小儿心脏外科学中右美托咪定与对乙酰氨基酚联合使用的术后止痛方法

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

Лечение послеоперационного болевого синдрома (БС) во всех областях хирургии остается одной из самых актуальных проблем клинической анестезиологии. По данным систематического обзора J. Gregory и соавт. [1], послеоперационный БС в среднем отмечен у 50 % пациентов с частотой возникновения болей высокой интенсивности до 35 %. Выраженность послеоперационной боли у кардиохирургических пациентов — одна из самых интенсивных, что требует адекватного ее лечения [2]. Неадекватное обезболивание часто приводит к осложненному течению послеоперационного периода, способствуя хронизации БС. Так, по результатам исследования M. Choinière и соавт. [3], у 40,1 % пациентов после кардиохирургических вмешательств БС сохраняется в течение 3 мес. Результаты других работ выявили наличие БС у 21 % детей в раннем послеоперационном периоде [4], при этом формирование хронического БС отмечено у 10 % детей через 1 год, у 3 % — через 5 лет после кардиохирургической операции [5].

Не менее важна и проблема периоперационной кардиопротекции, особенно в условиях искусственного кровообращения (ИК) [6]. Сегодня существенно расширились представления о патофизиологии и профилактике ишемически-реперфузионного повреждения миокарда оперированного сердца. Обсуждаются вопросы дополнительной фармакологической кардиопротекции. В этой связи возрос интерес клиницистов к агонисту α₂-адренергических рецепторов (α₂-АР) дексмедетомидину [7, 8], который широко применяется как для седации, так и в качестве органопротектора и адъюванта при различных операциях [9]. Механизм седации агонистов α₂-АР похож на вторую стадию естественного сна [10]. Послеоперационная седация необходима пациентам детского возраста в целях профилактики развития делирия, беспокойства и страха [11]. Для оценки ее эффективности используют общепринятые в реаниматологии оценочные шкалы [12].

При использовании среднетерапевтических доз дексмедетомидина кроме седации проявляются воздействия на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы. Дексмедетомидин не влияет на дыхательный центр и не угнетает дыхания. Его влияние на гемодинамику носит дозозависимый характер и вызвано снижением норадренергической активности [13]. Авторы работ по апробации дексмедетомидина при операциях с ИК зафиксировали его существенные положительные эффекты: снижение уровня норадреналина в крови, уменьшение гемодинамических рефлекторных реакций на интубацию трахеи, профилактика гипертонии и др. [14]. Многие исследователи указывают на снижение частоты сердечных сокращений на фоне дексмедетомидина в сравнении с другими седативными препаратами [15], не исключая риск развития брадикардии [16].

Несмотря на достаточный опыт применения дексмедетомидина у взрослых пациентов, количество подобных рандомизированных клинических исследований у детей ограничено [17–19]. Принципы неопиоидной и мультимодальной аналгезии (ММА) отражены в многочисленных публикациях по послеоперационному обезболиванию, однако в педиатрии этот вопрос остается недостаточно изученным, особенно в детской кардиохирургии. Преимуществом парацетамола по сравнению с нестероидными противовоспалительными средствами и обоснованием включения его в схемы ММА является минимум побочных эффектов [20].

Цель — повысить эффективность послеоперационной аналгоседации комбинированным внутривенным применением дексмедетомидина и парацетамола у детей после кардохирургических операций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено проспективное контролируемое нерандомизируемое исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Хирургический доступ — срединная стернотомия.
2. Уровень сознания пациентов — ясное или легкое оглушение, 14–15 баллов по шкале ком Глазго.
3. Подписание добровольного информированного согласия родственниками / законными представителями ребенка на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов:

1. Непереносимость препаратов, используемых в исследовании.
2. Печеночно-почечная недостаточность.
3. Периоперационные поражения головного мозга.
4. Сердечно-сосудистая и/или дыхательная недостаточность, требующие проведения длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), >2 сут.
5. Послеоперационное кровотечение, >1,5 мл/(кг · ч).
6. Пациенты, соответствующие риску анестезии ASA III–IV.
7. Отказ родственников / законных представителей ребенка от подписания информированного согласия на участие в исследовании.

Условия и продолжительность исследования

Исследование проведено в период 2020–2022 гг. в отделении детской реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Ферганского областного детского многопрофильного медицинского центра. В исследование были включены 65 детей (38,4 % мальчиков, 61,5 % девочек) в возрасте от 2 до 4 лет с врожденными пороками сердца: дефектом межжелудочковой и/или межпредсердной перегородки, тетрадой Фалло (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика объектов и методов, примененных в исследовании

Tablе 1. Characteristics of objects and methods used in the study

Признак	1-я группа, n = 35	2-я группа, n = 30
Мальчики, n	16 (45,7 %)	9 (30,0 %)
Девочки, n	19 (54,2 %)	21 (70,0 %)
Возраст, лет	2,43 ± 1,42	3,17 ± 0,12
Масса тела, кг	12,76 ± 4,81	15,01 ± 3,49
Диагноз, n
Дефект межжелудочковой перегородки	11 (31,4 %)	12 (40,0 %)
Дефект межпредсердной перегородки	19 (54,2 %)	11 (36,6 %)
Тетрада Фалло	5 (14,2 %)	7 (23,3 %)
Общая анестезия с искусственным кровообращением
Послеоперационное обезболивание	Дексмедетомидин + парацетамол, внутривенно	Морфин, внутримышечно
Оценка эффективности послеоперационного обезболивания	Эхокардиография
	Кислотно-щелочное состояние и газы крови
	Кортизол крови
	Глюкоза крови
	Лактат крови
	Поведенческая шкала оценки боли FLACC
	Шкала возбуждения-седации Ричмонда

 

Описание медицинского вмешательства

Всем пациентам проведены плановые радикальные операции в условиях ИК после стандартной предоперационной подготовки и обследования. Операции выполняли в условиях общей анестезии. На интраоперационном этапе пациенты находились в одинаковых условиях. Индукцию анестезии осуществляли внутривенным введением пропофола в дозе 3 мг/кг, фентанила в дозе 5–8 мкг/кг, пипекурониума (ардуана) в дозе 0,06 мг/кг с последующей интубацией трахеи и переводом на ИВЛ кислородно-воздушной смесью с EtO₂ 30 % (Primus, Drager, Германия). Поддержание анестезии: севофлуран в дозе 1,0–1,2 МАК, болюсы поддерживающих доз пропофола, пипекурониума (ардуана), фентанила. Оценка соответствия доставки и потребления O₂ тканями проводилась с помощью уровня лактата крови, оценивались данные пульсоксиметрии (SpO₂), кислотно-щелочного состояния (КЩС) и газового состава артериальной крови, уровень гемоглобина и гематокрита. Инфузионная терапия: 0,9 % раствор натрия хлорида и 6 % гидроксиэтилкрахмал (Валюстим¹, РУз), в среднем 4–6 мл/(кг · ч). Всем пациентам проводилась трансфузия донорской эритроцитарной массы и альбумина во время ИК. Перед канюляцией магистральных сосудов осуществлялась искусственная гемофилия путем гепаринизации в дозе 300 ЕД/кг с контролем активированного времени свертывания крови. В качестве кардиоплегического раствора применен Кустодиол, 20 мл/кл (Германия). После ИК проводили модифицированную ультрафильтрацию в 21,7 % случаев в зависимости от текущего гематокрита.

Все пациенты были разделены на 2 группы по виду послеоперационного обезболивания (табл. 2):

 

Таблица 2. Сравнительные характеристики данных пациентов и оперативных вмешательств в зависимости от метода послеоперационной аналгезии, M ± SD

Table 2. Comparative characteristics of patient data and surgical interventions depending on the method of postoperative analgesia (M ± SD)

Параметры	1-я группа, n = 35	2-я группа, n = 30	р
Послеоперационная аналгезия	Парацетамол + дексмедетомидин	Морфин	–
Возраст, лет	2,43 ± 1,42	3,17 ± 0,12	>0,05
Масса тела, кг	12,76 ± 4,81	15,01 ± 3,49	>0,05
Длительность операции, мин	197,02 ± 37,82	202,3 ± 39,74	>0,05
Длительность искусственного кровообращения, мин	59,44 ± 31,73	64,49 ± 29,18	>0,05
Длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких, мин	127,37 ± 35,22	131,77 ± 34,08	>0,05

 

• 1-я группа, основная (n = 35), пациентам через 30 мин после операции начиналась внутривенная инфузия дексмедетомидина (EVER Pharma, Германия) с нагрузочной дозой 1,0 мкг/(кг · ч) в течение 10 мин с последующей инфузией со скоростью 0,8 мкг/(кг · ч) в течение суток на фоне плановой послеоперационной аналгезии парацетамолом (Инфулган², 15 мг/кг, внутривенно, болюсно) через 2 ч после операции и следующие каждые 8 ч в течение суток;
• 2-я группа, контрольная (n = 30), для аналгезии применяли морфин в дозе 0,3 мг/кг, внутримышечно, первая доза через 2 ч после операции, затем по необходимости каждые 6–8 ч.

Обе группы были однородны по хирургической патологии, возрасту, массе тела, длительности операции, ИК и послеоперационной ИВЛ.

Обследование детей 1-й группы проводили на этапах: через 30 мин после операции; через 2 ч от начала инфузии дексмедетомидина; после экстубации и обезболивания парацетамолом; через 8 ч; через 24 ч после операции. Этапы обследования пациентов 2-й группы: через 2 ч после операции — возобновление БС и экстубации; через 1 ч; через 3 ч; через 6 ч после обезболивания.

Основной исход исследования

Итогами исследования стала оценка эффективности послеоперационной аналгоседации в детской кардиохирургии. Эффективность оптимизированной методики комбинированного использования дексмедетомидина с парацетамолом оценивали по сдвигу показателей гемодинамики (частоты сердечных сокращений — ЧСС, систолического артериального давления — САД, удельного периферического сопротивления — УПС) в пределах +15 % и –15 % от исходного, по состоянию нейроэндокринного статуса, метаболизма, показателей КЩС и газов крови.

Методы регистрации исходов

В течение первых суток после операции проводили мониторинг состояния пациента, регистрацию АД, ЧСС, КЩС и газов крови, параметров ИВЛ или спонтанной частоты дыхания, пульсоксиметрии; оценку уровня седации по RASS-scale (шкала возбуждения-седации Ричмонда), оценку интенсивности боли по поведенческой шкале FLACC, предназначенной детям до 7 лет (табл. 3, 4). Центральную гемодинамику исследовали методом Эхо-КГ (Chison Edit 60, Китай), мониторинг и инвазивное измерение АД и центральное венозное давление проводили на приборе Nihon Cohden (Япония), КЩС и газы крови — на анализаторе BGA Wondfo (Китай), для ИК применяли аппарат Liva Nova S5 Sorin (Италия). На 2-е сутки оценивали результаты клинико-биохимических данных, продолжительность послеоперационной ИВЛ, наличие нежелательных реакций и побочных эффектов у детей в изучаемых группах.

 

Таблица 3. Поведенческая шкала оценки боли FLACC [21]

Table 3. FLACC Behavioral Pain Scale [21]

Описание	Балл
Лицо (Face): • без особых гримас и выражений; • иногда хмурое, напряженное, отвлеченное; • часто/постоянно дрожит подбородок, сжаты нижние челюсти	0 1 2
Ноги (Legs): • нормально расположены/расслаблены; • беспокойные движения, напряжены; • пинается или подняты вверх	0 1 2
Активность (Activity): • лежит спокойно, в нормальном положении, двигается легко; • корчится, движется вперед и назад, напряжен; • изогнут дугой, ригидный или резко движется (рывками)	0 1 2
Плач (Cry): • не плачет (бодрствует или спит); • ноет или хнычет, беспокоит редко; • плачет часто, кричит или всхлипывает, часто беспокоит	0 1 2
Успокаиваемость (Consolability): • спокоен, расслаблен; • успокаивается при прикосновении, от слов, объятий, на руках, отвлекается; • трудно поддается успокоению	0 1 2

Примечание. 0 баллов — спокоен, 1–3 — небольшой дискомфорт, 4–6 — небольшая боль, 7–10 — сильная боль.

Note. 0 points — calm, 1–3 — slight discomfort, 4–6 — slight pain, 7–10 — severe pain.

 

Таблица 4. Шкала возбуждения-седации Ричмонда

Table 4. Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

Балл	Термин	Описание	Пробуждение
+4	Агрессивен	Агрессивное состояние с потенциальной угрозой для персонала	–
+3	Крайне возбужден	Беспокоен, негативен по отношению к лечению (удаляет катетеры, зонды, дренажи)	–
+2	Возбужден	Частые нецеленаправленные движения и/или десинхронизация с искусственной вентиляцией легких	–
+1	Беспокоен	Взволнован, но движения не энергичные и не агрессивные	–
0		Бодрствует, спокоен, внимателен	–
–1	Сонлив	Потеря внимательности, но при вербальном контакте не закрывает глаза дольше 10 с	Вербальная стимуляция
–2	Легкая седация	Быстрое пробуждение, открывает глаза на оклик, возможность зрительного контакта менее 10 с	Вербальная стимуляция
–3	Умеренная седация	Любое движение (но не зрительный контакт), в ответ на голос	Вербальная стимуляция
–4	Глубокая седация	Реакция (двигательная) на физический стимул	Физическая стимуляция

 

Статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ StatSoft^© Statistica® v. 10 и Microsoft® Office Excel, 2016. Для сравнения групп применяли непараметрические критерии: в оценке достоверности различий — критерии Манна – Уитни (U-критерий). Для сравнения качественных характеристик — критерий Пирсона (χ²). Различия считались достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основные результаты исследования

При поступлении в ОРИТ через 30 мин после операции пациентам 1-й группы, находящимся на ИВЛ, сразу начиналась внутривенная инфузия дексмедетомидина с нагрузочной дозой 1,0 мкг/(кг · ч) в течение 10 мин с последующей инфузией со скоростью 0,8 мкг/(кг · ч) в течение суток. У всех пациентов на первом этапе исследования (первые послеоперационные часы) ЧСС оставалась стабильной, в пределах возрастной нормы, что можно было объяснить сохранением остаточного действия анестезии, аналгезии и миоплегии. На фоне инфузионного введения дексмедетомидина через 2, 8 и 24 ч исследования ЧСС, САД и УПС снижались в пределах 7,3–13,5 % (р < 0,05), при одновременном достоверном увеличении ударного объема до +15,2 % (р < 0,01), в сравнении с первым этапом. Зафиксирована длительная и достаточная стабилизация изученных параметров системной гемодинамики на фоне инфузии дексмедетомидина и плановой аналгезии парацетамолом, что подтверждало адекватность седации – анальгезии у пациентов в 1-й группе (рис. 1). О надежном подавлении послеоперационного БС после кардиохирургических вмешательств у детей свидетельствовали практически неизмененные показатели сердечного индекса и фракции изгнания на этапах исследования.

 

Рис. 1. Изменение системной гемодинамики на этапах исследования у пациентов 1-й группы. *p < 0,05, **p < 0,01 по отношению к исходу

Fig. 1. Changes in systemic hemodynamics at the stages of the study in patients of group 1. *p < 0.05, **p < 0.01 relative to outcome

 

Оксигенация крови (SatО₂) на всех этапах исследования соответствовала нормативным показателям и колебалась в допустимых пределах как на фоне ИВЛ (1–2-й этапы), так и на фоне адекватного самостоятельного дыхания (3–4-й этапы). Изменение показателей КЩС и газов крови у детей 1-й группы в послеоперационном периоде были недостоверными, не выходили за рамки возрастных норм и характеризовались относительной стабильностью (табл. 5).

 

Таблица 5. Динамика некоторых изученных показателей на этапах исследования у детей 1-й группы, M ± m

Table 5. The dynamics of some studied indicators at the stages of the study in children of group 1, M ± m

Показатели	1-й этап	2-й этап	3-й этап	4-й этап
SatО2, %	96,8 ± 1,75	96,91 ± 1,69	95,27 ± 1,30	94,73 ± 1,43
рН	7,37 ± 0,07	7,39 ± 0,04	7,38 ± 0,05	7,39 ± 0,03
рО2, мм рт. ст	119,05 ± 12,76	105,2 ± 9,13	93,81 ± 7,61	91,67 ± 6,89
рСО2, мм рт. ст	38,78 ± 5,91	36,61 ± 4,34	37,54 ± 4,25	37,90 ± 3,11
ВЕ, ммоль/л	–2,87 ± 1,62	–2,79 ± 1,13	–2,54 ± 1,57	–2,37 ± 1,70

Примечание. p > 0,05.

Note. p > 0.05.

 

Изучение некоторых биохимических показателей, таких как лактат крови — маркер грубых метаболических нарушений, глюкоза крови, на этапах исследования показали следующие результаты: после операции на 1-й этапе зафиксирован уровень лактата 1,77 ± 0,52 ммоль/л, что подтверждало отсутствие интраоперационной гипоперфузии и гипоксии. Уровень глюкозы на данном этапе соответствовал 5,99 ± 0,93 ммоль/л. На 2–4-м этапах раннего послеоперационного периода отмечалось достоверное снижение уровня лактата на 13,6, 20,4 и 22,6 %, но его значения не выходили за рамки допустимых. Уровень глюкозы был стабилен и снижался на 9,4, 12,7 и 17,6 % на 2-4 этапах в сравнении с 1-м этапом (рис. 2). Инфузионная терапия в первые послеоперационные сутки не включала растворов глюкозы.

 

Рис. 2. Уровень лактата и глюкозы в крови у пациентов 1-й группы на этапах исследования. *p < 0,05, **p < 0,01 в сравнении с первым этапом исследования

Fig. 2. The level of lactate and glucose in the blood of patients of group 1 at the stages of the study. *p < 0.05, **p < 0.01 in comparison with the first stage of the study

 

Показатели уровня кортизола в крови у детей 1-й группы снижались в пределах 26,1–51,3 % (р < 0,05) на этапах исследования (рис. 3). Поэтапное снижение уровня кортизола в сыворотке крови свидетельствовало об отсутствии эмоциональных и болевых напряжений у детей. В целом выявленная стабильность показателей подтверждала отсутствие грубых и сложных нарушений метаболизма и эндокринного статуса у пациентов 1-й группы в раннем послеоперационном периоде.

 

Рис. 3. Уровень кортизола в группах на этапах исследования. Этапы исследования в 1-й группе: 30 мин, 2 ч, 8 ч, 24 ч после операции. Этапы исследования во 2-й группе: 2 ч после операции, 1 ч, 3 ч и 6 ч после обезболивания

Fig. 3. Cortisol levels in selected groups for study stages. Research stages in group 1: 30-min, 2-h, 8-h, and 24-h p/operation. Stages of the study in group 2: 2-h p/operation, 1-h, 3-h, and 6-h p/anesthesia

 

При анализе интенсивности послеоперационного БС и оценки уровня седации с использованием вышеуказанных шкал получены результаты, существенно отличающиеся в изученных группах пациентов (табл. 6).

 

Таблица 6. Динамика изменений уровня седации – аналгезии по шкалам FLACC и RASS в 1-й группе на этапах исследования

Table 6. The dynamics of changes in the level of sedation–analgesia in group 1 according to the FLACC scale and RASS at various stages of the study

Шкала	1-й этап	2-й этап	3-й этап	4-й этап
FLACC, балл	0,51 ± 0,08	3,83 ± 1,13	3,05 ± 1,27*	2,63 ± 1,14**
RASS, балл	–5,0 ± 0,03	–1,8 ± 0,01	–2,4 ± 0,01	–2,1 ± 0,02

*p < 0,05, **p < 0,01 в сравнении со 2-м этапом исследования.

*p < 0.05, **p < 0.01 compared to Stage 2.

 

Как видно из табл. 6, у детей 1-й группы сразу после операции на 1-м этапе в ОРИТ, то есть через 30 мин после введения дексмедетомидина, сохранялся медикаментозный сон, вследствие остаточного действия препаратов и средств для наркоза. Дети были спокойны, большинство из них спали и не реагировали на обращенную речь и прикосновения медицинского персонала, уровень седации 0,51 ± 0,08 балла. Уровень боли на следующем этапе составил 3,83 ± 1,13 балла, на этом этапе вводили парацетамол в целях плановой терапии послеоперационого БС пациентам после экстубации трахеи (100 %). Пациенты испытывали небольшой дискомфорт, с напряжением гримасы на лице, но лежали спокойно в нормальном положении. На последующих 3–4-м этапах интенсивность боли снижалась на 20,4 и 31,4 % (р < 0,05) по отношению ко 2-му этапу — началу терапии послеоперационного БС. Пациенты были спокойны, расслаблены, большинство из них находилось в дремотном состоянии. Жалоб на боли никто не предъявлял. Что касается оценки седации по шкале RASS, то у пациентов 1-й группы на 1-м этапе она составила –5,0 ± 0,03 балла, дети не реагировали на вербальную и/или физическую стимуляцию, у них наблюдался медикаментозный сон. На следующих этапах отмечался уровень седации между легкой и умеренной степенью, который стабильно сохранялся в течение последующих 24 ч. Дети на протяжении этого времени были сонливы, могли выполнить движение в ответ на голос / вербальную стимуляцию. Ранний послеоперационный период у них протекал благоприятно при относительно стабильных показателях гемодинамики, дыхания, КЩС и газов крови, а также изученных показателей метаболизма. В целом дексмедетомидин в схеме послеоперационной ММА с парацетамолом в вышеуказанных дозировках способствовал адекватной седации, пролонгировал анальгетическое действие парацетамола и обеспечивал благоприятное протекание послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов.

У пациентов группы сравнения на 1-м этапе, то есть через 2 ч после операции, у экстубированных больных (100 %) уровень интенсивности послеоперационной боли составлял в среднем 6,21 ± 1,02 балла, что соответствовало болям средней интенсивности (табл. 7). Дети были беспокойны, насторожены, их движения в постели были несколько ограничены, скованны. У большинства из них (75 %) отмечался плач, хныканье и нежелание вступать в контакт/общение с медицинским персоналом. Далее через 1 и 3 ч после обезболивания морфином дети успокаивались, большинство из них (65 %) засыпали/дремали, уровень интенсивности боли снижался и составлял 2,74 ± 0,97 и 3,29 ± 0,98 балла, что соответствовало легкому дискомфорту. Интенсивность БС на 2-м и 3-м этапах исследования достоверно снижалась на 55,9 и 47,1 % соответственно по отношению к 1-м этапу. На 4-м этапе, через 6 ч после обезболивания морфином, уже 90 % детей отмечали возобновление послеоперационного БС, его интенсивность составляла 7,15 ± 1,32 балла, что на 138,3 % превысило показатели предыдущего 3-го этапа, что стало показанием повторного назначения морфина у детей этой группы.

 

Таблица 7. Динамика изменений уровня седации – аналгезии по шкалам FLACC и RASS во 2-й группе на этапах исследования

Table 7. The dynamics of changes in the level of sedation–analgesia in group 2 according to the FLACC scale and RASS at various stages of the study

Шкала	1-й этап	2-й этап	3-й этап	4-й этап
FLACC, балл	6,21 ± 1,02	2,74 ± 0,97*	3,29 ± 0,98*	7,15 ± 1,32
RASS, балл	+1,0 ± 0,01	–2,01 ± 0,02	–1,06 ± 0,01	+2,04 ± 0,03

*p < 0,01 в сравнении с 1-м этапом исследования.

*p < 0.01 compared to Stage 1.

 

По шкале RASS уровень седации на 1-м этапе составлял в среднем +1,0 ± 0,01 балла, дети просыпались от наркотического сна (остаточного действия общей анестезии), на этом этапе 100 % детей были экстубированы. В поведенческой характеристике отмечалось беспокойство, взволнованность, неэнергичные неагрессивные движения, плаксивость, постанывание, что явилось показанием для начала послеоперационного обезболивания морфином. На 2-м и 3-м этапах, уже после обезболивания морфином, уровень седации составлял –2,01 ± 0,02 и –1,06 ± 0.01 балла, что соответствовало легкой седации или сонливости, при вербальном контакте пациент закрывал глаза меньше чем через 10 с. Дети не жаловались на боль и/или другие неприятные ощущения. Уже через 6 ч после обезболивания (4-й этап), уровень седации повышался до +2,04 ± 0,03 по шкале RASS, пациенты к этому времени становились беспокойными, возбужденными и совершали частые нецеленаправленные движения. Кроме того, на данном этапе отмечалось нарастание гемодинамических и респираторных показателей, что требовало повторного введения морфина в целях лечения послеоперационного БС.

Сроки лечения детей в ОРИТ зависели от тяжести врожденного порока сердца и состояния оперированного ребенка. В среднем пребывание в ОРИТ детей 1-й группы составило 42,3 ± 5,5 ч, 2-й группы — 68,1 ± 6,2 ч.

Нежелательные явления

В 1-й группе в 8,5 % случаях наблюдали брадикардию при быстром введении нагрузочной дозы дексмедетомидина, без падения артериального давления и сохранении нормального синусового ритма. После прекращения введения препарата ЧСС нормализовалась в течение 20–30 мин. У пациентов 1-й группы на фоне более благоприятного течения раннего послеоперационного периода энтеральное кормление начинали через 24 ч после операции. Во 2-й группе у пациентов отмечена высокая частота развития нежелательных эффектов и осложнений: тошнота/рвота (16,6 %), кожный зуд (13,3 %), парез кишечника (6,7 %), задержка мочеиспускания (6,7 %). Во 2-й группе у 7 (23,3 %) детей с дефектом межжелудочковой перегородки, осложненной легочной гипертензией, послеоперационной блокадой с применением электрокардиостимуляции, длительность нахождения в ОРИТ составила 4–7 сут.

ОБСУЖДЕНИЕ

Основной результат исследования

Разработка и внедрение в практику послеоперационной ММА и анестезии на основе комбинированного применения дексмедетомидина с парацетамолом способствует оптимальному контролю боли и седации, снижает расход препаратов для симптоматической терапии и послеоперационной аналгезии, способствует снижению осложнений, ранней активизации пациентов и быстрой послеоперационной реабилитации. В целом мультимодальный подход обеспечил возможность для внедрения технологии Fast Тrack Surgery — стратегии активного хирургического лечения с направлением на ускорение различных этапов лечения и раннее послеоперационное восстановление детей с вышеуказанной кардиохирургической патологией.

ОБСУЖДЕНИЕ ОСНОВНОГО РЕЗУЛЬТАТА ИССЛЕДОВАНИЯ

Мультимодальная аналгезия практически стала стандартом выбора послеоперационной аналгезии в различных областях хирургии у взрослых пациентов. ММА направлена на повышение качества обезболивания за счет применения комбинации различных неопиоидных анальгетиков, снижения доз опиоидов и частоты развития осложнений [22].

Седация у детей кардиохирургического профиля остается нерешенной проблемой ввиду сложности операций по коррекции врожденных пороков сердца и широкого диапазона возраста пациентов. Сложившийся подход к седации и аналгезии у детей в послеоперационном периоде был относительно ограничен и представлен высокими дозами опиоидов в сочетании с дополнительными седативными препаратами. Длительное применение опиоидов, особенно у детей раннего возраста, угнетает дыхание, что может потребовать длительной респираторной поддержки и привести к развитию симптомов отмены. Основной целью седации у детей, перенесших кардиохирургические вмешательства, должно быть достижение адекватной аналгезии и седации без ущерба для гемодинамического статуса. В этом отношении может быть полезно сочетание опиоидов и неопиоидов. Некоторые неопиоидные агенты, включая дексмедетомидин, парацетамол, бензодиазепины, могут быть использованы для седации и купирования послеоперационной боли с целью уменьшения нежелательных реакций на опиоиды. Сегодня широко применяют агонист α₂-АР — дексмедетомидин — в целях седации, сихронизации с длительной ИВЛ, в схемах мультимодального обезболивания и др. Впервые в 2006 г. описано использование дексмедетомидина у детей раннего возраста после хирургической коррекции врожденной аномалии сердца [23]. Результаты его апробации продемонстрировали минимум кардиоваскулярных и респираторных эффектов при достижении адекватной седации – аналгезии после операций. Отсутствие негативного влияния на дыхательный драйв способствует более ранней экстубации и позволяет безопасно использовать его у неинтубированных пациентов. Так, в систематическом обзоре по изучению эффективности дексмедетомидина в различных схемах послеоперационной аналгезии после кардиоторакальных операций путем торакотомии/стернотомии, было показано, что у пациентов, получавших дексмедетомидин, интенсивность послеоперационного БС была значительно ниже, чем в группе сравнения [24]. В этом многоцентровом метаанализе, охватившем 12 медицинских центров (n = 804), зафиксировано значительное снижение потребности дополнительных средств в послеоперационном обезболивании и снижение использования опиоидов у пациентов на фоне дексмедетомидина.

В детской кардиохирургии, где значителен болевой синдром, схемы ММА изучены недостаточно. Оптимальное послеоперационное обезболивание после кардиохирургических вмешательств, должно обеспечить более стабильную гемодинамику, психоэмоциональный покой и уменьшить риск развития ишемических осложнений у детей. Особенно это касается детей раннего возраста, когда они нуждается в адекватной защите от стресса, боли, отрицательных эмоций, страха, депрессии и пр. Поэтому состояние стресса, обусловленного пребыванием маленького пациента в ОРИТ в первую очередь диктует необходимость адекватной аналгоседации. Надлежащая седативная терапия сокращает метаболические и нейроэндокринные сдвиги, устраняет дискомфорт, позволяет проводить медицинские манипуляции без негативного влияния на кардиоваскулярную систему [25].

Результаты нашего исследования не зафиксировали в раннем послеоперационном периоде выраженных нарушений гемодинамики, предел снижения ЧСС, УПС и САД отмечен до –14 %, что еще раз подчеркивает дозозависимый гемодинамический эффект дексмедетомидина. Кроме того, по результатам исследований и собственных данных, угнетение дыхания не выявлено у пациентов на фоне дексмедетомидина, что связано с отсутствием его влияния на дыхательный центр [24]. И это было позитивной стороной в благоприятном течении раннего послеоперационного периода у детей раннего возраста на фоне десмедетомидина.

Во многих исследованиях по апробации дексмедетомидина наиболее частыми нежелательными явлениями были брадикардия и гипотензия. Так, по данным некоторых авторов, у детей с врожденными пороками сердца, поступивших в ОРИТ сразу после операции, введение дексмедетомидина в начальной нагрузочной дозе 1 мкг/кг внутривенно в течение 10 мин с последующей инфузией в дозе 1 мкг/(кг · ч) привело к снижению ЧСС на 18 %. Однако, несмотря на низкую ЧСС, сохранялся нормальный синусовый ритм и артериальное давление [26]. В одном исследовании была зарегистрирована брадикардия и 10-секундная асистолия во время седации с применением опиоида и дексмедетомидина у 18-летнего пациента после трансплантации обоих легких. После прекращения введения дексмедетомидина восстановился нормальный синусовый ритм [27].

Кроме того, X. Zhang и соавт. [28] выявили факт того, что у детей дошкольного возраста (1–6 лет) внутривенное введение дексмедетомидина в нагрузочной дозе 0,5 мкг/кг с последующей инфузией в дозе 0,5 мкг/(кг · ч) в условиях кардиохирургических операций ослабляло интраоперационные гемодинамические и нейроэндокринные реакции (снижение в плазме адреналина, норадреналина, глюкозы и кортизола). Эти результаты согласуются и с нашими данными нейроэндокринного статуса в послеоперационном периоде.

Полученные результаты соответствовали данным международных метаанализов, где реанимационные пациенты на ИВЛ, получавшие дексмедетомидин, демонстрировали легкий контролируемый уровень седации. В наших исследованиях на фоне применения дексмедетомидина в среднетерапевтических дозах у всех пациентов отмечался легкий и средний уровень седации (табл. 5). Глубокий уровень седации в первые послеоперационные часы может быть связан с остаточным действием общей анестезии. Дексмедетомидин обеспечивает дозозависимый уровень седации при сохранном вербальном контакте с пациентом, облегчает уход и проведение медицинских манипуляций.

Парацетамол (внутривенный ацетаминофен) используют более 10 лет в детской популяции, чему способствовало его быстрое начало действия и относительный профиль безопасности. По данным некоторых исследований, использование парацетамола уменьшало потребность в опиоидах и продолжительность ИВЛ после внесердечных операций [29]. В отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов с высоким риском кровотечения и почечной дисфункции парацетамол обеспечивает относительную безопасность в периоперационном периоде, а его комбинированное применение может улучшить контроль боли и седации в детской кардиореанимации.

Ограничения исследования обусловлены малой выборкой обследованных, отсутствием в ней пациентов младше 2 лет и старше 4 лет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Послеоперационная мультимодальная аналгезия дексмедетомидином в сочетании с парацетамолом обеспечивает адекватный уровень седации, подавляет раздражение на экстубацию, предупреждает психомоторное возбуждение и обеспечивает эффективную аналгезию. Оптимизированная методика ММА дексмедетомидином в комбинации с парацетамолом может стать альтернативой традиционным методам послеоперационной аналгезии на основе опиоидов в детской кардиореанимации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведении поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: Э.А. Сатвалдиева — концепция работы, написание текста, редактирование статьи; Д.Б. Туйчиев — написание текста, статистическая обработка результатов; И.Х. Сайрамов — поисково-аналитическая работа; Д.Р. Ашуров — анализ литературных источников.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическое утверждение. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом Ферганского областного детского многопрофильного медицинского центра (протокол № 2 от 10.01.2020).

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. The contributions of each author: E.A. Satvaldieva — concept of work, writing the text, editing the article; D.B. Tuychiev — writing the text, statistical processing of the results; I.Kh. Sairamov — conducting search and analytical work; D.R. Ashurov — analysis of literary sources.

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of the Ferghana Regional Children’s Multidisciplinary Medical Center (protocol No. 2 dated 01/10/20).

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information within the manuscript.

¹ Лекарственное средство не зарегистрировано в РФ.

² Лекарственное средство не зарегистрировано в РФ.

作者简介

Elmira A. Satvaldieva

Tashkent Pediatric Medical Institute; National Children’s Medical Center

Email: sshoraxmedovs@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8448-2670
SPIN 代码: 9896-8364
https://e.mail.ru/inbox/0:16494102140588612644:0

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

乌兹别克斯坦, Tashkent; Tashkent

Dilmurod B. Tuychiev

Regional Children’s Multidisciplinary Medical Center

Email: dtuychiev37@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2638-0796

anesthesiologist

乌兹别克斯坦, Fergana

Doston R. Ashurov

Regional Children’s Multidisciplinary Medical Center

Email: elsatanest@mail.ru

anesthesiologist-resuscitator

乌兹别克斯坦, Fergana

Ikbol Kh. Sayramov

Regional Children’s Multidisciplinary Medical Center

编辑信件的主要联系方式.
Email: elsatanest@mail.ru

anesthesiologist-resuscitator

乌兹别克斯坦, Fergana

参考

补充文件