Minimally invasive surgery of faecal incontinence with autologous fat injection in children

全文:

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы во многих странах отмечается рост обращаемости к специалистам разного профиля детей с недержанием кала, которое чаще всего возникает как следствие функциональной хронической задержки стула [1–3]. Дети с данной проблемой, при исключении врожденного порока развития, вынуждены получать длительное консервативное лечение у педиатра, гастроэнтеролога, невролога. На настоящее время нет единых взглядов на патогенез фекальной инконтиненции, нет однозначного решения вопроса о диагностических критериях степени недержания и соответствующих им методах лечения.

Одной из причин, приводящих к недержанию кала на фоне стойкого функционального запора, многие авторы называют длительное повышение давления в прямой кишке [2, 4]. Длительное давление на запирательный аппарат приводит к сглаживанию аноректального угла, уменьшению длины анального канала и перерастяжению пуборектальной мышцы. Как следствие — возрастание давления каловых масс на нижележащие сфинктеры и их несостоятельность с потерей контроля над удержанием кала [5].

Лечение эвакуаторных расстройств тазовых органов целесообразно начинать в максимально ранние сроки, что позволяет предотвратить развитие выраженных вторичных анатомо-функциональных изменений не только дистальных отделов толстой кишки но и мочевого пузыря, способствуя таким образом более быстрой и полной медико-социальной реабилитации детей [6]. Не вызывает сомнения, что регулярное очищение кишечника посредством клизм устраняет фекальную инконтиненцию в случае функциональной задержки стула [7, 8]. Но особенность этой группы пациентов в том, что в связи с фекальной инконтиненцией разной степени выраженности такие дети часто отвергаются коллективом, социально дезадаптированы и, хоть физическое страдание минимально, влияние на эмоциональную и социальную жизнь детей и родителей становится разрушительным [9–12]. Соответственно длительное консервативное лечение, растягивающееся на годы, не подходит всем. Требуется внедрение хирургического метода, устраняющего фекальную инконтиненцию и ускоряющего процесс выздоровления. Но большинство предложенных в настоящее время операций травматичны, затратны и, зачастую, не могут быть применены у детей [8, 13]. Вышесказанное диктует разработку новых миниинвазивных методик хирургического устранения фекальной инконтиненции у детей, страдающих функциональной хронической задержкой стула [14].

Нами предложен новый, патогенетически направленный миниинвазивный метод восстановления замыкательного аппарата прямой кишки с использованием аутожира.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа выполнена на базе КГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» им. А.К. Пиотровича Хабаровска. Объектом исследования стали дети с функциональной хронической задержкой стула, сочетающейся с фекальной инконтиненцией. Данная группа должна была соответствовать критериям включения, главными из которых был возраст от 4 лет и отсутствие органических причин для задержки стула (болезнь Гиршпрунга, операционные травмы сфинктерного отдела и мышц промежности и др.) фекальной инконтиненции. Согласно утвержденным критериям в группу исследования вошел 31 ребенок, находившийся на амбулаторном и стационарном лечении с 2016 по 2019 г. В ходе изучения анамнеза заболевания выявлено, что чем меньше возраст ребенка, тем раньше от начала колостаза появлялась фекальная инконтиненция.

По результатам объективного осмотра те или иные признаки хронической каловой интоксикации выявлены у 40 % пациентов. При пальцевом ректальном осмотре отмечалось снижение тонуса сфинктеров ануса у 42 %, заполнение ампулы прямой кишки плотным калом — у 89 %.

При ультразвуковом исследовании промежности выявлено увеличение ширины прямой кишки у 23 %, истончение сфинктеров у 64 %, истончение стенки ампулы прямой кишки у 17 %, каловый камень в просвете прямой кишки выявлен у 4 % пациентов.

Самое распространенное изменение на ирригоскопии в 75 % случаев было расширение прямой кишки, особенно в ее ампулярном отделе. Практически у всех обследуемых выявлено увеличение аноректального угла.

Помимо общеклинических методов обследования при данной патологии применяли метод спиральной компьютерной томографии толстой кишки и виртуальной колоноскопии. Посредством этого метода оценивали состояние мышц тазового дна (пуборектальной петли, леваторов, сфинктеров). Особое внимание уделялось состоянию пуборектальной мышцы (m. pubo-rectalis), как главной мышцы, участвующей в формировании аноректального угла. Для ее исследования нами предложена методика, включающая: измерение в аксиальной проекции максимальной ширины и наикратчайшей длины мышцы (от места прикрепления к лобковой кости до места вплетения в заднюю стенку прямой кишки, включая толщину волокон задней стенки), а также подсчет PR-коэффициента, как соотношение длины и ширины.

Лечение начинали с консервативного метода, основной целью которого было тщательное опорожнение толстого кишечника и выработка рефлекса на регулярную дефекацию (диета, медикаментозные средства, в основном осмотические слабительные, очистительные и тренировочные клизмы, физиолечение). Методики консервативного лечения не отличались от общепринятых.

При неэффективном консервативном методе лечения в течение 4–6 мес., выявленном удлинении пуборектальной мышцы и увеличении аноректального угла более 100 градусов проводили малоинвазивное хирургическое вмешательство [15].

Методика операции

Забор аутожира осуществляли по стандартной методике под общим обезболиванием с инфильтрацией донорской зоны раствором Клейна без добавления раствора лидокаина (рис. 1).

 

Рис. 1. Собранный отмытый аутожир / Fig. 1. Collected washed autologous fat

 

После обработки операционного поля на промежности пациента, находящегося в положении на спине с поднятыми ногами, выполняли кожный разрез длиной до 0,3 см на расстоянии 1,5–2 см от заднего прохода на 6 часах. Далее через кожный разрез в ретроанальное пространство между стенкой прямой кишки и копчиком вводили стандартную канюлю для липофилинга диаметром 1,2 мм. Прохождение канюли в ретроанальном пространстве контролировал указательным пальцем, введенным в прямую кишку, оперирующий хирург. После прохождения за сфинктеры под заднюю стенку прямой кишки в область от 3 до 9 часов веерным методом вводили одноразовым шприцем под незначительным давлением обработанный аутожир из расчета 2,0–2,5 мл на кг веса ребенка, но не более 60,0 мл.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Коррекция аноректального угла аутожиром проведена 31 пациенту. Двум детям введение аутожира выполнено дважды. Детей осматривали через 3 и 9 мес. после операции. Отдаленные результаты лечения (через 4–5 лет) изучены у 12 детей. Осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах не наблюдалось. После проведенного оперативного лечения детей выписывали на 4–5-е сутки.

Анализ жалоб группы оперированных миниинвазивным способом пациентов показал, что через 3 мес. уменьшилась тяжесть хронической задержки стула вплоть до полного восстановления регулярного стула после операции (34,5 %). Полное отсутствие фекальной инконтиненции после малоинвазивного лечения через 3 мес. выявлено у 83 % детей.

На контрольной спиральной компьютерной томограмме или ирригограмме через 4–8 мес. после операции первым оценивали аноректальный угол, как наиболее показательный (рис. 2, 3). У всех обследованных оперированных отмечено его уменьшение на 10–25 градусов.

 

Рис. 2. Результаты введения аутожира (формирование аноректального угла) по данным ирригографии: а — до введения; b — через 4 месяца после введения аутожира / Fig. 2. Results of the autologous fat injection (formation of the anorectal angle) according to irrigography data: a — before; b — 4 mon after the introduction of autologous fat

 

Рис. 3. Результаты введения аутожира (формирование аноректального угла) по данным спиральной компьютерной томографии: а — до введения; b — через 4 месяца после введения аутожира / Fig. 3. Results of autologous fat injection (formation of the anorectal angle) according to the computed tomography data: a — before; b — 4 mon after the introduction of the autologous fat

 

Через 4–8 мес. после введения аутожира отмечается уменьшение длины и увеличение ширины пуборектальной мышцы, наиболее показательно проявляющиеся уменьшением индекса PR (рис. 4, см. таблицу)

 

Рис. 4. Результаты введения аутожира (уменьшение длины, увеличение ширины пуборектальной мышцы) по данным спиральной компьютерной томографии: а — до операции; b — через 6 месяцев после операции / Fig. 4. Results of autologous fat injection (decrease in length, increase in the width of the puborectal muscle) according to computed tomography data: a — before; b — 4 mon after surgery

 

Таблица. Сравнительный анализ изменений показателей на ирригограмме и спиральной компьютерной томограмме аноректальной зоны через 4–8 месяцев после введения аутожира / Table. Comparative analysis of changes in indicators on the irrigogram and computed tomography of the anorectal zone 4–8 mon after injection of autologous fat retrorectally

Показатель	Группа*	M	σ	m	Критерий Вилкоксона (Z)	Асимптотическая двусторонняя значимость	р	Cравнение значений до и после операции (</>)
Максимальный диаметр прямой кишки, см	I	5,7	0,5	0,1	–3,2	0,001	<0,05	До опер. > После опер.
	II	4,0	0,6	0,1
Толщина мышц сфинктера заднего прохода, мм	I	5,89	1,1	0,2	–3,7	0,001	<0,05	До опер. < После опер.
	II	7,02	0,5	0,1
Аноректальный угол, град	I	115	6,0	1,3	–3,0	0,001	<0,05	До опер. > После опер.
	II	98	4,6	1,0
Длина пуборектальной мышцы, см	I	4,5	0,1	0,02	–3,8	0,001	<0,05	До опер. > После опер.
	II	4,2	0,1	0,04
Ширина пуборектальной мышцы, см	I	0,45	0,06	0,01	–1,1	0,25	>0,05	До опер. = После опер.
	II	0,46	0,05	0,01
Индекс PR	I	10,1	1,5	0,3	–2,4	0,01	<0,05	До опер. > После опер.
	II	9,2	0,9	0,2

* I группа — до операции (n = 27), II группа — через 4–8 мес. после операции (n = 19). Между группами есть значимые различия, если асимптотическое значение < 0,05.

* Group I — before surgery (n = 27), group II — 4–8 mon after surgery (n = 19). Significant differences were found between the groups if the asymptotic value is <0.05.

 

В таблице приведен суммарный сравнительный анализ изменений показателей на ирригограмме и СКТ аноректальной зоны через 4–8 мес. после введения аутожира.

Через 9 мес. повторно осмотрены 22 оперированных ребенка амбулаторно. Неудовлетворительные результаты лечения у 3 детей в виде задержки стула до 7 дней (2) и полное отсутствие самостоятельного стула (1) сохранялись. У этих детей вновь появились жалобы на периодическое недержание жидкого кала. Двоим из них повторно проведено малоинвазивное хирургическое лечение путем введения аутожира. Осмотр этих детей через 6 мес. показал хорошие результаты лечения.

Изучены отдаленные результаты лечения у 12 детей данной группы через 4 года после проведенной операции. Выявлено, что у 9 детей полностью отсутствуют элементы фекальной инконтиненции, дети удерживают газы, присутствует нормальный позыв на акт дефекации. У 3 детей (один после повторного лечения) явления фекальной инконтиненции сохраняются, но уменьшились в сравнении с состоянием до операции.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты проведенного обследования позволили подтвердить причину фекальной инконтиненции на фоне стойкой хронической задержки стула — декомпенсацию надсфинктерного аппарата в виде патологических изменений в пуборектальной петле. Воздействовав миниинвазивно на пуборектальную петлю, можно уменьшить пуборектальный угол и тем самым снять прямое давление каловых масс на сфинктерный аппарат.

Традиционно начало лечения детей с фекальной инконтиненцией на фоне хронической задержки стула должно быть консервативное. Неэффективность длительной консервативной терапии стала показанием к хирургическому методу лечения. В отличие от открытых хирургических операций [8, 13] нами применялся миниинвазивный метод лечения, направленный на устранение избыточного давления каловых масс на сфинктерный аппарат путем уменьшения пуборектального угла. Введение в ретроректальное пространство аутожира с созданием «аутожирового буфера» поднимая заднюю стенку прямой кишки восстанавливает утраченную функцию перерастянутой пуборектальной петли. Устраняется избыточное давление на нижележащие сфинктеры, ликвидируется фекальная инконтиненция. Кроме того, вводимый болюс сокращает диаметр прямой кишки, что позволяет, по-видимому, включиться в работу большему числу барорецепторов и восстановить позыв на акт дефекации, уменьшая явления колостаза.

Таким образом, данный метод представляется дополнением к консервативному лечению и ускоряет его положительный эффект, что в случае с фекальной инконтиненцией имеет важное значение для социализации детей.

ВЫВОДЫ

1. Фекальная инконтиненция на фоне хронической задержки стула первично связана с декомпенсацией мышечно-связочного аппарата тазового дна, в частности, растяжения пуборектальной мышцы. Чем меньше возраст ребенка, тем раньше от начала колостаза появляется фекальная инконтиненция.
2. Для достоверной диагностики и определения степени декомпенсации мышечно-связочного аппарата тазового дна, для определения показаний к хирургическому лечению информативным инструментальным методом исследования является СКТ толстого кишечника и мышц тазового дна с виртуальной колоноскопией. Наиболее значимыми в данном исследовании стали показатели пуборектального угла, толщины сфинктеров, длины и ширины пуборектальной мышцы.
3. Для ускорения восстановления анатомических структур запирательного аппарата прямой кишки с целью снятия давления на мышцы тазового дна операцией выбора, дополняющей и ускоряющей консервативное лечение, является миниинвазивный, патогенетически направленный хирургический метод — введение аутожира ретроректально.
4. Введение аутожира ретроректально в комплексе с консервативными методами показывает хорошую эффективность, устойчивость, достоверно приводит к быстрому устранению фекальной инконтиненции, нормализации частоты стула и улучшению качества жизни.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / DISCLAIMERS

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests

作者简介

Alexey Pinigin

Far Eastern State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: alpinig@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9602-2858
SPIN 代码: 9964-0705

Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, 35 Karla Marksa str., Khabarovsk, 680000

Pavel Kuzmichev

Institute for Advanced Training of Healthcare Professionals

Email: kuzmichev.pavel@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9168-9442
SPIN 代码: 9932-1272

Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, 35 Karla Marksa str., Khabarovsk, 680000

Natalya Marochko

Institute for Advanced Training of Healthcare Professionals

Email: marochko66@mail.ru

Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, 35 Karla Marksa str., Khabarovsk, 680000

Valentina Ermolaeva

A.K. Piotrovich Children’s Regional Clinical Hospital

Email: ermolaeva.valent@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9078-9460
SPIN 代码: 7298-7946

radiologist

俄罗斯联邦, 35 Karla Marksa str., Khabarovsk, 680000

Sergey Berezutskiy

Far Eastern State Medical University

Email: s79242147010b@yandex.ru
SPIN 代码: 5966-4748

Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, 35 Karla Marksa str., Khabarovsk, 680000

参考

补充文件