水刀技术在成人和儿童的治疗中的应用。文献综述

全文:

ВВЕДЕНИЕ

За последнее десятилетие в хирургии отмечается значительный рост развития и внедрения в практику нового медицинского оборудования, благодаря которому оперативные вмешательства становятся менее травматичными, а послеоперационный период протекает более гладко [1–8]. Это достигается за счет уменьшения времени операции и снижения рисков развития интра- и постоперационных осложнений, что позволяет значительно сократить период восстановления пациента после проведенного оперативного лечения [1, 9–21]. К одним из таких видов хирургических вмешательств относится гидрохирургический метод, применяемый при различных видах патологий, принцип которого основан на воздействии струи физиологического раствора на ткани пациента [3–8, 15, 22].

В цели исследования входило проведение анализа медицинской литературы об опыте применения гидрохирургических установок в различных отраслях современной хирургической практики, сбор информации об их эффективности, а также оценка их основных преимуществ, недостатков и перспектив использования в детской хирургии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Поиск публикаций и анализ информации, опубликованной в электронных базах данных, осуществляли по базам PubMed, eLibrary, Web of Science, CyberLeninca. В качестве поисковых фраз были использованы: «гидрохирургия», «водоструйные устройства», «дебридмент», «hydrosurgery» «water-jet hydrodissection», «HybridKnife», «Erbejet», «Versajet», «water-jetdevices», «water-jetdebridement». Для литературного обзора отобраны источники только на русском и английском языках, опубликованные с 2015 по 2022 г. Учитывался опыт применения гидрохирургических установок как во взрослой, так и в детской хирургической практике. Таким образом, по заданным параметрам поиска нами были проанализированы 54 статьи, 38 из которых вошли в литературный обзор, а остальные 16 статей, в связи с малой выборкой пациентов и незаконченными этапами исследования, исключены.

Среди основных гидрохирургических аппаратов на сегодняшний день наиболее широкое распространение получили приборы:

• по обработке раневой поверхности пульсирующей струей (Jetox-ND, JetPeel);
• по водоструйному рассечению мягких тканей и паренхиматозных органов (Erbejet 2, ErbeVio 300 D, ErbeHelix, WAND — Waterjet Necrosectomy Device, HelixHydro-Jet, HybridKnife, HybridAPC);
• по гидрохирургическому иссечению с одномоментной элиминацией пораженных тканей (Versajet);
• по гидронуклеопластике (SpineJet).

РЕЗУЛЬТАТЫ

История создания метода

Зарождение идеи о создании водоструйных установок и применении их в медицинской практике берет начало в 60-х годах прошлого столетия. На основании многолетнего опыта орошения ротовой полости водой с гигиенической целью начальник стоматологического корпуса армии США S. Bhaskar в своей экспериментальной работе в 1966 г. с помощью специально созданных автоматических гидрохирургических установок (WaterPik) продемонстрировал эффективность воздействия пульсирующей струи воды под давлением на слизистую оболочку ротовой полости крыс. Было доказано, что с помощью применения этого метода лечения уменьшается воспаление и образование налета на зубной эмали, а также количество микроорганизмов на слизистой оболочке ротовой полости лабораторных животных. Однако после обработки отмечались случаи возникновения кровоизлияний, частота возникновения которых зависела от мощности напора струи жидкости [23].

С учетом полученных данных было предложено использовать гидрохирургические установки для очищения раневых поверхностей. В ходе эксперимента на лабораторных крысах S. Bhaskar определил, что с помощью водного потока под давлением происходит удаление некротизированных тканей из раневого ложа с минимальной травматизацией здоровых, что способствует более быстрому заживлению ран. Кроме того, в ходе опыта были впервые использованы растворы антибиотиков для орошения раневой поверхности с целью профилактики инфекционных осложнений [24]. В 1971 г. выходит первая исследовательская работа о применении гидрохиругических устройств с целью дебридмента боевых ран у солдат американской армии [25]. Описанные открытия положили начало развитию гидрохирургии как отдельного направления современной хирургической практики.

Обработка раневой поверхности пульсирующей струей (Jetox-ND, JetPeel)

Разработка S. Bhaskar в последующем была усовершенствована до гидрохирургического устройства Jetox-ND, принцип работы которого заключался в одновременной подаче струи сжатого газа в сочетании со стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида, а также растворами антибиотиков и антисептиков на область раневого ложа. В литературе описаны успешные случаи лечения пациентов с ожогами II степени различной локализации в разных возрастных группах с помощью водоструйного устройства. Частицы жидкости, попадая на раневую поверхность под давлением, способствуют очищению ее от некротизированных тканей и наложений фибрина. Так, при применении Jetox-ND отмечен более короткий период заживления раневой поверхности в сравнении с традиционными методами очищения ран и, как следствие, уменьшение срока пребывания пациента в больнице [9]. Аналогичным способом работы обладает гидрохирургическое устройство JetPeel, с помощью которого кожа очищается от поврежденного эпидермального слоя. Наиболее часто водоструйная технология применяется с целью улучшений косметического вида рубцов различной этиологии и пигментаций. Длительность процедуры варьируется от 5 до 15 мин, глубина воздействия регулируется временем экспозиции. Кроме того, жидкостный компонент этого аппарата может быть представлен растворами витаминов или другими средствами, улучшающими процессы регенерации кожи. По оценке пациентов и медицинского персонала, после проведения указанных процедур отмечается хороший косметический эффект, а время заживления послеоперационных ран значительно уменьшается и проходит более гладко в сравнении с традиционными хирургическими методами [10].

По мнению ряда авторов [9–11], основным преимуществом водоструйных аппаратов является их универсальность, а именно выполнение неинвазивной чрескожной доставки лекарственных препаратов в область раневого дефекта и возможность выбора необходимого эффекта в зависимости от действующего вещества. Кроме того, ими же отмечена высокая эффективность удаления мелких загрязнений из области раневого ложа, простота в эксплуатации, короткий срок обучения специалистов пользованием водоструной установкой, а также ее портативность. Среди недостатков авторы отмечают длительность выполнения манипуляции в сравнении с традиционными методами очищения раневых поверхностей [11].

Водоструйное рассечение мягких тканей паренхиматозных органов (Erbejet2, ErbeVio 300D, ErbeHelix, WAND, HelixHydro-Jet, HybridKnife, HybridAPC)

О начале применения водоструйных устройств в медицинской практике с целью диссекции различных органов сообщалось в начале 1980-х годов [26].

В современной хирургии широко представлена работа аппарата Erbejet и его аналогов как комбинация микроволнового скальпеля и водоструйной системы. Основной принцип работы заключается в подаче стерильного физиологического раствора под давлением, сила напора которого достаточна для резекции тканей [12]. Широкое распространение использование аппарата приобрело у отечественных хирургов в ходе открытых операций на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) [2, 13, 14]. С помощью аппарата Erbejet2 российские онкологи ежегодно выполняют резекции печени различного объема у пациентов со злокачественными новообразованиями — от сегментарных резекций и гемигепатэктомий до расширенных гемигепатэктомий [2, 12]. Ряд детских онкологов подчеркивает, что применение гидрохирургического прибора ErbeVio 300D во время операций у детей с гепатобластомами способствовало лучшему контролю гемостаза и, как следствие, позволило свести кровопотерю к минимуму, что особенно важно у детей в возрасте до 1 года с малым объемом циркулирующей крови, и избежать заместительной терапии. В своем клиническом опыте при резекции правой доли печени у пациента в возрасте 3 мес. авторами зарегистрирована кровопотеря в объеме 50,0 мл, что свидетельствуют о незаменимости использования гидрохирургического метода в арсенале хирургов [12].

На базе Университетской больницы Хиросимы японскими авторами было проведено ретроспективное исследование, целью которого было определение преимуществ гидрохирургического скальпеля ErbeHelix и Erbejet2 в сравнении с ультразвуковым хирургическим аспиратором Cavitron при проведении транссекции печеночной паренхимы во время трансплантации печени от живого донора [13]. По сравнению с ультразвуковыми приборами у гидрохирургических диссекторов есть неоспоримое преимущество — во время их работы не возникает эффекта нагрева рядом расположенных тканей, что позволяет использовать их для более точного иссечения без травм нервов, сосудов и тканей паренхиматозных органов [2, 12, 13, 26]. В результате этого, а также возможности одномоментной аспирации уменьшается объем кровопотери и значительно сокращается время выполнения оперативного вмешательства, что особенно важно при трансплантации печени от живого донора. За счет этого снижается риск развития постгепатэктомической печеночной недостаточности и, как следствие, уменьшается показатель послеоперационной смертности [13].

В 2016 г. T. Nakano и соавт. [14] предложили использовать устройства подачи водяной струи во время эндоскопических исследований ЖКТ, с целью поддержания четкого эндоскопического обзора. Кровь, остатки пищи и пузырьки воздуха во время манипуляции могут препятствовать визуализации патологических новообразований или изменений слизистой оболочки. Лучшая визуализация способствует сокращению времени проведения диагностических исследований. Кроме этого, возможность подачи жидкости во время эндоскопических резекций улучшает гемостаз [14].

Американские авторы из Вандербильтского университета предложили новое гидрохирургическое устройство WAND, использование которого, по их мнению, может улучшить качество оказания эндоскопической хирургической помощи пациентам с панкреонекрозом. Аппарат представляет собой одноразовый эндоскопический гидрорезектор-манипулятор, который устанавливается через 2,8 мм эндоскоп [27, 28]. С помощью водоструйной установки, как считают авторы, станет возможным эндоскопическая фрагментация некротизированных тканей при панкреонекрозе без повреждения здоровых клеток под действием ирригации контролируемой водной струи, сила которой зависит от давления воздушного потока в трубке. Принцип действия аппарата был продемонстрирован на тканях мертвой свиньи [27, 28]. Однако на текущий момент доказательная база эффективности гидрохирургического прибора лимитирована и требует проведения исследований на тканях живых лабораторных моделей.

Разработку американских производителей HybridKnife, совмещающая в себе водоструйное устройство ERBEJET2 и электрокоагулятор, активно используют хирурги для проведения эндоскопической диссекции в подслизистом слое у пациентов с новообразованиями нижних отделов ЖКТ [29, 30]. Преимущество вышеуказанной методики состоит в возможности одновременного введения в подслизистый слой кишки 0,9 % раствора натрия хлорида и рассечения тканей с контролем гемостаза при возникновении незначительных кровотечений при помощи одного устройства [29, 30]. Применение гидрохирургического диссектора HybridKnife облегчает работу хирурга, так как отсутствует необходимость в постоянной смене инструментов, что позволяет сократить срок выполнения оперативного вмешательства [31].

Учитывая опыт коллег, рядом японских авторов описан первый опыт применения гидрохирургической системы HybridKnife с целью эндоскопической диссекции новообразований в слизистом и подслизистом слое пищевода [31–34]. Исследование проводилось на лабораторных свиньях, а в его цели входил сравнительный анализ использования традиционных методов эндоскопической диссекции с диссекцией с помощью HybridKnife. Известно, что при традиционной эндоскопической диссекции в подслизистом слое пищевода возникает больший риск перфорации или кровотечения по сравнению с операциями на нижних отделах ЖКТ. Частота перфораций во время операции составляет примерно 5,2 %, кроме того, перфорации могут возникнуть в послеоперационном периоде за счет термического нагрева тканей, а термическое повреждение мышечного слоя может привести впоследствии к рубцовому стенозу [31]. В своем исследовании D. Akutsu и соавт. [31] показали, что применение HybridKnife на этапах оперативного вмешательства снижает риски возникновения перечисленных выше осложнений. Однако авторы уточняют, что необходимо продолжить исследования в выбранном направлении с целью исключения возможности появления других осложнений и технических трудностей при работе с аппаратом.

Описаны случаи использования гидроустановки HybridKnife в урологической практике среди новых подходов хирургического лечения пациентов со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря [35, 36]. Путем резекции водяной струей слизистой оболочки мочевого пузыря с образованием небольшой полости в субэпителиальном слое становится возможным иссечение опухоли целым блоком [35]. Y.Y. Cheng и соавт. [36] описали первый опыт использования HybridKnife у 16 пациентов с раком мочевого пузыря. Во время проведения манипуляции не зафиксировано никаких серьезных осложнений, а по сравнению с трансуретральной резекцией мочевого пузыря отмечена более низкая частота осложнений и меньшее количество рецидивов [36].

H. Manner с соавт. [32] в своем исследовании также доказали эффективность использования гибридного водоструйного зонда HybridAPC (ERBE, Германия) во время оперативных вмешательств у пациентов с пищеводом Барретта. Традиционно таким пациентам выполняется эндоскопическая резекция всех видимых неоплазий, после чего обработанные участки подвергаются термической абляции. Однако после выполненной процедуры достаточно часто развиваются стриктуры пищевода, в связи с чем H. Manner предложил перед проведением абляции метаплазированных участков слизистой оболочки пищевода выполнять инъекции 0,9 % раствора натрия хлорида в подслизистый слой с помощью HybridAPC. Таким образом, снижается глубина термического воздействия на ткани, их повреждение и, как следствие, риск развития структур в послеоперационном периоде [32–34]. По данным исследования, у 48 пациентов из 50 после проведенной манипуляции в послеоперационном периоде была зафиксирована полная ремиссия без развития стеноза (96 %) [32].

Гидрохирургический дебридмент с одномоментной элиминацией пораженных тканей (Versajet)

Наиболее широко изученным методом очищения раневых поверхностей является дебридмент с помощью гидрохирургической системы Versajet. В основе метода лежит высокоскоростная подача стерильной жидкости на раневую поверхность с одномоментным очищением раневого ложа от некротизированных тканей и их элиминацией. Механизм работы аппарата заключается в создании локального вакуума за счет строения эвакуационной трубки устройства. Принцип основан на эффекте Вентури и разности давлений на концах трубки за счет изменения ее диаметра. Глубина воздействия водного потока на участок тканей регулируется диапазоном мощности работы гидроножа [3–8, 15, 22]. В своей работе M. Yuan и соавт. [3] путем регулировки мощности гидрохирургического прибора установили, что различные ткани организма имеют разную устойчивость к давлению водяного напора, тем самым доказав селективность работы Versajet на ткани. Было доказано, что при определенных заданных параметрах мощности гидроаппарата достигается очищение раневой поверхности только в пределах некротизированных тканей с минимальным воздействием на васкуляризируемых участках [3–8, 15, 22, 37].

Versajet, как отмечают многие хирурги, более удобен в использовании за счет двух уровней наклона рабочей ручки (15 и 45°), что позволяет хирургам обрабатывать воронкообразные и глубокие раны с неровным рельефом. Таким образом, достигается более гладкое раневое дно, отмечается меньшая потеря крови, а также очищение некротизированных тканей без затрагивания нижележащих неповрежденных слоев, что является неоспоримым преимуществом описываемого метода перед другими видами дебридмента [3–8, 15]. Тщательная обработка раневой поверхности различной локализации предотвращает присоединение вторичной инфекции, не дает воспалительному процессу распространиться за пределы очага поражения, снижает риск возникновения синдрома системного воспалительного ответа [5]. По данным систематических обзоров, более чем в 70 % случаев при использовании гидрохирургического метода достигается адекватное очищение ран за одну процедуру, однако длительность заживления раны после вмешательств в сравнении с традиционным дебридментом отличается незначительно [5, 6].

Что касается оценки косметического дефекта после проведения дебридмента с помощью Versajet, в литературе найден лишь один статистический обзор пациентов детского возраста, по данным которого спустя 6 мес. после манипуляции рубцовая ткань после воздействия Versajet в месте операционного вмешательства менее выражена, чем после традиционных методов очищения раневой поверхности [7]. Однако полученных результатов на сегодняшний день недостаточно, чтобы сделать более точное заключение, в связи с чем на базах трех датских клиник C.M. Legemate и соавт. [8] было запущено исследование по оценке рубцов в отдаленном периоде путем создания специальных оценочных шкал «Patient & Observer Scar Assessment Scale» («Шкала оценки рубцов пациентом и наблюдателем»). Это шкала дает возможность оценить васкуляризацию, уплотнение, пигментацию и рельеф кожного покрова в месте оперативного вмешательства. Отечественными хирургами установлено, что длительность операции с помощью Versajet несколько короче, чем при использовании традиционных методов — 64,5 ± 42,0 против 77,2 ± 37,0 мин [15]. Отмечено также более быстрое начало регенерации тканей в области оперативного вмешательства, что позволяет сократить время между первичной хирургической обработкой раневой поверхности и этапами реконструктивных и пластических операций. Кроме того, после применения гидрохирургической установки отмечается уменьшение сроков лечения пациентов на 3,5 сут в сравнении с пациентами, которым проводились традиционные методы дебридмента ран [15].

В литературе описывается не только опыт лечения открытых ожоговых или посттравматических ран с помощью гидрохирургических технологий, но и кожных новообразований [16, 22, 37, 38]. В 2014 г. M. Coyette и соавт. [37] в своей практике впервые использовали Versajet с целью удаления врожденного меланоцитарного невуса у 4 детей. С целью оценки эффективности описываемого метода дети наблюдались в течение 2 лет после проведения оперативного вмешательства. Спустя 6 мес. после хирургического лечения у одного ребенка отмечалось появление новых невусов различной локализации и полная репигментация зон, на которых проводилось лечение, у двух пациентов — незначительная пигментация в областях воздействия Versajet, а у одного пациента — полное заживление раневой поверхности с формированием гипертрофического рубца после проведения терапии [37]. Исходя из полученных M. Coyette данных, в 2020 г. K. Takayaи с соавт. [22] опубликовали отчет об успешном лечении 12 пациентов в возрасте от 0 до 8 лет 9 мес. с гигантскими врожденными мелоноцитарными невусами путем пересадки культивированных эпидермальных трансплантатов после удаления пигментации с помощью различных методик, включающих и гидрохирургический. Среди всех пациентов, которым удаляли невус с помощью кюретажной ложки и гидрохирургическим аппаратом Versajet, ни у одного не возникло послеоперационных осложнений в виде серомы, подкожной гематомы или присоединения вторичной инфекции. В зоне воздействия наблюдалось значительное уменьшение пигментации. Лишь в одном случае описывается возникновение гипертрофического рубца на месте хирургического вмешательства, однако было определено, что риск развития рубцовой трансформации на месте раневой поверхности не зависит от метода обработки пигментированного участка. Предположена взаимосвязь между возникновением гипертрофических рубцов и возрастом пациента. Однако в проведенном клиническом исследовании принимали участие пациенты в возрасте до 10 лет, в связи с чем необходимо увеличить возрастную выборку детей, чтобы с точностью установить указанную взаимосвязь [19].

В отечественной литературе описаны клинические случаи успешного хирургического лечения пациентов с нейропатическими и нейроишемическими формами диабетической стопы в различных клиниках нашей страны с помощью гидрохирургических аппаратов [16, 38]. Комплексное лечение включало в себя хирургическую обработку гнойного очага с помощью Versajet, а при необходимости — экзартикуляцию пораженных пальцев, терапию раны отрицательным давлением, патогенетическую и симптоматическую терапию. Применение водоструйной методики привело к ускоренному переходу раневой поверхности в репаративную стадию, а также позволило избежать ампутации конечности и инвалидизации пациента [16].

Детскими хирургами гидрохирургические технологии были применены в лечении деструктивных пневмоний у детей [17]. В связи с трудностями, такими как аспирация воздуха, затруднения при визуализации операционного поля и загрязнение оптической системы в ходе видеоторакоскопической санации плевральной полости, авторы предложили использовать гидрохирургическую установку Versajet для выполнения полного дебридмента воспаленных поверхностей плевральных листков. При этом купирование дыхательной недостаточности после применения гидрохирургических технологий наступало раньше в сравнении с другими методами лечения — в среднем на 5-е послеоперационные сутки. По срокам отхождения плеврального выпота значимых различий не выявлено — в среднем срок стояния дренажа во всех группах составлял 5 сут. Однако группа детей, которым была проведена видеотораксопическая операция с использованием аппарата Versajet, продемонстрировала более короткие сроки болевого и интоксикационного синдрома, снижение необходимости длительного проведения антибактериальной терапии, сокращение сроков реэкспансии легкого, а также времени пребывания ребенка в условиях хирургического стационара в сравнении с другими группами лечения. По результатам научного исследования не были зафиксированы интраоперационные и послеоперационные осложнения, повлиявшие на результат лечения при применении водоструйной методики. В ходе научной работы было установлено абсолютное показание к проведению гидрохирургического метода дебридмента аппаратом Versajet — III стадия эмпиемы плевры [17]. Отмечено, что применение водоструйного аппарата возможно у детей с различной сопутствующей патологией, такой как скарлатина [18], органическое поражение головного мозга [19], кататравма [20].

Гидронуклеопластика (SpineJet)

Бразильскими нейрохирургами описан опыт использования гидрохирургической установки SpineJet в лечении пациентов с грыжами межпозвоночных дисков [21]. Система SpineJet нагнетает солевой раствор с высокой скоростью (900 км/ч), достигая эффекта гидроскальпеля для разрезания, абляции и удаления пульпозного ядра с одновременным удалением резецированных тканей. Этим достигается сокращение внутридискового давления и снятие раздражения с корешков межпозвоночных нервов. Гидродискэктомия выполняется под седацией пациента без общего обезболивания, что позволяет хирургу наблюдать за движением конечностей во время процедуры. После блокады лидокаином (5 мл — 1 %) под рентген-контролем с помощью экстрапедикулярного доступа в межпозвоночный диск вводился проводник, по которому проходил наконечник устройства SpineJet. Манипуляция выполняется в течение 3–5 мин, иссеченные ткани удаляются с помощью отсоса, после чего аппарат извлекается. Проведена сравнительная оценка результатов гидродискэктомии и открытой микродискэктомии в отношении боли, восстановления функций после оперативного вмешательства, частоты осложнений и рецидивов. Никакой существенной разницы между группами традиционного и гидрохирургического лечения отмечено не было. Однако во время проведения гидрохирургической манипуляции пациент не находился под общим наркозом, а сама операция выполнялась перкутанно, что является значительным преимуществом выполненного метода лечения перед традиционными [21].

ОБСУЖДЕНИЕ

Гидрохирургические методы в течение последнего десятилетия становятся незаменимыми в арсенале современного хирурга. Универсальность гидрохирургических установок позволяет активно использовать их при выполнении как диагностических исследований [14], так и оперативных вмешательств [2–13, 15–22, 24–35], а область их применения варьирует от воздействия на кожные покровы при различных заболеваниях [3–11, 15, 22, 25, 37] до обширных операций на органах брюшной [2, 12, 13, 27–29] и плевральной полостей [17–20], малого таза [35, 36], а также миниинвазивных манипуляций на спинном мозге [38].

Некоторые гидрохирургические устройства отличаются портативностью [9–11], удобством в использовании [4–11, 15, 21], а также коротким сроком обучения их эксплуатации [9–11]. За счет принципов их работы водоструйные аппараты являются менее травматичными для тканей [2–9, 12], с помощью чего достигается более селективная обработка раневой поверхности [3–8, 12, 13].

При выполнении обширных полостных оперативных вмешательств применение гидрохирургических методов в сравнении с традиционными методами лечения способствует сокращению длительности операций [2, 12, 13], а также более быстрому периоду восстановления пациента [9–11, 15, 17, 21] и, как следствие, уменьшению сроков пребывания пациента в медицинском учреждении [15, 17].

Среди недостатков метода подчеркивается лимитированность доказательной базы применения гидрохирургических установок при определенных оперативных вмешательствах ввиду ограниченности выборки пациентов, а также количества проведенных исследований в определенных областях [3, 8, 13, 22, 27, 28, 31, 38]. Кроме того, стоит подчеркнуть высокую стоимость гидрохирургических аппаратов, а также стоимость их обслуживания и расходных материалов, что делает гидрохирургические методы лечения недоступными для ряда клиник.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В хирургии детского возраста в настоящее время водоструйные технологии применяются в основном в лечении плевральных осложнений деструктивной пневмонии, а также при обработке различных поражений кожи. Однако потенциал данных методов указывает на необходимость дальнейших исследований по применению этого метода в различных областях нашей специальности.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: Р.С. Молотов — сбор и обработка материалов; М.М. Чернобабова — анализ полученных данных, написание текста; С.М. Батаев — концепция и дизайн исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Contribution of each author: R.S. Molotov — study concept and design; M.M. Chernobabova — analysis of the received data, writing the text; S.M. Bataev — collection and processing of materials

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

作者简介

Ruslan S. Molotov

Speranskiy Children’s Municipal Hospital No. 9

Email: zak-zak-zak@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4301-0711
SPIN 代码: 3880-3475

MD, Cand. Sci. (Med.), pediatric surgeon

俄罗斯联邦, Moscow

Maria M. Chernobabova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: mchernobabova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7177-8678
SPIN 代码: 8680-1638

resident pediatric surgeon

俄罗斯联邦, Moscow

Saidhasan M. Bataev

Speranskiy Children’s Municipal Hospital No. 9; Veltischev Research and Clinical Institute for Pediatrics and Pediatric Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: khassan-2@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0191-1116
SPIN 代码: 1247-1019

Dr. Sci. (Med.), сhief research associate

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

参考

补充文件