根据足部畸形的刚性程度评估先天性足内翻畸形的严重程度分级

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

Врожденная косолапость — один из самых частых пороков развития стопы у детей. Частота врожденной косолапости у детей в России составляет 1–3 на каждую 1000 новорожденных [1–3]. В настоящее время предложены различные классификации врожденной косолапости, в основе которых лежит определение тяжести клинических симптомов заболевания: супинации, приведения, эквинуса [4–11]. В клинической работе наиболее востребованы классификации, основанные на определении степени тяжести деформаций стоп. Большинство авторов выделяют три степени: легкая, средней тяжести и тяжелая [12–15]. Большое распространение получили две балльные системы оценки тяжести врожденной косолапости: по Пирани (1999) [16] и A. Dimeglio (1995) [17].

При определении степени тяжести косолапости по шкале Пирани [18–21] производится оценка степени выраженности контрактуры заднего и среднего отделов стопы: задняя складка над голеностопным суставом, пустота пятки, ригидность эквинуса, складки на медиальном крае подошвенной поверхности стопы, положение наружной части головки таранной кости, изгиб наружного края стопы. Определяемый признак имеет свою степень выраженности, которая исчисляется в баллах. Так, легкая (I) степень тяжести деформации соответствует 0,5–2,0 баллам, средняя (II) степень — 2,5–4,0 баллам, а тяжелая (III) степень — 4,5–6,0 баллам.

Система Dimeglio/Bensahel [22–25] позволяет оценить анатомическое и функциональное состояние стопы с использованием как количественных, так и качественных показателей. При этом количественно оценивается выраженность эквинуса, варуса, супинации и приведения стопы. При анализе качественных показателей оцениваются дополнительные признаки: задняя складка, средняя складка, полая стопа, нарушение функции мышц. Так, при легкой (I) степени деформации получают 5 баллов и менее, при средней (II) степени тяжести — 5–9 баллов, при тяжелой (III) степени — 10–14 баллов, при очень тяжелой (IV) степени — 15–20 баллов.

Однако данные классификации могут только косвенно указывать на ригидность деформации и не могут дать количественную оценку степени «податливости» тканей к редрессирующим усилиям. Так, степень тяжести деформации напрямую зависит от выраженности патологических изменений в капсулярно-связочных тарзальных структурах и сухожильно-мышечных элементах голени и стопы, которые препятствуют коррекции костей, вовлеченных в деформацию [26–29]. Это побудило нас разработать шкалу врожденной косолапости, позволяющую оценить степень тяжести деформации по наиболее важному принципу — возможности коррекции деформации, а не по ее угловым характеристикам.

Цель — разработать шкалу степени тяжести врожденной косолапости на основе определения индекса ригидности стопы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Произведен ретроспективный анализ результатов лечения 229 детей (350 стоп) с типичной врожденной косолапостью по методу Понсети в период с 2012 по 2021 г. Степень выраженности деформации стоп у детей определялась при помощи 4-степенной классификации врожденной косолапости по Dimeglio/Bensahel [17]. Так, легкая (I) и средняя (II) степень тяжести деформации была выявлена у 52 детей (80 стоп), тяжелая (III) степень — у 105 (160 стоп) и крайне тяжелая (IV) степень деформации — у 72 детей (110 стоп).

Для характеристики деформации стоп при врожденной косолапости нами введен новый клинический признак — индекс ригидности стопы, который был определен у всех пациентов перед началом лечения по методу Понсети. Было проведено клинико-динамометрическое обследование пациентов с определением величины угла отведения стопы и значения максимального усилия в ньютонах с последующим математическим расчетом индекса ригидности стопы [30]. В этой группе детей кроме определения степени деформации стоп по общепринятой классификации Dimeglio/Bensahel [17] и расчета индекса ригидности стопы производили подсчет количества гипсовых повязок у пациентов с врожденной косолапостью I–II, III и IV степени, потребовавшихся для устранения деформации стоп.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Statistiсa 12.0. При установлении корреляционных связей между клинико-динамометрическими показателями при врожденной косолапости был использован ранговый метод Спирмена. Различия считали достоверными при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведенный ретроспективный анализ лечения 229 детей на 350 стопах с врожденной косолапостью по методу Понсети позволил определить, какой степени деформации стоп соответствует индекс ригидности стопы и какое количество гипсовых повязок необходимо наложить для устранения деформации. Основные клинико-динамометрические показатели при врожденной косолапости I–II, III и IV степени представлены в табл. 1.

Таблица 1. Степень врожденной косолапости, индекс ригидности стопы, количество гипсовых повязок

Table 1. Degree of congenital clubfoot, foot rigidity index, and number of plaster casts

По данным табл. 1 выявлена закономерность — для устранения легкой степени деформации требуется меньшее количество гипсовых повязок, чем для коррекции тяжелой степени, а врожденная косолапость легкой степени имеет более низкий индекс ригидности стопы, чем при тяжелой степени. Это послужило основанием для разработки шкалы, позволяющей оценить степень тяжести деформации по наиболее важному принципу — возможности коррекции деформации, а не по ее угловым характеристикам.

С целью определения критерия, наиболее точно характеризующего степень выраженности ригидности патологически измененных структур стопы при врожденной косолапости, произведен корреляционный анализ. В качестве сравниваемых клинических признаков выбраны: «индекс ригидности стопы», «количество гипсовых повязок» и «степень деформации». Выбор нового критерия был основан на выявлении самой сильной корреляции между сравниваемыми показателями, при этом более низкие корреляционные связи не рассматривались. В данном случае наиболее подходящим методом статис тического анализа является ранговая корреляция Спирмена. Результаты корреляционного анализа Спирмена показателей клинико-динамометрического обследования у детей с врожденной косолапостью I–II, III и IV степени представлены в табл. 2.

Таблица 2. Коэффициенты Спирмена показателей клинико-динамометрического обследования у детей с врожденной косолапостью I–II, III и IV степени

Table 2. Spearman coefficients of clinical and dynamometric examination parameters in children with congenital clubfoot of I–II, III, and IV degrees

*Статистически достоверна (p ≤ 0,05).

*Statistically significant (p ≤ 0.05).

Полученные результаты табл. 2 показали, что наибольшая статистически значимая корреляционная связь обнаруживается между индексом ригидности стопы и количеством повязок. Между этими признаками имеется сильная положительная связь с коэффициентом ранговой корреляции по Спирмену (0,83, р = 0,001). Это указывает на то, что чем больше индекс ригидности стопы, тем требуется больше наложения гипсовых повязок при коррекции деформации.

Вторая по значимости связь была выявлена между индексом ригидности стопы и степенью деформации врожденной косолапости. Получена также сильная положительная корреляционная связь с коэффициентом ранговой корреляции 0,71 (р = 0,001). Данный результат свидетельствует, что чем больше индекс ригидности стопы, тем выше степень деформации врожденной косолапости. Интересен тот факт, что коэффициент ранговой корреляции между индексом ригидности стопы и количеством повязок равен 0,83, а коэффициент корреляционной связи между индексом ригидности и степенью деформации — 0,71. Эта разница может свидетельствовать только об одном, что степени врожденной косолапости, разделенные по угловым характеристикам основных элементов деформации не однородны. Так, в одной группе может находиться врожденная косолапость с одинаковыми угловыми показателями деформации, но при этом иметь разную степень ее жесткости — индекс ригидности стопы. Кроме того, корреляционный анализ показал, что высокий индекс ригидности стопы характерен для врожденной косолапости тяжелой степени, а для ее коррекции требуется наложение большего количества гипсовых повязок.

Третья по значимости корреляционная связь выявлена между степенью деформации и количеством гипсовых повязок с коэффициентом ранговой корреляции равной 0,67 (р = 0,001). Умеренная положительная корреляционная связь говорит о том, что чем тяжелее степень деформации врожденной косолапости, тем больше требуется наложения гипсовых повязок. Такой результат подтверждает наши логические выводы, что коррекция врожденной косолапости тяжелой степени достигается наложением большего количества гипсовых повязок.

Таким образом, корреляционный анализ позволил выявить критерий «индекс ригидности стопы», который имеет наибольшее количество сильных корреляционных связей между изучаемыми признаками с высокой степенью статистической значимости (р = 0,001).

Индекс ригидности стопы является критерием, дающим количественную характеристику состояния стопы при врожденной косолапости. Проведенный корреляционный анализ показал, что чем выше индекс ригидности стопы, тем выше степень деформации и наоборот, чем ниже индекс ригидности, тем ниже степень врожденной косолапости (r = 0,71). Кроме того, выявлена сильная прямая корреляционная связь между индексом ригидности стопы и количеством гипсовых повязок (r = 0,83). Таким образом при разработке шкалы степени тяжести врожденной косолапости нами был выбран критерий «индекс ригидности стопы».

В настоящий момент ортопедами принят золотой стандарт устранения врожденной косолапости, при котором средняя степень тяжести (ригидная) устраняется за счет наложения 6–7 гипсовых повязок по Понсети [23]. Это указывает на то, что врожденная косолапость более легкой степени (мобильная форма) может быть устранена за счет наложения меньшего количества гипсовых повязок, а более тяжелые формы (крайне ригидные) — за счет большего количества гипсовых повязок, превышающих 6–7. Учитывая эту особенность, мы рассчитали, какой индекс ригидности стопы имеет мобильная, ригидная и крайне ригидная формы врожденной косолапости.

Все случаи врожденной косолапости разной степени тяжести были объединены в одну группу и определен, какой индекс ригидности соответствует мобильной, ригидной и крайне ригидной форме врожденной косолапости в зависимости от количества гипсовых повязок, использованных при коррекции деформации. Так, при расчетах учитывалось, что для устранения мобильной формы врожденной косолапости требуется наложение 4–5 гипсовых повязок, при коррекции ригидной формы деформации — 6–7, при коррекции крайне ригидной формы — более 8 (табл. 3).

Таблица 3. Индекс ригидности стопы в зависимости от формы врожденной косолапости и количества гипсовых повязок

Table 3. Foot rigidity index depending on the form of congenital clubfoot and the number of plaster casts

В данном случае наибольший интерес представляет как средняя величина индекса ригидности стопы при мобильной, ригидной и крайне ригидной форме врожденной косолапости, так и разброс между минимальными и максимальными их значениями. Однако при создании классификации крайние показатели минимального и максимального значения индекса ригидности стоп не учитывались и рассматривались как переходные формы. Наличие переходных форм связано в первую очередь с особенностью измерений при определении максимального усилия и максимальной коррекции в градусах, которые в некоторых случаях могут привести к погрешностям в измерениях. С целью исключения возможности появления неточностей при разработке новой классификации переходные формы не брались в расчет. После того как были удалены значения переходных форм из минимальных и максимальных показателей индекса ригидности стопы, окончательные результаты шкалы степени тяжести врожденной косолапости сведены в табл. 4.

Таблица 4. Шкала степени тяжести врожденной косолапости по степени ее ригидности

Table 4. Severity scale for congenital clubfoot according to the degree of its rigidity

Таким образом, врожденная косолапость по исходному индексу ригидности стопы была разделена на три формы: мобильную, ригидную и крайне ригидную.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на то что еще с 30-х годов прошлого века предложено большое количество авторских классификаций врожденной косолапости, основанных на различных клинических признаках, до настоящего времени, как указывает И.Ю. Клычкова и соавт. [31], нет единой универсальной классификации, которая полностью удовлетворяла бы современных ортопедов.

Широкое распространение получила классификация I.V. Ponseti и E.N. Smoley [32], которые выделяют три разновидности косолапости в зависимости от выраженности дорзальной флексии в голеностопном суставе, варуса пяточной кости, супинации переднего отдела стопы и торсии большеберцовой кости. Системы 1991 г. A.A. Catterall [9] и 1995 г. A. Dimeglio и соавт. [17] описывают четыре типа косолапости в зависимости от угловых показателей переднего и заднего отделов стопы, наличия или отсутствия складок и кавуса стопы. Классификация, разработанная в 1999 г. S. Pirani и соавт. [16], включает в себя многие элементы системы A.A. Catterall, но при этом по своему смыслу является количественной. За основу всех вышеназванных классификаций авторы взяли различные сочетания результатов клинического обследования стоп. Однако данные классификации могут только косвенно указывать на ригидность деформации и не могут дать количественную оценку степени «податливости» тканей к редрессирующим усилиям.

В 2006 г. P.J. Dyer и N. Davis [33] изучали корреляционную связь между клиническими показателями, используемыми в классификации Пирани и количеством гипсований, необходимых для окончательной коррекции деформации, и обнаружили заметную корреляцию (r = 0,72). Причем, согласно их исследованию, при разделении на группы оперативного и консервативного лечения корреляции оставались достаточно высокими (r = 0,66 и r = 0,79 соответственно). Однако мы не считаем, что признак «количество гипсований» может быть использован как важный долгосрочный прогностический показатель успеха или неудачи при лечении врожденной косолапости. Тем не менее «количество гипсовых повязок» является важным интегральным показателем, который зависит от многочисленных условий и, скорее всего, может косвенно свидетельствовать о степени тяжести деформации.

Ретроспективный анализ лечения 229 детей на 350 стопах с врожденной косолапостью по методу Понсети выявил закономерность: для устранения легкой степени деформации требуется меньшее количество гипсовых повязок, чем для коррекции тяжелой степени, а врожденная косолапость легкой степени имеет более низкий индекс ригидности стопы, чем при тяжелой степени. Это послужило основанием для разработки новой шкалы, позволяющей оценить степень тяжести деформации по наиболее важному принципу — возможности коррекции деформации, а не по ее угловым характеристикам. Были выбраны критерии, которые наиболее точно характеризуют степень выраженности деформации стоп и могут быть использованы при разработке новой классификации врожденной косолапости: «индекс ригидности стопы», «количество гипсовых повязок» и «степень деформации».

Наибольшая статистически значимая корреляционная связь обнаруживается между индексом ригидности стопы и количеством повязок с коэффициентом ранговой корреляции по Спирмену 0,83 (р = 0,001). Это указывает на то, что чем больше индекс ригидности стопы, тем требуется больше наложения гипсовых повязок при коррекции деформации. Вторая по значимости связь была выявлена между индексом ригидности стопы и степенью деформации врожденной косолапости. Была получена также сильная положительная корреляционная связь с коэффициентом ранговой корреляции 0,71 (р = 0,001). Данный результат свидетельствует о том, что чем больше индекс ригидности стопы, тем выше степень деформации врожденной косолапости.

Проведенный корреляционный анализ Спирмена позволил выявить критерий — «индекс ригидности стопы», который имеет наибольшее количество сильных корреляционных связей между изучаемыми признаками с высокой степенью статистической значимости (р = 0,001). На основе этого критерия сформирована шкала степени тяжести врожденной косолапости. Было определено, какой индекс ригидности стопы соответствует мобильной, ригидной и крайне ригидной форме врожденной косолапости: к мобильной форме врожденной косолапости можно отнести ту деформацию, при которой индекс ригидности не превышает 0,2. К ригидной форме врожденной косолапости относится деформация с индексом ригидности стопы от 0,21 до 0,3. При крайне ригидной деформации индекс ригидность стопы превышает значение 0,31.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Индекс ригидности стопы — показатель, дающий количественную характеристику состояния стопы при врожденной косолапости. Этот признак удовлетворяет всем современным требованиям, предъявляемым при выборе критерия для разработки новой шкалы.

Таким образом, мы можем разделить всю врожденную косолапость по исходному индексу ригидности стопы на три формы: мобильную, ригидную и крайне ригидную. Это позволяет ортопеду построить долгосрочный план лечения, исходя из значения исходного индекса ригидности стопы. Данный показатель точно ориентирует лечащего врача на стиль устранения деформации, указывает на предельные возможности ее коррекции, количество необходимых этапных гипсовых повязок и помогает спрогнозировать конечный исход лечения. Данная шкала может быть использована в сочетании с любыми другими вариантами общепринятых классификаций, основанных на определении количественных показателей элементов деформации, значительно расширяя их информационную составляющую.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The author declare that they have no competing interests.

作者简介

Maksim Vlasov

编辑信件的主要联系方式.
Email: footdoc@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-4381-8340
SPIN 代码: 2721-5113

MD, Cand. Sci. (Medicine)

参考

补充文件