Treatment of children with skin and soft tissue defects of distal phalanges of the fingers

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Повреждения кисти у детей по частоте занимают первое место и составляют 30 % и более всех обращений за хирургической помощью, причем дистальные фаланги пальцев травмированы в 13–16 % наблюдений [1–3]. Данное соотношение объясняется тем, что дистальные фаланги пальцев кисти весьма интенсивно используются в процессе обучения, воспитания, самообслуживания, и в связи с этим часто подвергаются травматизации [4, 5]. У детей восприятие и познавание мира также в большой степени связано с функцией кистей через использование пальцев [6].

Особую проблему представляют открытые повреждения дистальных фаланг с дефектами кожи и мягких тканей (25 % наблюдений) [7, 8]. Отсутствие даже части дистальных фаланг пальцев кистей снижает функциональную способность пальца больше чем наполовину, некоторые больные вообще не используют поврежденный палец. Для ребенка дефект пальца может стать также серьезной психологической травмой [9].

В настоящее время для устранения дефектов мягких тканей дистальных фаланг применяются самые различные методы кожной пластики, когда проведение реплантации ампутированного сегмента невозможно: местную, свободную, местные и отдаленные лоскуты на временной и постоянной ножке [10]. Большинство используемых лоскутов обладают рядом недостатков: так, при кожной пластике местными тканями отмечается ограниченное количество прилегающей кожи, опасность возникновения некроза краев раны, недостаточность кровоснабжения лоскутов; дистанционные лоскуты не восстанавливают чувствительность ладонной поверхности ногтевых фаланг, могут стать причиной контрактуры смежных суставов, легко повреждаются, вызывают необходимость многоэтапного оперативного лечения, не эстетичны, вызывают развитие рубцов в местах забора лоскутов [11–15].

Некоторые авторы считают, что у детей, особенно в раннем возрасте, метод лечения повязками является наиболее благоприятным с хорошим функциональным и косметическим эффектом [16]. Но такой способ лечения ограничен размерами и глубиной поражения. При несоблюдении данных условий возможно образование клювовидной деформации ногтя, резко ограничивающий схват дистальной фалангой; уменьшение объема мягких тканей кончика фаланги до полного отсутствия пульпы; снижения температуры до 1,6 градуса; сухость кожных покровов пальца [17, 18].

Кроме того, у детей имеются некоторые особенности при применении кожной пластики. К положительным относятся: отличные регенеративные способности, великолепное кровоснабжение тканей, выраженные компенсаторные способности, хорошие результаты восстановления функции при условии проведения полного курса реабилитации. К отрицательным сторонам можно отнести: затрудненный контакт с детьми малого возраста, сниженное критическое отношения к себе, продолжающийся рост детского организма, требующий повторных операций, порой недостаточный контакт с родителями, малые размеры анатомических образований [19].

По нашему мнению, наиболее приемлемым видом кожной пластики при данном виде повреждений является гомодигитальный «островковый» лоскут с ортоградным кровотоком, предложенный в 1979 г. S.L. Biddulph [20], которая была усовершенствована в 1980 г. R. Venkataswami и N. Subramanian [21], модифицирована D.M. Evans и D.L. Martin [22], R. Adani и соавт. в 1997 г. [23, 24] в виде ступенчатой его формы (рис. 1).

 

Рис. 1. Лоскут D.M. Evans и D.L. Martin

Fig. 1. The D.M. Evans and D.L. Martin Flap

 

Этот вид пластики обладает следующими преимуществами: сохранение всех видов чувствительности лоскута в послеоперационном периоде; отличный эстетичный результат; первичное закрытие раны на пальце; возможность проведения операции за один этап; полное восстановление функции пальца; лоскут универсален для большинства локализаций дефектов в области дистальных фаланг пальцев кисти; адекватное кровоснабжение лоскута за счет осевого кровоснабжения [25].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Всем травмированным детям была применена пластика гомодигитальным островковым перемещенным лоскутом R. Venkataswami и N. Subramanian на сосудисто-нервной ножке с «антеградным» кровотоком в нашей модификации по следующей технике.

Произведена разметка лоскута. Вначале намечена линия АЕ. Расстояние АЕ составляет 4,5 см. С отступом около 4–5 мм в сторону лоскута поставлена точка В. От нее проведена ломанная линия ВС под углом около 55 градусов, сформирован первый треугольный островок длиной 2 см (соответственно дефекту). Вторая аналогичная линия проведена от С к D, ее длина 1,5 см, что составляет 3/4 от первой. Так сформирован второй треугольный островок. Третий участок DF длиной 1,1 см, что также составляет 3/4 от второго треугольника. Так образовывали три треугольных островка (рис. 2).

 

Рис. 2. Разметка лоскута. АВ — ширина основы лоскута, равная ширине прилегающего края раны, ВС — длина лоскута, равная в 2–2,5 раза увеличенной ширине основы лоскута АВ, D, E, F — перемещаемые точки; ДМФС — дистальный межфаланговый сустав, ПМФС — проксимальный межфаланговый сустав

Fig. 2. Marking the graft. AB — the width of the graft base, equal to the width of the adjacent wound edge, BC — the graft length equal to 2–2.5 times the increased width of the graft base AB, D, E, F — moving points; DIPJ — distal interphalangeal joint, PIPJ — proximal interphalangeal joint.

 

После этого разрез продолжали проксимальнее в виде изломанной линии, с учетом кожных складок в проекции суставов пальца, на предполагаемое расстояние в зависимости от дефекта, обычно, не дальше пястно-фалангового сустава (дистальной поперечной ладонной складки).

Под увеличением в 1,5–2 раза лоскут поднимали вместе с сосудисто-нервной ножкой, с включением в ножку максимального количества перивазальной ткани для сохранения адекватного венозного дренажа.

Нейрососудистая ножка выделялась настолько далеко, чтобы лоскут перемещался и ложился на дефект без всякого натяжения. После того, как лоскут укладывался на дефект, производили адаптацию краев раны узловыми швами нитью 4/0–5/0 (рис. 3).

 

Рис. 3. Разметка и подъем лоскута

Fig. 3. Marking and lifting the flap

 

В микрохирургическом отделении Краевой клинической больницы № 2 Хабаровска за период с 2016 по 2019 г. прооперировано 15 детей с травматическими дефектами дистальных фаланг пальцев кисти с применением гомодигитального островкового перемещенного лоскута R. Venkataswami и N. Subramanian на сосудисто-нервной ножке с «антеградным» кровотоком в нашей модификации. Возраст детей варьировал от 4 до 14 лет. Количество мальчиков и девочек, а также частота повреждения правой и левой кисти были примерно одинаковыми.

По характеру механизма травмы в большинстве случаев (71 %) имел место отрывной механизм, как правило — дверью. Несколько ран было резаных, рубленых, укушенных и взрывных.

Глубина поражения захватывала кожу и подлежащие мягкие ткани до кортикального слоя кости. Площадь дефекта составлял, как правило, 2/3 и 3/4 дистальной фаланги.

Наиболее часто повреждались 2-й и 3-й пальцы, что объясняется наибольшей функциональной и познавательной нагрузкой у детей на эти пальцы. По характеру ран преобладали поперечные и косопоперечные. Размер дефектов составлял от 1 до 2,5 см. В двух случаях имело место повреждение двух пальцев одновременно. Поступали дети, в основном, до 6 ч после травмы. При поступлении детям производился туалет раны, наложение повязки с антисептиком, назначалась антибиотикотерапия.

Хирургическая обработка раны производилась в отсроченном порядке с укороченным периодом до операции. У всех детей применялось общее обезболивание.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Во всех случаях удалось одномоментно закрыть имеющиеся дефекты с первичным закрытием донорского дефекта (рис. 4).

 

Рис. 4. Клинический пример. Результат лечения

Fig. 4. Clinical case treatment resultst

 

Послеоперационное течение гладкое, без осложнений. Чувствительность была сохранена у всех оперированных детей, кровообращение лоскутов не страдало.

При осмотре через 2–6 нед. выявлено полное приживление лоскутов, дискриминационная чувствительность в пределах нормы, нарушений трофики кожи нет, движения в суставах пальцев практически в полном объеме.

ОБСУЖДЕНИЕ

Тончайшие и важнейшие функции кисти формируются у человека с самого раннего возраста, когда профессиональная ориентация и направленность трудовых интересов ребенка еще неизвестны. Этим объясняется особая значимость в лечении различных повреждений кисти у детей, соблюдения принципа максимального восстановления формы и функции всех ее элементов. Большинство функций кисти зависит от целостности кончика пальца, и это делает важность реконструкции кончика пальца неоспоримым. Особенно актуальна данная проблема у детей. В связи с этим предложены различные методики кожной пластики, но многие из них имеют недостатки. Мы попытались их избежат путем применения у детей с травматическими дефектами дистальных фаланг пальцев гомодигитального «островкового» лоскута с ортоградным кровотоком по R.Venkataswami и N.Subramanian [21]. Данный лоскут обладает неоспоримыми преимуществами, хотя является довольно трудоемким и требует навыков микрохирургической техники и соответствующего оборудования. Результаты предложенной кожной пластики вполне обнадеживающие и удовлетворяющие как врачей, так и детей с родителями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, применение при травматических отрывах части дистальных фаланг пальцев кисти у детей гомодигитального «островкового» лоскута с ортоградным кровотоком по R.Venkataswami и N.Subramanian позволяет достичь приемлемого эстетического и функционального результата.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

Conflict of interest. The authors of this article confirmed the lack of interest and financial support, which should be reported.

作者简介

Sergey Berezutskii

Far Eastern State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: s79242147010b@yandex.ru

Cand. Sci. (Med.), Head of the Department of traumatology and orthopedics

俄罗斯联邦, Khabarovsk

Alexey Pinigin

Far Eastern State Medical University

Email: nauka@mai.fesmu.ru

Cand. Sci. (Med.), Head of the Department of pediatric surgery, traumatology and orthopedics

俄罗斯联邦, Khabarovsk

参考

补充文件