Efficiency of 3D imaging in children with abdominal echinococcosis

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Компьютерные технологии в современной хирургии стали занимать все бóльшую нишу. Составление плана оперативного лечения с применением искусственного интеллекта дает возможность создания виртуальной трехмерной реконструкции патологического образования с использованием специализированного программного обеспечения [1–4]. В итоге это позволяет сократить количество ранних и поздних осложнений [5, 6]. Вместе с тем в детской хирургической практике использование 3D-технологий еще не нашло большого распространения [7–11]. Поэтому работы, исследующие различные виды применения искусственного интеллекта в детском возрасте, крайне востребованы.

При абдоминальном эхинококкозе хирургический способ является доминирующим методом лечения [12]. До 90-х годов прошлого века оперативное лечение эхинококкоза состояло в применении традиционных открытых оперативных вмешательств. При этом резидуальный/рецидивный эхинококкоз составлял от 17 до 22,3 % [13].

В связи с развитием лапароскопических технологий последние начали применяться при неосложненных формах эхинококкоза, а также в случае отказа пациента от открытого оперативного вмешательства и при высоком операционном риске. Показания к лапароскопии основывались на всемирно признанной классификации H. Gharbi [14] и соответствовали рекомендациям согласительной комиссии Всемирной организации здравоохранения по эхинококкозу [15].

Несмотря на широкое применение хирургического подхода в лечении абдоминального эхинококкоза, структура и частота послеоперационных осложнений остается достаточно высокой [16]. Образование билиарных свищей и различных видов септических осложнений после эхинококкэктомии регистрируется в 1/3 – 2/3 случаев. Образование остаточной полости встречается у 1/5 части пациентов. Более редкие осложнения — развитие спаечной кишечной непроходимости, прорыв паразитарной кисты в свободную брюшную полость, развитие механической желтухи и др. [17, 18]. Поэтому проведение исследований, направленных на оптимизацию хирургических подходов, обеспечивающих снижение интра- и послеоперационных осложнений при эхинококкозе печени, являются крайне актуальными.

Цель исследования — улучшение результатов лечения абдоминального эхинококкоза у детей путем применения современных ٣D-технологий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2013 по 2019 г. 43 пациентам 8–14 лет с солитарным эхинококкозом печени выполняли многопортовую лапароскопическую эхинококкэктомию [19]. Отмечалось превалирование заболеваемости мальчиков перед девочками [67,4 % (29) и 32,6 % (14) соответственно]. Критерии включения в исследование: дети с одиночной эхинококковой кистой печени размером более 50 мм в диаметре, согласие на участие в исследовании и отсутствие других отягощающих факторов. Критериями исключения служили: сочетанный эхинококкоз внутренних органов (печени, легких, селезенки, головного мозга), паразитарные кисты размером менее 50 мм, прием глюкокортикостероидов, наличие врожденной патологии печени и легких, рецидив эхинококкоза, отказ от участия в исследовании.

При включении в исследование осуществлялась клинико-инструментальная оценка: антропометрических данных (масса тела, рост); показателей жизненно важных функций организма (частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, артериальное давление и температура); гематологические и биохимические исследования (альбумин, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, бикарбонат кальция, хлорид, креатинин, глюкоза, фосфат, калий, натрий, общий и прямой билирубин); исследование крови на паразитарную инвазию (реакция непрямой гемагглютинации, IgG на эхинококкоз однокамерный); ультразвуковое исследование органов брюшной полости; обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полости; компьютерная томография органов брюшной полости с контрастным усилением.

Пациенты были разделены на 2 группы: основная группа (25 детей) и группа сравнения (18 пациентов).

В основной группе для улучшения результатов лапароскопических технологий в детской хирургии мы использовали 3D-технологии. В связи с чем выполняли 3D-моделирование в программном комплексе, включающем в себя: DoctorCT (Ставрополь, Россия), КиберСклиф 1.0 (Ставрополь, Россия) и 3D Builder (Майкрософт, США). Основой для построения виртуальной 3D-модели печени с паразитарной кистой служили данные спиральной компьютерной томографии (в формате DICOM), полученные методом многопланового сканирования высокого разрешения (с шагом 500 мкм) со сегментацией визуального образа [2]. На основании полученных данных производили печать реалистичной прозрачной 3D-модели печени с паразитарной кистой и желчевыделительной системой на 3D-принтере Formlabs Form 2 (Formlabs, США).

В группе сравнения производили только многопортовую лапароскопическую эхинококкэктомию.

Статистические различия и достоверность определяли с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft, США). Полученные данные были обработаны методами вариационной статистики, достоверность различий оценивали с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Применение многопортовой лапароскопической эхинококкэктомии позволило получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты в обеих группах. Время выполнения лапароскопии в обеих группах составило 76,2 ± 5,4 мин в основной группе и 90,3 ± 8,1 мин в группе сравнения.

В основной группе, благодаря изготовлению 3D-модели печени и проведению персонализированного лапароскопического вмешательства, включая постановку портов (рис. 1) и интраоперационную ликвидацию желчных коллекторов, в послеоперационном периоде отмечали развитие осложнения у 1 пациента (4,0 %) в виде остаточной полости, которая самостоятельно рассосалась через 1 год после оперативного вмешательства. В группе сравнения послеоперационные осложнения были зафиксированы в 11,1 % случаев. У 1 (5,55 %) пациента отмечалось развитие желчного свища, который закрылся через 1,5 мес. консервативного лечения с помощью наружного дренирования. Кроме того, после операции сохранялась остаточная полость у 1 (5,55 %) ребенка, которая потребовала ее лапароскопического устранения через 1 год после вмешательства.

 

Рис. 1. Расположение прецизионных лапароскопических портов на передней брюшной стенке при проведении оперативного вмешательства после проведения трехмерной реконструкции паразитарной кисти с прилежащими к ней желчными протоками

Fig. 1. Location of the precision laparoscopic ports on the abdominal wall during surgery after the 3D reconstruction of the hydatid cyst of the liver with adjacent bile ducts

 

Используемый подход в виртуальном 3D-моделировании позволил нам воссоздать анатомические взаимоотношения паразитарного поражения печени с прилегающими сегментарными и субсегментарными желчевыводящими протоками (рис. 2). На основании полученных данных нами была выработана тактика оперативного вмешательства, учитывающая возникновение сложностей при проведении оперативного пособия.

 

Рис. 2. Виртуальная 3D-реконструкция печени. Визуализируется кистозное образование в VII–VIII сегментах печени с прилегающими сегментарными и субсегментарными желчевыводящими протоками

Fig. 2. Virtual 3D reconstruction of the liver. The cystic formation of the liver is visualized in the VII–VIII segments of the liver with adjacent segmental and subsegmental bile ducts

 

Созданная 3D-модель печени с паразитарной кистой и реалистичным взаимоотношением анатомических структур (рис. 3) позволила достаточно детально оценить голотопию с синтопией пораженного эхинококкозом органа. Это, в свою очередь, дало возможность смоделировать планируемое хирургическое вмешательство, включая и расположение лапароскопических портов на передней брюшной стенке. Благодаря тому, что оболочка 3D-модели печени имела прозрачную стенку, мы смогли представить действительную модель пораженного органа, отвечающую всем требованиям абдоминальной паразитарной хирургии.

 

Рис. 3. Прозрачная реалистичная 3D-модель печени с паразитарной кистой и желчными путями, изготовленная на основании данных спиральной компьютерной томографии ребенка с эхинококкозом правой доли печени

Fig. 3. Transparent realistic 3D model of the liver with a parasitic cyst and biliary tract made based on spiral CT data of a child with echinococcosis of the right liver lobe

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В мультицентровом исследовании, проведенном А.Н. Лотовым и соавт. [18], при использовании минимально инвазивных методов лечения при эхинококкозе печени у 389 взрослых и 87 детей были получены достаточно высокие показатели лечения. В работе были четко сформированы показания для проведения операций под ультразвуковым или рентгентелевизионным наведением и лапароскопические вмешательства при наличии паразитарных кист, не выходящих за пределы 2–3 сегментов печени с жизненными циклом эхинококка CL, CE1-CE4. Обязательным моментом в лечении служила предварительная чрескожная или интраоперационная обработка 85–87 % раствором глицерина с экспозицией 7–10 мин. Итогом лечения стал не только хороший результат, но и малая травматичность оперативного подхода с быстрой реабилитацией пациентов. В 0,3 % случаев развился рецидив эхинококкоза по дренажному каналу. При этом у 20 % пациентов отмечалось развитие цистобилиарных свищей. Нагноение остаточной полости отмечалось у 1,7 % пациентов, устраненное миниинвазивным способом. О значительном числе осложнений (от 18,9 до 52,4 %) после различных видов оперативного лечения эхинококковых кист печени сообщают и другие авторы [20, 21].

Результаты анализа применения 3D-моделирования в гепатобилиарной хирургии показывают его эффективность при многих видах патологии печени, в том числе и при различных формах эхинококкоза. Так, Y.B. He и соавт. [22] при использовании данного метода при предоперационном планировании у пациентов с альвеолярным эхинококкозом выявили достоверное снижение среднего времени операции и кровопотери по сравнению с контрольной группой. Д.Н. Панченков и соавт. [23] сообщают, что из 29 оперированных пациентов у 6 (20,7 %) на этапе предоперационного моделирования был изменен планируемый объем резекции печени.

Применение в нашем исследовании в предоперационном периоде виртуальной реконструкции с печатью 3D-модели печени, имеющей эхинококковую кисту, позволило не только определиться в выборе оптимального расположения лапароскопических портов, но и визуализировать интимно лежащие желчные протоки, которые после удаления кисты могли трансформироваться в билиарные свищи. Проведенная в этой связи обработка плазменным потоком остаточной полости с визуализированным желчным коллектором у пациента в области фиброзной капсулы позволила избежать развития этого осложнения у пациентов основной группы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, улучшение результатов лечения абдоминального эхинококкоза в детской хирургии возможно при использовании современных 3D-технологий. На основании предоперационного планирования с виртуальной реконструкцией пораженного органа появилась возможность изготовления реалистичной прозрачной 3D-модели печени с паразитарной кистой и желчевыделительной системой. Благодаря чему у детей с абдоминальным эхинококкозом не только повысилась эффективность лапароскопического лечения, но и снизилось количество осложнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFORMATION

Author’s contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published, and agree to be accountable for all aspects of the work.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

作者简介

Sergey Minaev

Stavropol State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: sminaev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8405-6022
SPIN 代码: 3113-6982
Scopus 作者 ID: 13004966500
Researcher ID: C-3531-2013
https://stgmu.ru/?s=academy&k=chairs&id=57&page=employees&mode=1&eid=846

Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, 310 Mira str., Stavropol, 355017

Igor Gerasimenko

Stavropol State Medical University

Email: igor9551@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3003-612X
SPIN 代码: 7830-6767

Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, 310, Mira st., Stavropol, 355017

Nikolay Bykov

Regional Children’s Clinical Hospital

Email: 26bykov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1341-2966

Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, Stavropol

Alina Grigorova

Stavropol State Medical University

Email: alina.mashchenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5020-232X
SPIN 代码: 1762-8310
https://www.facebook.com/profile.php?id=100016382449091

Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, 310, Mira st., Stavropol, 355017

Sergey Timofeev

Far Eastern State Medical University

Email: timofeev_si@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5808-0686
SPIN 代码: 5457-1995

Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, Khabarovsk

Fedor Doronin

Stavropol State Medical University

Email: fedor.doronin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6366-4635
SPIN 代码: 9147-0166

Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, 310, Mira st., Stavropol, 355017

Maria Rubanova

Stavropol State Medical University

Email: maryrubanova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5168-6004

Postgraduate student

俄罗斯联邦, 310, Mira st., Stavropol, 355017

Artem Mischvelov

Stavropol State Medical University

Email: Archi4717@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5087-2283
SPIN 代码: 7567-6779

Junior Researcher

俄罗斯联邦, 310, Mira st., Stavropol, 355017

参考

补充文件