Video-assisted percutaneous hernia sac suturing: a new technique of inguinal hernia repair in children

全文:

Введение

Паховые грыжи у детей достаточно частая патология, порядка 5–20 случаев на 1000 новорожденных или же 0,8–5 % среди всей детской популяции, с возрастанием частоты выявления при положительном семейном анамнезе примерно до 11,5 % [1–3]. Однако наиболее часто данная патология, а именно в 1,5–2 раза, встречается у недоношенных детей [4–6]. Отмечается, что мальчики болеют в 10 раз чаще девочек. Среди детей, в основном, встречаются непрямые паховые грыжи, а частота встречаемости прямых паховых и бедренных грыж, а также их комбинаций, по данным авторов, не превышает 2 % [7, 8].

Цель хирургической коррекции данной аномалии развития, на сегодняшний день, признана мировым медицинским сообществом и направлена на механическую окклюзию влагалищного отростка брюшины в области его шейки. Однако способы достижения этой цели представлены как открытыми методиками, так и герниорафией с использованием малоинвазивных технологий.

Наиболее частым недостатком открытого метода герниорафии у детей считается невозможность однозначно определить вид грыжи, что может привести к рецидиву, поскольку в старшем возрасте частота выявления прямых паховых и бедренных грыж возрастает, а при данных типах грыж показано проведение пластики пахового канала. Одним из недостатков некоторые авторы также считают травматизацию элементов семенного канатика в момент выделения шейки необлитерированного влагалищного отростка брюшины с развитием локального фиброза, что может повлиять на функцию яичка в будущем [9–11].

Минимально инвазивные методы герниорафии с применением лапароскопических технологий имеют несомненные плюсы в возможности однозначно определить вид грыжи, а также легко ревизовать контрлатеральную сторону на предмет бессимптомного необлитерированного влагалищного отростка брюшины, который в будущем может стать субстратом для метахронной паховой грыжи [12–14]. Малоинвазивная коррекция данной аномалии у детей возможна как интракорпоральным, с простым ушиванием грыжевых ворот, так и экстракорпоральным методами, которые в первую очередь, на сегодняшний день, направлены на наложение лигатуры вокруг шейки влагалищного отростка брюшины. Однако при большинстве существующих форм наложение лигатуры происходит не изолированно на шейку влагалищного отростка брюшины. В лигатуру также попадают все слои передней брюшной стенки, что создает риск их прорезывания в будущем и послабления лигатуры, что в свою очередь может привести к рецидиву грыжи или развитию водянки оболочек яичка [15, 16].

К одному из плюсов минимально инвазивной герниорафии с применением лапароскопии относят возможность интраоперационной записи оперативного приема, что может способствовать улучшению результатов оперативного лечения паховых грыж у детей. Появляется возможность анализа техники выполнения оперативного приема каждого хирурга в отделении посредством самоанализа или анализа старшими ординаторами [17].

Все вышеперечисленное заставляет искать новые пути усовершенствования минимально инвазивного хирургического лечения паховых грыж у детей. Ранее нами уже был опубликован метод видеоассистированного перкутанного лигирования шейки грыжевого мешка (VIdeoassisted Percutaneous hernia sac Suturing = VIPS) [18].

В настоящей публикации нами приведен сравнительный анализ предложенной методики с имеющимся минимально инвазивным способом герниорафии, а также открытым методом герниорафии.

Цель работы — оценить эффективность предлагаемого метода лечения детей с паховыми грыжами в сравнении с наиболее распространенными в хирургической практике.

Материалы и методы

В проспективное рандомизированное исследование, проводимое в период с 2019 по 2020 г. на базе детского хирургического отделения ГНОКБ, было включено 90 детей, с установленным диагнозом паховой грыжи. Срок исследования был выбран исходя из среднестатистического ежегодного количества оперативных вмешательств по поводу паховых грыж на базе нашего отделения. В исследовании изучали антропометрические данные пациентов, локализацию и вид паховой грыжи, длительность оперативного вмешательства, которые фиксировались на этапе госпитализации пациента, включенного в исследование, а также изучали наличие послеоперационных осложнений и рецидивов, которые фиксировались в шестимесячный период амбулаторного наблюдения ребенка. Диагноз был установлен посредством физикального обследования и подтвержден при проведении ультразвукового исследования мягких тканей паховых областей.

Далее было проведено стандартное предоперационное обследование, и все пациенты случайным образом в равных долях были разделены на 3 группы: стандартное грыжесечение открытым способом (методом Дюамеля) или подкожное эндоскопически ассистированное лигирование внутреннего пахового кольца при помощи иглы Tuohy (Seal) или видеоассистированное перкутанное лигирование шейки грыжевого мешка предложенным методом (VIPS). Дизайн исследования представлен на рис. 1.

 

Рис. 1. Дизайн исследования / Fig. 1. Study design

 

Анализ первичных данных всех трех групп представлен в таблице.

 

Характеристика пациентов с паховыми грыжами / Characteristics of patients with inguinal hernias

Показатели	VIPS	SEAL	Грыжесечение по Дюамелю	p
Включено в исследование, человек (%)	30 (33,3)	30 (33,3)	30 (33,3)	–
Соотношение, м:ж (%)	17:13 (57; 43)	23:7 (77; 23)	24:6 (80; 20)	0,0977
Средний возраст, лет	4,9 ± 3,2 (min = 0,3; max = 13)	4,7 ± 4,3 (min = 0,1; max = 14)	4,3 ± 3,2 (min = 0,7; max = 11)	0,7983
Возраст до 1 года включительно, человек (%)	6 (20)	7 (23)	6 (20)	–
Двусторонняя паховая грыжа, %	17 (57)	14 (47)	3 (10)	–
Левосторонняя паховая грыжа, %	7 (23)	6 (20)	18 (60)	–
Правосторонняя паховая грыжа, %	6 (20)	10 (33)	9 (30)	–

 

Группы были сопоставлены по полу и возрасту, статистически значимых отклонений выявлено не было. При сравнении исследуемых групп было выявлено статистически значимое отклонение в соотношении детей с односторонней и двусторонней паховыми грыжами в группах пациентов, прооперированных видеоассистированно и по Дюамелю.

Модификацию SEAL-методики выполняли посредством иглы Tuohy.

При осуществлении видеоассистированного перкутанного лигирования шейки грыжевого мешка предложенным методом (VIPS) иглой Tuohy, внутри и снаружи которой проходит нить, образующая петлю, осуществляли прокол тканей передней брюшной стенки в проекции внутреннего пахового кольца вплоть до преперитонеального пространства. Обходили латеральную полуокружность шейки грыжевого мешка, иглу проводили над элементами семенного канатика или круглой связкой матки. Выкол иглы в брюшную полость и введение в нее нитяной петли производили в нижнемедиальном квадранте. В просвет иглы вводили проводник, иглу извлекали (рис. 2).

 

Рис. 2. Оставленные в брюшной полости нитяная петля и передний конец проводника, вид изнутри. 1 — круглая связка матки, 2 — нитяная петля, 3 — проводник / Fig. 2. Inside view of suture loop and introducer that was left in the abdominal cavity. 1 — round ligament of uterus, 2 — suture loop, 3 — introducer

 

Далее по проводнику иглу Tuohy проводили вплоть до преперитонеального пространства, проводник удаляли, обходили иглой Tuohy медиальную полуокружность шейки грыжевого мешка, выкол иглы в брюшную полость осуществляли в том же месте. Иглу Tuohy проводили в нитяную петлю и через просвет иглы внутрь петли проводили конец нерассасывающейся нити, иглу извлекали. С помощью тракции петли проводили конец нерассасывающейся нити вокруг латеральной полуокружности шейки грыжевого мешка и выводили наружу, лигировали шейку грыжевого мешка. Эффективность лечения оценивалась интраоперационно, а также через 6 мес. после оперативного лечения.

Методом рандомизации, с целью сохранения равного количества пациентов в группах был выбран способ конвертов. Анализ полученных данных выполнен с помощью программы StataMP 13 (StataCorp LP, США). Проверка гипотезы о нормальности распределения признаков осуществлена с помощью критерия Шапиро–Уилка. Для описательной статистики количественных нормально распределенных признаков с равенством дисперсий использовали параметрические методы: вычисление средних значений и стандартных отклонений. Для описания качественных номинальных признаков применяли относительные частоты в процентах. Для определения статистической значимости различий межгрупповых (независимых) сравнений применяли критерий Стьюдента (при нормальном распределении признака) или непараметрический U-критерий Манна–Уитни, ANOVA (при распределении, отличном от нормального) в группах непрерывных данных. Для определения статистической значимости различий межгрупповых (независимых) сравнений в группах категориальных данных применяли критерий χ². Уровень значимости для всех использующихся методов установлен как p ≤ 0,05.

Данное исследование было одобрено локальным медикоэтическим комитетом и проведено в соответствии с этическими стандартами, изложенными Хельсинкской декларацией от 1964 г. Все официальные представители пациентов дали добровольное информированное согласие при включении в исследование.

Результаты и обсуждение

По результатам исследования оперативное вмешательство при односторонней паховой грыже в группе VIPS в среднем составило 13 ± 13,46 мин (max = 20 мин, min = 10 мин), SEAL — 16 ± 13,75 мин (max = 20 мин, min = 5 мин), Duhamel — 27 ± 24,63 мин (max = 60 мин, min = 15 мин). При сравнении полученных результатов статистически значимые различия в длительности оперативного приема были выявлены при сравнении VIPS vs. Duhamel (p = 0,0003) и SEAL vs. Duhamel (p = 0,0007). При сравнении длительности оперативного приема VIPS vs. SEAL (p > 0,9999) статистически значимых отклонений выявлено не было. Результаты сравнений представлены на рис. 3.

 

Рис. 3. Результаты оперативного лечения односторонней паховой грыжи / Fig. 3. Results of surgery treatment of one-sided inguinal hernia

 

При двусторонней паховой грыже длительность оперативного лечения в группе VIPS в среднем составило 20 ± 6,12 мин (max = 30 мин, min = 10 мин), SEAL — 18,14 ± 6,72 мин (max = 35 мин, min = 10 мин), Duhamel — 15 ± 5 мин (max = 20 мин, min = 10 мин). При межгрупповом сравнении статистически значимых отклонений выявлено не было. Результаты сравнений представлены на рис. 4.

 

Рис. 4. Результаты оперативного лечения двусторонней паховой грыжи / Fig. 4. Results of surgery treatment of both-sided inguinal hernia

 

Короткое время оперативного вмешательства в группе с двусторонними паховыми грыжами, оперированных по методике Duhamel, наиболее вероятно обусловлено наличием только девочек в данной группе, а также тем, что все оперативные вмешательства были выполнены одним опытным хирургом.

За время наблюдения (6 мес.) осложнений оперативного лечения, а также рецидивов выявлено не было. В одном случае при выполнении VIPS ребенку 8 мес. потребовалась установка дополнительного 3 мм порта в связи с фиброзными изменениями париетальной брюшины в области грыжевых ворот, наиболее вероятно, связанных с частыми ущемлениями паховой грыжи в анамнезе. В группу VIPS в том числе вошли 2 пациента с двусторонней и левосторонней паховыми грыжами из когорты недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Минимально инвазивная герниорафия была выполнена в 50 нед. постконцептуального возраста, послеоперационный период протекал без осложнений. Учитывая большие размеры грыжевых ворот, наличие предшествующих оперативных вмешательств и деликатного спаечного процесса в брюшной полости, данным детям также потребовалась установка дополнительного лапаропорта для качественного и быстрого выполнения оперативного приема.

По результатам проведенного исследования можно утверждать, что предложенный оперативный прием видеоассистированного перкутанного лигирования шейки грыжевого мешка не уступает в эффективности, а также во времени проведения имеющихся минимально инвазивных методов оперативного лечения паховых грыж у детей. Данный оперативный прием сохраняет все плюсы лапароскопической герниорафии с использованием иглы Tuohy, а именно: возможность ревизовать противоположное внутреннее паховое кольцо при односторонней грыже, возможность однозначно установить вид грыжи, возможность осуществить «классическое» наложение лигатуры в области шейки грыжевого мешка, деликатное отношение к элементам семенного канатика, минимизация спаечного процесса в области внутреннего пахового кольца, хороший косметический результат, соответствующий Stealth-хирургии. Применение проводника позволяет проводить иглу сквозь единый прокол в передней брюшной стенке и осуществлять изолированное лигирование шейки грыжевого мешка. Это означает, что под лигатуру не попадают подкожная жировая клетчатка, апоневроз наружной косой мышцы живота, участки внутренней косой и поперечной мышц живота и предбрюшинная клетчатка, что практически исключает рецидив грыжи, возможное развитие гидроцеле, минимизирует риск развития лигатурного свища, шовный материал не пальпируется под кожей у детей с невыраженной подкожно-жировой клетчаткой. Данный метод возможно применять при минимально инвазивной паховой герниорафии в когорте недоношенных пациентов, что также представляется актуальной проблемой детской хирургии.

Заключение

Таким образом, учитывая данные проведенного исследования, есть все основания предполагать, что предложенный метод видеоассистированного перкутанного лигирования шейки грыжевого мешка видится как эффективный малоинвазивный метод герниорафии. Однако для окончательных выводов требуется дальнейшее изучение данного оперативного приема, в том числе в когорте недоношенных детей с паховыми грыжами, с возможной организацией многоцентровых клинических исследований.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

作者简介

Pavel Pavlushin

Novosibirsk State Medical University; Novosibirsk Regional Clinical Hospital

编辑信件的主要联系方式.
Email: pavlushinpav@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6684-5423

Assistant Professor, Department of Hospital and Pediatric Surgery, Novosibirsk State Medical University, Pediatric surgeon, State Novosibirsk District Clinical Hospital

俄罗斯联邦, Novosibirsk; Novosibirsk

Alexey Gramzin

Novosibirsk State Medical University; Novosibirsk Regional Clinical Hospital

Email: dxo26@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7338-7275

Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor of the Department of Hospital and Pediatric Surgery, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia, Head of Pediatric Surgery Department, State Novosibirsk District Clinical Hospital

俄罗斯联邦, Novosibirsk; Novosibirsk

Nikolai Krivosheenko

Novosibirsk Regional Clinical Hospital

Email: dxo26@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6210-7493

Pediatric surgeon

俄罗斯联邦, Novosibirsk

Yuri Koinov

Novosibirsk Regional Clinical Hospital

Email: dxo26@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9528-0601

Pediatric surgeon

俄罗斯联邦, Novosibirsk

Yuri Chikinev

Novosibirsk State Medical University

Email: chikinev@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-6795-6678

Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of Department, Hospital and Pediatric Surgery

俄罗斯联邦, Novosibirsk

参考

补充文件