-глутамин; выпускается во флаконах по 100 мл. В 100 мл раствора содержится 20 г дипептида, что соответствует 13,5 г L-глутамина и 8,2 г L-аланина. Средняя суточная доза составляет 1,5–2,0 мл раствора на 1 кг массы тела, что примерно равно 0,3–0,4 г дипептида или 0,2–0,3 г глутамина на 1 кг массы тела.

Почему появились работы, показывающие эффективность использования раствора глутамина у детей в критических состояниях? Известно, что глутамин — условно незаменимая аминокислота служит не только для синтеза белка, но и является важным компонентом различных метаболических процессов, играет важную роль в метаболических процессах у плода и новорожденного, однако возможности синтеза эндогенного глутамина у ребенка недостаточны, особенно в случае недоношенности [3, 5, 6]. По этой причине сегодня глутамин рассматривают как условно незаменимую не только у пациентов в критических состояниях, так как количество глутамина очень быстро истощается, но и в первые 3–4 мес. жизни, когда организм ребенка напрямую зависит от экзогенного поступления глутамина для обеспечения реакций адаптации и роста организма. Эта проблема усугубляется у новорожденных при критических состояниях [5, 6]. К этому предрасполагают незрелый и не всегда адекватно работающий в условиях постоперационного стресса желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) новорожденного, отсутствие возможности естественного питания через рот, критерии, которые не позволяют восполнять резервы глутамина [3–6].

По данным J.M. Lacey и соавт. [7], недоношенным детям проводили стандартное ПП и ПП с добавлением глутамина, анализировали различные биохимические и клинические показатели. Анализ проводили как для всей группы детей (n = 44; вес при рождении 530–1250 г), так и отдельно для подгрупп детей с весом при рождении менее 800 г и 800 г и более. В подгруппе детей с весом при рождении менее 800 г потребность в стандартном ПП сохранялась дольше, чем потребность в ПП с добавкой глутамина (соответственно 21 и 13 дней). Дети, получавшие ПП с добавлением глутамина, быстрее переходили на энтеральное питание (8 и 14 дней) и на самостоятельное дыхание (38 и 47 дней). Выявлена также тенденция к более короткому пребыванию в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) (73 и 90 дней). В подгруппе детей с весом при рождении 800 г и более этих различий не обнаружено. На основе исследования был сделан вывод о безопасности использования раствора глутамина для недоношенных детей с очень низким весом при рождении [7].

Опубликованы результаты рандомизированных проспективных исследований 55 новорожденных с очень низкой массой тела, в которых определялся уровень глутамина в пуповинной крови и на 3-й и на 14-й дни жизни. В группе контроля достоверно ниже уровень глутамина в крови на 14-й день жизни и выше частота некротизирующего энтероколита; однако не выявлено преимущество в группах, получавших глутамин в частоте госпитального сепсиса, длительности лечения в ОРИТ и общей длительности госпитализации [7–9].

Тонкая кишка — главный орган, потребляющий глутамин. При стрессе использование глутамина кишкой возрастает, что усиливает его дефицит. Рыхлая оболочка ворсинок, образованная семейством гликопротеинов и протеогликанов (в которых основной углеводный компонент — гексозамины), защищает эпителиальные клетки кишечника от самопереваривания ферментами, находящимися в просвете кишечника, и может защищать организм от проникновения бактерий из кишечника [9]. По этой причине раствор глутамина активно используют в программе парентерального питания у детей, оперированных на органах желудочно-кишечного тракта [8–10].

На базе ОРИТ Детской городской больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского продолжается наблюдательное исследование использования раствора глутамина у детей с обширными хирургическими вмешательствами на кишечнике, начиная с первых суток после оперативного вмешательства. Клиническое исследование по использованию раствора глутамина у детей в интенсивной терапии началось 7 лет назад. В ходе исследования, в котором принимали участие 40 детей в возрасте от 2 до 15 лет с тяжелой термической и сочетанной травмой, получавших раствор глутамина в составе ПП, была выявлена более быстрая нормализация уровня белка, снижалась длительность нахождения на искусственной вентиляции легких в среднем на трое суток, в отличие от контрольной группы, не получавших раствор глутамина в программе ПП. В связи с этим дополнительное использование глутамина в составе ПП у детей с ожогами и тяжелыми травмами считалось обоснованным [10, 11]. Предварительные результаты применения раствора глутамина у детей показали хорошую переносимость препарата, нормализацию белковых показателей и снижение уровня острофазных белков плазмы в более ранние сроки, в отличие от детей, не получавших раствор глутамина. Поэтому необходимо провести дальнейшие исследования с целью оценки эффективности дополнительного использования раствора глутамина у детей в критических состояниях.

Последние метаанализы свидетельствуют о положительном клиническом эффекте от использования питания, обогащенного глутамином, у пациентов в критических состояниях старшей возрастной группы [12–16]. Во время травмы / хирургического вмешательства значения глутамина плазмы значительно снижаются, в противоположность возрастает смертность [13–16].

В ряде работ по исследованию эффективности ПП с применением раствора глутамина у пациентов в отделении интенсивной терапии отмечалось улучшение функциональной активности кишки, снижение сроков госпитализации, летальности и затрат на лечение [13–15]. E. Briassouli, G. Briassoulis [14] отмечают, что дополнительное использование раствора глутамина непосредственно после повреждения (операций) препятствует увеличению проницаемости кишечной стенки, которая может привести к транслокации бактерий и токсинов из просвета кишки в портальный и системный кровоток и, в конечном итоге, способствовать развитию инфекционных осложнений, сепсиса и синдрома вторичной полиорганной недостаточности [14]. Добавление раствора глутамина улучшает клеточные процессы, а также работу органов и систем. Это приводит к повышению иммунной компетенции и барьерной функции, купируется воспалительный процесс, улучшается образование аденозинтрифосфата (АТФ) в клетках [15]. В целом глутамин оказывает положительный эффект на многие органы и системы, включая гастроинтестинальную систему, почки, легкие, сердце и печень. Большинство опубликованных исследований демонстрируют безопасность и хорошую переносимость раствора глутамина, отсутствие данных о нежелательных эффектах и осложнениях [12–15].

R.D. Griffiths и соавт. в 2007 г. определили снижение смертности и больничных затрат на лечение больных, находящихся в критическом состоянии и получающих полное парентеральное питание с добавлением глутамина. Одновременно со снижением частоты инфекций наблюдалось ослабление цитокиновой реакции на травму, отмечалась хорошая переносимость глутамина, положительное влияние включения в ПП раствора глутамина, отмечалось уменьшение длительности ПП и сроков нахождения на искусственной вентиляции легких, снижение эпизодов внутрибольничных инфекций [16].

Результаты проведенных научных исследований показали наиболее значимые эффекты использования глутамина у пациентов в критических состояниях:

• повышение мышечной концентрации глутамина;
• предотвращение атрофии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;
• улучшение функциональной способности энтероцитов;
• улучшение обмена протеинов и снижение дефицита глутамина и глутатиона;
• предотвращение дефицита глутатиона в мышечной ткани.

В заключение можно сказать, что аланин-глутамин — синтетический дипептид, обладающий высокой стабильностью и растворимостью, — позволил решить проблему доставки необходимого количества глутамина больному в критическом состоянии и дать возможность включения этой аминокислоты в парентеральное питание. Поэтому дополнительное назначение раствора глутамина можно считать наиболее удобным, единственно возможным на сегодняшний день и надежным способом восстановления истощенного уровня глутамина в организме.

Таким образом, использование раствора глутамина в программе ПП оказывает благоприятный эффект на организм ребенка в критическом состоянии, способствует восстановлению показателей белкового статуса в более ранние сроки от момента операции/травмы и в конечном итоге улучшает состояние пациента и качество медицинской помощи.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Статья создана при финансовой поддержке фирмы Fresenius Kabi Russia.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was created with the financial support of Fresenius Kabi Russia.

¹ На момент написания статьи — Дипептивен (Dipeptiven). Справочник Видаль «Лекарственные препараты в России». Режим доступа: https://www.vidal.ru/drugs/dipeptiven__3352. Дата обращения: 15.12.2021.

About the authors

Yulia V. Erpuleva

Author for correspondence.
Email: dgkb9@zdrav.mos.ru

Dr. Sci. (Med.)

References

Supplementary files