The effectiveness of urethral endo sphincteroplasty in children with urinary incontinence with myelodysplasia and epispadias



Cite item

Abstract

Introduction: Periurethral injections of various materials in the treatment of stress urinary incontinence have been known since 1938. In the literature, we could not find reports of endosurgical correction of urinary incontinence in myelodysplasia and epispadias in children as the main method of treatment, a pathogenetically based examination algorithm to predict the result of injection, taking into account the endoscopic technique and the volume of the injected drug.

The study presents an assessment of long-term results - correction of stress urinary incontinence in children with myelodysplasia and epispadias after endoimplantation of a stable synthetic volume-forming polymer.

Materials and methods. The object of the study was 38 patients (5-17 years old) with urinary incontinence with myelodysplasia and epispadias. Boys with epispadias - 9, girls - 3, with myelodysplasia of male children - 10 and female – 16. For diagnostic purposes, clinical, instrumental (excretory urography, cystography, cystoscopy, uroflowmetry, electrophysiological and urodynamic) examination methods were used. To correct incontinence, intra and paraurethral endoinjection of a "stable" polyacrylamide mesh polymer with silver ions was performed.

Results. According to the literature, the effectiveness of intraurethral administration of stable implants with urinary incontinence in the catamnesis for up to 12 months reached 50%, with longer follow-up, positive results did not exceed 40% of observations. In the presented work, complete retention of urine was achieved in 25 children (66%). Satisfactory result (incontinence in the afternoon up to 40ml) in 8 observations (21%). Unsatisfactory result in 5 children (13%).

Discussion. Indications for endosphincteroplasty in children with stress incontinence with myelodysplasia and epispadias with a stable implant should be determined taking into account urodynamics, blood circulation, innervation and functional (urethral profilometry) parameters in the detrusor-sphincters-pelvic floor system.

Conclusion. Operations of this type in patients with myelodysplasia and epispadias with isolated insufficiency of urethral sphincters can be performed as an independent method, and their effectiveness reaches 70%.

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

В педиатрической практике вертебро-церебральные аномалии (миелодисплазия) и такие пороки развития нижних мочевых путей как эписпадия относятся к наиболее тяжелым, с точки зрения хирургической коррекции, нозологическим формам. Врожденные спинномозговые грыжи занимают одно из первых мест среди других врожденных мальформаций по тяжести анатомических и функциональных нарушений, комплекс которых наиболее часто условно объединяется термином «миелодисплазия». Последний во многом полностью тождественен определениям спинальный дизрафизм и дефект нервной трубки (NTDs - Neural tube defects) [1].

Следует отметить, что при эписпадии в 40% наблюдений верифицируются нарушения во всех звеньях иннервационных процессов (вегетативные, соматические) такие же, как и у больных с миелодисплазией. Синдром миелодисплазии отличается разнообразием дефектов спинномозговой иннервации и с соответствующей дезорганизацией функции мочевого пузыря, от полного выключения его из уродинамического цикла "наполнение- опорожнение" до сохранения отдельных сторон этого процесса. Миелодисплазия, независимо от ее формы, характеризуется нарушениями резервуарной, адаптационной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, поражением сфинктерального аппарата, мышц тазового дна, выраженность которых может значительно варьировать, в 90% наблюдений сопровождается нарушениями функции других тазовых органов. Вертебро-церебральная патология относится к ведущей причине наиболее тяжелых форм недержания мочи [2, 3, 4, 5].

Постановка формального диагноза не вызывает особых затруднений при яркой клинике миелодисплазии (спинномозговая грыжа, недержание мочи, кала, нарушение функции нижних конечностей), эписпадии (отсутствии передней стенки уретры и мочевого пузыря) и выявляется на основании простого осмотра больного. Но расшифровка диагноза, составление плана лечения и его реализация представляются далеко не простой задачей.

В результате многолетнего изучения проблемы недержания мочи у детей с миелодисплазией и эписпадией авторы пришли к пониманию необходимости соблюдения определенных принципов. Главное - это этапность лечения. Первый этап предусматривает реконструкцию уретры при эписпадии и восстановление накопительной функции детрузора как при эписпадии, так и при миелодисплазии. Второй этап включает сфинктеропластику, либо устранение недержания мочи с помощью эндохирургического метода коррекции. Третий этап выполняется при сохранении явлений инконтиненции после сфинктеропластики у больных с эписпадией и миелодисплазией с использованием малоинвазивных медицинских технологий, аналогично второму этапу.[6;7;8].

Попытки лечения стрессового недержания мочи у женщин с использованием внутриуретральных инъекций различных материалов предпринимались, согласно литературным данным, с 1938 г. [9]. Целью данного метода лечения, несмотря на многообразие используемых материалов (парафин, тефлон, глютальальдегид, поперечносвязанный бычий коллаген, силикон, аутогенный свободный жир декстраномер-гиалуроновая кислота (Dx/HA), было повышение внутриуретрального сопротивления потоку мочи за счет сужения уретрального канала.

Эффективность данного механизма удержания мочи во многом опосредована основной функциональной составляющей мочевого пузыря – адаптационной способностью детрузора и степенью нарушения иннервации мышц тазового дна и уретры в соматическом звене рефлекторной дуги [7, 10].

Нам не удалось встретить публикаций, посвященных эндохирургической коррекции недержания мочи при миелодисплазии и эписпадии у детей, как самостоятельного метода лечения инконтиненции. В доступных литературных источниках большинство сообщений до последнего времени посвящено открытым оперативным вмешательствам: созданию катетеризационных стом, аугментирующим операциям. С 2015 года встречаются единичные сообщения о применении синтетических слингов у детей. [11, 12, 13, 14].

Поэтому, разработка и внедрение в клиническую практику критериев эндохирургической коррекции недержания мочи на основании данных инструментальных методов обследования у больных с врожденными пороками мочевыводящей системы и спинного мозга, а в группе инкурабельных больных как возможно единственного самостоятельного метода хирургической коррекции, является актуальным до сегодняшнего дня [15;16;17;18].

В данном исследовании представлена оценка отдаленных результатов коррекции стрессового недержания мочи у детей с миелодисплазией и эписпадией после эндо-и-парауретральной имплантации «стабильного» полиакриламидного сетчатого полимер с ионами серебра.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2005 года под нашим наблюдением находилось 38 детей (5-17 лет) с недержанием мочи на фоне пороков развития нижних мочевых путей, эписпадия - 12 и миелодисплазия – 26 (спинно-мозговые грыжи – органная форма ; «скрытая» миелодисплазия - тканевая форма), распределение больных представлено в таблице (табл. 1).

 

Таблица. №1. Гендерное распределение больных

Table No. 1. Gender distribution of patients

пол

миелодисплазия

эписпадия

всего

девочки

16

3

19

мальчики

10

9

19

всего

26

12

38

 

 

Как следует из таблицы, наибольшее число наблюдений составили девочки с миелодисплазией – 16 детей.

В группе наблюдаемых пациентов (38) реконструктивная фаллоуретропластика выполнена у всех мальчиков с эписпадией, в дальнейшем восьми из них была проведена имплантация синтетических слингов, в двух случаях «TVT-O» » (Tension –Vaginal Tape Obturator, /вагинальная лента без натяжения обтуратор/) и у шестерых «TVT» (Tension –Vaginal Tape, /вагинальная лента без натяжения/). Девочкам с эписпадией произведены уретропластики, вторым этапом в одном случае наблюдения проведена петлевая пластика слингом «TVT» [19;20;21;22]. Среди детей с миелодисплазией выполнены петлевые сфинктеропластики у 2-х девочек: синтетическим слингом «TVT» и аллолоскутом «тутопласт» (табл. 2).

 

Таблица. №2. Операции, выполненные у детей с эписпадией

Table No. 2. Operations performed in children with epispadias

ранее выполненные операции

эписпадия

девочки

мальчики

Итого

уретропластика

3

9

12

слинговая сфинктеропластика система (TVT)

1

6

7

слинговая сфинктеропластика система (TVT -О)

-

2

2

всего

4

17

21

 

С помощью уретропластики полностью восстановлена уретра у всех мальчиков и девочек с эписпадией. Консервативная детрузорстабилизирующая терапия, проведенная в группах у всех наблюдаемых оперированных и неоперированных детей, как с эписпадией, так и миелодисплазией, позволила восстановить первую фазу микционного цикла – адаптации и накопления. В результате лечения объем мочевого пузыря увеличился до 150-400 мл. в любых положениях тела, при наполнении мочевого пузыря появился позыв или его эквивалент; произвольное мочеиспускание осуществлялось нормальным потоком без остаточной мочи у 16 детей (эписпадия - 12, миелодисплазия - 4). Периодическая катетеризация мочевого пузыря проводилась у 22 пациентов обоего пола с миелодисплазией в связи с эвакуаторными нарушениями. Слинговые операции, проведенные у детей с эписпадией и миелодисплазией, позволили добиться значительного уменьшения объемов инконтиненции.

Однако, при контрольном обследовании основной жалобой у всех наблюдаемых детей, как с эписпадией, так и миелодисплазией было недержание мочи стрессового характера, которое появлялось или усиливалось при любом превышении абдоминального давления над внутриуретральным, при вертикализации, внезапном и резком повышении внутрибрюшного давления (кашель, быстрая ходьба, физическое напряжение). Общие «потери мочи» по данным pad-теста в течение суток не превышали 50-100 мл.

Выбор объема инвазивного вмешательства осуществлялся на основе дифференцированного подхода, исходя из клинических и инструментальных данных обследования. Учитывался не только объем потери мочи в вертикальном положении тела, в том числе при физических нагрузках, но и степень выраженности нарушения иннервации и кровоснабжения в сопоставлении с данными уродинамических показателей. В первую очередь это величина внутриуретрального градиента давления при профилометрической ортостатической пробе [23]. Для получения объективных данных особенностей уродинамики проводили осмотр, использовали клинические (квалиметрические таблицы, регистрации суточных потерь мочи), общепринятые и специальные методы обследования — экскреторную урографию, цистографию, цистоскопию, урофлоуметрию, электрофизиологические и уродинамические исследования, а также ультразвуковые (с определением эвакуаторной недостаточности детрузора), радиоизотопные методы обследования.

 

Уродинамические исследования нижних мочевых путей включали:

урофлоуметрию для верификации параметров потока мочи при мочеиспускании; ёмкостно - адаптационную функцию детрузора оценивали на основании данных регистрации внутрипузырного давления при естественном наполнении мочевого пузыря и ретроградной цистоманометрии в различных положениях тела (уродинамическая система «Delfis» производства «Laborie», Канада, регистрационное удостоверение МЗ РФ 2003/1589) с последующей интерпретацией в прилагаемой программной среде по стандартам ICCS. Регионарные гемодинамические изменения нижних мочевых путей выявляли методом реопельвиографии (РПеГ) на аппарате «Реокартограф» по методике Л.Б. Иванова.[24]. На этапах выполняли электронейромиографию (ЭНМГ) nn. Pudendi, оценивая состояние моторной и чувствительной части соматической иннервации, в афферентном и эфферентном звеньях [25, 26, 27].

Сопоставление выше перечисленных данных с показателями ортостатической уретральной профилометрии напряжения (уродинамическим признаком недостаточности сфинктерного аппарата и тазовой диафрагмы) позволяет верифицировать особенности нарушений в системе детрузор-сфинктеры-тазовое дно. Исследование выполняли (на аппарате Delphis B-94-R01-BT Urine Analyzer (LABORIE, Канада, регистрационное удостоверение МЗ РФ 2003/1589) с проведением «кашлевой» и «компрессионной» пробы. Последняя заключалась в визуальной оценке истечения мочи при компрессии уретры и кашле с наполненным мочевым пузырем. Положительной проба считалась при полном удержании мочи.

При цистоуретроскопии определяли выраженность анатомических изменений в пузырно-уретральном сегменте с измерением длины уретры у девочек.

По завершении обследования были сформулированы показания к малоинвазивному вмешательству и выполнена имплантация стабильного объемобразующего препарата.

Методика внутри-и-парауретральной имплантации синтезированного трехмерного сетчатого полимера - полиамидакрила с ионами серебра:

Под общим обезболиванием у девочек наполняли мочевой пузырь через катетер Folly. Калиброванной иглой, ориентируясь на данную длину уретры, парауретрально на 3; 6; и 9 часах условного циферблата, имплантировали биополимер в объеме 5-7,5мл. Смыкание шейки мочевого пузыря оценивали визуально при цистоскопии.

Мальчикам под контролем видеосистемы, через цистоскоп проводили эндоимплантацию в подслизистый слой в проксимальном отделе уретры на 5; 7; и 12 часах условного циферблата, в том же объеме.

Эффективность оценивали непосредственно после эндоинъекции, создавая компрессию передней брюшной стенки в проекции мочевого пузыря, как имитационный эквивалент повышения внутрибрюшного давления до 100 см. водного столба. Положительной эффективность считалась при отсутствии истечения мочи из уретры. В послеоперационном периоде на 24 часа устанавливался уретральный катетер. Контрольное обследование включало лабораторные исследования мочи, регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, оценку баллов по квалиметрической таблице (Вишневского Е.Л.) [16]. Сонографию с определением остаточной мочи, урофлоуметрию, проведение кашлевой пробы. Наблюдение осуществлялось в ближайшем послеоперационном периоде (3 дня) и отдалённом более 1 года периодах.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В катамнезе в сроки через 18 месяцев и 5 лет результаты оценивали как хороший: полное удержание мочи в течении 1,5 и более часов или суммарные потери в период бодрствования не более 10- 20 мл. в горизонтальном и вертикальном положении тела и при физических нагрузках, длительность эффекта в течении года и более; удовлетворительный: частичные потери мочи днем до 20-40 мл. суммарно во временном интервале до1года;

неудовлетворительный: при непроизвольном истечении мочи в дневное время в объеме 50 мл. и более. Континенция и социализация достигнуты у 25 детей (66%), среди них мальчики с эписпадией (после пластики уретры и уретросфинктеропластики - 7, миелодисплазией (не оперированные ранее - 4, девочки со спинальной патологией после уретросфинктеропластик -2, и не оперированные ранее девочки составили наибольшее количество наблюдений - 12. Удовлетворительный результат достигнут у 8-ми детей (21%) - у одной девочки и 2-х мальчиков с эписпадией, у 3-х мальчиков и 2-х девочек с миелодисплазией.

Клинически значимое недержание мочи, до 50 – 100 мл в сутки, постепенно прогрессировавшее во временном интервале от 14 дней до 1 месяца, после эндохирургического вмешательства, констатировано у пяти детей (13%), двух девочек с эписпадией и у 3-х детей мужского пола с миелодисплазией, что было расценено как неудовлетворительный результат (таб. 3).

 

Таблица. №3. Результаты эндосфинктеропластики при миелодисплазии и эписпадии

Table No. 3. Results of endo sphincteroplasty in myelodysplasia and epispadias

Результат эндосфинтеропластики

миелодисплазия

девочки

мальчики

Итого

хроший

16

2

18

удовлетворительный

2

3

5

неудовлетворительный

-

3

3

Результат эндосфинтеропластики

эписпадия

девочки

мальчики

 

хороший

-

7

7

удовлетворительный

1

2

3

неудовлетворительный

2

-

2

всего

21

17

38

 

Как представлено в таблице наибольшая эффективность эндохирургической коррекции недержания мочи достигнута у девочек с миелодисплазией и у мальчиков с эписпадией.

Наблюдаемая зависимость показателя внутриуретрального давление стоя после эндосфинктеропластики (ЭСП) от показателя давление стоя до ЭСП у больных с миелодисплазией описывается уравнением парной линейной регрессии:

YДавление стоя после ЭП = 0,847 × XДавление стоя до ЭП + 25,817

Данная модель объясняет 56,2% дисперсии показателя давление стоя после ЭСП (рис. 1).

 

Рис. 1. Регрессионная функция, характеризуюшая зависимость показателя давление стоя до и после эндосфинктеропластики.

Fig. 1. Regression function characterizing the dependence of the standing pressure indicator before and after endosphincteroplasty

 

Наблюдаемая зависимость показателя давление стоя после ЭП от показателя протяженность компрессии стоя до ЭСП у больных с миелодисплазией описывается уравнением парной линейной регрессии:

YДавление стоя после ЭП = 3,812 × XПротженность компресии стоя до ЭП - 42,175

Данная модель объясняет 68,5% дисперсии показателя давление стоя после ЭСП (рис. 2).

 

Рис. 2. Регрессионная функция, характеризующая зависимость показателя протяженность компрессии стоя после ЭСП от показателя протяженность компрессии стоя до ЭСП у больных с миелодисплазией.

Fig. 2. Regression function characterizing the dependence of the length of standing compression after ESP on the length of standing compression before ESP in patients with myelodysplasia

 

Анализ группы уродинамические показатели у больных с миелодисплазией после эндосфинктеропластики (ЭСП) в зависимости от показателя "Результат" представлены в

(табл. 4).

 

Таблица. №4. Уродинамические показатели у больных с миелодисплазией

Table No. 4. Urodynamic parameters in patients with myelodysplasia

 

Показатели

Категории

Результат

p

Me

Q – Q

n

Давление стоя после ЭП

хороший

67,0

41,0 – 79,2

8

0,958

удовлетворительный

56,0

53,0 – 59,0

2

неудовлетворительный

54,5

46,2 – 67,2

4

Протяженность компрессии стоя после ЭП

хороший

42

41 – 45

4

0,165

неудовлетворительный

55

52 – 58

2

Давление лежа после ЭП

хороший

47,0

44,5 – 73,0

3

0,655

неудовлетворительный

69,0

69,0 – 69,0

1

Протяженность компрессии лежа после ЭП

хороший

30

22 – 38

2

1,000

неудовлетворительный

31

31 – 31

1

 

В таблице отражены не выраженные корреляционные различия параметров внутриуретрального давления после эндосфинктеропластики лежа и в ортостазе в зависимости от показателя результат. При сопоставлении показателя давление стоя после ЭСП, показателя протяженность компрессии стоя после ЭСП, показателя давление лежа после ЭСП, показателя протяженность компрессии лежа после ЭСП в зависимости от показателя результат у больных с миелодисплазией, не удалось выявить статистически значимых различий (p = 0,958, p = 0,165, p = 0,655, p = 1,000 соответственно) (используемые методы: Критерий Краскела–Уоллиса, U–критерий Манна–Уитни, U–критерий Манна–Уитни, U–критерий Манна–Уитни). Анализ показателей давление лежа и стоя после ЭСП, протяжённость внутриуретральной компрессии лежа и стоя после ЭCП представлены на (рис. 3 а,б,в,г ).

 

Рис. 3а. Внутриуретральное давление лежа после ЭСП

Fig. 3a. Intraurethral pressure lying down after EСP

 

Рис. 3б. Внутриуретральное давление стоя после ЭСП

Fig. 3b. Intraurethral pressure standing after EСP

 

Рис. 3в. Протяженность внутриуретральной компрессии лежа

Fig. 3v. Extent of intraurethral compression lying

 

Рис. 3г. Протяженность внутриуретральной компрессии стоя

Fig. 3g. Extent of intraurethral compression standing

Описательная статистика количественных переменных у больных с эписпадией до и после эндосфинктеропластики (ЭСП) представлена в (табл. 5).

 

Таблица. №5. Показатели профилометрии уретры при эписпадии до и после ЭСП

Table No. 5. Indicators of urethral profilometry in epispadias before and after EСP

 

Показатели

M ± SD / Me

95% ДИ / QQ

n

min

max

возраст , M ± SD

14 ± 2

13 – 16

12

11

17

Давление стоя до ЭП, Me

33,5

22,8 – 40,0

10

20,0

83,0

Протяженность компрессии стоя до ЭП, M ± SD

16,4 ± 6,3

11,6 – 21,3

9

10,0

31,0

Давление стоя после ЭП, M ± SD

70,2 ± 44,2

-0,1 – 140,6

4

42,0

135,0

Протяженность компрессии стоя после ЭП, M ± SD

34,2 ± 18,6

4,7 – 63,8

4

19,0

58,0

 

Данные представленные в таблице отражают различные интервалы переменных характеризующих протяженность внутриуретрального давления в ортостазе до и после эндосфинктеропластики. Анализ показателей давление и протяжённость внутриуретральной компрессии стоя до ЭСП в зависимости от показателя результат, у больных с эписпадией представлены на (рис. 4 а,б).

Рис. 4а. Показатели внутриуретрального давление в зависимости от показателя

результат

Fig. 4a. indicators of intraurethral pressure depending on the indicator result

 

Рис. 4б. показатели протяженности внутриуретральной компрессии в зависимости

от показателя

результат

Fig. 4b. indicators of the extent of intraurethral compression depending on from the result

indicator

Результаты корреляционного анализа взаимосвязи показателя внутриуретрального давление стоя до ЭСП и группы уродинамические показатели после ЭСП, а также взаимосвязи показателя протяженность компрессии уретры стоя до ЭСП и группы после ЭСП представлены в (табл. 6,7).

 

Таблица. №6. Корреляция давления и протяженности компрессии в ортостазе после ЭСП

Table No. 6. Correlation of pressure and extent of compression in orthostasis after EСP

 

Показатели

Характеристика корреляционной связи

ρ

Теснота связи по шкале Чеддока

p

Давление стоя до ЭП – Давление стоя после ЭП

-

Нет связи

1,02

Давление стоя до ЭП – Протяженность компрессии стоя после ЭП

1,000

Весьма высокая

0,86

 

Таблица. №7. Корреляция протяженности компрессии и давления в ортостазе после ЭСП

Table. No. 7. Correlation of compression extent and orthostasis pressure after ESP

 

Показатели

Характеристика корреляционной связи

ρ

Теснота связи по шкале Чеддока

p

Протяженность компрессии стоя до ЭП – Давление стоя после ЭП

-

Нет связи

1,86

Протяженность компрессии стоя до ЭП – Протяженность компрессии стоя после ЭП

1,000

Весьма высокая

1,01

 

В таблице проиллюстрирована весьма высокая корреляция показателей протяженности внутриуретральной компрессии до и после эндосфинктеропластики.

Алгоритм и разработанные показания к эндохирургической коррекции представлены следующим клиническим наблюдением.

Больной Б. 15 лет Миелодисплазия (тканевая форма). Гипоактивный арефлекторный мочевой пузырь с низким внутрипузырным давлением, сфинктерная недостаточность. Стрессовое недержание мочи. Нижний парапарез. В анамнезе: при первичном обращении позыв на мочеиспускание отсутствовал, лежа накапливал и удерживал до 200 мл., в ортостазе моча постоянно подтекала частыми каплями, микция максимальными порциями до 68 мл., с напряжением мышц передней брюшной стенки. Остаточная моча 130мл. На рентгенограммах выявлена агенезия крестца и копчика, без признаков ретенционных изменений мочевых путей. Уродинамические показатели отражали выраженные проявления дезадаптации детрузора. В течении длительного периода времени (5 лет) ребенку проводилась консервативная детрузорстабилизирующая терапия с положительным эффектом.

При контрольном обследовании - клинически: мочится без выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки, по позыву; позыв снижен, порции 100-170 мл. В дневное время моча подтекает при вертикальном изменениии положения тела, ходьбе, недержание усиливается при кашле. В ночное время мочу удерживает полностью. Объем инконтиненции в сутки составляет от 80 до 100 мл. При контроле остаточной мочи, объем мочевого пузыря не превышал 25 мл. На урограммах выявлена аномалия развития крестцово-копчикового отдела позвоночника. Концентрационно - экскреторная функция почек сохранена (рис. 5).

 

Рис. 5. Агенезия крестца, копчика. Функция и отток из почек не нарушены.

Fig. 5. The agenesia of the sacrum, the tailbone. The function and outflow from the kidneys

are not violated.

 

На контрольной урофлоуграмме: при сохранном качественном графическом отображении количественные показатели- максимальная скорость тока мочи в пределах нормативных показателей – 29,6 мл/с. ( референсные значения 22,4 – 30 мл/с).

Проведена уродинамическая и электрофизиологическая диагностика состояния нижних мочевых путей.

Параметры функционального уродинамического обследования соответствовали адаптационной нормотензии мочевого пузыря, отражающие нормализацию внутрипузырного давления и хорошие показатели адаптационной способности детрузора, что коррелировало с данными электронейромиографии и реопельвиографии. (рис. 6 а, б).

 

Рис. 6 а. Внутрипузырное давление при естественном наполнении

Рис. 6 б. Ретроградная цистоманограмма

Fig. 6 a. Intravesical pressure at natural filling

Fig. 6 b. Retrograde ystomanogram

По данным специальных методов обследования (электронейромиография) выявлено замедление и асимметрия проведения импульса по пудендальной рефлекторной дуге при стимуляции соматосенсорных ветвей n.pudendus (латентный период проведения импульса удлинён справа до 24,3мс, слева до 13,4мс, при норме до 20мс). Нарушения кровообращения на реопельвиограммах характеризовались невыраженными гемодинамическими изменениями – незначительным ангиоспазмом сосудов, снижением максимальной амплитуды систолической волны Сmax до 0,030 Ом, (N-0,033) и скорости быстрого наполнения Vб до 0,420 Ом/с, (N-0,450 – 0,550). По результатам профилометрии выявлено снижение интегрального показателя замыкательной функции уретрального сфинктера. На представленных графиках определяется снижение градиента и интегрального показателя давления «закрытия» просвета уретры до 45 см.вд.ст. (N 65 – 100 см.вд.ст.), при повышении внутриабдоминального давления (кашель) и укорочение протяженности функциональной зоны максимального внутрипросветного сопровотивления до 15 мм (N 30-50мм.) (рис. 7 а;б).

 

Рис. 7а. Профилометрия уретры до эндопластики

Рис. 7б. Ортостатическая уретральная профилометрия напряжения до эндопластики

Fig.7a.Urethral profilometry before endoplasty

Fig. 7b. Orthostatic urethral profilometry stresses before endoplasty

 

С целью коррекции недержания мочи выполнена эндосфинктеропластика по вышеописанной методике. Осложнений не было. При контрольном обследования через 18 месяцев: мочится самостоятельно по 100-200 мл., без остаточной мочи, мочу удерживает полностью при любых положениях тела и напряжении. Урофлоуметрия: макс. скорость 13,1мл/сек, средний поток 8.0мл/с, время мочеиспускания 25,2 сек., время до максимального потока 6,6 сек, выделенный объем 201мл., остаточной мочи нет.

Для оценки функционального состояния сфинктерных уретральных структур проведена контрольная ортостатическая уретральная профилометрия напряжения. На представленной профилограмме регистрируется увеличение градиента и интегрального показателя давления «закрытия» просвета уретры до 77 см.вд.ст. (N 65 – 100 см.вд.ст), при повышении внутриабдоминального давления (кашель) и удлинении протяженности функциональной зоны максимального внутрипросветного сопровотивления до 27 мм (N 30-50мм.) (рис. 8).

 

Рис. 8. Контрольная ортостатическая уретральная профилометрия напряжения

Fig. 8. Control orthostatic urethral stress profilometry

 

В результате проведенного консервативного и эндохирургического лечения восстановлен микционной цикл. Ребенок мочится по позыву, эффективный объем в пределах референсных значений, без остаточной мочи. Мочу удерживает полностью при любых положениях тела и напряжении. Результат лечения расценен как хороший.

ОБСУЖДЕНИЕ

При интерпретации данных в опубликованной литературе, обращает на себя внимание низкий уровень доказательности, отсутствие единообразия в представлении результатов и обосновании алгоритма для принятия решения о том, какая процедура лучше всего подходит для данного пациента, с возможностью прогнозирования результата инъекции, обусловленного эндоскопической техникой или объемом введенного препарата. [28]

А именно, не отражены четко разработанные дифференциально-диагностические критерии, с учетом основных механизмов, определяющих релаксацию, контрактильность детрузора и состояние сфинктерного аппарата (мышц тазового дна). [29, 30]. По данным, представленным в печатных источниках, при использовании стабильных имплантов для внутриуретрального введения при недержании мочи и наблюдении в течение 12 месяцев показатель успеха составлял 50%. [31]. При более длительном наблюдении наилучшие результаты констатированы у 40% наблюдаемых пациентов. [11; 32, 33, 34].

На основании нашего многолетнего опыта и анализа полученных результатов коррекции инконтиненции считаем, что при выборе миниинвазивной технологии в лечении недержания мочи необходимо учитывать следующие показатели: адаптационную способность мочевого пузыря (внутрипузырное давление при естественном наполнении лежа не должно превышать 10 см. вод. ст. и в ортостазе 20 см. вд. ст, а его прирост при ретроградной цистометрии не более 12 см. вд. ст.); отсутствие признаков ишемии мочевого пузыря при оценке гемодинамических показателей в бассейне пузырных артерий; нарушение скорости проведения нервного импульса в соматическом звене рефлекторной дуги, регулирующей замыкательные структуры, обеспечивающие удержание мочи, не более 35,3 мс, с асимметрией проведения по моторным звеньям до13мс.

При оценке дифференциально-диагностических показателей особое внимание должно быть акцентировано на ортостатической уретральной профилометрии напряжения - уродинамического критерия недостаточности уретрального сфинктера (мышц тазового дна), который характеризуется низким базовым внутриуретральным давлением и отрицательной кашлевой профилометрической пробой с уменьшением функциональной длинны и снижением интегрального внутриуретрального градиента давления [35].

В нашей клинике были разработаны и сформулированы показания к эндохирургическому вмешательству - имплантации «стабильного» объемобразующего полиакриламидного сетчатого полимера с ионами серебра:

- достаточная резервуарная функция мочевого пузыря ≥150 мл., отсутствие внутрипузырной гипертензии;

- клинически значимое недержание мочи стрессового характера, потеря мочи из уретры при кашле, физическом напряжении 50 - 100мл;

- показатели снижения градиента внутриуретрального давления ≥ 30 см.вд.ст. протяженность зоны давления ≥17мм;

- удлинение проведения импульса по соматосенсорным ветвям nn.pudendus не превышающей 35,3 мс, с ассиметрией проведения не более 12 -13 мс.;

- функциональная длина уретры у девочек 25 – 32мм.

Нарушение эвакуаторной способности мочевого пузыря и зависимость от периодической катетеризации не являлось противопоказанием к имплантации биополимера.

Таким образом, эндосфинктеропластика у детей со стрессовой инконтиненцией стабильным имплантом при миелодисплазии и эписпадии как самостоятельный метод, или после уретропластики и/или сфинктеропластики, должна выполняться с учётом функциональных показателей, отражающих основные звенья патогенеза нарушений транспорта мочи по нижним мочевым путям.

Это позволяет восстановить нейрогенный контроль, скорригировать недостаточность уретрального сфинктерного аппарата и мышц тазового дна, рефункционализировать микционный цикл и управляемый акт мочеиспускания, добиться прогнозируемых положительных результатов лечения в среднем и долгосрочном катамнезе с возможностью, в ряде случаев, по показаниям повторного миниинвазивного вмешательства.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Патогенетическое обоснование дифференцированного подхода к эндохирургической тактике лечения детей с недержанием мочи, вследствие недостаточности сфинктерного аппарата при восстановленной резервуарной функции мочевого пузыря должно учитывать особенности емкостно-адаптационной функции детрузора, нарушения в соматическом звене иннервации в сопоставлении со степенью недостаточности замыкательной способности сфинктерного аппарата.

Операции данного типа у больных с миелодисплазией и эписпадией с изолированной недостаточностью уретральных сфинктеров могут проводиться как самостоятельный метод лечения, а их эффективность может достигать 70%.

×

About the authors

Alexandr A. Demidov

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева

Author for correspondence.
Email: demidoval10@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-0788-9354
SPIN-code: 5568-8660

к.м.н., старший научный сотрудник отдела детской хирургии

Russian Federation, Москва

Elena V. Mlynchik

Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского

Email: mlynchik@yanex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2606-1218
SPIN-code: 4260-9453

к.м.н., врач детский уролог-андролог

Russian Federation, Москва

References


Copyright (c) Alexandr. A. Demidov, Elena. V. Mlynchik

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 81892 от 24.09.2021 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies