生理盐水在新生儿外科手术中的有效性评估

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

В последние годы неонатальная хирургия развивается и совершенствуется благодаря более глубокому изучению и внедрению новых знаний на всех этапах оперативного вмешательства у новорожденных. В свою очередь, это служит поводом к развитию и более детальному познанию анестезиологического подхода у данной категории больных. Основная концепция анестезиологической защиты у новорожденных детей на данном этапе развития медицины не отличается от позиций у взрослых пациентов. Однако подход к интраоперационной инфузионной терапии в неонатальном периоде имеет ряд отличий ввиду анатомо-физиологических особенностей.

Большое значение у данной возрастной категории имеет состав вводимых интраоперационно жидкостей. В настоящее время существует большой выбор растворов (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера лактат), включая растворы сбалансированного состава с носителями резервной щелочности (Стерофундин, Йоностерил®), комбинированные глюкозо-солевые растворы (Стерофундин Г-5).

Таким образом, врач-анестезиолог встает перед выбором, какой из этих растворов имеет преимущества в использовании именно у новорожденных детей. Для этого необходимо понимать, какие цели стоят перед анестезиологом в ближайшей и отдаленной перспективе. Согласно литературным данным, во время хирургического лечения основными целями инфузионной терапии является замещение и поддержание адекватного волемического статуса (сохранение внутри- и внеклеточной жидкости), восполнение текущих перспирационных (у недоношенных детей) и интраоперационных потерь [1]. Вводимый объем и состав жидкости должен соответствовать поддержанию тканевой перфузии (при этом не увеличивая внесосудистый объем воды в легких), обеспечивать темп диуреза 1–3 мл/(кг · ч), стабильность гемодинамических показателей, нормоволемию (отсутствие дегидратации, отеков, гепатомегалии), нормотермию, нормокалиемию, нормонатриемию, нормогликемию, нормальную относительную плотность мочи 1005–1015 [2, 3]. В послеоперационном периоде к этим факторам прибавляются снижение потребности в респираторной терапии/искусственной вентиляции легких (ИВЛ), отсутствие таких состояний, которые могут привести к тяжелым неврологическим последствиям (тяжелая гипонатриемия, артериальная гипотензия, гипогликемия, гипергликемия), так как эти параметры напрямую повышают риск церебральной катастрофы (внутрижелудочковые кровоизлияния, отек мозга) [2–4].

Для принятия решения о выборе базового раствора также необходимо понимать, что новорожденный ребенок имеет ряд особенностей общего содержания, распределения и ионного состава жидкости в организме. К примеру, объем циркулирующей крови у недоношенных новорожденных составляет 90–100 мл/кг, доношенного 85–90 мл/кг, у младенцев 80 мл/кг. При этом, чем меньше гестационный возраст недоношенного ребенка, тем больше объем внеклеточной жидкости, тем более значим для них выбор состава полиионного раствора и влияние его на электролитный состав, показатели кислотно-основного состояния (КОС) крови и гемодинамические параметры.

Интраоперационные потери у новорожденных детей принято возмещать изотоническими сбалансированными растворами или растворами 0,45 % натрия хлорида, при этом помня о том, что гипотоничные растворы могут спровоцировать повреждение головного мозга вследствие тяжелой гипонатриемии [4, 5].

Цель исследования — изучение электролитного баланса, показателей кислотно-основного состояния и гемодинамических показателей у новорожденных в зависимости от базового инфузионного раствора во время хирургической операции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проводилось проспективное одноцентровое исследование. В исследование входило 99 новорожденных детей, из которых 83 были доношенных и 16 недоношенных детей (от 29 до 36 нед. гестации) с медианой (Ме, массы тела) 3118 [1310; 4500] г и возрастом на момент операции Ме 48 [25; 144] часов жизни.

В рамках поставленной задачи дети разделены на 4 группы методом случайной рандомизации. Проведен сравнительный анализ применения четырех солевых растворов, включая результаты ранее проведенных исследований [6, 7].

Проведенный сравнительный анализ (ANOVA, р < 0,05): по массе (р = 0,215), по гестационному возрасту (р = 0,362), по возрасту (р = 0,097), по длительности операции (р = 0,545) не выявил отличий между группами 1–4. В табл. 1 представлены полученные данные (ANOVA, р < 0,05).

 

Таблица 1. Характеристика пациентов по группам (ANOVA, p)

Table 1. Characteristics of patients by groups (ANOVA, p)

Показатель	Группа 1 (n = 31)	Группа 2 (n = 29)	Группа 3 (n = 28)	Группа 4 (n = 11)	р
Масса тела на момент операции, г	3100 [2570; 3540]	3266 [2700; 3600]	3126 [2620; 4071]	3248 [2659; 3407]	0,191
Гестационный возраст, нед.	38 [35; 39]	38 [37; 39]	38[36; 40]	38 [38; 38]	0,094
Возраст на момент операции, ч	48 [24; 144]	60 [48; 168]	72[24; 360]	120 [36; 168]	0,061
Искусственная вентиляция легких до операции, n	14	11	12	3	0,073
Адреномиметики до операции, n	11	8	9	3	0,069

 

Основной объем инфузионной терапии во время оперативного вмешательства составлял 10 мл/(кг · ч). Тридцати одному ребенку (группа 1) вводили Стерофундин изотонический (B. Braun Melsungen AG, Германия), 29 детям (группа 2) 0,9 % раствор натрия хлорида (ОАО НПК «Эском», Россия), 28 детям (группа 3) — раствор Рингера (ООО «Гротекс», Россия). Была также создана группа 4 (11 детей), в которой детям проводилась базовая инфузия 0,45 % гипотоническим раствором натрия хлорида. Данный раствор был получен при смешивании двух официнальных растворов: 0,9 % раствор натрия хлорида (ОАО НПК «Эском», Россия) и вода для инъекций (ООО «ИСТ-ФАРМ», Россия).

В исследовании оценивали КОС и плазменный ионный состав венозной крови у новорожденных непосредственно до и сразу после операции на аппарате АВL800-Flex (Radiometer Medical, Дания). Гемодинамические показатели — частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее, систолическое и диастолическое артериальное давление (АД), регистрировали каждые 10 мин в течение всей операции, используя монитор витальных функций Draeger Infinity Delta XL (Германия). Анализировали потребность в периоперационной катехоламиновой терапии.

Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica v.6.0 (StatSoft, Inc. 2300 East 14, США). Данные обрабатывали общепринятыми методами непараметрической статистики с учетом ненормального распределения выборки. Характеристики представлены в виде средних и межквартильных диапазонов медианы (Ме), интерквартильного ранга [Q₁; Q₂]. Для определения различий использовали критерий Вилкоксона, дисперсионный анализ ANOVA. Различия считали статистически достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При использовании 0,45 % гипотонического раствора натрия хлорида у всех детей (n = 11) выявлена тенденция к гипонатриемии (Me плазменного натрия после операции составила 132 [130; 136] ммоль/л), что послужило отказом от дальнейшего набора детей в группу и проведения данного варианта исследования.

Дальнейшие данные представлены только по детям из трех исследуемых групп. В группе 1 использовали Стерофундин, в группе 2 — 0,9 % раствор натрия хлорида, в группе 3 — раствор Рингера. Длительность анестезии, постнатальный возраст и вид оперативного вмешательства были сходными между группами.

На дооперационном этапе всем детям проводили необходимый объем предоперационной подготовки с целью достижения оптимального уровня КОС крови. Так, до операции уровень рН в группе 1 составил 7,35 [7, 30; 7, 40], в группе 2 — 7,34 [7, 32; 7, 38], в группе 3 — 7,32 [7, 29; 7, 37] (р = 0,512). Во всех группах отмечался небольшой метаболический ацидоз, несколько более выраженный в группе применения 0,9 % раствора натрия хлорида (Ме с –3,6 до –5,1) разница статистически недостоверна (р = 0,135). Уровень бикарбонатов крови не выходил за пределы референтных значений.

При дооперационном измерении уровня калия, натрия, кальция и осмолярности плазмы у половины детей во всех группах имелись умеренные отклонения от нормальных значений уровня электролитов крови, при этом Ме электролитов крови не выходила за пределы нормальных значений (табл. 3). Отмечалось незначительное повышение концентрации хлора в крови, максимальное увеличение до 127 ммоль/л (норма у новорожденных 101–111 ммоль/л) и, соответственно, осмолярности в группе применения раствора Рингера (р = 0,153, сравнение трех групп).

При измерении КОС крови сразу после операции зафиксировано компенсированное рН преимущественно за счет гипервентиляции, Ме (рН) 7,39 [7, 30; 7, 45], 7,38 [7, 32; 7, 43] и 7,38 [7, 27; 7, 46] в трех группах соответственно; снижение бикарбонатов и увеличения дефицита буферных оснований (ВЕ) в трех группах. Статистически значимые изменения наблюдались лишь в группе 1, где ВЕ снизилось с –1,5 до –4,0 (р = 0,055), бикарбонаты с 22,5 до 21,5 (р = 0,06), по сравнению с дооперационным уровнем. Во группах 2 и 3 к концу операции нарастание метаболического ацидоза с –3,6 до –5,1 и с –2,9 до –4,7 (р = 0,291) соответственно было незначимым.

Уровень лактата крови оставался в пределах допустимых значений во всех трех группах и в динамике не вырос, р = 0,06 (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика кислотно-основного состояния и электролитного состава крови до и после оперативного вмешательства в группах 1–3, Ме [Q₁; Q₂]

Table 2. Dynamics of the acid–base state and blood electrolyte composition before and after surgery in groups I–III, Ме [Q₁; Q₂]

Показатель, раствор	До операции			p	После операции			р
	группа 1 (n = 31)	группа 2 (n = 29)	группа 3 (n = 28)		группа 1 (n = 31)	группа 2 (n = 29)	группа 3 (n = 28)
рН	7,35 [7, 32; 7, 39]	7,34 [7, 32; 7, 38]	7,32 [7, 29; 7, 37]	0,512	7,39 [7, 30; 7, 45]	7,38 [7, 32; 7, 43]	7,38 [7, 27; 7, 46]	0,07
ВЕ, ммоль/л	–1,5 [0, 05; –5, 1]	–3,6 [–1,1; –5,7]	–2,9 [–4,9; –1,3]	0,135	–4 [–1,7; –5,8]	–5,1 [–2; –6,5]	–4,7 [–6,3; –3,3]	0,291
Уровень бикарбонатов, ммоль/л	22,5 [20, 5; 23, 7]	22,2 [19, 8; 23, 2]	21,3 [19, 8; 22, 7]	0,084	21,5 [19, 3; 23, 3]	20,5 [19, 5; 22, 1]	20,6 [19, 2; 22, 5]	0,08
Калий, ммоль/л	4 [3, 4; 4, 3]	4,0 [3, 5; 4, 6]	4,2 [3, 8; 4, 6]	0,2	3,9 [3, 5; 4, 4]	3,6 [3, 2; 4, 2]	3,9 [3, 8; 4, 6]	0,55
Натрий, ммоль/л	142 [138, 5; 145]	144 [139; 149]	142 [139; 150]	0,31	143 [138; 146]	145 [139; 152]	144 [139; 149]	0,3
Хлор, ммоль/л	109 [106; 113]	112 [110; 116]	110,5 [107; 113]	0,2	111 [107; 115]	113 [111; 117]	114 [109; 120]	0,09
Кальций, ммоль/л	1,32 [1, 2; 1, 4]	1,35 [1, 18; 1, 45]	1,3 [1, 2; 1, 5]	0,33	1,3 [1, 22; 1, 47]	1,33 [1, 19; 1, 47]	1,4 [1, 3; 1, 5]	0,2
Осмолярность, мосм/л	289,9 [282, 4; 300, 1]	291,4 [284, 8; 303, 4]	291 [282, 8; 304, 3]	0,153	291 [284; 298]	295,2 [285, 3; 310, 8]	292 [284, 7; 302, 8]	0,3

Примечание. p ≤ 0,05 (критерий Вилкоксона, Манна – Уитни).

Note. p ≤ 0.05 (Wilcoxon, Mann–Whitney criterion).

 

В результате комплексного лабораторного исследования электролитного статуса у 24 % (n = 21) новорожденных сохранился электролитный баланс; остальные 76 % детей (n = 67) имели дисэлектролитемию в послеоперационном периоде.

В табл. 3, 4 и на рис. 1, 2 представлены полученные данные, касательно динамики интраоперационного электролитного состава венозной крови, а также осмолярности и их нарушений.

 

Таблица 3. Электролитный статус у детей групп 1–3, % (количество детей)

Table 3. Electrolyte status in groups I–III, %

Электролитный статус	Применяемые растворы			р
	Стерофундин (группа 1, n = 31)	0,9 % раствор натрия хлорида (группа 2, n = 29)	раствор Рингера (группа 3, n = 28)
Нормальный электролитный состав	29 % (n = 9)	20 % (n = 6)	21,4 % (n = 6)	0,121
Нормальный уровень калия	74,2 % (n = 23)	65,5 % (n = 19)	67,8 % (n = 19)	0,210
Гиперкалиемия	3,2 % (n = 1)	–	3,6 % (n = 1)	0,092
Гипокалиемия	22,6 % (n = 7)	34,5 % (n = 10)	28,6 % (n = 8)	0,061
Нормальный уровень натрия	64,6 % (n = 20)	51,8 % (n = 15)	53,6 % (n = 15)	0,052
Гипернатриемия	25,8 % (n = 8)	44,8 % (n = 13)	42,8 % (n = 12)	0,041
Гипонатриемия	9,6 % (n = 3)	3,4 % (n = 1)	3,6 % (n = 1)	0,066
Нормальный уровень хлора	48,3 % (n = 15)	37 % (n = 11)	35,7 % (n = 10)	0,048
Гиперхлоремия	51,7 % (n = 16)	63 % (n = 18)	64,3 % (n = 18)	0,361
Гипохлоремия	–	–	–
Нормальный уровень кальция	64,6 % (n = 20)	44,5 % (n = 13)	39,3 % (n = 11)	0,031
Гиперкальцемия	16,1 % (n = 5)	18,5 % (n = 5)	60,7 % (n = 17)	0,039
Гипокальцемия	19,3 % (n = 6)	37 % (n = 11)	–	0,045

Примечание. p ≤ 0,05 (ANOVA).

Note. p ≤ 0,05 (ANOVA).

 

Таблица 4. Осмолярность у детей при применении разных солевых сред

Table 4. Osmolarity when using different salt solutions in newborns

Осмолярность	Стерофундин (группа 1, n = 31)	Раствор натрия хлорида 0,9 % (группа 2, n = 29)	Раствор Рингера (группа 3, n = 28)	р
Норма	48,4 % (n = 15)	40,7 % (n = 11)	46,4 % (n = 13)	0,081
Повышена	29 % (n = 9)	48,2 % (n = 15)	28,6 % (n = 8)	0,055
Понижена	22,6 % (n = 7)	11,1 % (n = 3)	25 % (n = 7)	0,064

Примечание. p ≤ 0,05 (ANOVA).

Note. p ≤ 0,05 (ANOVA).

 

Рис. 1. Сравнение содержания натрия в крови у новорожденных в послеоперационном периоде

Fig. 1. Comparison of sodium content in the blood of newborns in the postoperative period, number of children

 

Рис. 2. Сравнение осмолярности крови у новорожденных после оперативного вмешательства

Fig. 2. Comparison of blood osmolarity in newborns after surgery, number of children, %

 

У 9 из 31 ребенка в группе 1 (29 %) зафиксировано электролитное равновесие в плазме. Основными проявлениями дисбаланса электролитов венозной крови являлись гипокалиемия (<3,5 ммоль/л) у 22,6 % (n = 7); гипернатриемия (>145 ммоль/л) у 25,8 % (n = 8) и гиперхлоремия у 51,6 % (n = 16), максимально до 119 ммоль/л, что у половины вызвало гиперосмолярное состояние — 29 % (n = 9). Остальные нарушения в электролитах плазмы носили эпизодический характер, в частности, зафиксирован 1 случай гиперкалиемии (7,7 ммоль/л, что вероятно связано с преаналитической ошибкой забора крови из периферической вены); гипонатриемии у 9,6 % (n = 3), максимальное снижение до 133 ммоль/л; также зафиксировано гипоосмолярное состояние у 22,6 % (n = 7) детей.

В группе 2 у 6 из 29 детей (20,1 %) на фоне инфузии раствора натрия хлорида 0,9 % отмечается нормальный электролитный состав, остальные дети имели дисэлектролитемию разной степени выраженности. Наиболее частыми нарушениями были гиперхлоремия у 63 % (n = 18), гипернатриемия у 44,8 % (n = 13), максимально до 165 ммоль/л, что привело к гиперосмолярному состоянию у 48,2 % (n = 15), а также гипокалиемия у 34,5 % (n = 10). Зарегистрирован один эпизод тяжелой гипонатриемии (119 ммоль/л) у недоношенного ребенка с крайне низкой массой тела при рождении, которая была корригирована в послеоперационном периоде. Обращает на себя внимание появление гипокальцемии у 37 % (n = 11), гиперкальцемии у 18,5 % (n = 5). Снижение осмолярности крови замечено у 11,1 % (n = 3).

В группе 3 нормоэлектролитемия диагностирована у 21,4 % (n = 6) новорожденных. В данной группе были определены схожие изменения в электролитном статусе с группой 2, а именно частое возникновение гиперхлоремии — 64,3 % (n = 18), гипернатриемии — 42,8 % (n = 12), однако гиперосмолярное состояние зафиксировано в 1,5 раза реже, чем в группе 2 — у 28,6 % (n = 8). Гиперкальцемия отмечена у 2/3 детей — 60,7 % (n = 17).

При сравнительном анализе электролитного статуса у детей между группами выявлено, что у половины детей во всех группах показатели натрия, хлора, калия и кальция оставались в пределах целевых значений. Наиболее часто встречающимися осложнениями стали гипернатриемия и гиперхлоремия, которые чаще зафиксированы в группе 2 (р = 0,041) в сочетании с гиперосмолярным состоянием (р = 0,055). В группе 3 также отмечены частые повышения уровня натрия (р = 0,041) и хлора (р = 0,361), без повышения осмолярности. У 1/3 новорожденных отмечалось снижение уровня калия, без статистически достоверной разницы между группами. В группе 2 чаще зафиксирована гипокальцемия (37 %, р = 0,045), а в группе 3 — гиперкальцемия (60,7 %, р = 0,039).

Таким образом, во всех группах были выявлены электролитные нарушения, при этом в группе 1 наиболее часто зарегистрирован электролитный баланс; в группах 2 и 3 наиболее часто встречались нарушения ионограммы в виде снижения уровня калия, повышения уровня натрия, хлора и кальция.

При исследовании гемодинамических показателей во время анестезиологического пособия не зафиксировано достоверной статистической разницы при сравнении их между группами, в которых проводилось вливание разных солевых сред. Показатели ЧСС во всех группах соответствовали референтным значениям. Ни у одного ребенка не отмечалось гемодинамически значимых нарушений ритма (табл. 5).

 

Таблица 5. Сравнительная оценка частоты сердечных сокращений при использовании трех солевых сред во время оперативного вмешательства, Ме (в минуту)

Table 5. Comparative assessment of the heart rate when using three saline solutions during surgery, Ме

Этапы операции	Группа 1	Группа 2	Группа 3	p
До операции	137	135	135	0,951
Индукция	138	132	135	0,124
Разрез	138	132	134	0,128
Конец операции	138	126	130	0,002

 

Показатели ЧСС у детей в трех группах находились на уровне 120–140 в минуту, что соответствует нормальным значениям. При этом достоверных различий между группами не обнаружено (р = 0,951).

У всех детей (n = 88) на фоне вводной анестезии отмечалось ожидаемое снижение артериального давления на 10–19 % и минимальное урежение ЧСС на 3–5 % исходных значений. В среднем, во время всего анестезиологического пособия ЧСС находилась в пределах нормативных показателей. При этом при сравнении данного параметра выявлено, что в группе 2 ЧСС была статистически достоверно ниже, чем у детей из групп 1 и 3, р = 0,002.

По данным рис. 3 можно отметить, что среднее артериальное давление у новорожденных оставалось в пределах референтных значений для данного гестационного и постнатального возраста, а также показатели не различались между группами (р = 0,631).

 

Рис. 3. Cреднее артериальное давление у детей трех групп в течение интраоперационного периода, Ме

Fig. 3. Mean blood pressure in the three groups during the intraoperative period, Me

 

Для улучшения органной перфузии при наличии показаний (артериальная гипотензия/тахикардия) применяли дополнительную волемическую нагрузку (5 мл/кг от 1 до 3 раз) и/или адреномиметики. В группе 1 такое введение проводилось 9 детям, в группе 2 — лишь 5 (17,2 %) детям (р = 0,038), в группе 3 — 8 (28,6) детям. Учитывая волюм-экспандерную нагрузку инфузионная терапия в группе 1 составила 11,0 мл/(кг · ч), в группе 2 — 10,8 мл/(кг · ч), в группе 3 — 12 мл/(кг · ч), и, соответственно, группы по данному показателю не отличались между собой (р = 0,078).

До операции изолированную или комбинированную катехоламиновую терапию (допамин и/или добутамин) получали 11 детей (35,5 %) в группе 1, 8 детей (27,6 %) — в группе 2, 9 детей (32,1 %) — в группе 3 (р = 0,320). Во время операции в группе 1 число детей с инотропной терапией увеличилось до 13 (42 %) в максимальной (суммарной) дозе 10 мкг/(кг · мин), одному ребенку потребовалось введение норадреналина в дозе 0,1 мкг/(кг · мин); в группе 2 инотропная поддержка проводилась у тех же детей (n = 8; 27,6 %) катехоламиновая терапия интраоперационно, максимальная доза составила 10 мкг/(кг · мин), также одному ребенку потребовался норадреналин в дозе 0,2 мкг/(кг · мин); 10 детям (35,7 %) из группы 3 гемодинамика поддерживалась допамином в максимальной дозе до 8 мкг/(кг · мин) (р = 0,038, сравнение всех групп). При сравнении суммарных доз допамина (Ме) 7, 6 и 7 мкг/(кг · мин) значимых различий не отмечается (р = 0,195) (рис. 4).

 

Рис. 4. Сравнение дозы катехоламиновой поддержки интраоперационно между группами, Ме, мкг/(кг · мин)

Fig. 4. Comparison of intraoperative catecholamine support dose between groups, Ме, mcg/kg/min

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные в нашей работе данные не противоречат литературным и подтверждают наличие потребности в более тщательном подходе при выборе инфузионной терапии во время хирургического вмешательства у данной категории пациентов.

Внутривенное введение жидкости используется в периоперационном периоде для поддержания гомеостаза и осуществления физиологических процессов и метаболических реакций в самых разнообразных клинических ситуациях. Физиологические конечные точки, на которые нацелена инфузия — это поддержание объема циркулирующей крови, сердечного выброса, перфузии тканей, метаболической функции, концентрации электролитов и кислотно-щелочного баланса. Хотя коллоидные препараты имеют особенность оставаться преимущественно внутрисосудисто, они могут нарушать гемостаз и функцию почек, а также усиливать интерстициальную дегидратацию при наличии исходной. В результате общепринятым мнением считается, что возмещение внеклеточной жидкости предпочтительно кристаллоидными растворами. Кристаллоидные растворы сильно различаются по химическому составу, что влияет на их эффективность и способность вызывать побочные эффекты, в том числе связанные с объемной нагрузкой и электролитным дисбалансом [8]. В нашей работе наиболее часто встречающимися осложнениями стали гипернатриемия и гиперхлоремия, которые чаще зафиксированы в группе с применением 0,9 % раствора натрия хлорида (р = 0,041) в сочетании с гиперосмолярным состоянием (р = 0,055). Традиционно, до недавнего времени стандартным к применению считали изотонический 0,9 % раствор натрия хлорида. Однако с начала XXI в. данный подход поставлен под сомнение в результате наблюдения таких побочных эффектов, как развитие гиперхлоремического ацидоза из-за анионной разницы при назначении большого количества хлора [9].

Объединенный анализ данных, полученных в рандомизируемых контролируемых исследованиях, показал неопределенный эффект на послеоперационную летальность, однако метаболические нарушения встречались чаще при использовании 0,9 % раствора натрия хлорида [10]. В нашем исследовании также зафиксировано нарастание метаболического ацидоза с –3,6 до –5,1 к концу операции при использовании 0,9 % раствора натрия хлорида. Такие же исследования проводились при операциях трансплантации почек, где выявлено увеличение числа пациентов, у которых была гиперкалиемия >6 ммоль/л при использовании физиологического раствора в сравнении с группой, где применяли Рингер лактат [11, 12]. При нашем анализе гиперкалиемия зафиксирована у 1 ребенка в группе применения Стерофундина изотонического (3,2 %) и у 1 ребенка в группе применения раствора Рингера (3,6 %). В некоторых рандомизированных исследованиях также отмечается повышение риска острого почечного повреждения, ассоциированного с 0,9 % раствором натрия хлорида [9].

Определенными преимуществами обладают изотонические, изогидратные и изоионные растворы, которые напоминают внеклеточную жидкость и называются сбалансированными растворами. В сбалансированные растворы добавляют органические анионы для снижения концентрации хлоридов и риска ятрогенного гиперхлоремического ацидоза. Лактат служит этой цели в лактатном растворе Рингера, действуя также как буфер и субстрат для синтеза бикарбонатов в печени. Ацетат быстро метаболизируется в мышцах и других тканях, что приводит к непрямому высвобождению эквимолярных количеств бикарбоната. Аналогично действуют малат и глюконат [8, 13].

У новорожденного ребенка основная эндокринная регуляция водно-электролитного обмена осуществляется ренин-ангиотензин-альдестероновой системой, предсердным натрийуретическим пептидом и антидиуретическим гормоном (АДГ), стимуляция которых во время хирургических вмешательств может провоцировать нарушения баланса водного и электролитного сектора. В частности, повышение АДГ может инспирировать периоперационную гипонатриемию и задержку свободной воды в организме [3, 4, 14, 15]. В нашей работе выявлена гипонатриемия чаще при применении Стерофундина (9,6 %, n = 3), и у 1 ребенка в группах 0,9 % раствора натрия хлорида и раствора Рингера. Данное осложнение также встречается и у взрослых пациентов, в связи с повышенным высвобождением АДГ на фоне периоперационного стресса. При этом у пациентов с нормоволемическим статусом назначение натрийсодержащих растворов приведет к парадоксальному снижению плазменного натрия, в связи с тем, что экзогенный натрий будет выводится с мочой, а вода задерживаться в организме, что приведет к гипонатриемии. Такое может также случиться в результате большого объема Рингера лактата и других сбалансированных растворов, где концентрация натрия ниже плазменной [16]. Новорожденные дети имеют повышенные риски неврологических последствий, связанных с гипонатриемической энцефалопатией из-за больших размеров головного мозга по отношению к черепной коробке, и сниженной выработки предсердного натрий-уретического пептида по сравнению со взрослыми [17, 18]. Гипонатриемия повреждает нервные структуры у взрослых и детей, включая новорожденных [3, 18–20], и провоцирует глиальный отек, первоначально сохраняя нейронный объем клетки, а затем отек мозгового вещества головного мозга, вклинение ствола мозга и смерть при развитии неблагоприятных исходов. Мнение большинства исследователей и данных Европейского консенсуса по интраоперационной инфузионной терапии сводится к тому, что наиболее физиологично использовать изотонические растворы для инфузии в периоперационном периоде у новорожденных, нормализуя КОС крови и снижая риск гипонатриемии, энцефалопатии, отека мозга и дыхательной недостаточности [4, 5, 8]. Однако хотелось бы отметить, что в нашей работе очевидных статистически значимых преимуществ при использовании данных растворов при интраоперационной инфузионной терапии не отмечено, кроме более полноценного состава электролитов крови к концу оперативного вмешательства при использовании Стерофундина изотонического (29 %). При этом, в случае уже существующих водно-электролитных нарушений, сбалансированные растворы эффективнее компенсируют электролитный состав и обеспечивают дополнительную безопасность в случае инфузии больших объемов [15]. В нашем исследовании выявлены согласующиеся данные с отечественными и зарубежными исследованиями о том, что при применении «физиологического» раствора чаще встречается гипернатриемия (48,2 %) и гиперхлоремия (63 %), однако в этих же случаях непреднамеренно нами замечено снижение потребности в дополнительной болюсной жидкости для поддержания адекватного целевого уровня гемодинамических показателей. При этом следует отметить, что в ходе анализа гемодинамической стабильности у пациентов при трансплантации почек при применении сбалансированных растворов и 0,9 % раствора натрия хлорида выявлена увеличенная потребность в катехоламиновой вазопрессорной терапии в группе с применением последнего [16]. Однако сложно экстраполировать данные выводы на категорию детского возраста, и тем более новорожденных детей.

ВЫВОДЫ

1. Использование разных солевых растворов (Стерофундин изотонический, 0,9 % раствор натрия хлорида и раствор Рингера) в качестве базовой интраоперационной инфузионной терапии показало сходные характеристики влияния на показатели КОС, электролитного и гемодинамического статуса в периоперационном периоде у новорожденных.
2. Наиболее часто встречающимися осложнениями интраоперационно стали гипокалиемия (34,5 %), гипернатриемия (48,2 %) и гиперхлоремия (63 %), которые чаще зафиксированы в группе с применением 0,9 % раствора натрия хлорида (р = 0,041) в сочетании с гиперосмолярным состоянием (р = 0,05).
3. Дополнительное болюсное введение жидкости и потребность в катехоламиновой терапии для поддержания целевых показателей гемодинамики при применении Стерофундина изотонического (29 %) и раствора Рингера (28,6 %) требовалось чаще, чем при использовании 0,9 % раствора натрия хлорида (17,2 %).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: М.М. Нассер — предоперационная подготовка пациентов, анестезиологическое пособие пациентам, лечение пациентов в послеоперационном периоде, сбор и анализ результатов обследования пациентов, сбор и анализ литературных данных, написание текста и редактирование статьи; Ю.В. Жиркова —предоперационная подготовка пациентов и анестезиологическое пособие, наблюдение пациентов в послеоперационном периоде, обзор литературы, редактирование статьи: Ю.И. Кучеров — предоперационная подготовка пациентов, выполнение оперативных вмешательств, редактирование статьи, анализ литературных данных.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этический комитет. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова (№ 192 от 27 января 2020 г).

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациентов на участие в исследовании.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. The contributions of each author: M.M. Nasser — conducting preoperative preparation of patients, anesthesia for patients, treatment of patients in the postoperative period, collection and analysis of patient examination results, collection and analysis of literature data, writing and editing the article; Yu.V. Zhirkova — conducting preoperative preparation of patients and anesthetic care, monitoring patients in the postoperative period, reviewing the literature, reviewing the article, supervision; Yu.I. Kucherov — conducting preoperative preparation of patients, performing surgical interventions, supervision, reviewing the article, analyzing literature data.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. The present study protocol was approved by the local Ethics Committee of the Pirogov Russian National Research Medical University (No. 192, 2020 Jan 27).

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information within the manuscript.

作者简介

Marianna M. Nasser

Speransky Children’s Hospital No. 9

编辑信件的主要联系方式.
Email: mnasser@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-9080-7419
SPIN 代码: 9157-0420
俄罗斯联邦, Moscow

Yulia V. Zhirkova

Speransky Children’s Hospital No. 9; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: zhirkova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7861-6778
SPIN 代码: 5560-6679

MD, Dr. Med. (Sci.), Professor

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Yurii I. Kucherov

Speransky Children’s Hospital No. 9; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: ykucherov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7189-373X
SPIN 代码: 4391-4472

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

参考

补充文件