儿童近端尿道下裂单期手术（Duckett 手术）与分期手术（Bracka 手术）的手术干预比较。系统综述

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Гипоспадия остается актуальной проблемой оперативной урологии-андрологии у детей. Частота встречаемости в популяции составляет 1 случай на 250–300 новорожденных мальчиков [1]. Наибольшей проблемой являются проксимальные формы, которые занимают около 15–20 % всех форм. Несмотря на большое количество предложенных методик оперативного лечения, до сих пор не найдено оптимальной тактики при проксимальных формах. В связи с этим проведен систематический обзор современной литературы по данной проблеме.

В мировой литературе описаны различные варианты операций, существует две основные группы вмешательств — одномоментные и двухэтапные уретропластики. Классической одномоментной пластикой, представленной наибольшим количеством наблюдений, является операция Дакетта [2, 3]. Среди двухэтапных пластик в настоящее время наиболее распространена операция Бракка [4]. В данном систематическом обзоре мы сравнивали результаты двух этих методик между собой.

При анализе литературы было отмечено, что большинство авторов при оценке послеоперационных результатов обращают внимание на развитие осложнений, тогда как оценка функционального и косметического результатов проводится в единичных случаях. Таким образом, основными критериями оценки в данном систематическом обзоре являлись послеоперационные осложнения.

Цель систематического обзора — проведение поиска и анализа современной литературы в период с 2008 по 2023 г. по вопросам лечения проксимальных форм гипоспадии у детей методами Дакетта и Бракка.

МЕТОДЫ

Систематический обзор и метаанализ были проведены в соответствии с рекомендациями PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis — Предпочтительные параметры отчетности для систематических обзоров и метаанализа) [5]. Поиск литературных источников производили в базах данных PubMed, GoogleScholar, Scopus и eLibrary. Анализировали статьи на английском и русском языках. Для поиска источников в англоязычной литературе использовали следующие ключевые слова: «proximalhypospadias», «outcomes OR complications», «repair OR urethroplasty». В русскоязычных источниках ключевыми словами являлись: «проксимальная гипоспадия», «уретропластика», «осложнения», «операция Дакетта», «операция Бракка». Диапазон дат публикаций исследования составил с января 2008 г. по декабрь 2023 г.

Критерии включения: пациенты младше 18 лет, которым проводилось первичное оперативное вмешательство. Статьи, в которых оценивались повторные операции, были исключены. Исследования, в которых описывались как дети, так и взрослые, а результаты лечения педиатрических пациентов не были описаны отдельно так же были исключены. Были отобраны только исследования, в которых оценивался одновременно исход операции Бракка и операции Дакетта. Исследования, в которых не проводилась оценка послеоперационных осложнений, были исключены.

Критериями исключения были абстракты, материалы конференций, постерные доклады, клинические случаи и серии случаев, книги, материалы диссертаций, систематические обзоры и метаанализы, мультицентровые исследования, статьи без данных о катамнестическом наблюдении, статьи, где не было представлено сравнение этих двух методик. Были также исключены статьи на любом иностранном языке, кроме английского.

По результатам поискового запроса было получено 2026 работ. После удаления дубликатов получено 1403 статьи. После проведения скрининга количество полнотекстовых публикаций составило 48. После анализа полного текста публикаций и использования критериев 44 статьи были исключены. Таким образом, в обзор включено 4 полнотекстовых статьи, которые соответствовали обозначенным критериям и были проанализированы (см. рисунок).

 

Рисунок. Этапы проведения исследования по критериям PRISMA

Figure. Study stages according to the PRISMA criteria

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Во всех статьях представлена информация о способе оперативного лечения — операция Дакетта и операция Бракка, а также о послеоперационных осложнениях.

Возраст на момент первого оперативного вмешательства составлял от 6 мес. до 17 лет, в среднем до 3 лет. Форма гипоспадии была указана только в трех статьях (табл. 1). Продолжительность наблюдения в среднем составляла 3 года (от 2 до 120 мес.).

 

Таблица 1. Анализируемые статьи и их основные данные

Table 1. Articles included for analysis and their main parameters

Литературный источник	Вариант операции	Возраст на момент операции, мес.	Форма гипоспадии				Продолжительность наблюдения, мес.
			среднестволовая	проксимально стволовая	пеноскротальная	промежностная
Y. Wu и соавт., 2023 [6]	Бракка (n = 46)	21,78	–	14	26	6	30 (24–64)
	Дакетта (n = 48)	22,23	–	16	27	5	38,8 (35–70)
A. Sadeghi и соавт., 2017 [9]	Бракка (n = 78)	32,4	38	43	5	–	60 (12–120)
	Дакеттa (n = 86)		34	41	3	–	Нет данных
Ю.Э. Рудин и соавт., 2014 [8]	Бракка (n = 20)	26,4	Нет данных				6–60
	Дакетта (n = 86)
K. Fathi и соавт., 2008 [7]	Бракка (n = 15)	28,8	10	1	4	–	33,90 (2–84)
	Дакетта (n = 6)		3	1	2	–

 

Количество выполненных оперативных вмешательств в публикациях было различным. Общее число пациентов составило 385 (100 %), из них в 56,62 % случаев (n = 218) проведена операция Дакетта, в 43,38 % случаев (n = 167) — операция Бракка (табл. 2). При операции Бракка первым этапом во всех случаях применяли свободный трансплантат из кожи крайней плоти.

 

Таблица 2. Общая частота осложнений по данным исследованных статей

Table 2. General frequency of complications according to the data of the studied articles

Послеоперационные осложнения	Операция Дакетта (n = 218)	Операция Бракка (n = 167)
Свищи	34	6
Меатальный стеноз	15	8
Стеноз уретры	8	2
Расхождение головки	8	2
Дивертикул уретры	4	0
Остаточная деформация	1	0
Общее число осложнений	70 (32,11 %)	17 (10,18 %)
Число пациентов с осложнениями	61 (27,98 %)	17 (10,18 %)
Повторные операции	45 (20,64 %)	9 (5,39 %)

 

Исследования были неоднородны. Только в исследовании Y. Wu и соавт. [6] анализированы полученные результаты с применением статистических критериев, в остальных публикациях это не проводилось. При оценке послеоперационных результатов авторы статей в основном описывали осложнения и предпринятые меры для их коррекции. Косметический результат без уточнения применяемых критериев анализировался только в двух публикациях: K. Fathi и соавт. [7] и Ю.Э. Рудин и соавт. [8]. Функциональный результат оценивался по результатам урофлоуметрии только в одном исследовании, однако параметры не были указаны [8].

Общее число осложнений в группе операции Бракка составило 10,18 % случаев, 17 осложнений, в группе операции Дакетта — 32,11 %, 70 осложнений (табл. 2). При операции Дакетта несколько осложнений отмечалось у одного ребенка, общее число пациентов с осложнениями составило 27,98 %, это связано с тем, что у одного ребенка могло быть несколько осложнений. В статье Y. Wu и соавт. [6] свищ уретры сочетался с меатальным стенозом у четырех пациентов и с дивертикулом уретры у одного пациента, в статье K. Fathi и соавт. [7] также отмечено несколько осложнений у одного ребенка, однако нет подробных уточнений.

Основным описанным послеоперационным осложнением являлось образование свищей. Всего в группе операции Бракка свищи встречались в 6 (3,59 %) случаях, а при операции Дакетта в 34 (15,60 %) случаях. Авторы не отмечали локализацию свищей в своих исследованиях.

Вторым по частоте осложнений был выявлен стеноз уретры, как в области анастомоза, так и меатальный стеноз: в группе операции Дакетта описан у 23 (10,55 %) пациентов, в группе операции Бракка — у 10 (5,99 %). Такое различие может быть связано с методом формирования анастомоза при операции Дакетта, когда создается технически более сложный концевой анастомоз. Меатальный стеноз был описан у 8 (4,79 %) пациентов после операции Бракка, и у 15 (6,88 %) — после операции Дакетта. В одном случае меатальный стеноз возник после первого этапа операции Бракка, что потребовало бужирования. В двух исследованиях проводилось бужирование меата с положительным эффектом [7, 9]. В остальных статьях вид вмешательства не указан.

Расхождение швов на головке полового члена было отмечено в 8 (3,67 %) случаях при операции Дакетта, и в 2 (1,2 %) — при операции Бракка. По мнению некоторых авторов, причиной этого осложнения стало натяжение в области анастомоза при сведении мобилизованных тканей головки.

Более редкое описанное осложнение — образование дивертикулов уретры. В группе операции Бракка в отобранных статьях не было приведено ни одного случая возникновения данного осложнения, в группе операции Дакетта дивертикул уретры описан в 4 (1,83 %) случаях. Остаточная деформация полового члена отмечалась у 1 (0,46 %) пациента после операции Дакетта, к сожалению, угол деформации не был указан [8]. Повторные операции потребовались в 45 случаях (20,64 %) при операции Дакетта, и в 9 случаях (5,3 %) — при операции Бракка. Остальные осложнения лечились консервативно.

Таким образом, общая частота осложнений при операции Дакетта оказалась значительно выше (32,11 %), чем при операции Бракка (10,18 %). В группе операции Дакетта отмечено более частое образование свищей, меатальных стенозов, стенозов в области анастомоза и дивертикулов уретры. В группе операции Бракка чаще отмечено расхождение швов на головке полового члена.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение проксимальной гипоспадии до сих пор остается сложной задачей, крайне важно свести к минимуму осложнения и получить оптимальный функциональный и косметический результат. Это в первую очередь зависит от формы гипоспадии, огромную роль играет опыт хирурга, а также выбранная им техника операции.

За последние годы число работ, описывающих результаты одномоментных пластик при проксимальных формах, значительно сократилось, чаще всего описывается операция Дакетта с применением препуциального лоскута на сосудистой ножке. В основном во всем мире применяются двухэтапные пластики, наиболее распространенная из них — операция Бракка. В большинстве исследований общая частота осложнений при проксимальных формах составляет от 15 до 68 % [10]. Наиболее распространенными осложнениями являются образование свищей, а также формирование стенозов в области анастомоза.

Данный систематический обзор показал, что число осложнений при двухэтапной операции Бракка значительно ниже, чем при одноэтапной операции Дакетта. Однако в нашем обзоре не рассматриваются другие методики одномоментных пластик, при которых процент осложнений может быть ниже. Важно отметить, что ограничениями нашего исследования также является неоднородность публикаций, различное количество пациентов в исследованиях, модификации операций и методики по коррекции деформации, принятые в той или иной клинике. Не все авторы акцентировали внимание на функциональный и косметический результат, не учитывалось мнение пациентов при проведении анкетирования, авторы уделяли внимание послеоперационным осложнениям.

В представленных статьях период катамнестического наблюдения достаточно короткий, в среднем составлял до пяти лет. Однако, несмотря на то что большинство осложнений проявляется в первый год после операции [11], более длительный период наблюдения позволяет выявить те случаи, которые могут возникать при росте полового члена в пубертатном периоде.

В исследованиях, которые не вошли в систематический обзор по причине приведения только результатов операции Бракка, описаны осложнения со стороны свободного трансплантата в 3–5 % случаев в виде его лизиса или рубцевания, что требует повторного проведения первого этапа операции [12–14]. Данные осложнения не описываются в отобранных исследованиях, что вызывает вопросы.

По результатам систематического обзора можно сделать вывод, что двухэтапная операция Бракка является наиболее оптимальным методом коррекции проксимальной гипоспадии по сравнению с одномоментной операцией Дакетта. Однако необходимо рассматривать другие одномоментные операции, чтобы более точно определять показания к применению той или иной методики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Публикации, включенные в данный систематический обзор, показывают преимущества двухэтапной операции Бракка в сравнении с одномоментной операцией Дакетта по количеству послеоперационных осложнений при проксимальной гипоспадии. Настоящее исследование имеет ряд ограничений в связи с неоднородностью включенных исследований и недостаточностью информации для объективной оценки представленных данных, их обобщения и анализа. Таким образом, необходимо проведение мультицентровых или сравнительных исследований с включением большего количества пациентов и их более развернутыми характеристиками, а также длительным периодом наблюдения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: И.М. Пепеляева — сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; С.Л. Коварский — научное редактирование текста статьи, научное консультирование.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Personal contribution of each author: I.M. Pepelyaeva — analyzed data, wrote the manuscript with input from all authors; S.L. Kovarskiy — oversaw the project.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

作者简介

Irina M. Pepelyaeva

Pirogov Russian National Research Medical University; Filatov Children’s Municipal Hospital

编辑信件的主要联系方式.
Email: irina_pepelyaeva@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-9397-5709
SPIN 代码: 9612-6850
俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Semen L. Kovarskiy

Pirogov Russian National Research Medical University; Filatov Children’s Municipal Hospital

Email: semen3150@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6310-7110
SPIN 代码: 9308-5014

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

参考

补充文件