Сравнительная оценка применения угрозометрических шкал при прогнозировании риска межгоспитальной эвакуации новорожденных

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Медицинская эвакуация новорожденного пациента из учреждения с низким уровнем оказания медицинской помощи в медицинскую организацию, обладающую необходимыми ресурсами и технологиями, является основой системы неотложной неонатологии во всем мире [1]. При этом сам трансфер представляется технически и организационно сложным мероприятием, требующим большого опыта и высокой квалификации персонала для правильной оценки тяжести, рационального и эффективного использования ресурсов в процессе клинической стабилизации новорожденного и во время эвакуации. Состояние пациентов не должно подвергаться дополнительному риску дестабилизации в процессе перевода в другое учреждение [2]. Ухудшение состояния при этом может быть связано с неоптимальной стабилизацией после рождения, тяжестью состояния пациента и самой процедурой эвакуации [3]. Оценка тяжести состояния реанимационных пациентов для определения их транспортабельности — нелегкая задача для врача, осуществляющего подготовку к эвакуации. С одной стороны, направляющее учреждение заинтересовано в переводе пациента в стационар более высокого уровня, а с другой стороны, бригада, осуществляющая эвакуацию, должна в процессе оценки и подготовки к трансферу выявить риски, ассоциированные с вероятным ухудшением состояния пациента в дороге. Основные принципы безопасной эвакуации детей и новорожденных были предложены более 30 лет назад в публикации В.Л. Ваневского и соавт. [4] и нашли дальнейшее развитие в работе А.Н. Шмакова и соавт. [5]. Они включали в себя стабильность гемодинамики, прогнозирование ухудшения состояния пациента в течение суток, обеспечение венозного доступа, обеспечение адекватного газообмена, анальгезию, обеспечение оптимального температурного режима и запрет эвакуации новорожденных в тяжелом и критическом состоянии силами неспециализированных бригад [5]. Таким образом, оценка транспортабельности становится одной из важнейших задач на этапе предтранспортной подготовки.

В литературе описано более 40 шкал, позволяющих провести оценку тяжести состояния пациента, но только часть из них может быть применена у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной эвакуации. К существенным недостаткам всех шкал относятся их достаточно большой объем и необходимость балльной оценки каждого отдельно взятого параметра, что весьма трудоемко и не всегда возможно в условиях ограниченного времени [6]. А.Н. Шмаков и соавт. [5] исследовали состояние детей, требовавших межгоспитальной эвакуации и выделили наиболее информативные параметры, такие как частота сердечных сокращений, время наполнения капилляров, отношение PO₂/FiO₂ или SpO₂/FiO₂, темп диуреза, гликемия, температура, перистальтика кишечника, частота дыхательных движений, мышечный тонус, тромбоцитоз, масса тела при рождении, характер крика, на основании которых был разработан критерий выбора тактического решения, позволявший транспортной бригаде принимать взвешенное и рациональное решение [5]. В 2005 г. В.А. Буштырев и соавт. [7] предложили шкалу, предназначенную для интегральной оценки тяжести недоношенных новорожденных, — КШОНН (Клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных). Функции каждого органа и системы организма оцениваются в баллах от 0 до 2. Полученная сумма баллов описывает тяжесть состояния: 1–2 балла — состояние средней степени тяжести, от 3 до 5 — тяжелое состояние, от 6 до 9 — очень тяжелое состояние, от 10 до 14 — крайне тяжелое состояние недоношенного новорожденного [7]. В 2010 г. предложено применять данную шкалу для оценки тяжести состояния ребенка при эвакуации, а также для определения транспортабельности [8]. Высказано предложение применять эту шкалу как инструмент интегральной оценки тяжести состояния недоношенного новорожденного, позволяющий принять решение об эвакуации и ее сроках при выполнении оценки в динамике [9]. М.Ф. Ермаченко и соавт. [10] указывают на допустимость применения шкал оценки прогнозирования летального исхода при подготовке к об эвакуации [10].

Цель исследования — определение роли угрозометрических шкал в определении риска эвакуации новорожденных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены данные 640 выездов транспортной бригады реанимационно-консультативного центра для новорожденных (РКЦН) Областной детской клинической больницы (ОДКБ) Екатеринбурга в период с 1 августа 2017 г. по 31 декабря 2018 г. Полный объем данных или исходы были не доступны для 36 случаев. Следовательно, выборку составляют 604 случая выезда транспортной бригады к 564 новорожденным детям, госпитализированным в медицинские организации Свердловской области и находящимся на дистанционном наблюдении РКЦН ОДКБ в связи с тяжестью состояния. Критерии обращения, принятия тактического решения, транспортабельности и медицинской сортировки регламентированы соответствующим региональным приказом (Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области № 1687п от 04.10.2017)¹ и внутренними нормативными актами ОДКБ. Источником данных об исходах госпитального этапа была первичная медицинская документация. Осуществлена оценка по трем угрозометрическим шкалам: КШОНН, NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System — неонатальная шкала эффективности лечения) и TRIPS (Transport Risk Index of Physiologic Stability — транспортный индекс риска физиологической стабильности). Рассчитана частота применения транспортной бригадой терапевтических вмешательств, выполненных при ухудшении состояния пациента во время эвакуации: проведение реанимационных мероприятий, интубация или переинтубация трахеи, введение дополнительной волемической нагрузки, коррекция дозы катехоламинов или их назначение, коррекция параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Выполнен расчет летальности в течение суток после осмотра пациента транспортной бригадой.

Статистические инструменты. Описательная статистика: медиана и межквартельный интервал, доля, 95 % доверительный интервал (95 % ДИ), ошибка доли, расчет площади под ROC-кривой (AUC ROC), расчет чувствительности, специфичности, точки отсечения (cut-off), положительная (PPV) и отрицательная предиктивная ценность (NPV). При анализе бинарных данных двух независимых выборок применялся точный критерий Фишера. Анализ выполнен с использованием программных средств BioStas Pro 7.0.1.0. и Matlab R2017a.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Значительную долю детей, включенных в исследование, составили доношенные и почти доношенные новорожденные: в гестационном возрасте 37 нед. и более — 40 % выборки, дети с массой 2500 г и более — 51,82 % выборки. Новорожденные с экстремально низкой и очень низкой массой тела составили 9,59 и 12,91 % выборки соответственно. Прочие исходные данные выборки приведены в табл. 1.

 

Таблица 1. Данные анамнеза

Table 1. Medical history data

Данные анамнеза	Медиана [IQR], n = 604
Масса при рождении, г	2515 [1600–3275]
Гестационный возраст, нед.	36 [32–38]
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте, баллы	6 [4–7]
Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте, баллы	7 [6–8]

Примечание. IQR — межквартильный интервал.

Note: IQR — interquartile range.

 

Основным источником обращений были медицинские организации 2-го уровня (70,36 %), доля учреждений 1-го уровня составила 18,71 %. По результатам осмотра и оценки состояния новорожденного транспортная бригада приняла решение при эвакуации пациентов в 82,28 % случаев, в 7,62 % случаев пациенты были признаны нетранспортабельными, в 10,01 % — оставлены в исходной медицинской организации, поскольку не требовали повышения уровня медицинской помощи. В 89,52 % случаев эвакуацию осуществляли в учреждение 3-го уровня, перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных выполняли в 84,27 % случаев (табл. 2).

 

Табл. 2. Тактические решения транспортной бригады

Table 2. Transport team tactical solutions

Решение транспортной бригады	Доля (95% ДИ), n = 604	Ошибка доли
Нетранспортабелен	7,62 (5,63–10,03)	1,08
Оставлен на месте с улучшением	10,10 (7,81–12,78)	1,23
Эвакуирован	82,28 (79,00–85,25)	1,55

 

На этапе эвакуации 51,12 % пациентов находились на традиционной ИВЛ, и 9,05 % требовали проведения неинвазивной поддержки (nasal continuous positive airway pressure, nСРАР), 32,9 % не требовали респираторной поддержки. Инфузионную терапию проводили в 86,92 % случаев, 7,65 % получали микроструйно дофамин, 0,4 % — адреналин (табл. 3).

 

Табл. 3. Объем интенсивной терапии в дороге

Table 3. Intensive care during transfer

Интенсивная терапия	Доля (95 % ДИ), n = 604	Ошибка доли
Без респираторной поддержки	32,9 (22,9–37,2)	2,1
Дополнительный кислород	6,84 (4,78–9,3)	1,13
nСРАР	9,05 (6,68–11,93)	1,29
Искусственная вентиляция легких	51,12 (46,62–55,58)	2,24
Инфузия	86,92 (83,64–89,76)	1,51
Дофамин	7,65 (5,47–10,35)	1,19
Адреналин	0,4 (0,05–1,45)	0,28
PGE (простагландины Е)	3,22 (1,85–5,18)	0,79
Седация	1,21 (0,44–2,61)	0,49
Миоплегия	0,2 (0,01–1,12)	0,2

Примечание. nСРАР (nasal continuous positive airway pressure) — неинвазивная поддержка.

Note: nСРАР — nasal continuous positive airway pressure.

 

Интенсивная терапия во время эвакуации корректировалась при появлении показаний. В исследуемой группе при эвакуации не возникало показаний к проведению сердечно-легочной реанимации, интубации или переинтубации трахеи. В 7 случаях наблюдалась непреднамеренная гипотермия с температурой менее 36 °С, отмеченная в основном у экстремально недоношенных детей (57,14 %). Случаи терапевтической гипотермии, проводимой у пациентов с тяжелой перинатальной асфиксией (6 пациентов, 1,2 %), не учитывались как неблагоприятные явления, поскольку были неотъемлемой частью интенсивной терапии. Действия транспортной бригады при осуществлении эвакуации приведены в табл. 4.

 

Табл. 4. Действия транспортной бригады во время эвакуации и нежелательные явления

Table 4. Therapy during transfer and adverse events

Коррекция интенсивной терапии в дороге и нежелательные явления	Доля (95% ДИ), n = 604	Ошибка доли
Волемическая нагрузка	0,2 (0,01–1,11)	0,2
Коррекция дозы катехоламинов	0,2 (0,01–1,11)	0,2
Коррекция параметров искусственной вентиляции легких	7,24 (5,12–9,89)	1,12
Гипотермия менее 36 °С	1,41 (0,57–2,88)	0,53
Досуточная летальность после осмотра	0,36 (0,04–1,28)	0,25

 

При анализе летальности необходимо обратить внимание на тот факт, что летальные исходы в течение суток после осмотра бригадой наблюдались у двух пациентов, признанных нетранспортабельными и оставленных на месте. Досуточная летальность в группе эвакуированных пациентов не наблюдалась.

При оценке предиктивной ценности шкалы КШОНН в отношении действий бригады во время эвакуации и досуточной летальности применимый уровень AUC ROC (более 0,8) выявлен для выполнения дополнительной волемической нагрузки и летального исхода в течение суток после осмотра транспортной бригадой. Отрицательная предиктивная ценность существенно превалирует над положительной (табл. 5).

 

Табл. 5. Предиктивная ценность шкалы КШОНН в отношении действий транспортной бригады в дороге и досуточной летальности

Table 5. Predictive value of the KSHONN scale for intensive care during transfer and daily mortality

Оцениваемый параметр	AUC (95 % ДИ)	Cut-off	Чувствительность	Специфичность	PPV	NPV
Волемическая нагрузка	0,877 (0,436–1,317)	>5	1,000	0,836	0,012	1,000
Коррекция дозы катехоламинов	0,340 (–0,129–0,809)	>2	1,000	0,257	0,003	1,000
Коррекция параметров искусственной вентиляции легких	0,649 (0,596–0,793)	>3	0,861	0,448	0,109	0,976
Досуточная летальность	0,984 (0,861–1,003)	>8	1,000	0,966	0,095	1,000

Примечание. Здесь и в табл. 6, 7. AUC — площадь под ROC-кривой; Cut-off — порог отсечения теста,;PPV — положительная предиктивная ценность; NPV — отрицательная предиктивная ценность.

Note: AUC — area under curve; PPV — positive predictive value; NPV — negative predictive value.

 

При оценке предиктивной ценности шкалы NTISS в отношении действий бригады во время эвакуации и досуточной летальности применимый уровень AUC ROC (более 0,8) выявлен только для летального исхода в течение суток после осмотра транспортной бригадой. Отрицательная предиктивная ценность существенно превалирует над положительной (табл. 6).

 

Табл. 6. Предиктивная ценность шкалы NTISS в отношении действий транспортной бригады в дороге и досуточной летальности

Table 6. Predictive value of the NTISS scale for intensive care during transfer and daily mortality

Оцениваемый параметр	AUC (95 % ДИ)	Cut-off	Чувствительность	Специфичность	PPV	NPV
Волемическая нагрузка	0,457 (–0,091–1,004)	>13	1,000	0,432	0,004	1,000
Коррекция дозы катехоламинов	0,720 (0,149–1,289)	>16	1,000	0,676	0,006	1,000
Коррекция параметров искусственной вентиляции легких	0,717 (0,643–0,789)	>13	0,917	0,459	0,117	0,986
Досуточная летальность	0,875 (0,790–0,959)	>18	1,000	0,809	0,018	1,000

 

При оценке предиктивной ценности шкалы TRIPS в отношении действий бригады при эвакуации и досуточной летальности применимый уровень AUC ROC (более 0,8) выявлен для выполнения дополнительной волемической нагрузки и летального исхода в течение суток после осмотра транспортной бригадой. Отрицательная предиктивная ценность существенно превалирует над положительной (табл. 7).

 

Табл. 7. Предиктивная ценность шкалы TRIPS в отношении действий транспортной бригады в дороге и досуточной летальности

Table 7. Predictive value of the TRIPS scale for intensive care during transfer and daily mortality

Оцениваемый параметр	AUC (95 % ДИ)	Cut-off	Чувствительность	Специфичность	PPV	NPV
Волемическая нагрузка	0,889 (0,468–1,311)	>28	1,000	0,865	0,015	1,000
Коррекция дозы катехоламинов	0,645 (0,057–1,233)	>15	1,000	0,518	0,004	1,000
Коррекция параметров искусственной вентиляции легких	0,728 (0,632–0,825)	>10	0,972	0,476	0,127	0,995
Досуточная летальность	0,988 (0,977–0,999)	>44	1,000	0,978	0,143	1,000

 

Оценка по шкале КШОНН предполагает принятие тактического решения бригадой в зависимости от полученной суммы баллов: 6–8 баллов — очень тяжелое состояние, требуется эвакуация в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных на 3-й уровень; 9–14 баллов — крайне тяжелое состояние, эвакуация противопоказана. При сравнении групп по объему терапии не выявлено достоверной разницы по частоте выполнения дополнительной волемической нагрузки, коррекции дозы катехоламинов и коррекции параметров ИВЛ на этапе эвакуации. Достоверное различие получено по числу умерших в течение суток после осмотра транспортной бригадой, все досуточные летальные исходы находились в группе 9–14 баллов, p = 0,044. Отношение риска досуточной летальности в группе пациентов с оценкой 9–14 баллов в сравнении с пациентами с оценкой 6–8 баллов составляет 17,73 (0,88–355,8). Таким образом, отнесение пациента к группе крайне тяжелого состояния (9–14 баллов по КШОНН) не позволяет прогнозировать возможные дополнительные терапевтические действия в дороге, однако ассоциировано с более высокой досуточной летальностью (табл. 8).

 

Таблица 8. Действия транспортной бригады в дороге и досуточная летальность между группами 6–8 и 9–14 баллов

Table 8. Correction of intensive care during transfer and daily mortality between groups 6–8 and groups 9–14

Оцениваемый параметр	Группа 6–8 баллов, доля (95 % ДИ), n = 98	Группа 9–14 баллов, доля (95 % ДИ), n = 25	р
Волемическая нагрузка	1,39 (0,04–7,49)	0	1
Коррекция дозы катехоламинов	0	0	1
Коррекция параметров искусственной вентиляции легких	13,89 (6,87–24,06)	9,09 (2,6–41,28)	1
Досуточная летальность	0	9,52 (1,18–30,38)	0,044

 

Предиктивная ценность всех трех шкал в отношении летального исхода в течение суток после осмотра транспортной бригадой достаточно высока, однако наибольшей AUC ROC обладает шкала TRIPS [0,988 (0,977–0,999)], что достоверно выше AUC ROC для шкалы NTISS [0,875 (0,790–0,959)], р = 0,004. Шкала КШОНН так же обладает лучшей предиктивной ценностью в отношении досуточной летальности в сравнении с NTISS, р = 0,001. AUC ROC для шкал TRIPS и КШОНН достоверно не различаются, р = 0,433 (см. рисунок).

 

Рисунок. Сравнение ROC-кривых шкал КШОНН, NTISS и TRIPS в отношении досуточной летальности

Figure. Comparison of ROC curves of the KSCHONN, NTISS and TRIPS scales for daily mortality

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Отсутствие единых, общепринятых способов регистрации, описания, анализа и классификации неблагоприятных явлений, возникающих во время медицинской эвакуации, существенно затрудняет изучение литературных данных и сопоставление их с наблюдаемыми результатами. В литературе наблюдается различие методологий и нередко отсутствие точных данных о структуре таких событий [11–13]. Наиболее ранняя работа, оценивающая частоту возникновения нежелательных явлений во время эвакуации детей и новорожденных, датирована началом 1990-х годов [14]. В исследовании P.W. Barry и соавт. [14] проанализировано 56 случаев межгоспитальной эвакуации детей. В общей сложности 95 неблагоприятных клинических событий произошли в 42 (75 %) случаях трансфера, почти у половины детей отмечено две или более подобных клинических ситуаций, которые нередко носили критический характер. Во время эвакуации у 13 (23 %) пациентов наблюдались серьезные кардиореспираторные ухудшения. Шестерым (11%) детям по прибытии потребовалась немедленная интубация и вентиляция легких. Отмечались случаи потери сосудистого доступа, чрезмерного охлаждения. Кроме того, описаны случаи неисправности оборудования, на котором осуществлялась эвакуация и мониторинг пациентов, в частности в пяти случаях отмечен выход из строя пульсоксиметра [14]. Эти результаты не могут быть полноценно сопоставимы с современными данными, поскольку за прошедший период времени выполнен серьезный пересмотр и развитие как технологии неонатального трансфера, так и контроля качества при его осуществлении [15, 16]. В работе S.J. Moss и соавт. [17], опубликованной в 2005 г., приведены данные 2402 случаев эвакуации, 562 (23,4 %) из них были связаны, по крайней мере, с одним критическим инцидентом. В период с 1997 по 2004 г. произошло 8 потенциально катастрофических инцидентов, когда пациенту потребовалась сердечно-легочная реанимация, возникали стойкие метаболические нарушения, трудности при проведении вентиляции, неисправность систем мониторинга. Описаны также случаи обструкции интубационной трубки, приведшие к остановке сердца. Приведенные авторами данные указывают на существенно бóльшую в сравнении с наблюдаемой нами частоту нежелательных явлений и характеризуются низкой степенью структурированности, что затрудняет анализ и сопоставление результатов. B.S. Karagol и соавт. [2] в работе 2011 г. указывают, что основной проблемой, возникающей на этапе эвакуации, оказалась потребность в интубации трахеи, она выполнена у 13 из 208 детей. Следует отметить, что неадекватное положение интубационной трубки ассоциировано с возникновением серьезных проблем, включая гипоксемию, развитие ателектазов, пневмоторакс, нарушения вентиляции, непреднамеренную экстубацию [18–20]. Важно также, что частота успешных интубаций новорожденных в дороге ниже, чем у педиатрических пациентов [21]. В исследуемой нами выборке не наблюдалось случаев непреднамеренной экстубации и необходимости в выполнении интубации в дороге. Сопоставление оценки по шкалам КШОНН, NTISS и TRIPS с действиями транспортной бригады в дороге и досуточной летальностью ранее не исследовалось, поэтому сопоставить эти данные с имеющимися в литературе наблюдениями не представляется возможным. Для шкал NTISS и TRIPS в литературе имеются указания на наблюдаемую частоту семисуточной летальности. Для шкалы NTISS семисуточная летальность прогнозируется с AUC = 0,913 в первые 24 ч жизни [22]. P.S. Lucas da Silva и соавт. [23] указывают AUC для семисуточной летальности 0,80 при использовании шкалы TRIPS. Полученные нами результаты показывают, что наилучшую предиктивную ценность в отношении досуточной летальности обеспечивает шкала TRIPS. A. Flabouris и соавт. [24] указали, что факторами, минимизирующими риски нежелательных событий при эвакуации, в значительной мере являются хорошая подготовка транспортной бригады и ее командная работа (42 %). Другими словами, сравнительно низкая частота зафиксированных нами эпизодов ухудшения состояния является результатом эффективной подготовки бригады к эвакуации и рационального подхода к оценке транспортабельности пациентов. Следует отметить, что мониторинг инцидентов обеспечивает сбор важной информации и может быть полезным инструментом повышения качества деятельности транспортной службы [24].

ВЫВОДЫ

1. Угрозометрические шкалы TRIPS и КШОНН с хорошей точностью прогнозируют летальный исход в течение суток после осмотра транспортной бригадой, потребность в применении дополнительной волемической нагрузки во время медицинской эвакуации.
2. В отношении прогнозирования потребности в прочих клинически значимых действиях транспортной бригады, связанных с ухудшением состояния пациента, все изучаемые шкалы демонстрируют AUC менее 0,8, что не приемлемо клинически.
3. Отнесение пациента к группе 9–14 баллов по КШОНН указывает на достоверно более высокий риск летального исхода в течение суток, однако не прогнозирует ухудшение состояния пациента и потребность в коррекции параметров ИВЛ или действий, направленных на стабилизацию гемодинамики во время эвакуации.
4. Исследуемые шкалы не могут быть использованы для принятия решения о транспортабельности новорожденного пациента.
5. Факторами, минимизирующими риски нежелательных событий во время медицинской эвакуации, в значительной мере являются хорошая подготовка транспортной бригады и ее командная работа.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFO

Author’s contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published, and agree to be accountable for all aspects of the work.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

 

¹ https://minzdrav.midural.ru/uploads/document/3575/1687-p.pdf

Об авторах

Рустам Фаридович Мухаметшин

Областная детская клиническая больница; Уральский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: rustamFM@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4030-5338
SPIN-код: 4206-3303

канд. мед. наук, врач – анестезиолог-реаниматолог

Россия, 620149, Екатеринбург, ул. С. Дерябиной, д. 32; Екатеринбург

Надежда Степановна Давыдова

Уральский государственный медицинский университет

Email: davidovaeka@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7842-6296
SPIN-код: 3766-8337

д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии

Россия, 620149, Екатеринбург, ул. С. Дерябиной, д. 32

Список литературы

Дополнительные файлы