现代Crohn病回盲区手术治疗的观点： 何时及如何手术。文献综述

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Болезнь Крона (БК) — воспалительное заболевание кишечника с хроническим рецидивирующим течением и высоким риском развития местных и системных осложнений. Ежегодное выявление новых случаев БК у детей неуклонно растет. Несмотря на эру биологической терапии и новые терапевтические подходы в лечении БК, роль хирургического лечения остается значимой [1, 2]. Раннее начало противоопухолевой терапии фактором некроза (анти-ФНО-терапии) уменьшает риски развития пенетрирующей формы, но не стриктурирующей [3]. К 30 годам у пациентов с дебютом БК в детском возрасте риск резекции кишечника составляет 43–53 % [4]. Поражение терминального отдела подвздошной кишки занимает лидирующие позиции среди всех возможных локализаций БК у детей и взрослых. Характер заболевания можно разделить на локализованный [поражение менее 30 см, чаще при изолированном поражении илеоцекальной зоны (ИЦЗ)] и распространенный (поражение протяженностью более 100 см суммарно) [5].

По Парижской классификации 2010 г. фенотипы БК делят на: В1 — воспалительный (нестриктурирующий, непенетрирующий); В2 — стриктурирующий; В3 — пенетрирующий [6].

Резекция ИЦЗ с кишечным анастомозом — наиболее часто выполняемая операция на брюшной полости у детей с илеоколитом и осложненным течением БК.

Цель исследования — проанализировать современные тенденции и подход к хирургическому лечению локализованного поражения ИЦЗ при БК у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Поиск осуществлялся в научных базах eLibrary, GooglScolar, Medline, EmbasE, по ключевым словам: «болезнь Крона», «хирургическое лечение болезни Крона», «ранняя илеоцекальная резекция», «Kono-S-анастомоз». Временной интервал поиска — 2017–2024 г.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Показания к хирургическому лечению БК у детей базируются на трех основных принципах: неэффективность консервативного лечения, задержка физического развития, развитие острых и хронических кишечных осложнений БК [4, 6]. При локализованном поражении ИЦЗ, наличии симптомов кишечной обструкции и отсутствии выраженного активного воспаления рекомендуется выполнение резекции ИЦЗ с формированием илео-асцендоанастомоза по типу «бок в бок» (функциональный анастомоз «конец в конец») или прямого анастомоза «конец в конец» [6].

В 2021 г. Панель экспертов группы европейского общества по лечению БК ECCO (European Crohn’s Colitis Organisation) и Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) обозначили факторы и фенотипы БК у детей с рекомендацией выполнения хирургического лечения как первого этапа с последующим использованием биологической терапии для скорейшего достижения ремиссии заболевания. Так, при фенотипе В2 с наличием престенотического расширения кишечной петли и/или наличием симптомов кишечной обструкции, а также при наличии пенетрирующей формы (В3) и таких осложнений БК, как межкишечный свищ, абсцесс, инфильтрат брюшной полости, первым этапом рекомендовано проведение хирургического лечения [7].

Кроме того, было показано, что раннее хирургическое вмешательство позволяет достичь скачка роста у детей с задержкой роста и полового созревания в пред- и пубертатном периодах [8–10]. E. Weigl и соавт. [10] при анализе использования анти-ФНО-терапии у детей с локализованным поражением БК также сделали вывод о предпочтительном выполнении резекции ИЦЗ по сравнению с биологической терапией для обеспечения прибавки роста у детей с его задержкой [10].

Концепция хирургического лечения как «терапии отчаяния» при неэффективности медикаментозного лечения и развитии таких осложнений, как формирование свищей, абсцессов, непроходимости кишечника на фоне стриктуры, постепенно уступает положению о том, что резекция пораженного сегмента кишечника — это опция выбора в формировании стратегии лечения [11–13]. Авторы говорят о первичном хирургическом лечении как о предпочтительном по сравнению с длительным терапевтическим подходом при локализованном поражении в ИЦЗ [8, 10, 13–22]. Согласно российским клиническим рекомендациям, подход к лечению воспалительного фенотипа (В1) при терминальном илеите у взрослых и детей с БК преимущественно консервативный [5, 6].

В 2020 г. эксперты ECCO, основываясь на результатах мультицентрового рандомизированного исследования LIRIC, сделали вывод, что лапароскопическая резекция ИЦЗ при локализованном воспалительном поражении и с вовлечением не более 40 см подвздошной кишки является обоснованным альтернативным подходом к лечению БК по сравнению с биологической терапией инфликсимабом [11, 15, 16, 22].

РАННЯЯ И ОТСРОЧЕННАЯ РЕЗЕКЦИЯ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЗОНЫ

В ряде публикаций подчеркивается, что более раннее хирургическое лечение соответствует меньшему количеству послеоперационных осложнений [14, 20, 23–26], снижению общей стоимости лечения и более высоким показателям качества жизни по сравнению с группой пациентов с длительным терапевтическим подходом или биологической терапией [22, 27]. Однако сроки оперативного лечения, определяемые как ранняя и отсроченная хирургия, у разных авторов варьируют от 1 мес. до 5 лет с момента постановки диагноза [14, 24, 25, 28].

В исследованиях LIRIC (2020) и SURGICROHN–LATAM (2023) понятие «ранняя хирургия» определено как резекция ИЦЗ при локализованном поражении и фенотипе В1 [15, 29].

В работе A. Gray и соавт. [24] отражены сравнительные результаты лечения 48 пациентов с БК в возрасте от 2 до 20 лет. Временным интервалом, разделившим пациентов на группу «ранней» и «поздней» хирургии, послужил 1 мес. с момента постановки диагноза. В группе «ранней хирургии» поражение ИЦЗ с фенотипами В2 и В3 отмечено у 90 % пациентов. В группе сравнения к моменту операции терапия биологическими препаратами проводилась у 86 % пациентов, а фенотипы В2 и В3 наблюдались лишь у 56 % пациентов. Активность заболевания к моменту операции в обеих группах была схожа. Эндоскопический рецидив развился у 29 % пациентов. И хотя статистической разницы между группой пациентов из «ранней» и «поздней» хирургии выявлено не было, была отмечена тенденция к превалированию развития рецидива у пациентов, получавших терапию более месяца перед операцией [24].

P. Kotze и соавт. [14] при ретроспективном анализе 123 взрослых пациентов с БК сделали вывод, что хирургическое лечение до формирования осложнений БК в сроки до 5 лет от постановки диагноза имеет преимущество по отношению к оперативному лечению после 5 лет медикаментозной терапии. Так, у 77 (62,6 %) пациентов, которым хирургическое вмешательство проводилось после длительного медикаментозного лечения, чаще требовалось формирование стом, а также чаще развивались хирургические осложнения — несостоятельность анастомоза, раневые инфекции.

По данным метаанализа É.J. Ryan и соавт. [30], резекция ИЦЗ как первичная опция в лечении взрослых с БК обеспечивает более длительный безрецидивный период по сравнению с биологической терапией. В группу с первичным хирургическим лечением вошли, главным образом, пациенты с фенотипами В2 и В3 (n = 206, 40,6 %), а в группу с первичным консервативным подходом — пациенты с воспалительным фенотипом БК (n = 697, 57,5 %). Выявлено статистически достоверное снижение необходимости повторных операций в группе первичной хирургии.

B.Y. Maruyama и соавт. [25] в своей обзорной статье по анализу раннего хирургического подхода в лечении локализованного поражения ИЦЗ с фенотипом В1 сделали вывод, что такой подход ассоциирован с лучшими послеоперационными результатами, а отсроченное выполнение резекции пораженного кишечного сегмента может усложнить операцию, привести к невозможности выполнения минимально инвазивного вмешательства и способствовать более обширным резекциям или необходимости формирования кишечной стомы.

Проведенный отечественными учеными ретроспективный анализ показал, что резекция ИЦЗ в «ранние» сроки имеет преимущества перед длительным терапевтическим подходом, обеспечивая более длительный безрецидивный интервал, а также снижает необходимость медикаментозной эскалации в последующем. В группе пациентов, которым резекция выполнена в среднем через 14,5 мес. от момента постановки диагноза, отмечался локализованный характер заболевания, и чаще использовался лапароскопический доступ. В группе пациентов с хирургическим этапом в среднем через 82,6 мес. от постановки диагноза характер заболевания носил распространенный характер — сочетался с перианальными поражениями и/или с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако частота формирования временной или постоянной стомы оказалась схожей в обеих группах [31].

В мультицентровом исследовании SURGICROHN– LATAM (2023) проведено сравнение результатов первичной резекции ИЦЗ в группе пациентов с фенотипом В1 и у пациентов с осложненным локализованным поражением ИЦЗ (фенотипы В2 и В3). Больший уровень послеоперационных осложнений (несостоятельность анастомоза) и интраоперационного изменения тактики — необходимость конверсии и формирование стомы, отмечен в группе с фенотипами В2 и В3 [29].

ВЛИЯНИЕ ТИПА АНАСТОМОЗА, ЖИРОВОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ БРЫЖЕЙКИ НА РАЗВИТИЕ РЕЦИДИВА ЗАБОЛЕВАНИЯ

C.J. Coffey в 2018 г. при исследовании роли брыжейки при БК первым выявил корреляцию между пораженной брыжейкой с «наползающим» жиром («fat creeping») и поражением слизистой оболочки кишечной стенки. Автор приводит классификацию макроскопических изменений брыжейки, по которым можно предвидеть повышенный риск повторного хирургического вмешательства. Он разработал брыжеечный индекс активности БК, который соотносился с макроскопическим поражением слизистой и индексом активности БК. Было проведено сравнение результатов илеоцекальной резекции в группе с обширным включением брыжейки в резектат (пересечение у корня брыжейки) с группой без резекции брыжейки (брыжейка пересекалась параллельно кишечной стенке). Хирургический рецидив в группе с резекцией брыжейки составил 2,9 % против 40 % [32].

КАК ОПЕРИРОВАТЬ?

Резекция ИЦЗ при локализованном поражении БК полностью лапароскопически или с лапароскопической ассистенцией (мобилизация правых отделов толстой кишки) в настоящее время считается предпочтительным способом операции [5, 11, 33].

Длительное время продолжаются дискуссии о технике и преимуществах ручного или механического шва анастомоза при резекции ИЦЗ [4, 34, 35].

По данным А.В. Варданян и соавт. [36], тип анастомоза не влияет на частоту развития рецидива. Авторы показали, что статистически достоверным и неблагоприятным предиктором формирования послеоперационного рецидива БК являлась длительность оперативного вмешательства более 155 мин, а не способ формирования анастомоза. В однофакторной модели статистического исследования шанс развития рецидива повышался в 2,9 раза, а в многофакторной модели достигал уже 6-кратного увеличения.

И.В. Поддубный и соавт. [37] отдают предпочтение выполнению степлерных анастомозов у детей при резекции, пораженных БК кишечных сегментов.

Kono-S-анастомоз

В 2003 г. японским хирургом Т. Kоno разработан и впервые внедрен в практику анастомоз, отвечающий принципу создания максимально широкого просвета сопоставляемых кишечных сегментов, не приводящий к функциональной обструкции (стазу) кишечного содержимого в области анастомоза, а также с низким риском развития его несостоятельности и послеоперационного рецидива [38]. Техническая особенность Kоno-S-анастомоза состоит в сопоставлении кишечных сегментов по противобрыжеечному краю, что, по мнению автора, снижает риск рецидива за счет уменьшения иммунного влияния «наползающего жира». Протяженная энтеротомия по продольной оси с последующим поперечным сшиванием сегментов обеспечивает широкий просвет анастомоза, а щадящая мобилизация брыжейки позволяет снизить риск несостоятельности за счет сохранения кровоснабжения и иннервации стенки кишки [39]. Данный вид анастомоза зарекомендовал себя многообещающим в отношении снижения риска эндоскопического, клинического и хирургического рецидива у взрослых пациентов [40–42]. В 2019 г. N. Shimada и соавт. опубликовали результаты ретроспективного исследования по сравнению 117 пациентов с Kono-S-анастомозом и 98 пациентов с ручным анастомозом «конец в конец». Отмечено, что в группе с Kono-S-техникой хирургический рецидив развивался в меньшей степени (3,4 % против 24,4 %) [40].

Рандомизированное исследование SuPREM-CD (2020) продемонстрировало статистически достоверное снижение эндоскопического рецидива через 6 и 18 мес., а также клинического рецидива через 12 и 24 мес. в группе с Kоno-S-анастомозом по сравнению со степлерным анастомозом «бок в бок» [41]. Однако, по данным G. Tyrode и соавт. [43], Kono-S-анастомоз не показал преимуществ перед традиционным анастомозом в отношении снижения развития клинического и эндоскопического рецидива [43].

В 2023 г. опубликованы первые результаты Kono-S-анастомоза у 9 детей по сравнению с 9 пациентами, которым анастомоз выполнен традиционно (механический «бок в бок» или «конец в бок»). Авторы отмечают, что Kono-S-анастомоз является безопасной техникой и через 6 мес. такие симптомы, как вздутие, тошнота, боли в животе развивались в меньшей степени, чем в группе сравнения (25 % против 78 %) [44].

В 2024 г. группой авторов из Чехии представлены результаты выполнения Kоno-S-анастомоза у 12 детей. Срок наблюдения составил 9,5 мес. Осложнений в ранние сроки после операции и в конце периода наблюдения не выявлено [45].

ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство рекомендаций и консенсусов по хирургическому лечению БК у детей продолжают основываться на исследованиях, проведенных у взрослых пациентов с БК. В ряде работ последних лет прослеживается тенденция к проведению резекции ИЦЗ в более ранние сроки, до формирования осложнений и проведения длительной иммуносупрессивной терапии. Авторы отмечают положительное влияние подобной тактики на результаты лечения в плане предотвращения развития клинического и хирургического рецидива, а также меньший уровень послеоперационных осложнений [14, 16, 20, 25, 26, 30, 46].

Известно, что течение БК в детском возрасте обладает более агрессивным характером [4, 34, 47] и, возможно, что подход к раннему хирургическому лечению будет не только создавать терапевтическое окно возможностей по контролю БК, но и способствовать улучшению долгосрочных результатов лечения БК.

В настоящее время идет постоянное совершенствование техники выполнения хирургических операций. Широкое внедрение получило использование лапароскопической методики, эффективность и безопасность которой была многократно доказана. Кроме того, обсуждаются новые методы наложения анастомозов. Наиболее актуальный — анализ показателей при формировании Kоnо-S-анастомоза. Данные о безопасности данного анастомоза, а также его влияние на развитие локального рецидива показали ряд преимуществ перед традиционными методиками, однако опыт его применения в практике детских хирургов и колопроктологов остается единичным [41, 44, 45].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные в литературе данные свидетельствуют о необходимости расширения показаний к хирургическому лечению при БК как у детей, так и у взрослых. Так, результаты целого ряда наблюдений свидетельствуют, что хирургический метод лечения целесообразен не только при неэффективности консервативной терапии, задержки физического развития, наличии острых и хронических кишечных осложнений БК, но его следует рассматривать и при локализованном поражении ИЦЗ, в том числе с фенотипом В1. Кроме того, был показан целый ряд преимуществ проведения хирургического лечения БК с поражением ИЦЗ в качестве терапии именно первой линии с последующим назначением иммунобиологической терапии.

Использоване хирургического лечения в наиболее оптимальные сроки с использованием современных технологий может значительно улучшить прогноз и качество жизни пациентов с таким тяжелым рецидивирующим заболеванием, как болезнь Крона.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: В.А. Глушкова — дизайн и концепция статьи, поиск литературы, написание текста; А.В. Подкаменев — анализ литературных источников, редактирование; Т.В. Габрусская — сбор литературных источников, подготовка написания текста статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Personal contribution of each author: V.A. Glushkova — article design and concept, literature search, text writing; A.V. Podkamenev — analysis of literary sources, editing; T.V. Gabrusskaya — collection of literary sources, preparation of writing the text of the article.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

作者简介

Victoria Glushkova

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: pedsurgspb@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-4768-1539
SPIN 代码: 8703-3966

MD

俄罗斯联邦, 2 Litovskaya st., Saint Petersburg, 194100

Aleksei Podkamenev

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: av.podkamenev@gpmu.org
ORCID iD: 0000-0001-6006-9112
SPIN 代码: 7052-0205

 MD, Dr. Sci. (Medicine), Assistant Professor

俄罗斯联邦, 2 Litovskaya st., Saint Petersburg, 194100

Tatyana Gabrusskaya

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: tatyanagabrusskaya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7931-2263
SPIN 代码: 2853-5956

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, 2 Litovskaya st., Saint Petersburg, 194100

参考

补充文件