一例原本健康的青少年患上了骨盆骨沙门氏菌 性骨髓炎。临床病例

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

Сальмонеллезная инфекция (СИ) — одная из главных причин заболеваемости острыми кишечными инфекциями в мире [1]. Внекишечные формы СИ протекают в септическом варианте и могут развиваться без предшествующего поражения желудочно-кишечного тракта, тогда на первый план выступает клиника органных поражений — менингита, эндокардита, плеврита, вторичных гнойных очагов любой локализации и т. д. [2].

Особый интерес для детских хирургов представляют редкие септические формы сальмонеллеза, такие как сальмонеллезный остеомиелит (СО), который по данным зарубежных авторов встречается у детей в 0,45 % всех случаев остеомиелита и составляет всего 0,8 % всех случаев сальмонеллеза [3, 4]. Чаще всего заболевание ассоциировано с гемоглобинопатиями или врожденными патологиями иммунной системы. Остеомиелит, вызванный сальмонеллами, у здорового ребенка является редкостью. В отечественной литературе мы обнаружили лишь одну работу, посвященную СО плечевой кости у здорового ребенка, а также одно упоминание в обзоре структуры заболеваемости острым гематогенным остеомиелитом [5, 6].

В работе представлено наблюдение СО костей таза у ранее здорового пациента 17 лет.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Подросток, 17 лет, 15.07.2023 после эпизода переохлаждения стал жаловаться на сильную боль в области правой ягодицы, хромоту на правую ногу, лихорадку до 40 °С. В центральной районной больнице осмотрен травматологом и неврологом, назначена терапия нестероидными противовоспалительными средствами. При осмотре инфекционистом данных о наличии острой инфекционной патологии не выявлено. В общем анализе крови на 4-е сутки от начала заболевания: лейкоциты (WBC) 7,7 × 10⁹/л, эритроциты 4,48 × 10¹²/л, тромбоциты (PLT) 81 × 10⁹/л, скорость оседания эритроцитов (ESR) 30 мм/ч. В этот же день проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника: MРТ-картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника и правого поперечного отростка позвонка LV с инфильтративными изменениями мягких тканей. На 5-е сутки появился кашель, одышка, болевой синдром усилился, стало тяжело ходить. При повторном обращении в районную больницу отмечена отрицательная динамика лабораторных показателей: PLT 60 × 10⁹/л, ESR 46 мм/ч. На 6-е сутки подросток в экстренном порядке доставлен в отделение онкогематологии областной больницы с диагнозом: «Лейкемоидная реакция. Тромбоцитопения неясной этиологии».

При поступлении отмечены жалобы на сильную боль в области правой ягодицы, ограничение движений в правом тазобедренном суставе, слабость, головокружение, лихорадку, одышку, ощущение нехватки воздуха. Состояние тяжелое стабильное. Кожные покровы бледные, склонность к гипотонии. Температура 37,1 ℃, частота дыхательных движений (ЧДД) 20 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) 100 в минуту. В областях верхней ости правой подвздошной и седалищной костей — болезненность при пальпации; движения невозможны из-за болевого синдрома. При исследовании противосвертывающей системы данных о коагулопатии не получено, С-реактивный белок (СРБ) 280 мг/л, на следующие сутки — 162 мг/л.

На 7-е сутки от начала заболевания — во время ультразвукового исследования (УЗИ) плевральных полостей выявлены признаки экссудативного плеврита, интерстициальных изменений легких с участками консолидации.

УЗИ брюшной полости — очаговые образования в подвздошно-поясничной мышце справа (рис. 1).

 

Рис. 1. Эхограммы подвздошно-поясничной мышцы в двух проекциях. Стрелки указывают на объемное образование

Fig. 1. Ultrasound of the iliopsoas muscle in two projections. Arrows indicate mass formation

 

На МРТ мягких тканей пояснично-крестцовой, подвздошно-ягодичных областей — признаки инфильтративно-воспалительных изменений с наличием абсцессов в правых подвздошно-поясничной и грушевидной мышцах (рис. 2).

 

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография. Картина забрюшинного пространства. Стрелки показывают абсцессы в подвздошно-поясничной и грушевидной мышцах справа

Fig. 2. MRI of the retroperitoneal space. Arrows indicate abscesses in the iliopsoas and piriformis muscles on the right

 

Начато лечение цефтриаксоном 2,5 г и флуконазолом 400 мг, инфузионная терапия. В течение суток наблюдалась субфебрильная температура, болевой синдром уменьшился. Тромбоцитопения не нарастала, геморрагический синдром отсутствовал. Установлен диагноз: «Тромбоцитопения вторичная среднетяжелая (на фоне инфекционного процесса). Абсцесс правой подвздошно-поясничной мышцы, абсцесс ягодичной мышцы слева. Внебольничная двусторонняя пневмония (по данным УЗИ). Двусторонний плеврит».

20.07.2023 пациент переведен в хирургический стационар Областной детской клинической больницы № 2. При поступлении: температура 38 °С, ЧДД 27 в минуту, ЧСС 88 в минуту, артериальное давление 115/70 мм рт. ст. Состояние тяжелое, самочувствие страдает ввиду интоксикации, болевого синдрома. Ослаблено дыхание в нижних отделах с обеих сторон. По упрощенной шкале последовательной оценки органной недостаточности (qSOFA) выставлено 2 балла. По данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки определены признаки двусторонней полисегментарной пневмонии (КТ-II): зоны снижения пневматизации по типу матового стекла, перибронхиальные слабоинтенсивные очаги (рис. 3).

 

Рис. 3. Компьютерная томография грудной клетки (поперечный срез)

Fig. 3. Chest CT scan (cross section)

 

При осмотре: области тазобедренных суставов не изменены; кожные складки не сглажены, отека и гиперемии нет. Подросток занимает вынужденное положение: правая нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставе, движения в тазобедренном суставе ограничены, при попытке пассивных движений — резкая болезненность. При пальпации в области правой подвздошной кости ближе к задней верхней ости, а также в области седалищной кости — болезненность. Установлен диагноз: «Сепсис. Остеомиелит правой боковой массы крестца. Правосторонний сакроилеит. Абсцесс правой подвздошно-поясничной мышцы. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Двусторонний плеврит».

Назначена эмпирическая антибактериальная терапия: линезолид в дозе 600 мг, меропенем в дозе 1 г. Учитывая объем инфильтрации окружающих тканей по данным УЗИ и МРТ, а также наличие множественных абсцессов, было принято решение о проведении экстренной операции.

ОПЕРАЦИЯ

Под эндотрахеальным наркозом с потенцированием (пропофол, фентанил, рокурония бромид) в правой подвздошной области доступом по Промптону – Пирогову послойно вскрыто забрюшинное пространство. По гребню подвздошной кости тупым путем обнаружен и вскрыт абсцесс, получено до 10 мл гнойного отделяемого. Гной взят на микробиологическое исследование. При пальцевой ревизии затеков не обнаружено. Поверхность кости при ревизии шероховатая, визуальному осмотру не доступна. Проведена санация раневой полости с нитрофуралом 1 : 5000, установлен дренаж из поливинилхлорида. Контроль гемостаза, кровопотеря около 10 мл. Рана послойно ушита до дренажа, наложена асептическая повязка.

Наблюдение в отделении реанимации и интенсивной терапии проводилось в течение 10 дней. Проводился ежедневный мониторинг витальных функций, температурная кривая с тенденцией к нормотермии (рис. 4). Контроль активности инфекционно-воспалительного процесса на основании СРБ (рис. 4) и прокальцитонина (PCT) с положительной динамикой (PCT был повышен в анализах только 20.07.2023 и 21.07.2023 более 0,5 нг/мл, СРБ стабильно снижался на фоне терапии).

 

Рис. 4. Динамика воспалительного процесса по данным температуры и С-реактивного белка

Fig. 4. Dynamics of the inflammatory process according to temperature and C-reactive protein

 

В течение послеоперационного периода отмечена нормализация общеклинических и биохимических показателей крови (см. таблицу).

 

Таблица. Изменения общеклинических и биохимических показателей крови в процессе лечения

Table. Changes in general clinical and biochemical blood parameters in the treatment course

Показатель	В отделении реанимации							В отделении хирургии
	21.07	22.07	24.07	26.07	27.07	29.07	31.07	03.08	10.08
Лейкоциты, ×109/л	12,77	21,2	16,5	–	7,9	–	3,7	4,8	4,4
Тромбоциты, ×109/л	72	85	174	–	373	–	496	417	291
Аланинаминотрансфераза, Ед/л	52	–	99	269	226	135	95	58	49
Аспартатаминотрансфераза, Ед/л	63	–	172	301	163	96	52	36	38
Щелочная фосфатаза, Ед/л	189	–	298	358	–	279	165	231	254
Общий белок, г/л	48	47	–	68	–	–	56	66	67
Лактатдегидрогеназа, Ед/л	–	–	606	–	–	–	–	354	273
Гамма-глутамилтрансфераза, Ед/л	–	–	170	305	–	260	181	–	–

 

Обработку раны проводили растворами антисептиков, повязку меняли ежедневно, дренаж промывали 0,5 % раствором хлоргексидина. Для коррекции гипопротеинемии проведена инфузия 100 мл 20 % раствора альбумина, введение пациент перенес без особенностей.

25.07.2023 получен результат посева отделяемого из абсцесса — выделена Salmonella гр. В Сhester. Выполнен тест на IgM&G к грибам рода Candida, результат отрицательный (–). Исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) раневого отделяемого: общая бактериальная масса 5,0 Lg, Escherichia coli (+), Haemophilius spp. (+), Staphylococcus spp. (+), Streptococcus spp. (+). Обнаружен ген резистентности к пенициллинам, цефалоспоринам, карбопенемам методом ПЦР в режиме реального времени.

Начата терапия off-label ципрофлоксацином в дозе 400 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно на основании данных ПЦР-исследования.

МРТ органов малого таза от 26.07.2023: признаки остеомиелита крыла правой подвздошной кости и правой боковой массы крестца, острого правостороннего сакроилеита. Острый гнойный илеопсоит, абсцессы правой подвздошной мышцы (рис. 5).

 

Рис. 5. Магнитно-резонансная томография. Картина малого таза на 12-й день заболевания: а — остеомиелит крыла правой подвздошной кости (стрелка); b — остеомиелит правой боковой массы крестца. Правосторонний сакроилеит (стрелки)

Fig. 5. MR image of the pelvis on day 12 of the disease: а — osteomyelitis of the wing of the right iliac bone (arrow); b — osteomyelitis of the right lateral mass of the sacrum. Right-sided sacroiliitis (arrows)

 

26.07.2023. В реакции пассивной гемагглютинации (на 12-й день от начала заболевания) с эритроцитарным сальмонеллезным диагностикумом получен положительный результат при титре 1 : 160 (+++) к сальмонеллам группы В1,4,12. Рентгенография органов грудной клетки от 27.07.2023 — без патологии.

28.07.2023. Увеличение трансаминаз, амилазы и гамма-глутамилтрансферазы в 2 раза выше нормы (см. таблицу). В лечение включены омепразол в дозе 40 мг/сут, Эссентал-Н в дозе 10 мл внутривенно.

31.07.2023. На фоне эффективности проводимых лечебных мероприятий и улучшения самочувствия переведен в отделение. 03.08.2023: КТ органов грудной клетки — очаговых и инфильтративных изменений нет; плевропульмонарная спайка S10 слева. Контроль лабораторных показателей с выраженной положительной динамикой. 04.08.2023 — дренаж удален. 07.08.2023 во время перевязки были сняты швы, рана в состоянии активного заживления.

На МРТ от 09.08.2023 — уменьшение числа и размеров полостей абсцессов и распространенности инфильтрации мягких тканей; стихание проявлений остеомиелита (рис. 6).

 

Рис. 6. Магнито-резонансная томография. Картина малого таза на 26-й день заболевания: a — стихание проявлений остеомиелита правой боковой массы крестца, правостороннего сакроилеита; b — уменьшение размеров абсцессов правой подвздошной мышцы, инфильтрации мягких тканей забрюшинного пространства справа

Fig. 6. MR image of the pelvis on day 26 of the disease: a — relief of manifestations of osteomyelitis of the right lateral mass of the sacrum, right-sided sacroiliitis; b — decreased size of right iliac muscle abscesses, retroperitoneal soft tissue infiltration on the right side

 

10.08.2023. Начата реабилитация, физиотерапия — магнит на крыло правой подвздошной кости, электрофорез с CaCl₂ на крестцово-подвздошное сочленение. Закончен основной курс антибактериальной терапии, в лечение включен линкомицин в дозе 600 мг 3 раза в день внутривенно капельно. Проведен этапный контроль лабораторных показателей, достигнуты целевые показатели общего клинического и биохимического исследований крови (см. таблицу).

На момент выписки 18.08.2023 (28 дней госпитализации) пациент активных жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. Пальпация в пояснично-крестцовой области безболезненна. Активные движения в тазобедренном суставе боли не вызывают, незначительно ограниченны. Показатели печеночных ферментов, маркеры активности воспалительного процесса нормализовались.

Рекомендовано продолжить наблюдение у детского хирурга и педиатра в поликлинике и реабилитацию в течение 1,5–2 мес.

ОБСУЖДЕНИЕ

При попадании в организм сальмонеллы вызывают различные формы заболевания от бессимптомной бактериемии до сепсиса у иммунокомпрометированных лиц со вторичным поражением других органов и систем. Наш пациент демонстрирует экстраинтестинальную клинику — переохлаждение стало пусковым фактором для развития септического состояния с поражением гнойным процессом подвздошной кости, крестца и окружающих тканей.

В литературе мало сообщений о СО у детей на чистом преморбидном фоне. С 1978 по 2012 г. в США зарегистрирован 21 случай этого заболевания у здоровых детей, в Китае он выявляется у 1–2 из 1000 госпитализированных новорожденных с костно-деструктивными патологиями [3]. В 2016 г. V. Tsagris с соавторами представили описание 4 случаев СО на чистом преморбидном фоне в Афинах (Греция) за 10 лет [4]. Авторы также сослались на 8 работ, в которых разные исследователи описали 13 случаев заболевания за более ранний период. В 2018 г. C. Zhan с соавторами обнаружили его у здорового 28-дневного новорожденного и дали краткое описание ситуации с сальмонеллезом в Китае [3]. И в 2019 г. G. Vynichakis с соавторами описали СО большеберцовой кости у 12-летнего ребенка [7].

В русскоязычной литературе Н.В. Галькевич и соавт. [5] описали атипичное течение СИ с развитием острого гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза левой плечевой кости у ребенка. В работе О.Л. Морозовой и соавт. [6] есть упоминание об одном случае острого гнойного гематогенного остеомиелита, вызванного сальмонеллой и энтерококком у ребенка, однако подробностей наблюдения в работе не приведено.

В большинстве описанных в литературе случаев есть четкая связь с ранее диагностированной острой кишечной инфекцией. Несмотря на отсутствие данных о кишечной инфекции, в нашем наблюдении ребенок ранее мог перенести СИ в легкой субклинической форме, так как проживает в сельской местности и часто употребляет в пищу домашние куриные яйца. Иммунитет может не позволить развиться типичной клинической картине СИ, но она будет персистировать в кишечнике после инфицирования в состоянии хронической колонизации или хронического носительства.

Проникновение сальмонелл в кровоток обычно не вызывает клинических проявлений из-за быстрой гибели, но иногда бактерии могут инициировать апоптоз фагоцитов. Фагоцитоз приобретает незавершенный характер, что может привести к генерализации и экстраинтестинальной фиксации в системе мононуклеарных макрофагов [1, 8, 9]. В нетипичных условиях сальмонеллы образуют биопленку, трансформируясь в сессильные формы, что повышает резистентность к факторам иммунного ответа и антибактериальной терапии. При сальмонеллезном сепсисе летальность может доходить до 15 % (на фоне тяжелых иммунодефицитов и сопутствующих хронических заболеваний) [8–12].

При септическом состоянии очень важен выбор рациональной антибактериальной терапии. В начале лечения пациент получал эмпирическую антибактериальную терапию, так как по шкале qSOFA было выставлено 2 балла, что соответствует риску летального исхода от септических осложнений ≥10 %. Назначен линезолид в дозе 600 мг, а также меропенем в дозе 1 г. Клинически и рентгенологически СО не имеет никаких особенностей. После исследования отделяемого из абсцесса была выявлена Salmonella гр. В Сhester. Методом ПЦР определено наличие E. coli, Haemophilius spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp. Обнаружен ген резистентности к пенициллинам, цефалоспоринам, карбопенемам, поэтому начата терапия off-label ципрофлоксацином в дозе 400 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно. В большинстве случаев возбудители внекишечной СИ чувствительны к антибиотикам, обычно используемым при сальмонеллезе. Определение генов резистентности методом ПЦР позволило точно подобрать препарат и повысило эффективность лечения [1, 13]. Включение ципрофлоксацина в схему антибиотикотерапии off-label ускорило разрешение гнойно-воспалительных изменений без необходимости повторных вмешательств. Для оценки эффективности лечения использовали показатели СРБ, PCT, микробиологических контролей, определение возбудителей СИ в крови [12–14].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сглаженность клинической симптоматики и неспецифическое начало затрудняют верификацию атипичных форм сальмонеллезной инфекции. Раннее получение результатов микробиологического исследования с определением генов резистентности способствует направленной антибактериальной терапии, благодаря которой снижается риск постинфекционных осложнений. Случаи успешного лечения пациентов с атипичными формами СИ показывают необходимость дальнейшего накопления и обобщения опыта для разработки клинических протоколов диагностики и лечения этой патологии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: И.А. Андреев — написание статьи, сбор данных, анализ литературы; Д.А. Баранов — написание статьи, анализ литературы; В.А. Вечеркин — анализ литературы, проведение лечения; В.А. Птицын — сбор данных и анализ литературы о возбудителе, участие в дискуссии; П.В. Коряшкин — анализ зарубежных источников литературы; В.М. Гаглоев — участие в написании статьи, дискуссии.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы и подготовке рукописи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикации медицинских данных и изображений.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Personal contribution of each author: I.A. Andreev — writing an article, collecting data; D.A. Baranov — writing an article, analyzing literature; V.A. Vecherkin — analyzing literature, treatment; V.A. Ptitsyn — collecting data and analyzing literature about the pathogen, participating in a discussion; P.V. Koryashkin — analyzing foreign literature sources; V.M. Gagloev — participation in writing an article, discussion.

Funding source. This publication was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

作者简介

Ivan А. Andreev

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: iwan-andr.andreev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2072-1425
SPIN 代码: 8957-4676
俄罗斯联邦, Voronezh

Dmitry A. Baranov

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University; Regional Children’s Clinical Hospital No. 2

Email: mitargan_br@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1300-8672
SPIN 代码: 3307-1994

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

俄罗斯联邦, Voronezh; Voronezh

Vladimir A. Vecherkin

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University; Regional Children’s Clinical Hospital No. 2

Email: vecherkinva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6024-6585
SPIN 代码: 1042-0689

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

俄罗斯联邦, Voronezh; Voronezh

Vladimir A. Ptitsyn

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University; Regional Children’s Clinical Hospital No. 2

Email: lena.chudya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7917-4681
SPIN 代码: 4043-9631

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

俄罗斯联邦, Voronezh; Voronezh

Pavel V. Koryashkin

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University; Regional Children’s Clinical Hospital No. 2

Email: koryashkinpavel@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6447-5035
SPIN 代码: 8749-6829

MD

俄罗斯联邦, Voronezh; Voronezh

Victor М. Gagloev

Belgorod State University

Email: Gagloev_VM@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-7913-4904
SPIN 代码: 8707-8240

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Belgorod

参考

补充文件