一名13岁男孩注射后阴茎坏死性组织炎

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

Инъекции в ткани полового члена выполняются с целью увеличения его размера. Подобная практика находит применение среди взрослого населения разных стран, преимущественно в возрастной группе 20–35 лет, причем инъекции выполняют сами пациенты [1, 2]. Для этой цели используются минеральные масла или вещества, подобные минеральному маслу. По данным систематического обзора P.L.S. Faveret, F. Santiago [3] наиболее часто применяют вазелин (42,8 %), парафин (31,6 %) и силикон (10,8 %). Осложнения возникают из-за того, что тканям человека не хватает ферментов для метаболизма интерстициальных экзогенных масел [2]. Осложнения могут возникнуть сразу после инъекций, приводящих к скоплению жидкости или образованию абсцесса и сепсису, или могут возникнуть месяцы и годы спустя в результате хронического склерозирующего воспаления [4, 5]. Наиболее частыми осложнениями являются олегранулемы, образующиеся через отдаленные сроки [6, 7], более редкими — абсцессы и некрозы [2]. При проведении анализа отечественной и мировой литературы мы обнаружили лишь одну публикацию клинического случая лечения подростка 16 лет с олеогранулемой полового члена [8].

Представляем клинический случай и технику двухэтапного оперативного лечения ребенка с гнойным осложнением после подкожного введения вазелинового масла с хорошим косметическим и функциональным результатом.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Анамнез заболевания

Мальчик, 13 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в детское хирургическое отделение Тульской городской клинической больницы скорой медицинской помощи 15.11.2022 с жалобами на боли и выраженную припухлость полового члена. Со слов пациента (выяснено позднее), вышеуказанная симптоматика появилась через 3 дня после введения инсулиновым шприцем под кожу полового члена вазелинового масла объемом по 1 мл четырьмя инъекциями. Через несколько часов появился отек, а затем гиперемия кожи в месте инъекций. На четвертые сутки повысилась температура с пиковым значением в день госпитализации до 40 °С. Воспалительный процесс сопровождался синдромом общей интоксикации: головокружением, тошнотой, многократной рвотой и жидким стулом. Наряду с нарастанием отека и гиперемии кожи полового члена появились участки темного цвета и отслойки эпидермиса. Причину своего заболевания мальчик родителям и врачу приемного покоя не сказал, ее удалось установить только при детальном расспросе в отделении.

Физикальное и лабораторное исследование

Общее состояние тяжелое. Нормального телосложения и питания. Температура тела 39,5 °С. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Артериальное давление (АД) 100/65 мм рт. ст., пульс 118 ударов в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Паховые лимфоузлы увеличены, безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание не нарушено. Локальный статус: половые органы развиты по мужскому типу соответственно возрасту. Половой член резко увеличен в объеме за счет выраженного стекловидного отека, преимущественно по дорсальной поверхности, кожа там же гиперемирована. В среднем отделе спинки ствола имеются участки темного цвета и участок с отслойкой эпидермиса, рядом точечные рубцы — следы от инъекций (рис. 1, а). Пальпация полового члена в области ствола болезненна, симптомы флуктуации и подкожной крепитации не определяются. В общем анализе крови наблюдался умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (см. таблицу), общий анализ мочи — без патологии.

 

Таблица. Данные общего анализа крови

Table. General blood test data

Показатель	Значение
Показатели красной крови
Эритроциты	4,0 · 10 12/л,
Гемоглобин	131 г/л
Цветовой показатель	0,98
Лейкоцитарная формула (по Шиллингу)
Лейкоциты	14,2 · 109/л
Эозинофилы	2
Палочкоядерные	6
Сегментоядерные	72
Лимфоциты	15
Моноциты	4
СОЭ	16 мм/ч

 

В биохимическом анализе крови из патологических изменений отмечены два: повышение показателей С-реактивного белка (СРБ) до 10,1 мг/л и фибриногена 6,2 г/л.

На основании жалоб пациента, объективных исследований, данных лабораторных методов диагностики выставлен предварительный диагноз: «Некротическая флегмона полового члена, состояние после введения вазелинового масла». Принято решение о проведении операции с санацией и дренированием гнойного очага в неотложном порядке. Проведена предоперационная подготовка с детоксикационной инфузионной и антибактериальной терапией в течение 2 ч.

ОПЕРАЦИЯ

Под эндотрахеальным наркозом выполнен продольный разрез 2 см по дорсальной поверхности полового члена, произведено послойное рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции на месте участка отслойки эпидермиса и два разреза по бокам, рана практически не кровоточит (рис. 1, b, c, d). Из полости раны выделяется мутная жидкость без запаха, находящаяся в межтканевых пространствах среди маслянистых пузырей (рис. 1, c). Жидкость взята на посев для определения флоры. Проведена ревизия раны с удалением остатков вазелинового масла и измененных тканей в объеме около 35–40 мл (рис. 1, d), дном ее является неповрежденная белочная оболочка. После опорожнения полости отек значительно уменьшился и головка члена освободилась. Полость обработана раствором хлоргексидина, через разрезы проведено дренирование резиновыми выпускниками (рис. 1, e). Повязка с мазью Левомеколь® (диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол).

 

Рис. 1. Этапы операция по поводу флегмоны полового члена: a — вид полового члена при поступлении. Стрелки — точечные рубцы в месте инъекций; b — послойное рассечение мягких тканей; с — измененная клетчатка с остатками вазелинового масла; d — вид опорожненной флегмоны; e — дренирование резиновыми выпускниками; f — вид полового члена в конце первого этапа лечения

Fig. 1. Stages of surgery for penile phlegmon: a — view of the penis upon admission. Arrows — point scars at the injection site; b — layer-by-layer dissection of soft tissues; с — altered fiber with Vaseline residues; d — view of evacuated phlegmon; e — drainage with rubber drains; f — view of the penis at the end of the first stage of treatment

 

Лечение в послеоперационном периоде

Антибактериальная терапия включала цефтриаксон в дозировке 1000 мг 2 раза в день внутримышечно, метронидазол в дозировке 100 мг 3 раза в день внутривенно, внутривенное лазерное облучение крови. Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови назначен пентоксифиллин в дозе 100 мг по 1 таблетке 3 раза в день. Общее состояние ребенка постепенно нормализовалось, в первые 3 дня температура субфебрильная, тогда же обильное промокание повязки, на 4-е сутки выделения уменьшились. Проводились перевязки c мазью Левомеколь®, выпускники удалены поэтапно на 4–6-е сутки, отек уменьшился, рана постепенно очищалась. Патогенной флоры в удаленной жидкости не обнаружено. Локальный статус спустя 2 нед. после операции: на спинке полового члена рана ромбовидной формы размерами 5 × 3 × 0,2 см. Края без признаков воспаления, на дне раны определяется грануляционная ткань (рис. 1, f). Из бактериального посева с раневой поверхности обнаружен Staphylococcus aureus. Посев крови на стерильность от 15.11.2022 роста микрофлоры не показал. Лабораторные данные биохимического анализа крови (СРБ — отриц., фибриноген 3,7 г/л) регрессировали.

Врачебным консилиумом 30.11.2022 было принято решение об оперативном вмешательстве: пластической операции по закрытию раны лоскутами крайней плоти.

Операция

Под эндотрахеальным наркозом произведено обведение головки полового члена с разделением спаек. Крайняя плоть рассечена до участка кожи на спинке полового члена дистальнее гранулирующей раны. Далее острым путем выполнено отделение наружного и внутреннего листков крайней плоти, формирование трансплантата из наружного листка, укладка и фиксация его на гранулирующую рану в области спинки полового члена (рис. 2, а). Гемостаз по ходу операции. Наружный и внутренний листки крайней плоти ушиты по ходу раны одиночными рассасывающими швами vicryl rapid 4.0. Туалет раны, обработка раствором бриллиантовой зелени. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал благоприятно. Проводились перевязки с мазью Левомеколь®, ультрафиолетовое облучение на рану. Незначительная отечность купировалась, линия швов без признаков воспаления (рис. 2, b). Снятие швов через 10 дней после оперативного вмешательства, заживление первичным натяжением. Локально имеется рубец размерами 3 × 0,5 см, расположенный проксимально на 1 см от венечной борозды (рис. 2, с). Пациент выписан 08.12.2022 в удовлетворительном состоянии на 24-е сутки с момента госпитализации.

 

Рис. 2. Этапы пластической операции и ее результаты: a — формирование кожного лоскута из крайней плоти; b — вид пениса через неделю после пластики; c — вид пениса на момент выписки из стационара; d — вид пениса через 4 мес. после операции

Fig. 2. Stages of plastic surgery and its results: a — formation of a skin flap from the foreskin; b — view of the penis a week after plastic surgery; c — view of the penis at the time of discharge from the hospital; d — view of the penis 4 months after surgery

 

Результат

При осмотре спустя 4 мес. после проведенного лечения эстетических дефектов не определяется, на спинке полового члена имеется нормотрофический рубец размерами 2 × 3,5 см, не препятствующий подвижности кожи (рис. 2, d). Пациент жалоб не предъявляет. Мочевыделительная и эректильная функции не нарушены. Со слов родителей, психоэмоциональное состояние в норме, адаптация в социуме полная, занимается спортом.

ОБСУЖДЕНИЕ

Самостоятельные инъекции вазелина до сих пор являются широко используемым методом утолщения полового члена в Восточной Европе и Азии, встречается спорадически и в других частях мира, особенно среди бывших заключенных [1, 2, 5]. Чаще всего процедуру выполняет неподготовленный человек, не уделяя внимания стерильности, а гигиенические требования обычно игнорируются. Вазелин вызывает гранулематозную реакцию на инородное тело в поврежденной ткани, последствием которой может быть острое воспаление. Ранняя реакция заключается в том, что пенис набухает, кожа становится красной, горячей и болезненной, у больных может наблюдаться лихорадка, а затем могут развиться язвы, абсцессы, некроз кожи и свищи. Частота формирования некротических изменений мягких тканей полового члена после введения вазелина составляет 1,6 % [5]. Подобная ранняя реакция имело место и в нашем наблюдении.

Другим, более частым последствием введения вазелина бывает хроническое воспаление, развитие фиброза и микроциркуляторных нарушений в пораженной коже, которые проявляются спустя месяцы или годы в виде образования олегранулем, рубцовых изменений, деформации пениса, нарушений эректильной и мочевыделительной функций [9, 10].

При данной патологии определенная проблема возникает с выяснением анамнеза заболевания. Взрослые пациенты нередко стараются скрыть причину возникших осложнений и тогда врачам приходится проводить дифференциальный диагноз, прежде всего с заболеваниями половой сферы (венерическая лимфогранулема), туберкулезом и опухолями [2, 5]. Эта же проблема, еще в большей степени будет иметь место у подростков из-за стыда, чувства вины из-за содеянного или страха наказания, чему пример представленное наблюдение.

Лечение осложнений введения инородных тел только хирургическое, поскольку консервативное лечение не является окончательным решением. В нашем случае пришлось применить 2 этапа оперативных вмешательств: сначала решить проблему устранения воспалительного очага, а затем выполнить пластическую операцию по закрытию раневого дефекта. Тщательная санация полости с дренированием и антибактериальной терапией у соматически здорового ребенка способствовали быстрому очищению раны. Сохранность крайней определило способ закрытия раневого дефекта: было отдано предпочтение в пользу пластики по способу Диттеля¹. Операция заключается в отделении наружного листка крайней плоти от внутреннего; увеличившимся таким образом в 2 раза кожным лоскутом (обнаженной поверхностью к ране) закрывают дефект [11]. Лоскут прикрепляют узловыми швами к краям оставшейся кожи. Крайняя плоть широко используется при различных пластических операциях на половом члене у детей и взрослых [12, 13].

При невозможности использовать крайнюю плоть, применяется пластика дефекта с использованием свободного перфорированного кожного аутотрансплантата с бедра [7, 8]. В более тяжелых случаях выполняют операцию Райха – Сапожкова, на первом этапе которой после удаления всех образований погружают половой член в мошонку с выведением головки, а на втором этапе выполняют пластику полового члена местными тканями [7, 14].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Введение инородных тел под кожу полового члена, нечасто встречающееся и в практике взрослых урологов, начало появляться в среде подростков. Поэтому данное наблюдение будет представлять интерес не только для детских хирургов и урологов, но и для врачей других педиатрических специальностей, к которым могут обращаться пациенты с какими-либо изменениями в области полового члена, поскольку правдивый анамнез выяснить не всегда удается. А организаторам здравоохранения, педагогам и родителям подростков необходимо решать проблему сексуального просвещения подростков, одной из задач которой будет донести серьезную опасность введения инородных веществ в половой член.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Личный вклад каждого автора: Б. Мохаммад — хирургическое лечение пациента, обзор литературы и окончательное редактирование статьи; А.А. Цыбин — сбор и анализ литературных источников, редактирование статьи; П.Ю. Дегтярев — хирургическое лечение; Н.Н. Крук — лечение пациента, обработка материала; А.Д. Сидоров — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста; Е.А. Трубников — сбор и анализ литературных источников и редактирование статьи; А.Н. Якунов — сбор литературных источников; И.Л. Порфирьева — сбор и анализ литературных источников.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении работы и подготовке рукописи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Согласие пациента. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. The contributions of each author: B. Mohammad — surgical treatment of the patient, literature review and final editing of the article; A.A. Tsybin — collection and analysis of literary sources, editing the article; P.Yu. Degtyarev — surgical treatment; N.N. Kruk — patient treatment, material processing; A.D. Sidorov — literature review, collection and analysis of literary sources, writing the text; E.A. Trubnikov — collection and analysis of literary sources and editing of the article; A.N. Yakunov — collection of literary sources; I.L. Porfiryeva — collection and analysis of literary sources.

Funding source. This publication was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

 

¹ Диттеля постиопластика (L. Dittel, 1815–1898, австрийский хирург; греч. posthion — крайняя плоть, пластика) — пластическая операция закрытия дефекта кожи полового члена лоскутом, выкроенным из крайней плоти. Большой медицинский словарь (2000). Режим доступа: http://med.niv.ru/doc/dictionary/big-medical/fc/slovar-196-9.htm?ysclid=lo99ho1r6p525864940. Дата обращения: 07.09.2023

作者简介

Bashir Mohammad

D.Ya. Vanykin Tula City Clinical Emergency Hospital; Tula State University

编辑信件的主要联系方式.
Email: bmoxammad@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-1778-9851
SPIN 代码: 6945-1995

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

俄罗斯联邦, Tula; Tula

Anatolii A. Tsibin

Tula State University

Email: lanal4@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6068-9714
SPIN 代码: 2802-8260

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Tula

Pavel Yu. Degtyarev

D.Ya. Vanykin Tula City Clinical Emergency Hospital

Email: DegtyarevaAnyta@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-9417-7730
俄罗斯联邦, Tula

Nadezhda N. Kruck

D.Ya. Vanykin Tula City Clinical Emergency Hospital; Tula State University

Email: kruk.nn@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-4183-1270
俄罗斯联邦, Tula; Tula

Andrei D. Sidorov

Tula State University

Email: andrey200026sidorov@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-3525-5812
俄罗斯联邦, Tula

Elisei A. Trubnikov

Tula State University

Email: trubnikov.elisey.81@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-9446-1469
俄罗斯联邦, Tula

Alexandr N. Yakunov

D.Ya. Vanykin Tula City Clinical Emergency Hospital

Email: yakunov.a@bk.ru
ORCID iD: 0009-0008-9447-0447
俄罗斯联邦, Tula

Irina L. Porfirieva

D.Ya. Vanykin Tula City Clinical Emergency Hospital

Email: iza.porfireva.84@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-1161-0183
俄罗斯联邦, Tula

参考

补充文件