Comparative analysis of the dynamics of the duration of the surgery and hematological indicators of blood loss after osteotomy of the ilium and acetabuloplasty in treatment of children with spina bifida

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Спинномозговые грыжи относят к тяжелым порокам развития позвоночника и спинного мозга. Процесс их формирования связан с неполным закрытием нервной трубки в не полностью сформированном спинномозговом канале. Частота встречаемости спинномозговых грыж составляет 0,8–1 на 1000 новорожденных.

По мнению W.J.W. Sharrard [1], у большинства детей с последствиями спинномозговых грыж наблюдают различные деформации нижних конечностей. Патология тазобедренного сустава у детей с последствиями спинномозговых грыж всегда представляла одну из трудных и актуальных задач детской ортопедии [2]. По мнению большинства авторов, в основе этих проблем — повреждение спинного мозга, которое приводит к нарушению баланса мышечных групп, окружающих тазобедренный сустав [3–6].

По мнению B. Erol и соавт. [7], у большинства детей с этим тяжелым пороком развития позвоночника и спинного мозга формируется подвывих или вывих в тазобедренном суставе. Рентгенологическое обследование представляет основной метод диагностики нарушений соотношений в тазобедренном суставе и во многом определяет клиническую картину, тактику лечения, однако до настоящего времени в литературе отсутствуют четкие взаимосвязи между рентгенологическими показателями и клиническими проявлениями.

В современной медицинской литературе среди множества вариантов реконструктивных хирургических вмешательств на тазобедренном суставе при лечении подвывиха и вывиха бедра у детей наиболее часто встречаются остеотомия подвздошной кости по Salter и ацетабулопластика по Pemberton. В 1957 г. R. Salter разработал и внедрил в практику безымянную остеотомию подвздошной кости, это вмешательство необходимо выполнять после полной остеотомии подвздошной кости в области ее перешейка с последующей ротацией ацетабулярного фрагмента таза как единого целого для обеспечения стабильности тазобедренного сустава [8]. В 1958 г. P. Pemberton опубликовал свой вариант хирургического вмешательства в надацетабулярной зоне — в виде неполного пересечения подвздошной кости, такой вариант реконструкции тазобедренного сустава впоследствии получил название ацетабулопластика [9]. До настоящего времени разработаны десятки вариантов хирургических вмешательств, которые, согласно их авторам, обладают преимуществом перед другими с точки зрения восстановления соотношений в суставе. Убедительные данные о преимуществах того или иного метода лечения в настоящее время отсутствуют. Один из факторов, определяющих предпочтительность того или иного хирургического вмешательства, — безопасность, определяемая длительностью операции и изменениями гематологических показателей.

В современной литературе отсутствуют данные, позволяющие оценить кровопотерю после выполнения реконструктивных операций на тазобедренном суставе у детей с последствиями спинномозговых грыж.

Цель исследования: провести сравнительный анализ длительности операций и гематологических показателей кровопотери после выполнения остеотомии подвздошной кости и ацетабулопластики при лечении детей с последствиями спинномозговых грыж при наличии подвывиха и вывиха бедра, для определения наиболее безопасного хирургического вмешательства.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 2015 по 2019 г. в ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России проведено обследование и лечение 60 пациентов (38 девочек и 22 мальчика) в возрасте 3–8 лет с последствиями спинномозговых грыж с подвывихом и вывихом бедра. Всем пациентам при клиническом обследовании определяли нейросегментарный уровень по методике W.J.W. Sharrаrd [1]. С целью определения ангулометрических показателей тазобедренного сустава использовали стандартные рентгенологические проекции. В своей практике мы используем разработанный в ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» дифференцированный алгоритм лечения подвывиха и вывиха бедра у детей с последствиями спинномозговых грыж [10]. Все пациенты были разделены на 2 группы по 30 пациентов в каждой, отличающиеся методикой выполнения вмешательства на тазовом компоненте сустава. Первая группа представлена пациентами, которым выполняли остеотомию подвздошной кости (52 сустава), направленную на стабилизацию тазобедренного сустава, во вторую группу вошли дети, которым применяли другой вариант вмешательства на тазовом компоненте сустава — ацетабулопластику (55 суставов). Мы определили показатели ацетабулярного индекса (АИ) и состояние заднего края вертлужной впадины до и после выполнения хирургических вмешательств на тазовом компоненте сустава. Величина АИ — основной показатель при выборе варианта хирургической техники вмешательства на тазовом компоненте сустава. При исходной величине АИ < 40° мы рекомендуем выполнять ацетабулопластику, так как потенциал коррекции достаточен для стабилизации тазобедренного сустава, а при величине АИ > 40° необходимо проведение транспозициивертлужной впадины после остеотомии подвздошной кости [10].

Во всех случаях при хирургическом вмешательстве на тазобедренном суставе корригирующую остеотомию бедра выполняли по стандартной методике с учетом предоперационных параметров шеечно-диафизарного угла и угла антеторсии. Пациенты, которые нуждались при реконструкции тазобедренного сустава в выполнении открытого вправления головки бедренной кости, были исключены из исследования. Всем детям в изучаемых группах проводили анализ крови до операции и в первые сутки после нее, также определяли длительность хирургического вмешательства.

Особенность остеотомии подвздошной кости была представлена широкой поднадкостничной мобилизацией перешейка подвздошной кости до седалищной вырезки. Эта манипуляция необходима для получения подвижности ацетабулярного фрагмента и осуществления его ротации кнаружи, кпереди и книзу. Достигнутое положение фиксировали двумя спицами (рис. 1).

 

Рис. 1. Рентгенограммы тазобедренных суставов пациента В., 5 лет. Диагноз: «Последствие спинномозговой грыжи. Паралитический вывих бедра слева»: а — до операции; b — после хирургического вмешательства

Fig. 1. Radiograph of the hip in a five-year-old girl with spina bifida. Paralytic hip dislocation on the left: a — before surgery; b — after surgery

 

Остеотомия подвздошной кости в сочетании с остеотомией бедренной кости позволяла корригировать все компоненты деформации и стабилизировать тазобедренный сустав в правильном положении.

Особенность ацетабулопластики — фигурность выполнения сечения латерального и медиального кортекса подвздошной кости в направлении U-образного хряща. После кортикотомии подвздошной кости при помощи ламинарного расширителя производили отгибание заднего и наружного края вертлужной впадины. В образовавшийся диастаз подвздошной кости внедряли аутотрансплантат, фиксирующий ацетабулярный фрагмент в положении коррекции. В отличие от остеотомии подвздошной кости, выполнение ацетабулопластки не требовало широкого поднадкостничного выделения ацетабулярного фрагмента, кроме того, не нарушалась целостность тазового кольца и не требовалась дополнительная фиксация спицами достигнутого положения вертлужной впадины (рис. 2).

 

Рис. 2. Рентгенограммы тазобедренных суставов пациента А., 8 лет. Диагноз: «Последствие спинномозговой грыжи. Паралитический вывих бедра слева»: а — до операции; b — через 5 мес. после хирургического вмешательства

Fig. 2. Radiograph of the hip in an eight-year-old girl with spina bifida. Paralytic hip dislocation on the left: a — before surgery; b — five months after surgery

 

Представленные технические отличия между ацетабулопластикой и остеотомией подвздошной кости влияют на длительность операции и кровопотерю, что и послужило предметом для настоящего исследования.

Хирургические вмешательства были проведены одной бригадой хирургов в одном медицинском учреждении.

В изучаемых группах при выполнении хирургических вмешательств на тазобедренных суставах не было повреждений крупных магистральных сосудов в области проведения операции. Ни в одном случае не потребовалось переливания компонентов крови, как во время хирургического вмешательства, так и после него.

Забор крови для клинического анализа у пациента проводили за день до операции и в первые сутки после хирургического вмешательства. Время операции отмечалось медицинской сестрой в протоколе операции.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью онлайн-калькуляторов медицинской статистики. Используя критерий Колмогорова–Смирнова, осуществляли оценку нормальности распределения. Достоверность различий между двумя несвязанными выборками была определена с помощью непараметрического критерия Манна–Уитни (различия между группами считали достоверными при p ≤ 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сравнительный анализ результатов остеотомии подвздошной кости и ацетабулопластки у детей с подвывихом и вывихом бедра включал в себя изучение переносимости хирургического вмешательства пациентом, под которым мы понимали длительность операции и кровопотерю, определявшуюся по снижению уровня гемоглобина и количества эритроцитов в крови в послеоперационном периоде.

Для оценки продолжительности хирургических вмешательств мы провели сравнительный анализ длительности (в минутах) выполнения остеотомии подвздошной кости и ацетабулопластики (см. таблицу).

 

Длительность операции остеотомии подвздошной кости и ацетабулопластики

Duration (in minutes) of surgery (osteotomy of the ilium and acetabuloplasty)

Вариант хирургического вмешательства	Длительность операции, мин
Остеотомия подвздошной кости	89 ± 14,4	р = 0,0088 (p < 0,05)
Ацетабулопластика	62 ± 11,5

 

Как видно из данных, представленных в таблице, выполнение остеотомии подвздошной кости требовало достоверно большего времени, чем ацетабулопластики. Это объясняется тем, что при остеотомии подвздошной кости требуется более обширное выделение ацетабулярного фрагмента для получения его мобильности с целью коррекции патологических изменений наружного края вертлужной впадины. Кроме того, необходимо дополнительное операционное время на фиксацию спицами достигнутого положения перемещенного ацетабулярного фрагмента.

С использованием рентгенологического метода исследования осуществляли оценку коррекции тазового компонента в послеоперационном периоде. Стабилизация тазобедренных суставов была достигнута при коррекции как тазового, так и бедренного компонентов сустава при лечении всех 60 (107 суставов) пациентов.

Для оценки кровопотери после операции мы провели сравнительный анализ снижения уровня гемоглобина (Hb) крови и количества эритроцитов в послеоперационном периоде, после выполнения остеотомии подвздошной кости и ацетабулопластики (рис. 3).

 

Рис. 3. Динамика показателей уровня гемоглобина (p = 0,0077 (p < 0,05)) и эритроцитов в крови до и после операции при выполнении остеотомии подвздошной кости и ацетабулопластики (p = 0,0087 (p < 0,05))

Fig. 3. Dynamics of hemoglobin (Hb, g/l, p = 0,0077 (p < 0,05)) and red blood cells (×10¹²/l, p = 0,0087 (p < 0,05)) blood levels before and after surgery during iliac osteotomy and acetabuloplasty

 

Как видно из данных, представленных на рис. 3, выполнение остеотомии подвздошной кости сопровождалось более выраженным снижением уровня как гемоглобина, так и количества эритроцитов в крови, чем при ацетабулопластике. Достоверность различий была определена с помощью непараметрического критерия Манна–Уитни и составила p < 0,05. Изменения показателей крови объясняются тем, что при выполнении остеотомии подвздошной кости для получения мобильности ацетабулярного фрагмента необходимо осуществить его обширное поднадкостничное выделение, что приводит к неизбежному повреждению питающих сосудов. Кроме того, увеличение длительности операции также способствует кровопотере.

ОБСУЖДЕНИЕ

У детей с врожденными пороками развития позвоночника и спинного мозга, а спинномозговая грыжа относится, по мнению многих авторов, к наиболее тяжелому варианту, наблюдаются различные ортопедические проблемы, которые могут сформироваться по мере роста ребенка. У большинства детей с таким тяжелым пороком развития позвоночника и спинного мозга формируется подвывих или вывих в тазобедренном суставе. Проблема паралитической нестабильности тазобедренного сустава достаточно широко представлена в зарубежной литературе, однако до настоящего времени нет публикаций, которые убедительно описывали правильный алгоритм лечения детей с этим тяжелым заболеванием. Корме того, отсутствует сравнительный анализ используемых методик реконструктивных операций на тазобедренном суставе с учетом двигательных возможностей пациентов с последствиями спинномозговых грыж. В настоящее время широко используют разные варианты реконструктивных операций на тазобедренном суставе с целью лечения подвывиха и вывиха бедра у детей с последствиями спинномозговых грыж. В нашем исследовании проанализированы результаты некоторых гематологических показателей кровопотери и длительность выполнения хирургических вмешательств. Результаты, полученные нами, свидетельствуют, что ацетабулопластика требует достоверно меньшего времени в сравнении с остеотомией подвздошной кости. Кроме того, использование ацетабулопластики при коррекции тазового компонента сустава ведет к достоверно меньшему снижению уровня гемоглобина и количества эритроцитов в крови. Полученные результаты мы связываем с тем, что в процессе остеотомии подвздошной кости проводили широкое поднадкостничное выделение перешейка подвздошной кости до седалищной вырезки с целью получения мобильности ацетабулярного фрагмента. Кроме того, фиксация спицами ацетабулярного фрагмента также требовала дополнительного операционного времени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как показывает наше исследование, остеотомия подвздошной кости требует большего времени для ее выполнения и сопровождается более выраженным снижением гемоглобина и эритроцитов в крови, чем проведение ацетабулопластики, в результате чего можно сделать вывод о предпочтительности ацетабулопластики в тех случаях, когда предполагаемый клинический результат и необходимая степень коррекции положения вертлужной впадины сопоставимы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Настоящая работа выполнена в рамках НИР ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Все пациенты и их законные представители дали согласие на обработку и публикацию персональных данных.

Вклад авторов. С.В. Иванов — сбор и обработка клинического материала, концепция и дизайн исследования; В.М. Кенис — написание результатов и редактирование.

作者简介

Stanislav Ivanov

H. Turner National Medical Research Center for Children’s Orthopedics and Trauma Surgery

编辑信件的主要联系方式.
Email: ortostas@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2187-3973

Cand. Sci. (Med.), Head of the department of cerebral palsy and Spina bifida center

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Vladimir Kenis

H. Turner National Medical Research Center for Children’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: kenis@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7651-8485

Dr. Sci. (Med.), Associate Professor, Deputy Director for development and international relations

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

补充文件