Unligature method of laparoscopic appendectomy in children

全文:

ВВЕДЕНИЕ

На данный момент развития медицины основным методом при остром аппендиците является оперативное лечение — удаление воспаленного червеобразного отростка. Существуют различные способы завершения аппендэктомии. При погружном варианте обработки культи червеобразного отростка увеличивается риск перфорации стенки слепой кишки, образования абсцесса культи и деформации баугиниевой заслонки [1–3]. В последние два десятилетия повсеместно стала использоваться лапароскопическая аппендэктомия [4–6]. Предложены различные варианты этого метода оперативного лечения по поводу острого аппендицита у детей и взрослых [7, 8]. В 2010 г. у взрослых пациентов с острым аппендицитом в нашей стране начала выполняться лапароскопическая аппендэктомия без лигирования культи червеобразного отростка [9]. Сообщений о применении данного метода аппендэктомии у детей нами не обнаружено.

Цель исследования — на основе накопленного клинического материала показать возможность безлигатурного метода лапароскопической аппендэктомии у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 2000 по 2006 г. в хирургическом отделении Республиканской детской клинической больницы г. Сыктывкара находились на лечении 651 ребенок с острым аппендицитом. Все пациенты были оперированы с использованием открытой аппендэктомии с обработкой культи червеобразного отростка погружным методом. У 494 пациентов (75,9 %) использовался косой разрез Волковича – Дьяконова. Поперечный разрез по Шпренгелю был применен у 57 (24,1 %) пациентов. В послеоперационном периоде у 2 пациентов (0,4 %) возникла несостоятельность культи червеобразного отростка. С 2007 г. аппендэктомию выполняли лапароскопическим методом с обработкой культи отростка лигатурным методом. Последний применен у 1363 детей. Из них у 19 (1,4 %) пациентов в связи с техническими трудностями выполнена конверсия, и аппендэктомия закончена открытым способом. У 3 пациентов (0,2 %) была оставлена длинная культя червеобразного отростка, потребовавшая ее резекции при последующей релапароскопии. С середины 2019 г. у 32 пациентов использован метод безлигатурной лапароскопической аппендэктомии.

Операцию выполняли следующим образом. После пересечения брыжейки воспаленного червеобразного отростка, на 1 см выше купола слепой кишки накладывали губки электрокоагуляционного зажима аппарата Ligasure, с помощью которого производили заваривание червеобразного отростка (рис. 1). Затем, повторяя вышеописанный прием, заваривали удаляемую часть червеобразного отростка на 0,5 см выше (рис. 2).

 

Рис. 1. Заваривание основания червеобразного отростка

Fig. 1. Brewing the base of the worm-like process

 

Рис. 2. Заваривание удаляемой части червеобразного отростка

Fig. 2. Brewing of the removed part of the vermiform process

 

Далее, с помощью аппарата Ligasure отсекалась удаляемая часть червеобразного отростка (рис. 3).

 

Рис. 3. Пересечение удаляемой части червеобразного отростка

Fig. 3. Intersection of the removed part of the vermiform process

 

На куполе слепой кишки оставалась заваренная культя червеобразного отростка, а последний удаляли через троакар 10 мм (рис. 4).

 

Рис. 4. Заваренная культя червеобразного отростка (указана стрелкой)

Fig. 4. Brewed stump of the worm-like process (arrow)

 

После деинсуффляции, удаления троакаров и ушивания проколов оперативное вмешательство заканчивалось.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В среднем оперативное вмешательство при безлигатурной лапароскопической аппендэктомии длилось на 7 ± 3 мин меньше, чем при лапароскопической аппендэктомии с использованием лигатурного способа обработки культи червеобразного отростка. Опытным путем было установлено, что не следует использовать данный способ аппендэктомии при толщине червеобразного отростка больше 1,5 см, при выраженной воспалительной инфильтрации купола слепой кишки и перфорации у основания отростка. Послеоперационный период протекал гладко, и все пациенты через 6 сут после безлигатурного лапароскопического вмешательства были выписаны по месту жительства. В сроки от 1 до 6 мес. после проведенной операции внутрибрюшных осложнений, связанных со способом обработки культи червеобразного отростка, не возникло.

ОБСУЖДЕНИЕ

Существует множество научных публикаций, посвященных лапароскопической аппендэктомии у детей [10–12]. В результате ее широкого распространения почти полностью исчезли случаи спаечной кишечной непроходимости, отсутствуют послеоперационные рубцы. При лапароскопической аппендэктомии предложены разные варианты обработки культи червеобразного отростка. Считается, что от эффективности обработки культи червеобразного отростка напрямую зависит уровень послеоперационных гнойных интраабдоминальных осложнений, которые составляют 1,8–4 % [13]. Поэтому предложены различные способы выполнения данного оперативного приема. Использование герметизации культи отростка с помощью металлической клипсы в 2,54 % случаев привело к некрозу основания культи отростка [14], но использование клипсы «Гемолок» таких осложнений не давало [15]. Однако при вышеописанных способах в брюшной полости остается металлическое или пластиковое инородное тело. Другие авторы делятся опытом применения для этой цели эндостеплеров, которые с успехом применяли при инфильтрированном и утолщенном основании червеобразного отростка с отсутствием осложнений в виде несостоятельности культи последнего в послеоперационном периоде [16]. После применения обработки культи червеобразного отростка с помощью ультразвукового скальпеля образование инфильтрата в послеоперационном периоде отмечено у 3,31 % пациентов [17]. Ряд авторов герметизируют оставшуюся культю отростка с помощью двойной эндолигатуры Редера с отсутствием послеоперационных осложнений [18, 19]. Успешный опыт безлигатурного способа лапароскопической аппендэктомии у взрослых пациентов [9] позволил нам внедрить его в педиатрическую практику.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведение безлигатурной лапароскопической аппендэктомии у детей с использованием современных высокоэнергетических платформ с цифровой оценкой степени коагуляционной готовности тканей позволило избежать интраоперационных и послеоперационных осложнений, упростить технику ее выполнения, сократить время операции.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов.

Финансирование: финансовая поддержка отсутствует.

Conflict of interest: The authors of this article confirmed the lack of interest and financial support, which should be reported.

作者简介

Vyacheslav Svarich

Republican children’s Clinical Hospital; Pitirim Sorokin Syktyvkar State University

编辑信件的主要联系方式.
Email: svarich61@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0126-3190

Dr. Sci. (Med.), Head of the surgical department; Professor of the department of surgery of the medical institute

俄罗斯联邦, Syktyvkar

Evgeniy Perevozchikov

Republican children’s Clinical Hospital

Email: doctor-zhenya@yandex.ru

physician surgical department

俄罗斯联邦, Syktyvkar

Ilya Kagantsov

Republican children’s Clinical Hospital; Pitirim Sorokin Syktyvkar State University

Email: ilkagan@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3957-1615

Dr. Sci. (Med.), Head of the uronefrological department; Professor of the department of surgery of the medical institute

俄罗斯联邦, Syktyvkar

参考

补充文件